2022年年麻醉科工作持續(xù)改進(jìn)方案

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一、加強(qiáng)質(zhì)量管理

1、麻醉主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

2、每月召開(kāi)1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄。

3、建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理及評(píng)價(jià)制度及組織，按照評(píng)價(jià)方法及程序?qū)β樽磲t(yī)師的資質(zhì)和能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。

二、規(guī)范醫(yī)療行為

1、有麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)范，能熟練運(yùn)用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導(dǎo)臨床工作。

2、有合理使用麻醉藥品的規(guī)范，有督察記錄及處理措施。

3、有麻醉設(shè)備操作規(guī)程，員工能熟練操作麻醉設(shè)備，有使用記錄，麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲(chǔ)備。

4、制定具有專業(yè)特色的醫(yī)院感染控制管理方案或制度、重點(diǎn)措施及應(yīng)急預(yù)案，有對(duì)感染控制缺陷進(jìn)行整改與效果再評(píng)價(jià)的制度和程序，并落實(shí)到位，對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)院感染控制教育，有記錄。

三、確保醫(yī)療安全

1、醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本”，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論。

2、有麻醉方案確定過(guò)程和實(shí)施流程，有麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度，規(guī)定各級(jí)麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度，患者病情發(fā)生變化需臨時(shí)改變麻醉方案時(shí)要按照“住院患者麻醉方案臨時(shí)改變時(shí)決定的程序”進(jìn)行，麻醉記錄應(yīng)在24h內(nèi)完成。

3、對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。

4、建立“危重患者管理制度”對(duì)科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)“危重患者報(bào)告書(shū)”上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

5、建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開(kāi)展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”。

6、履行各項(xiàng)告知程序，充分尊重患者權(quán)益，知情同意書(shū)由麻醉者或上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽發(fā)，用易于理解的語(yǔ)言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內(nèi)容，并記錄在同意書(shū)中，術(shù)中意外處理或改變麻醉方式時(shí)由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)向患者家屬告知；對(duì)新開(kāi)展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉方法及其特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級(jí)醫(yī)師或科主任負(fù)責(zé)告知談話。

7、處理危急重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力，制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速，有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通。以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能確保按時(shí)到位。

四、落實(shí)核心制度

1、重要制度健全。具有會(huì)診制度、病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科內(nèi)員工了解并得到落實(shí)。

2、術(shù)前麻醉查房。接到手術(shù)通知單后，麻醉醫(yī)師應(yīng)按要求進(jìn)行術(shù)前訪視，通過(guò)充分的術(shù)前檢查對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫(yī)師以上人員簽字確認(rèn)，確定麻醉方案時(shí)要考慮患者年齡、全身狀態(tài)，對(duì)麻醉、處置的適宜性應(yīng)進(jìn)行討論，選擇最適宜的時(shí)機(jī)與麻醉方法，與患者或家屬談話，同意后簽訂手術(shù)麻醉同意書(shū)，開(kāi)出手術(shù)前用藥，并準(zhǔn)備麻醉器械，落實(shí)查對(duì)制度，每個(gè)患者外科手術(shù)時(shí)必須有麻醉方案（計(jì)劃），重點(diǎn)是全麻、危重患者、新開(kāi)展手術(shù)及特殊患者。

3、術(shù)中管理。術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)患者生理狀態(tài)，進(jìn)行麻醉效果評(píng)定，發(fā)生意外狀況及改變麻醉方式要按規(guī)定流程進(jìn)行，要由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話，落實(shí)查對(duì)制度。

4、術(shù)后隨訪。麻醉師對(duì)患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)蘇醒的判斷有具體判斷基本標(biāo)準(zhǔn)（意識(shí)狀態(tài)、血壓、呼吸狀態(tài)等），查看手術(shù)患者，并向責(zé)任護(hù)士交待注意事項(xiàng)，防止發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并做記錄。

五、提高醫(yī)生專業(yè)素養(yǎng)

1、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和員工的培訓(xùn)計(jì)劃，做到知識(shí)不斷更新，積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室水平和能力的項(xiàng)目，有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料。

