腦微出血 -湘雅醫(yī)院

腦微出血危險(xiǎn)因素及抗栓治療的探討中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉運(yùn)海A：T2fastSE（T2快速自旋回波序列）

B:GRE-T2WI（T2加權(quán)梯度回波序列）

C：2D-T2WI（二維的T2加權(quán)成像）

D:3D-T2WI（三維的T2加權(quán)成像）

腦微出血ABCDCMBs影像學(xué)定義演變19941996T2*WI上顯示直徑<5mm的腦實(shí)質(zhì)圓形低信號(hào)或信號(hào)缺失

通過(guò)T2*WI檢測(cè)到的小的、無(wú)癥狀的“出血性腔隙”1994presentGRE-T2*WI在非腦溝區(qū)（避免與小血管流空效應(yīng)混淆）發(fā)現(xiàn)的低信號(hào)病灶，其直徑為2-5mm，周?chē)鸁o(wú)水腫

Neuroradiology.1994,36:504-508

AJNRAmJNeuroradiol.1996,17:573–578.

Neurology.2006,66（2）165-171由于GRE-T2*WI檢測(cè)顯示的信號(hào)有放大作用，低信號(hào)病灶比實(shí)際病灶的直徑大，故磁共振上顯示的CMB病灶大小取決于MRI參數(shù)的設(shè)定

既往研究CMBs的影像學(xué)檢測(cè)設(shè)備及磁共振參數(shù)的設(shè)定不盡相同，目前對(duì)于微出血病灶的精確直徑并未統(tǒng)一。病灶大小最大可至10mm，最小可至2mm。圖像浮散效應(yīng)：T2*WI顯示低信號(hào)；圓形或橢圓形病灶（非線(xiàn)形）；T2*WI存在圖像浮散效應(yīng)；常規(guī)T1WI及T2WI圖像上無(wú)高信號(hào)表現(xiàn)；至少有一半數(shù)量的低信號(hào)分布于腦實(shí)質(zhì)；排除鈣化或鐵沉積、海綿狀血管瘤、小血管流空影等其他原因；結(jié)合病史排除外傷所致彌漫性軸突損傷。CMBs診斷標(biāo)準(zhǔn)的專(zhuān)家共識(shí)TheLancetNeurology,2009,8:165-174.

CMBs高發(fā)部位解剖學(xué)空間分布特征提示CMBs源于腦微血管病變

顳枕區(qū)基底節(jié)區(qū)皮質(zhì)-髓質(zhì)交界區(qū)基底節(jié)區(qū)丘腦外、上、后方大腦中動(dòng)脈-大腦后動(dòng)脈交界區(qū)

