外總麻醉-后半

第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一臨床學院麻醉學教研室張明香主任醫(yī)師廣義的局麻包括椎管內(nèi)麻醉，因其特殊性，而被單列分類椎管內(nèi)有兩個可用于麻醉的腔隙，即蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔一、椎管內(nèi)麻醉的解剖基礎(chǔ)

（一）脊柱和椎管頸椎(7節(jié))：水平,正中直入.胸椎(12節(jié))：T4-T12棘突疊瓦狀排列，與椎體呈銳角，故針干要向尾椎方向斜45o~60o腰椎(5節(jié))：平行，垂直易刺入骶骨：5個融合而成，骶裂孔是硬膜外間隙終點四個彎曲：

頸曲、胸曲、腰曲、骶曲

仰臥時：C3、L3最高，

T5、S4最低

（二）韌帶黃韌帶：寬韌厚，刺破突破感棘間韌帶：薄棘上韌帶：C7~骶骨，質(zhì)堅實，老年人鈣化硬如骨質(zhì)，可用旁入法（三）脊髓、脊膜與腔隙脊髓：成人下到L1下緣/L2上緣，兒童低，新生兒L3下緣脊膜：三層——自內(nèi)向外分化為：軟膜、蛛網(wǎng)膜、硬脊膜腔隙：三個——蛛網(wǎng)膜下腔、硬脊膜下腔、硬脊膜外腔（四）根硬膜、根蛛網(wǎng)膜和根軟膜（五）骶管：容積25~30ml，硬膜囊終止于S2水平

（六）脊神經(jīng)

共31對：頸神經(jīng)8對，胸神經(jīng)12對，腰神經(jīng)5對，骶神經(jīng)5對，尾神經(jīng)1對阻滯次序：交干、副交感N纖維、感覺纖維、運動纖維二、椎管內(nèi)麻醉機制及生理

（一）腦積液

比重1.003-1.009，透明（二）藥物作用部位

腰麻：

直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面

硬膜外：1.通過蛛網(wǎng)膜絨毛入根部蛛網(wǎng)膜下腔

2.藥液滲出椎間孔在椎旁阻滯脊神經(jīng)

3.直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，作用于神經(jīng)根和脊髓表面（三）麻醉平面與阻滯作用麻醉平面是指感覺神經(jīng)被阻滯后，用針刺法測定皮膚感覺消失的范圍交感神經(jīng)被阻滯后——減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)；最先被阻滯，阻滯平面一般要比感覺神經(jīng)高2～4個節(jié)段感覺神經(jīng)被阻滯后——阻斷皮膚和肌的疼痛傳導運動神經(jīng)被阻滯后——肌肉松弛，最晚被阻滯，阻滯平面比感覺神經(jīng)低1～4個節(jié)段常見脊神經(jīng)支配區(qū)體表標志胸骨柄：T2乳頭連線：T4劍突下：T6季肋部肋緣：T8平臍：T10恥骨聯(lián)合上緣：T12大腿前面:L1～3小腿前面和足背：L4～5大腿、小腿后面及肛門會陰區(qū)：S1～5（四）椎管內(nèi)麻醉對生理的影響