2、派醫(yī)生參加國(guó)內(nèi)相關(guān)會(huì)議、短期學(xué)習(xí)班提高業(yè)務(wù)水平。

3、安排3名醫(yī)師參加在職研碩士研究生學(xué)習(xí)，提高學(xué)歷層次，改善學(xué)歷結(jié)構(gòu)。

4、鼓勵(lì)并支持醫(yī)務(wù)人員發(fā)表學(xué)術(shù)論文、鼓勵(lì)申報(bào)科研。

六、配合好醫(yī)師規(guī)培工作

為規(guī)培醫(yī)師提供參觀手術(shù)，臨摹手術(shù)的條件。

第二篇：麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

一、質(zhì)量管理

1、麻醉主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

2、每月召開(kāi)1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄。

3、建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理及評(píng)價(jià)制度及組織，按照評(píng)價(jià)方法及程序?qū)β樽磲t(yī)師的資質(zhì)和能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，落實(shí)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有記錄，醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核1次。

4、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和員工的培訓(xùn)計(jì)劃，做到知識(shí)不斷更新，積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室水平和能力的項(xiàng)目，有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。

二、醫(yī)療規(guī)范

1、有麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)范，能熟練運(yùn)用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導(dǎo)臨床工作。

2、有合理使用麻醉藥品的規(guī)范，有督察記錄及處理措施。

3、有麻醉設(shè)備操作規(guī)程，員工能熟練操作麻醉設(shè)備，有使用記錄，麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲(chǔ)備。

4、制定具有專業(yè)特色的醫(yī)院感染控制管理方案或制度、重點(diǎn)

措施及應(yīng)急預(yù)案，有對(duì)感染控制缺陷進(jìn)行整改與效果再評(píng)價(jià)的制度和程序，并落實(shí)到位，對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)院感染控制教育，有記錄。

三、醫(yī)療安全

1、醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本”，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論。

2、有麻醉方案確定過(guò)程和實(shí)施流程，有麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度，規(guī)定各級(jí)麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度，患者病情發(fā)生變化需臨時(shí)改變麻醉方案時(shí)要按照“住院患者麻醉方案臨時(shí)改變時(shí)決定的程序”進(jìn)行，麻醉記錄應(yīng)在24h內(nèi)完成。

3、對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。

4、建立“危重患者管理制度”對(duì)科室難以處置。的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)“危重患者報(bào)告書(shū)”上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

5、建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開(kāi)展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”。

6、履行各項(xiàng)告知程序，充分尊重患者權(quán)益，知情同意書(shū)由麻醉者或上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽發(fā)，用易于理解的語(yǔ)言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內(nèi)容，并記錄在同意書(shū)中，術(shù)中意外處理或改變麻醉方式時(shí)由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)向患者家屬告知；對(duì)新開(kāi)展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻

醉方法及其特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級(jí)醫(yī)師或科主任負(fù)責(zé)告知談話。

7、處理危急重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力，制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速，有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通。以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能確保按時(shí)到位。

四、醫(yī)療核心制度

1、重要制度健全。具有會(huì)診制度、病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科內(nèi)員工了解并得到落實(shí)。

2、術(shù)前麻醉查房。接到手術(shù)通知單后，麻醉醫(yī)師應(yīng)按要求進(jìn)行術(shù)前訪視，通過(guò)充分的術(shù)前檢查對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫(yī)師以上人員簽字確認(rèn)，確定麻醉方案時(shí)要考慮患者年齡、全身狀態(tài)，對(duì)麻醉、處置的適宜性應(yīng)進(jìn)行討論，選擇最適宜的時(shí)機(jī)與麻醉方法，與患者或家屬談話，同意后簽訂手術(shù)麻醉同意書(shū)，開(kāi)出手術(shù)前用藥，并準(zhǔn)備麻醉器械，落實(shí)查對(duì)制度，每個(gè)患者外科手術(shù)時(shí)必須有麻醉方案（計(jì)劃），重點(diǎn)是全麻、危重患者、新開(kāi)展手術(shù)及特殊患者。