大腦中動(dòng)脈的穿通支動(dòng)脈終末分布區(qū)危險(xiǎn)因素CADASIL/Notch3基因突變APOE基因型高齡高血壓危險(xiǎn)因素CMBs危險(xiǎn)因素TheAge,Gene/EnvironmentSusceptibility-ReykjavikStudytheRotterdamScanStudySystematicreviewandmeta-analyses低膽固醇、低LDL、高/低HDL..AnalysisofRiskFactorsforMultifocalSignalLossLesionsAutopsyStudy荷蘭鹿特丹篩查研究納入3979例對(duì)象,探討CMBs的危險(xiǎn)因素。CMBs危險(xiǎn)因素theRotterdamScanStudyStroke2010,41:S103-S106心血管病危險(xiǎn)因素腦血管疾病APOE基因型3979人行頭部MRI，609人（15.3%）發(fā)現(xiàn)有CMB病灶，214人多發(fā)病灶。隨著年齡的增加，CMBs發(fā)生率增加。CMBs危險(xiǎn)因素各個(gè)年齡層次男女性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。APOEε4+vs.ε3/ε3：腦葉微出血發(fā)生率有顯著差異；但深部白質(zhì)及幕下結(jié)構(gòu)微出血發(fā)生率無(wú)明顯差異。APOEε2+與CMBs發(fā)生不相關(guān)。APOEε2/ε2與腦葉微出血相關(guān)。CMBs危險(xiǎn)因素CMBs危險(xiǎn)因素CMBs的發(fā)生與收縮壓、舒張壓、嚴(yán)重高血壓、吸煙相關(guān)。收縮壓與深部白質(zhì)及幕下部位微出血相關(guān)，與腦葉微出血不相關(guān)；舒張壓反之。高血壓病、吸煙是深部白質(zhì)及幕下部位微出血的危險(xiǎn)因素。血清總膽固醇(TC)與高密度脂蛋白（HDL）與CMBs不相關(guān)。CMBs危險(xiǎn)因素但韓國(guó)學(xué)者Lee等[1]分析172名行頭部GE-MRI發(fā)現(xiàn)多發(fā)信號(hào)缺失病灶（MSLLs）的CMBs患者的血脂水平，發(fā)現(xiàn):病灶數(shù)目（個(gè)）01-23-10>10TC，LDL-c濃度與CMBs發(fā)生相關(guān)，且與MSLLs嚴(yán)重程度相關(guān)。嚴(yán)重MSLLs患者的TC、LDL-c濃度明顯低于無(wú)MSLLs，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表格中未列出：[1]CMBs危險(xiǎn)因素但韓國(guó)學(xué)者Lee等[1]分析172名行頭部GE-MRI發(fā)現(xiàn)多發(fā)信號(hào)缺失病灶（MSLLs）的CMBs患者的血脂水平，發(fā)現(xiàn):低TC，低LDL-c，HDL-c過(guò)高過(guò)低均使CMBs發(fā)生率增高（OR值見(jiàn)表）。此外，高齡、高血壓、吸煙、腦白質(zhì)疏松亦為CMBs的危險(xiǎn)因素。[1]CMBs危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)只有研究APOEε2/3/4基因多態(tài)性的樣本量超過(guò)100例(包括10項(xiàng)研究,7351例患者)與ε3/3攜帶者相比，ε4等位基因攜帶者CMBs的發(fā)生率明顯增高，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR1.22,95%CI1.05–1.41,p=0.01）見(jiàn)圖A上述差別在僅發(fā)生與腦葉的CMBs中差異更顯著。見(jiàn)圖B提出僅發(fā)生于腦葉的CMBs可能為腦淀粉樣血管病變的影像生物標(biāo)記愛(ài)丁堡大學(xué)對(duì)關(guān)于CMBs相關(guān)基因研究的一項(xiàng)大規(guī)模薈萃分析結(jié)果發(fā)表在Neurology雜志上。（2011;77:158–167）CMBs危險(xiǎn)因素CMBsinanylocationCMBs危險(xiǎn)因素CMBs危險(xiǎn)因素APOEε3/3與ε2等位基因攜帶者CMBs的發(fā)生率差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義見(jiàn)圖A

OR1.1495%CI1.00-1.63P=0.05攜帶APOEε2+的CMBs患者，病灶部位是否僅位于腦葉差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖B

CMBs僅位于腦葉：OR1.2095%CI0.92-1.57P=0.2CMBs非僅位于腦葉：

OR1.0395%CI0.73-1.46

P=0.9愛(ài)丁堡大學(xué)對(duì)關(guān)于CMBs相關(guān)基因研究的一項(xiàng)大規(guī)模薈萃分析結(jié)果發(fā)表在Neurology雜志上。（2011;77:158–167）CMBs危險(xiǎn)因素CMBsinanylocationCMBs危險(xiǎn)因素CMBs危險(xiǎn)因素結(jié)合GE-MRI與尸檢研究CADASIL患者中CMBs發(fā)病情況對(duì)16例CADASIL確診患者行頭部MRI，發(fā)現(xiàn)11例(69%)存在CMBs（P<0.001）;82%的CMBs病灶位于T2WI呈高信號(hào)的部位之外；16例CADASIL確診患者中，7例行尸檢，6例（86%）腦標(biāo)本電鏡下發(fā)現(xiàn)含鐵血黃素巨噬細(xì)胞，且大多數(shù)微出血部位在缺血壞死部位以外。

示含鐵血黃素巨噬細(xì)胞，浸潤(rùn)血管壁周?chē)局車(chē)毖獏^(qū)域，可見(jiàn)大量血管壁退行性改變示橫行纖維CMBs危險(xiǎn)因素

