(第九版內(nèi)科學(xué))呼吸系統(tǒng)總論

第二篇呼吸系統(tǒng)疾病內(nèi)科學(xué)課件講課：鉤藤總論目錄呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能特點(diǎn)第一部分呼吸系統(tǒng)疾病范疇第二部分呼吸系統(tǒng)疾病的診斷第三部分呼吸系統(tǒng)疾病的治療第四部分呼吸系統(tǒng)疾病的防治形勢與發(fā)展方略第五部分呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能特點(diǎn)01以環(huán)狀軟骨為界，分為上呼吸道、下呼吸道進(jìn)入胸腔后分為左右主支氣管作用：氣體通道，濕化、凈化空氣

呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能特點(diǎn)01鉤藤呼吸道

呼吸系統(tǒng)解剖生理靜息狀態(tài)下，每天約有l(wèi)0000L的氣體進(jìn)出呼吸道成人的總呼吸面積約有100㎡（3億-7.5億肺泡）呼吸系統(tǒng)防御功能包括：物理化學(xué)細(xì)胞吞噬免疫呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能特點(diǎn)01鉤藤呼吸功能

呼吸系統(tǒng)解剖生理末梢細(xì)支氣管遠(yuǎn)端，含三級呼吸性細(xì)支氣管、肺泡囊、肺泡肺泡上皮細(xì)胞：Ⅰ型細(xì)胞、Ⅱ型細(xì)胞肺泡表面積可達(dá)100㎡肺間質(zhì)是肺泡細(xì)胞基底膜與肺泡毛細(xì)血管周圍空隙及其中的細(xì)胞與結(jié)締組織。呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能特點(diǎn)01鉤藤終末呼吸單位

呼吸系統(tǒng)解剖生理雙重血供肺循環(huán)高容量、低阻力、低壓力肺動脈、肺靜脈

氣體交換的功能血管體循環(huán)支氣管動脈、支氣管靜脈呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能特點(diǎn)01鉤藤肺的血液供應(yīng)

呼吸系統(tǒng)解剖生理肺有豐富的淋巴管，有瓣膜，使淋巴液單向引流淺部淋巴管位于臟層胸膜的結(jié)締組織，流向肺門，與深部淋巴管吻合深部淋巴管圍繞在支氣管和血管周圍，左側(cè)通過胸導(dǎo)管到達(dá)鎖骨上淋巴結(jié)呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能特點(diǎn)01鉤藤肺的淋巴引流

呼吸系統(tǒng)解剖生理迷走神經(jīng)興奮時(shí)支氣管平滑肌收縮、內(nèi)經(jīng)縮小、腺體分泌增加、血管擴(kuò)張交感神經(jīng)興奮時(shí)通過β腎上腺素受體使支氣管平滑肌松弛、管腔擴(kuò)大、血管收縮呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能特點(diǎn)01鉤藤肺的神經(jīng)分布

呼吸系統(tǒng)解剖生理臟層胸膜、壁胸膜形成胸膜腔，內(nèi)為負(fù)壓，含少量胸腔積液臟層胸膜由肺動脈供血，無痛覺神經(jīng)分布壁層胸膜由心包-膈動脈供血，有痛覺神經(jīng)分布呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能特點(diǎn)01鉤藤胸膜