3、術(shù)中管理。術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)患者生理狀態(tài)，進(jìn)行麻醉效果評(píng)定，發(fā)生意外狀況及改變麻醉方式要按規(guī)定流程進(jìn)行，要由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話，落實(shí)查對(duì)制度。

4、術(shù)后隨訪：麻醉師對(duì)患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)蘇醒的判斷有具體判斷基本標(biāo)準(zhǔn)（意識(shí)狀態(tài)、血壓、呼

吸狀態(tài)等），查看手術(shù)患者，并向責(zé)任護(hù)士交待注意事項(xiàng)，防止發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并做記錄。

第三篇：麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案2013年醫(yī)院麻醉科工作總結(jié)

2013年我科緊緊圍繞加快科室發(fā)展這個(gè)中心，在黨的十六屆五中全會(huì)精神的指引下，以鞏固“醫(yī)院管理年”活動(dòng)為契機(jī)，在不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高全科素質(zhì)方面又邁上一個(gè)新臺(tái)階，較好地完成了院領(lǐng)導(dǎo)預(yù)定的各項(xiàng)工作目標(biāo)。

一思想和學(xué)習(xí)情況

今年以來(lái)，根據(jù)院黨委的安排，認(rèn)真學(xué)習(xí)黨的方針政策，全面貫徹執(zhí)行“八榮八恥”的社會(huì)主義榮辱觀。通過(guò)參加黨委理論中心組的學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提高了自身的黨性覺(jué)悟和政策理論水平，能夠堅(jiān)持學(xué)習(xí)馬列主義、毛澤東思想和鄧小平理論和江澤民同志“三個(gè)代表”講話精神。胡總書(shū)記“八榮八恥”的社會(huì)主義榮辱觀繼承了中華民族歷久彌新的民族精神和傳統(tǒng)美德，同時(shí)又與社會(huì)主義時(shí)代精神完美地結(jié)合在一起。。我將繼續(xù)深入學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)胡總書(shū)記精神，樹(shù)立和堅(jiān)持正確的世界觀、人生觀、價(jià)值觀，保持共產(chǎn)黨員的本色，圍繞著我院改革發(fā)展的大局，積極開(kāi)展我科各項(xiàng)工作，為醫(yī)院的發(fā)展做出更大的貢獻(xiàn)。

二、科室質(zhì)量管理水平不斷提高

麻醉科是高風(fēng)險(xiǎn)高收益的臨床科室，我是一切工作以質(zhì)量為核心。為了把醫(yī)療質(zhì)量真正擺上科室管理的核心地位，今年，繼續(xù)完善和進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，進(jìn)一步建立健全科室、個(gè)人二級(jí)質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)。避免了嚴(yán)重差錯(cuò)事故的發(fā)生。堅(jiān)持要求我科各醫(yī)務(wù)人員具有高度的服務(wù)意識(shí)，不向患者索要紅包，要有視病人為“衣食父母”的觀念，全力搞好以病人為中心的服務(wù)工作。我定期征求病人及群眾意見(jiàn)，針對(duì)群眾提出的熱點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，結(jié)合科室實(shí)際情況認(rèn)真加以研究和解決，贏得了病人的信賴。

總之，2013年我們承接了2013年良好的發(fā)展勢(shì)頭，圓滿完成了2013年各項(xiàng)工作任務(wù)，也為2013年可持續(xù)發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。我們有信心，在新的一年來(lái)臨之際，以昂揚(yáng)向上、奮發(fā)有為的精神狀態(tài)和求真務(wù)實(shí)的工作作風(fēng)，為地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步建功立業(yè)，為廣大病患者解除痛苦，再造健康貢獻(xiàn)力量。

第四篇：麻醉科管理與持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)記錄麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)記錄

時(shí)間：

地點(diǎn)：

主持人：

質(zhì)控人員：

一、麻醉質(zhì)量與安全管理

（（★）（★）為核心條款，（★）為核心制度）

（一）值班、交接班制度（★）（1）以前存在的問(wèn)題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問(wèn)題及對(duì)策