提出在CADASIL患者腦缺血區(qū)域和微出血區(qū)域至少部分是相互獨(dú)立的

腦橋大腦腳部位微出血電鏡結(jié)果：CMBs危險(xiǎn)因素雷克雅維克研究危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素CMBs危險(xiǎn)因素結(jié)語(yǔ)高血壓一系列研究表明：CMBs發(fā)生率與腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)疏松、腎微血管病變等疾病嚴(yán)重程度相關(guān)；CMBs可視為慢性高血壓患者腦內(nèi)靶器官損傷的一種類(lèi)型；有學(xué)者提出左心室質(zhì)量指數(shù)程度是大腦中央灰質(zhì)、幕下非皮質(zhì)下白質(zhì)CMBs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

高齡在既往無(wú)腦血管病史的老年人中，大于75歲高齡被認(rèn)為是CMBs發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。APOEε4APOEε4與病灶僅位于腦葉的CMBs相關(guān)；僅發(fā)生于腦葉的CMBs可能是腦淀粉樣血管病的預(yù)警之一血脂CMBs的數(shù)量和血清低膽固醇水平、低密度脂蛋白水平過(guò)低，高密度脂蛋白水平過(guò)高或過(guò)低等因素顯著相關(guān)CADASILNotch3基因突變可能是CMBs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一CMBs抗栓治療-橫斷面研究—(基于人群的研究)鹿特丹研究-前瞻性研究—基于健康老年人的研究-橫斷面研究—基于醫(yī)院的病例-對(duì)照研究-前瞻性研究—基于缺血性卒中患者的研究-薈萃分析：華法林與腦微出血-薈萃分析：阿司匹林與腦微出血CMBs抗栓治療不同人群MBs的發(fā)生率◆代表總體■代表每一類(lèi)患者圖形的大小代表患者數(shù)CMBs抗栓治療“健康”人群中的發(fā)生率為5%缺血性卒中患者中發(fā)生率為22.9%-43.6%自發(fā)腦出血患者中發(fā)生率為51.8%-82.5%混合性卒中患者發(fā)生率為41.2%-70.2%目前存在的問(wèn)題MBs患者是否更容易出現(xiàn)ICH？MBs患者抗栓治療是否可增加ICH的風(fēng)險(xiǎn)？MBs患者如何選擇抗栓治療方案？

鹿特丹研究DepartmentsofEpidemiology(DrsVernooij,Haag,Hofman,Stricker,andBreteler)andRadiology(DrsVernooij,vanderLugt,andKrestin),ErasmusMCUniversityMedicalCenter,Rotterdam,theNetherlands.CMBs抗栓治療目的：探討抗栓藥物與MBs（特別是嚴(yán)格的腦葉MBs）的關(guān)系基于人群的橫斷面研究研究對(duì)象為1062例60歲以上無(wú)癡呆的老年人使用GRET2*MRI檢測(cè)MBsCMBs抗栓治療Copyrightrestrictionsmayapply.Vernooij,M.W.etal.ArchNeurol2009;66:714-720.鹿特丹研究的人群特征CMBs抗栓治療Vernooij,M.W.etal.ArchNeurol2009;66:714-720*作者解釋?zhuān)罕M管二者活性代謝產(chǎn)物都是水楊酸，可能由于阿司匹林與卡巴匹林生物利用度的不同造成了這一結(jié)果，

也可能是二者的系統(tǒng)性作用不同。.MBs位置的不同與抗栓藥物使用的關(guān)系相比于卡巴匹林鈣，嚴(yán)格的腦葉MBs更常見(jiàn)于阿司匹林使用者*。CMBs抗栓治療

*作者解釋?zhuān)阂蛟撗芯考{入使用抗凝藥物的患者較少（影響結(jié)果）；也可能是由于本研究是基于人群的研究，對(duì)抗凝藥物所導(dǎo)致的癥狀性顱內(nèi)出血患者本研究納入的可能性較?。灰部赡苁怯捎谖⒊鲅陌l(fā)生更多依賴(lài)抗血小板活化藥物造成的微血管壁完整性破壞不能得到及時(shí)修復(fù)而不是因?yàn)檠ǖ姆€(wěn)定性。使用抗血小板藥或抗凝藥的患者和未使用抗栓藥患者M(jìn)Bs、腦梗塞、腦白質(zhì)病變情況的比較MBs在使用抗血小板人群顯著高于未抗栓治療人群([OR],1.71;95%