呼吸系統(tǒng)解剖生理呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能特點(diǎn)01鉤藤肺的呼吸功能吸入氧氣、排出二氧化碳，稱為氣體交換，是肺最重要的功能。呼吸系統(tǒng)的防御功能氣道的機(jī)械防御、氣道-肺泡的免疫防御、肺泡的防御。肺的代謝功能對肺內(nèi)生理活性物質(zhì)、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、構(gòu)成肺組織結(jié)構(gòu)的結(jié)締組織、活性氧等物質(zhì)有代謝作用。肺的神經(jīng)內(nèi)分泌功能肺中含神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，起源于該細(xì)胞的惡性腫瘤、良性腫瘤具有胺前體攝取和脫羧基化生物學(xué)作用。呼吸系統(tǒng)疾病范疇02呼吸系統(tǒng)疾病范疇02鉤藤哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、細(xì)支氣管炎氣流受限性肺疾病1肺實(shí)質(zhì)性疾病、神經(jīng)肌肉疾病、胸壁/胸膜疾病限制性通氣功能障礙2肺栓塞、肺動脈高壓、肺靜脈閉塞癥肺血管疾病3支氣管肺癌、肺轉(zhuǎn)移瘤惡性腫瘤4肺炎、肺結(jié)核、支氣管炎、呼吸道傳染病感染性疾病5睡眠呼吸暫停綜合征睡眠呼吸障礙性疾病6呼吸系統(tǒng)疾病的診斷03呼吸系統(tǒng)疾病的診斷03鉤藤與肺部傳染性疾病患者的密切接觸史；對有毒有害物質(zhì)的職業(yè)和個(gè)人史肺部變應(yīng)性疾?。簧诚?、喇蛄、旱烏龜血等肺部寄生蟲?。惶厥馑幬锓卫w維化；吸煙史慢支、慢阻肺、肺癌；家族史支氣管哮喘、特發(fā)性肺纖維化。病史呼吸系統(tǒng)疾病的診斷03鉤藤咳嗽急性發(fā)作的刺激性干咳伴有發(fā)熱、聲嘶急性喉、氣管和支氣管炎。急性發(fā)作的咳嗽伴胸痛肺炎。常年咳嗽，秋冬季加重慢性阻塞性肺疾病。發(fā)作性干咳咳嗽型哮喘。高調(diào)的干咳伴呼吸困難支氣管肺癌累及氣管或主支氣管。持續(xù)而逐漸加重的刺激性咳嗽伴氣促特發(fā)性肺纖維化或支氣管肺泡癌。癥狀1呼吸系統(tǒng)疾病的診斷03鉤藤咳痰—痰的性狀、量及氣味對診斷有一定幫助痰由白色泡沫或黏液狀轉(zhuǎn)為膿性多為細(xì)菌性感染。大量黃膿痰常見于肺膿腫或支氣管擴(kuò)張。鐵銹樣痰可能是肺炎鏈球菌感染。紅棕色膠凍樣痰可能是肺炎克雷伯桿菌感染。伴大腸桿菌感染時(shí)，膿痰有惡臭。肺阿米巴病呈咖啡樣痰。肺吸蟲病為果醬樣痰。肺水腫時(shí)，則可能咳粉紅色稀薄泡沫痰。痰量的增減，反映感染的加劇或炎癥的緩解，若痰量突然減少，且出現(xiàn)體溫升高，可能與支氣管引流不暢有關(guān)。癥狀2呼吸系統(tǒng)疾病的診斷03鉤藤咯血痰中帶血提示肺結(jié)核、肺癌?？r血，多見于支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、急性支氣管炎、肺炎和肺血栓栓塞癥。二尖瓣狹窄可引起咯血。癥狀3呼吸系統(tǒng)疾病的診斷03鉤藤呼吸困難—表現(xiàn)在呼吸頻率、深度及節(jié)律改變等方面癥狀急性氣促伴胸痛提示肺炎、氣胸和胸腔積液。肺血栓栓塞癥表現(xiàn)為不明原因的呼吸困難。左心衰竭表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難。慢性進(jìn)行性氣促見于慢性阻塞性肺疾病、彌散性肺纖維化疾病。支氣管哮喘發(fā)作時(shí)，出現(xiàn)呼氣性呼吸困難，且伴哮鳴音，緩解時(shí)可消失，下次發(fā)作時(shí)又復(fù)出現(xiàn)。按發(fā)作快慢分為急性、慢性和反復(fù)發(fā)作性0101如喉頭水腫、喉氣管炎癥、腫瘤或異物引起吸氣性呼吸困難。支氣管哮喘或哮喘合并慢性阻塞性肺疾病引起呼氣性呼吸困難。氣管、支氣管結(jié)核可產(chǎn)生不同程度的吸氣相或雙相呼吸困難，并進(jìn)行性加重。按呼吸周期可分為吸氣性和呼氣性呼吸困難024呼吸系統(tǒng)疾病的診斷03鉤藤胸痛肺炎、肺結(jié)核、肺血栓栓塞癥、肺膿腫等病變累及壁層胸膜時(shí)，可產(chǎn)生胸痛。肺癌侵及壁層胸膜或骨，出現(xiàn)隱痛，持續(xù)加劇，乃至刀割樣痛。突發(fā)性胸痛伴咯血和（或）呼吸困難，應(yīng)考慮肺血栓栓塞癥。胸膜炎常在胸廓活動較大的雙（單）側(cè)下胸痛，與咳嗽、深吸氣有關(guān)。自發(fā)性氣胸可在劇咳或屏氣時(shí)突然發(fā)生劇痛。胸痛伴高熱，考慮肺炎。注意與非呼吸系統(tǒng)疾病引起的胸痛相鑒別，如心絞痛、縱隔、食管、膈和腹腔疾患。癥狀5呼吸系統(tǒng)疾病的診斷03鉤藤根據(jù)病變的性質(zhì)、范圍不同，胸部疾病的體征而有不同。