對呼吸系統(tǒng)的影響：

主要取決于麻醉平面，尤以運動神經(jīng)阻滯范圍為主對循環(huán)系統(tǒng)的影響：

因血管擴張造成低血壓，另外心動過緩

惡心、嘔吐、尿潴留

對其它系統(tǒng)的影響

迷走神經(jīng)功能亢進，胃腸蠕動增快--惡嘔；骶神經(jīng)被阻滯--尿潴留三、椎管內(nèi)麻醉的方法：

(一）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻，Spinalblock）據(jù)比重分輕比重、等比重及重比重液（以腦積液為準）據(jù)平面分：高≥T4(已不用)、中T4～10、低<T10給藥方式：單次法、連續(xù)法體位：側(cè)臥位（下肢手術(shù)患側(cè)向下），脊部近手術(shù)臺邊緣，并與地面垂直，頭前屈并墊高枕、背屈、抱膝。（也可采取坐位）定位：髂后上棘最高點連線與脊柱相交為第4腰椎棘突或3~4腰椎間隙穿刺點可選擇L3~4或L2~3間隙。兒童選擇L3~4或L4~5椎間。穿刺方法1.直入法：穿刺間隙中點作皮丘及局部浸潤麻醉后，左手拇指固定皮膚，右手持9號蛛網(wǎng)膜下穿刺針刺入，經(jīng)皮膚、皮下組織、棘上、棘間韌帶后換雙手進針，繼續(xù)前行遇黃韌帶感阻力增加，一旦阻力消失表示進入硬膜外腔，穿過硬脊膜及蛛網(wǎng)膜有第二次減壓，抽出針芯有腦脊液流出即可證實進入蛛網(wǎng)膜下腔。2.側(cè)入法：穿刺點離中線1.5cm。穿刺針與皮膚成75°角向中線棘突間孔方向刺入，其余操作同直入法。本法避免棘上韌帶和棘間韌帶，適用韌帶鈣化老年人或肥胖病人。·調(diào)節(jié)平面非常重要?。?！穿刺間隙：L2～3——易偏高；L3～4——易偏低注藥速度：快——廣，慢——局限；1ml/5s注射后囑病人輕緩翻身仰臥，用細針從下肢向胸、腹輕刺，檢查感覺改變與消失區(qū)，并根據(jù)情況通過調(diào)整手術(shù)臺適當調(diào)整體位，在5～10分鐘內(nèi)按手術(shù)要求調(diào)整平面單側(cè)下肢手術(shù)可讓病人向患側(cè)臥5～10分鐘后翻身仰臥鞍麻者可取坐位穿刺注藥，或穿刺注藥后讓病人慢慢坐起，使麻醉平面局部限于會陰部適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：適于2-3h以內(nèi)的下腹部及以下的手術(shù)禁忌癥：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患；②休克；③穿刺部感染；④敗血癥；⑤脊柱外傷及結(jié)核；⑥急性心衰，冠心病急性發(fā)作。并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥：①BP下降；②呼吸抑制；③惡心嘔吐。術(shù)后并發(fā)癥：①頭痛；②尿潴留；③顱N麻痹；④粘連性腦膜炎；⑤馬尾叢綜合癥；⑥化膿性腦炎。（二）硬膜外腔阻滯硬膜外腔阻滯術(shù)不同于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯術(shù)，可根據(jù)手術(shù)部位選擇穿刺間隙；16/18G穿刺針；其穿刺體位、進針部位和針所經(jīng)過的層次與腰麻基本相同；但硬膜外穿刺針不刺破硬膜和蛛網(wǎng)膜，因此特別強調(diào)穿刺針通過黃韌帶的感覺；（1）阻力消失感、落空感，（2）毛細血管負壓法：管內(nèi)液體被吸入。（3）回抽無腦背液，注氣無阻力；手術(shù)名稱穿刺間隙頸部及上肢手術(shù)C7~T1↑胸部手術(shù)（乳房手術(shù)等）T2~3↑，T3~4↑，T4~5↑胃、膽道、肝、脾、胰等上腹部手術(shù)T8~9↑,T9~10↑腎、輸尿管及腸手術(shù)T10~11↑闌尾手術(shù)T11~12↑,T12~L1↑盆腔手術(shù)（包括膀胱、直腸、子宮）L2~3↓或L2~3↑陰道、下肢、肛門會陰手術(shù)L2~3↓,L3~4↓置管穿刺針進入硬膜外腔后，用導管測量進針深度并插入導管，然后右手頂住導管，左手退針，硬膜外腔留置導管3cm，妥善固定導管后用手掌按住背部導管囑病人翻身仰臥。導管插入困難者，先在導管內(nèi)注入少量生理鹽水，如再不能插入，應(yīng)將導管和針一起退出，不能單獨退管，以免導管切斷！適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：

①常用于橫膈以下手術(shù)②頸部、上肢、胸壁手術(shù)禁忌癥：

與腰麻相似并發(fā)癥：術(shù)中并發(fā)癥：

①全脊麻；②局麻藥毒性反應(yīng)；③BP下降；④呼吸抑制；⑤惡心、嘔吐術(shù)后并發(fā)癥：較腰麻少

①神經(jīng)損傷；②硬膜外血腫；③硬膜外膿腫；④脊髓前A綜合癥。（三）骶管麻醉

適應(yīng)癥：直腸、肛門、會陰部手術(shù)禁忌癥：局部感染、骶管畸形并發(fā)癥：①毒性反應(yīng)；②全脊麻；③尿潴留（四)蛛網(wǎng)膜下隙與硬脊膜外

聯(lián)合阻滯麻醉(CSEA)CSEA已廣泛用于腹盆腔手術(shù).

既有脊麻優(yōu)點：起效快,鎮(zhèn)痛、肌松完善.

又有硬麻優(yōu)點：手術(shù)時間不受限制.

一點穿刺法：L3-4orL2-3穿刺→蛛網(wǎng)膜下隙注藥→硬膜外置管.