（二）查對(duì)制度（★）

（1）以前存在的問(wèn)題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問(wèn)題及對(duì)策

（三）新技術(shù)準(zhǔn)入制度（★）（1）以前存在的問(wèn)題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問(wèn)題及對(duì)策

（四）麻醉分級(jí)動(dòng)態(tài)管理4.7.1（1）以前存在的問(wèn)題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問(wèn)題及對(duì)策

（五）麻醉前管理：

（1）以前存在的問(wèn)題及改進(jìn)情況

1、麻醉術(shù)前訪視記錄：

2、麻醉前病情評(píng)估4.7.4：

3、麻醉前討論制度；麻醉計(jì)劃/方案：

4、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：

5、麻醉知情同意與醫(yī)患溝通：

（2）目前存在的問(wèn)題及對(duì)策

1、麻醉術(shù)前訪視記錄：

2、麻醉前病情評(píng)估4.7.4：

3、麻醉前討論制度；麻醉計(jì)劃/方案：

4、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：

5、麻醉知情同意與醫(yī)患溝通：

（六）麻醉中管理：

（1）以前存在的問(wèn)題及改進(jìn)情況

1、麻醉全過(guò)程記錄：

2、麻醉變更（體現(xiàn)分級(jí)管理）及定期討論（臺(tái)賬體現(xiàn)）：

3、麻醉效果評(píng)定規(guī)范與流程：

4、麻醉記錄單完整連貫信息監(jiān)測(cè)記錄：

5、術(shù)中出血量、輸血量記錄：

6、麻醉意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程4.7.4.2：

（2）目前存在的問(wèn)題及對(duì)策

1、麻醉全過(guò)程記錄：

2、麻醉變更（體現(xiàn)分級(jí)管理）及定期討論（臺(tái)賬體現(xiàn)）：

3、麻醉效果評(píng)定規(guī)范與流程：

4、麻醉記錄單完整連貫信息監(jiān)測(cè)記錄：

5、術(shù)中出血量、輸血量記錄：

6、麻醉意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程4.7.4.2：

（七）麻醉后管理：

1、全身麻醉患者復(fù)蘇管理4.7.4（麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察所需的設(shè)施與設(shè)備；復(fù)蘇室人員知曉現(xiàn)行的管理制度及流程；）

2、全身麻醉患者復(fù)蘇監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄，包括steward評(píng)分4.7.5.2：

3、轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

4、評(píng)價(jià)結(jié)果、病人進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室時(shí)間記錄：

5、術(shù)后24小時(shí)后麻醉師隨訪記錄及效果評(píng)價(jià)（術(shù)后隨訪制度4.7.2）

（1）以前存在的問(wèn)題及改進(jìn)情況

1、全身麻醉患者復(fù)蘇管理4.7.4（麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察所需的設(shè)施與設(shè)備；復(fù)蘇室人員知曉現(xiàn)行的管理制度及流程；）

2、全身麻醉患者復(fù)蘇監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄，包括steward評(píng)分4.7.5.2：

3、轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

4、評(píng)價(jià)結(jié)果、病人進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室時(shí)間記錄：

5、術(shù)后24小時(shí)后麻醉師隨訪記錄及效果評(píng)價(jià)（術(shù)后隨訪制度4.7.2）

（2）目前存在的問(wèn)題及對(duì)策

1、全身麻醉患者復(fù)蘇管理4.7.4（麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察所需的設(shè)施與設(shè)備；復(fù)蘇室人員知曉現(xiàn)行的管理制度及流程；）

2、全身麻醉患者復(fù)蘇監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄，包括steward評(píng)分4.7.5.2：

3、轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

4、評(píng)價(jià)結(jié)果、病人進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室時(shí)間記錄：