氣管、支氣管病變以干濕啰音為主；肺部炎變有呼吸音性質(zhì)、音調(diào)和強(qiáng)度的改變，如肺炎出現(xiàn)吸氣相小水泡音，大片炎變呈實(shí)變體征；特發(fā)性肺纖維化可在雙肺出現(xiàn)吸氣相高調(diào)爆裂音（Velero啰音）；胸腔積液、氣胸或肺不張可出現(xiàn)相應(yīng)的體征，可伴有氣管的移位。體征呼吸系統(tǒng)疾病的診斷03鉤藤血液檢查呼吸系統(tǒng)感染時(shí)，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增加。嗜酸性粒細(xì)胞增加提示過敏性因素、曲霉或寄生蟲感染。血清學(xué)抗體試驗(yàn)，如熒光抗體、對流免疫電泳、酶聯(lián)免疫吸附測定等，對病毒、支原體和細(xì)菌感染的診斷有一定價(jià)值。哮喘的變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)陽性有助于變應(yīng)體質(zhì)的確定和相應(yīng)抗原的脫敏治療。結(jié)核菌素試驗(yàn)對判斷是否感染過結(jié)核有一定意義。Kveim試驗(yàn)有助于結(jié)節(jié)病的診斷。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查抗原皮膚試驗(yàn)呼吸系統(tǒng)疾病的診斷03鉤藤痰液檢查痰涂片在低倍鏡視野，上皮細(xì)胞＜10個(gè)，白細(xì)胞＞25個(gè)為合格的痰標(biāo)本，定量培養(yǎng)菌量≥107cfu/ml判定為致病菌。反復(fù)作痰脫落細(xì)胞檢查，有助于肺癌的診斷。痰中找到抗酸桿菌是確診結(jié)核的依據(jù)。誘導(dǎo)痰檢查可明確嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎等疾病的診斷。常規(guī)胸液檢查可明確滲出性或是漏出性胸液。檢查胸液的溶菌酶、腺苷脫氨酶、癌胚抗原及進(jìn)行染色體分析，有助于結(jié)核性與惡性胸液的鑒別。脫落細(xì)胞和胸膜病理活檢對明確腫瘤或結(jié)核有診斷價(jià)值。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查胸腔積液檢查和胸膜活檢呼吸系統(tǒng)疾病的診斷03鉤藤影像學(xué)檢查胸部X線，判定胸部基本情況。CT能進(jìn)一步明確病變部位、性質(zhì)以及有關(guān)氣管、支氣管通暢程度。磁共振顯像對縱隔疾病和肺血栓栓塞癥有較大幫助。肺血管造影用于肺血栓栓塞癥和各種先天性或獲得性血管病變的診斷。支氣管動脈造影和栓塞術(shù)對咯血有較好的診治價(jià)值。通過纖支鏡進(jìn)行組織學(xué)檢查及支氣管肺泡灌洗，以明確病原和病理診斷，并進(jìn)行治療。借助纖支鏡的引導(dǎo)還可作氣管插管。胸腔鏡可用于胸膜活檢、肺活檢。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查支氣管鏡和胸腔鏡呼吸系統(tǒng)疾病的診斷03鉤藤放射性核素掃描肺通氣顯像或肺灌注顯像不匹配，主要表現(xiàn)為灌注缺損時(shí)提示肺栓塞。核素檢查對肺栓塞、血管病變、肺部腫瘤、彌漫性肺病變有診斷價(jià)值。PET可對＜1cm的肺部陰影和肺癌縱膈淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移進(jìn)行鑒別診斷。經(jīng)纖支鏡作病灶活檢，可反復(fù)取材，有利于診斷和隨訪療效?？赏ㄟ^纖支鏡、胸腔鏡、縱膈鏡等內(nèi)鏡或在X線、CT、B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢。以上幾種方法的不足之處為所取肺組織過小。故為明確診治需要，必要時(shí)可作開胸肺活檢。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查肺活體組織檢查呼吸系統(tǒng)疾病的診斷03鉤藤血?dú)鈾z查診斷是否存在呼吸衰竭，并進(jìn)行類型。用于酸堿失衡的診斷并指導(dǎo)治療。通過通氣功能、彌散功能、激發(fā)試驗(yàn)、運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)等，協(xié)助診斷疾病。呼吸肌功能和呼吸中樞敏感性反應(yīng)測定，再結(jié)合動脈血?dú)夥治觯蓪粑ソ卟±砩碛羞M(jìn)一步了解，并能對呼衰的性質(zhì)、程度以及防治和療效判斷等做出全面評價(jià)。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查呼吸功能測定呼吸系統(tǒng)疾病的治療04呼吸系統(tǒng)疾病的治療04鉤藤1.重視病原學(xué)診斷。2.結(jié)合患者基礎(chǔ)狀態(tài)。3.掌握抗菌藥物的特點(diǎn)及適應(yīng)癥。4.聯(lián)合用藥和藥物相互作用。