兩點穿刺法：T12-L1

穿刺→硬膜外置管,L3-4穿刺→蛛網(wǎng)膜下隙注藥

脊麻穿刺針較細、術(shù)后頭痛發(fā)生率低，國內(nèi)廣泛應(yīng)用.第六節(jié)麻醉期間和麻醉恢復期的監(jiān)測和管理一、麻醉期間的監(jiān)測和管理一、呼吸系統(tǒng)主要觀察呼吸頻率、幅度、呼吸道是否通暢，顏色，呼吸參數(shù)，ETCO2，血氣分析（危重者）二、循環(huán)系統(tǒng)主要觀察BP、HR、脈壓、尿量變化、ECG監(jiān)測，記錄三、全身情況觀察神志、精神、應(yīng)激性、體溫（小兒）、眼球、瞳孔、對光反應(yīng)四、體位二、麻醉恢復期的監(jiān)測和管理監(jiān)測全麻后蘇醒延遲的處理保持呼吸道通暢維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定：低血壓；高血壓惡心、嘔吐的處理第七節(jié)控制性降壓和全身低溫一、控制性降壓

概念利用藥物或（和）麻醉技術(shù)使動脈血壓下降并控制在一定水平，并視具體情況控制降壓的程度和持續(xù)的時間，以利于手術(shù)操作，減少手術(shù)失血，減少輸血量或改善血流動力學的方法，稱為控制性降壓控制性降壓的理論基礎(chǔ)維持血壓的主要因素是心排出量、周圍血管總阻力、循環(huán)血容量和血液粘度MAP＝CO×SVR，因此降壓時主要通過降低SVR和回心血量而降低血壓小動脈收或舒→外周阻力；靜脈擴張→回心血量控制性降壓并非隨意降壓組織血液灌流量=π×平均動脈壓×（血管內(nèi)徑）48×血液粘度×血管長度臨床上難以直接測定小動脈壓力和各器官的血液灌流量，常以肱或橈動脈MAP不低于60mmHg為準，在老年人不低于80mmHg為控制性降壓的安全限度控制性降壓的效果1、手術(shù)野的滲血量有明顯減少，但仍有微量滲血，表現(xiàn)紅潤潮濕2、如手術(shù)野呈現(xiàn)蒼白干燥時，應(yīng)及時調(diào)整血壓水平血壓控制水平

血壓不低于10.7kPa(80mmHg),或MAP在6.7-8.7kPa(50-65mmHg)之間2、以降低基礎(chǔ)血壓的30%為標準，并根據(jù)手術(shù)野滲血情況進行適當調(diào)節(jié)控制性降壓的時間1、主要在手術(shù)滲血最多或手術(shù)最主要步驟時施行降壓，盡量縮短降壓時間2、MAP降至6.7kPa(50mmHg)時，每次降壓時間不宜越過30分鐘3、手術(shù)時間長者，若以降低基礎(chǔ)收縮壓的30%為標準時，每次降壓時間不宜越過1.5小時

注意體位對局部血壓的影響

1、盡量讓手術(shù)野位于最高位置2、充分利用下肢位置對調(diào)節(jié)血壓的影響，如下肢降低15°可使血壓降低1.3-2.7kPa(10-20mmHg)，這樣有利于血壓的控制3、俯臥或側(cè)臥位時可顯著減少回心血量，使CO銳減，因而是控制性降壓的風險體位加強監(jiān)測1、ECG；SpO2；尿量；EtCO22、動脈血壓，最好是直接動脈測壓3、手術(shù)時間長者，應(yīng)監(jiān)測CVP、HCT、體溫及動脈血氣分析控制性降壓的方法1、吸入麻醉藥

各種常用吸入麻醉藥用于加深麻醉時均可引起不同程度的血壓下降，多用于輔助降壓2、血管擴張藥

是目前最常用的降壓藥，首選硝普鈉，其次為硝酸甘油、ATP

適應(yīng)癥：1、降低血管張力，便于施行手術(shù)，提高手術(shù)安全性:主要指血管外科手術(shù)，如主動脈瘤、動脈導管未閉、主動脈狹窄、顱內(nèi)動脈瘤等2、減少手術(shù)野的滲血，使手術(shù)野清晰，方便手術(shù)操作:如部位較深且精細的手術(shù)，包括顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)血管畸形、后顱窩、垂體、內(nèi)耳及顯微外科手術(shù)等3、減少出血，如血運非常豐富的組織和器官施行手術(shù)，包括髖關(guān)節(jié)和脊柱的手術(shù)