5、術(shù)后24小時(shí)后麻醉師隨訪記錄及效果評(píng)價(jià)（術(shù)后隨訪制度4.7.2）

（八）術(shù)后、慢性疼通、癌痛患者鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與流程，有溝通、觀察、評(píng)價(jià)、記錄4.7.4（1）以前存在的問(wèn)題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問(wèn)題及對(duì)策

（九）《手術(shù)中用血麻醉科與輸血室溝通制度與流程》、《手術(shù)中用血制度與流程》4.7.4（1）以前存在的問(wèn)題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問(wèn)題及對(duì)策

（十）專項(xiàng)督查

1、患者知情同意與告知、醫(yī)患溝通、隱私保護(hù)、私密溝通場(chǎng)所（★）（★）

（1）以前存在的問(wèn)題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問(wèn)題及對(duì)策

2、手術(shù)安全核查制度與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度（★）（★）（1）以前存在的問(wèn)題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問(wèn)題及對(duì)策

3、危急值（★）（★）

（1）以前存在的問(wèn)題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問(wèn)題及對(duì)策

4、不良事件（★）（★）

（1）以前存在的問(wèn)題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問(wèn)題及對(duì)策

5、培訓(xùn)

（1）以前存在的問(wèn)題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問(wèn)題及對(duì)策

（十一）補(bǔ)充項(xiàng)目：

（1）以前存在的問(wèn)題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問(wèn)題及對(duì)策

三、其它

1、費(fèi)用控制

（1）以前存在的問(wèn)題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問(wèn)題及對(duì)策

2、麻醉藥品管理制度（麻醉、鎮(zhèn)痛、搶救）（1）以前存在的問(wèn)題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問(wèn)題及對(duì)策

3、人員配備與培養(yǎng)

（1）以前存在的問(wèn)題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問(wèn)題及對(duì)策

4、病人投訴及醫(yī)療糾紛

（1）以前存在的問(wèn)題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問(wèn)題及對(duì)策

五、統(tǒng)計(jì)（醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)、本月工作量、不良事件、危急值、投訴等）

第五篇：麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)目錄（大全）麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)目錄

4.7.1實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

4.7.1.1.

1、有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。

2、各位麻醉醫(yī)師資格與授權(quán)（表格式）

3、麻醉醫(yī)師獨(dú)立開(kāi)展麻醉級(jí)別匯總表

4、各位麻醉醫(yī)師技術(shù)資格證書(shū)復(fù)印件4.7.1.2

1、定期對(duì)麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度

2、麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。

3、各位麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)表：合格學(xué)歷，年資，職稱，技術(shù)專長(zhǎng)4.7.1.3

1、理論培訓(xùn)班：名稱、參加醫(yī)師名單

2、技能培訓(xùn)班名稱（選拔進(jìn)修），參加醫(yī)師名單

3、心肺腦復(fù)蘇指南及具體內(nèi)容

4、麻醉科臨床醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃

5、2014年麻醉科質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃4.7.1.4

1、麻醉科人員材料表（包括姓名、年齡、學(xué)歷、職稱）2.各級(jí)醫(yī)師崗位職責(zé)

3.科主任及護(hù)士長(zhǎng)技術(shù)職務(wù)證書(shū)及復(fù)印件

4.7.2實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制訂治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。

4.7.2.11.麻醉前評(píng)估制度

2.麻醉前訪視制度4.7.2.2

1、醫(yī)院制定麻醉計(jì)劃制度

2、麻醉師術(shù)前訪視制度

3、麻醉前準(zhǔn)備及術(shù)前預(yù)核制度

4、麻醉方式變更制度

5、科室回顧總結(jié)、職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)的記錄4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇，并簽署知情同意書(shū)。

4.7.3.1麻醉前知情同意制度

4.7.4執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程必須記錄于病歷/麻醉單中。

4.7.4.1

1、手術(shù)安全核查制度

2、手術(shù)安全核查表

3、麻醉記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范

4、質(zhì)控人員記錄，職能部門(mén)檢查、反饋記錄4.7.4.2

1、麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程

2、主管部門(mén)履行監(jiān)管，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)記錄4.7.4.3

1、麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程

2、科室對(duì)麻醉效果