抗菌治療011.氧療在急慢性呼吸衰竭、慢阻肺等疾病中的應(yīng)用。2.呼吸機(jī)的應(yīng)用。呼吸支持治療02支氣管鏡對呼吸系統(tǒng)疾病的治療及血管內(nèi)介入性治療。呼吸介入治療03根據(jù)病情給予適宜的康復(fù)治療，有利于促進(jìn)病情恢復(fù)，改善病人的生活質(zhì)量。

呼吸康復(fù)治療04肺移植是某些終末期肺病的有效方法。分為肺葉移植、單肺移植、雙肺移植、心肺聯(lián)合移植等。肺移植05戒煙是預(yù)防疾病發(fā)生、減緩疾病的進(jìn)展的首要方法。流感疫苗或肺炎疫苗接種，在老年、基礎(chǔ)疾病或免疫低下病人尤為重要。呼吸疾病的預(yù)防06呼吸系統(tǒng)疾病的防治形勢與發(fā)展方略05慢性阻塞性肺疾病、肺癌及職業(yè)性肺病與空氣污染密切相關(guān)，控?zé)?、減少大氣污染是預(yù)防這些疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。改造工業(yè)及家用燃料，將工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染降至聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。對于SARS、禽流感之類的急性呼吸道傳染性疾病，要按照法定傳染病進(jìn)行管理，針對傳染源、傳播途徑、易感人群三個(gè)環(huán)節(jié)，采取管理傳染源，預(yù)防控制醫(yī)院內(nèi)傳播為主的綜合性預(yù)防措施。控?zé)熆刂莆廴究刂苽魅静『粑到y(tǒng)疾病的防治形勢與發(fā)展方略05鉤藤疾病的早期診斷十分重要，特別在未出現(xiàn)癥狀時(shí)。從影像學(xué)上，定期胸部X線、CT的檢查，可早期發(fā)現(xiàn)肺部疾病。從功能上看，定期肺功能檢查有助于診斷早期慢性阻塞性肺疾病。從分子生物學(xué)角度，采用PCR技術(shù)的應(yīng)用對肺結(jié)核、軍團(tuán)菌肺炎、支原體、肺孢子菌和病毒感染等的診斷有一定的價(jià)值。我國已制訂了慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺血栓栓塞癥、間質(zhì)性肺疾病、肺炎等疾病的防治指南及傳染性非典型肺炎的診療方案，規(guī)范上述疾病的防治。影像功能分子生物呼吸系統(tǒng)疾病的防治形勢與發(fā)展方略05鉤藤呼吸系統(tǒng)疾病的防治形勢與發(fā)展方略05鉤藤發(fā)展與展望對呼吸睡眠監(jiān)測和無創(chuàng)正壓通氣為睡眠呼吸障礙的診斷和治療提供了全面