中醫(yī)護理文書書寫

中醫(yī)護理文書書寫

根據(jù)山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范〔2023版〕

中醫(yī)護理文書的構成◆寄存在住院大病歷內(nèi)的護理文書：體溫單醫(yī)囑單（醫(yī)護）危重患者護理統(tǒng)計單手術清點統(tǒng)計單

——護理文書構成◆不寄存在住院大病歷內(nèi)的護理文書：護理日夜交班報告（保存1年）體溫統(tǒng)計本（保存2年）我院暫定均為3年第一節(jié)體溫單書寫要求及格式體溫單用于統(tǒng)計患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容涉及患者姓名、性別、年齡、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。住院期間體溫單排列在病歷最前面。一、體溫單的書寫要求（一）眉欄1．體溫單的眉欄項目、日期及頁數(shù)均用藍黑或碳素墨水筆填寫。各眉欄項目應填寫齊全，筆跡清楚、整齊、不漏項，均使用正楷字體書寫。數(shù)字除特殊闡明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。2．年齡：要填寫詳細歲數(shù)，不足1歲者寫月數(shù)。3．日期：體溫單的每頁第1日應填寫年、月、日，其他6天不填年、月，只填日。如在本頁當中跨越月或年度，則應填寫月、日或年、月、日。4．住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)為第1日，連續(xù)寫至出院。5．手術后日數(shù)自手術次日開始計數(shù)，連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術，則第二次手術日數(shù)作為分子，第一次手術日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術1天又做第二次手術即寫1(2)，1/2，2/3，3／4…---14/15，連續(xù)寫至末次手術的第14天。體溫單已填寫“手術”，因故暫停手術者，可在“手術”下側一豎線（占兩格）下面用紅筆填“停”即可。一、體溫單的書寫要求（二）在體溫單40～42℃之間的相應格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項目。除手術不寫詳細時間外，其他均按二十四小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應該以“死亡于×時×分”的方式表述“手術”應填寫在患者去手術室的時間格內(nèi)。（三）體溫單34℃如下各欄目，用黑色或藍黑色筆填寫。（四）頁數(shù)：用黑色或藍黑色筆填寫阿拉伯數(shù)字。（電子病歷自動生成）一、體溫單的書寫要求（五）患者因做特殊檢驗或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應補試并填入體溫單相應欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師同意書寫醫(yī)囑并統(tǒng)計在交接班報告上（或護理統(tǒng)計單），其外出期間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。（六）每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍色水筆繪制于體溫單35～42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。（電子病歷自動生成）二、體溫、脈搏、呼吸、大便等的統(tǒng)計（一）體溫的統(tǒng)計1．體溫曲線用藍色筆或碳素墨水筆繪制（一種醫(yī)院統(tǒng)一），以“×”表達腋溫，以“O”表達肛溫，以“●”表達口溫。2．降溫30分鐘后測量的體溫是以紅圈“O”表達，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應與降溫前體溫相連。（常見物理降溫）3．如患者高熱經(jīng)屢次采用降溫措施后仍連續(xù)不降，受體溫單統(tǒng)計空間的限制，需將體溫單變化情況統(tǒng)計在體溫統(tǒng)計本中。（一）體溫的統(tǒng)計4．體溫驟然上升(≥1.5℃)或忽然下降(≥2．o℃)者要進行復試，在體溫右上角用紅筆畫復試標號“√”。5．常規(guī)體溫每日15：00測試1次。當日手術患者7：00、19：00各加試1次；手術后3天內(nèi)每天常規(guī)測試2次(7：00、15：00)。新人院病人，即時測量體溫1次，統(tǒng)計在相應的時間欄內(nèi)。（一）體溫的統(tǒng)計6．發(fā)燒患者（體溫≥37.5℃）每4小時測試1次。如患者體溫在38℃如下者，23：00和3：00酌情免試。體溫正常后連測3次再改常規(guī)測試。7．體溫在35℃（含35℃）如下者，可在35℃橫線下用黑色或藍黑色筆書寫“不升”兩字（與寫大便次數(shù)的筆一致），不與下次測試的體溫、脈搏相連。（二）脈搏的統(tǒng)計1.脈搏以紅點“●”表達，連接曲線用紅色水筆繪制。2．脈搏如與體溫相遇時，在體溫標志外畫一紅圈。如“O”、“◎”、“O”。3．短絀脈的測試為二人同步進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“O”表達，脈搏以紅點“●”表達，并以紅線分別將“O”、“●”連接。在心率和脈搏兩曲之間用紅色水筆畫斜線構成圖像。（電子病歷自動生成）（三）呼吸的統(tǒng)計1．呼吸的繪制以數(shù)字表達，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍黑或碳素墨水筆，上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”項的相應時間縱列內(nèi)，第1次呼吸應該統(tǒng)計在下方。（電子病歷中自動相鄰格上下錯開）2．使用呼吸機患者的呼吸以⑧表達R，在“呼吸數(shù)”項的相應時間縱列內(nèi)上下錯開用藍黑筆或碳素筆畫⑧Ｒ，不寫次數(shù)。（四）大便的統(tǒng)計1、應在15：00測試體溫時問詢患者二十四小時內(nèi)大便次數(shù)，并用黑色或藍黑色水筆填寫。入院當日即填寫。2、用“*”表達大便失禁，用“☆”表達人工肛門。3、3天以上無大便者，結合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)統(tǒng)計于體溫單內(nèi)。4、灌腸1次后大便1次，應在當日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E，大便2次2/E，無大便寫O/E。