CI,1.21-2.41)MBs在抗凝治療人群腦微出血與未抗栓治療人群相比無(wú)顯著差異*

([OR],1.49;95%CI,0.82-2.71).Vernooij,M.W.etal.ArchNeurol2009;66:714-720CMBs抗栓治療theRotterdamScanStudy：結(jié)論

抗血小板藥物的使用與MBs相關(guān)，與嚴(yán)格腦葉MBs關(guān)聯(lián)性更高。CMBs抗栓治療該研究的局限性：為橫斷面研究，不能證明MBs患者在使用抗血小板藥物時(shí)是否增加了癥狀性ICH的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要前瞻性研究來(lái)明確兩者的關(guān)系。CMBs抗栓治療Stroke雜志2011年關(guān)于健康老年人MBs與未來(lái)卒中關(guān)系的研究FromtheDepartmentofNeurology(H.B.,R.S.,T.Y.,A.N.,H.O.,S.Y.),FacultyofMedicine,ShimaneUniversity;andShimaneUniversityHospital(S.K.),Izumo,Japan.CMBs抗栓治療目的：明確健康老年人MBs與未來(lái)卒中關(guān)系前瞻性研究研究對(duì)象：2101例平均年齡62.1歲的健康老年人平均隨訪(fǎng)時(shí)間3.6年（亞洲人群）

研究方法：納入時(shí)查GRET2*MRI收集MBs信息記錄MBs的位置終點(diǎn)事件：腦卒中CMBs抗栓治療MBs在健康老年人群中的發(fā)生率為4.4%，隨訪(fǎng)過(guò)程中有44例（2.1%）出現(xiàn)了卒中事件，包括22例CI，10例ICH，4例SAH和8例TIA。CMBs抗栓治療MRI上無(wú)癥狀性顱內(nèi)病變的危險(xiǎn)因素由表可知：年齡和高血壓病史是無(wú)癥狀顱內(nèi)病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素CMBs抗栓治療有MBs的患者與無(wú)MBs的患者比較，發(fā)生卒中的幾率更高（P＜0.0001）CMBs抗栓治療MBs對(duì)ICH和CI都有預(yù)測(cè)作用。MBs預(yù)測(cè)ICH的能力比預(yù)測(cè)CI的能力更強(qiáng)。CMBs抗栓治療結(jié)論MBs是健康老年人未來(lái)卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；MBs預(yù)測(cè)ICH的能力比預(yù)測(cè)CI的能力更強(qiáng)。CMBs抗栓治療該研究的局限性：該研究未提供對(duì)健康老年人隨訪(fǎng)過(guò)程中的藥物治療的信息，尤其是可能增加MBs患者出血風(fēng)險(xiǎn)的抗栓藥物。CMBs抗栓治療MBs是抗血小板相關(guān)ICH的潛在危險(xiǎn)因素StrokeResearchGroup,DepartmentofBrainRepairandRehabilitation,UCLInstituteofNeurologyandNationalHospitalforNeurologyandNeurosurgery,London,UKCMBs抗栓治療目的：探討MBs是否是抗血小板相關(guān)ICH的危險(xiǎn)因素病例-對(duì)照研究16例抗血小板相關(guān)ICH患者33例非抗血小板相關(guān)ICH患者32例服用抗血小板藥物但無(wú)ICH的患者

（年齡、性別、高血壓病病史與抗血小板相關(guān)ICH患者相匹配）CMBs抗栓治療

無(wú)差異兩組ICH患者一般特征16例組為服用阿司匹林組32例組為未服用阿司匹林組MBs出現(xiàn)的頻率在抗血小板相關(guān)ICH患者中比非抗血小板相關(guān)ICH患者高。(13/16(81%)vs15/33(45%),p=0.03).CMBs抗栓治療服用阿司匹林患者一般特征16例為ICH患者33例為非ICH患者M(jìn)Bs出現(xiàn)的頻率在抗血小板相關(guān)腦出血患者中比抗血小板但無(wú)腦出血患者高。(13/16(81%)vs6/32(19%),p=0.004)CM