1/E表達自行排便1次灌腸后又排便1次。（中藥保存灌腸時填寫1?/E。）（五）血壓、體重的統(tǒng)計血壓、體重應該按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并統(tǒng)計，每七天至少1次。入院當日應有血壓、體重的統(tǒng)計。手術當日應在術前常規(guī)測試血壓1次，并統(tǒng)計于體溫單相應欄內(nèi)。如為下肢血壓應該標注。入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”或“臥床”表達。（體溫單第一頁寫平車，第二頁寫臥床。）（六）出入量的統(tǒng)計1．總出量：涉及二十四小時的尿量、痰量、引流量、嘔吐量等。(1)統(tǒng)計頻次：應該將前一種二十四小時總出量統(tǒng)計在相應日期（后一種二十四小時的起時欄）欄內(nèi)，每隔二十四小時填寫1次。“*”為小便失禁，集尿措施不限。(2)單位：毫升(ml)。2．總入量：涉及二十四小時口服的多種食物和飲料、鼻飼、腸管輸注的營養(yǎng)液、靜脈輸注的多種藥物等。1)統(tǒng)計頻次：應該將前一種二十四小時總入量統(tǒng)計在相應日期（后一種二十四小時的起時欄）欄內(nèi)，每隔24小肘填寫1次。(2)單位：毫升（ml)。目前使用便捷措施體重輕易漏掉第二節(jié)醫(yī)囑書寫要求及格式醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長久醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單一、醫(yī)囑書寫基本要求（醫(yī)護文書）1．按照處方書寫要求（前一節(jié)）書寫、下達醫(yī)囑。2．醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應該由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，護士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。3．對患者的一切處置均需開寫醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容應該精確、清楚，每項醫(yī)囑應該只涉及一種內(nèi)容，并注明下達時間，應該詳細到分鐘。4．醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應該使用紅色墨水標注“取消”字樣并署名。5．-般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因急救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應該復誦一遍。急救結束后，醫(yī)師應該即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。二、長久醫(yī)囑及長久醫(yī)囑單（一）長久醫(yī)囑長久醫(yī)囑指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵照至醫(yī)囑停止的醫(yī)學指令。長久醫(yī)囑書寫在長久醫(yī)囑單上。長久醫(yī)囑單涉及患者姓名、科別、住院病歷號（或病歷號）、頁碼、起始日期和時間、長久醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師署名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士署名。（二）長久醫(yī)囑書寫要求1．長久醫(yī)囑的內(nèi)容及順序：①?？谱o理常規(guī)及分級護理；②要點護理（如病危、病重、絕對臥床、特殊體位等）；③飲食；④尤其統(tǒng)計（如記出入量、定時測血壓等）；⑤治療醫(yī)囑（根據(jù)用藥種類、時間長短、用藥措施等略加歸納，先后排列，以便于執(zhí)行和打印）；⑥檢驗、化驗等。2．常規(guī)醫(yī)囑一般在上午10：30前開出。（二）長久醫(yī)囑書寫要求3．同一日期、同一時間開寫的多項醫(yī)囑，僅在第一項醫(yī)囑的日期和時間欄內(nèi)寫清詳細日期和時間，在其他各項醫(yī)囑的日期和時間欄內(nèi)可用“、、”替代。4．同一位醫(yī)師在同一日期、同一時間開寫的多項醫(yī)囑，僅在第一項和最終一項醫(yī)囑的醫(yī)師簽字欄內(nèi)簽寫醫(yī)師全名，在其他各項醫(yī)囑的醫(yī)師簽字欄內(nèi)可用“、、”替代。（所謂頂天頂?shù)祝?．開寫醫(yī)囑時在醫(yī)囑欄內(nèi)頂格書寫，如一行寫不完應在第二行的行首空一字格書寫，如第二行仍未寫完，第三行第一種字應與第二行第一種字對齊書寫，不能寫入鄰近格內(nèi)。（二）長久醫(yī)囑書寫要求6．患者轉(zhuǎn)科、進行手術及分娩時，轉(zhuǎn)出科室、術前及分娩前醫(yī)囑一律停止。在醫(yī)囑單最終一行下面用紅色筆齊邊框從左至右畫一橫實線，表達以上醫(yī)囑截止，然后在紅線如下重新開寫轉(zhuǎn)入、術后和產(chǎn)后醫(yī)囑。7．重整醫(yī)囑時，應先在原有醫(yī)囑的最終一行下面用紅色筆齊邊框從左至右畫一橫實線，然后在紅線下面的欄內(nèi)書寫重整醫(yī)囑的時間，醫(yī)囑內(nèi)容欄內(nèi)用紅色筆書寫“重整醫(yī)囑”四個字，將未停的醫(yī)囑按時間順序依次排列。重整醫(yī)囑由醫(yī)師完畢，重整的醫(yī)囑由醫(yī)護雙人核對無誤后分別在相應欄內(nèi)署名。三、臨時醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑單

（一）臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑是指有效時間在二十四小時以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。臨時醫(yī)囑書寫在臨時醫(yī)囑單上。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容涉及醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師署名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士署名等。（二）臨時醫(yī)囑書寫要求

1．臨時醫(yī)囑的內(nèi)容涉及：(1)多種輔助檢驗（化驗、超聲、X線、CT、MRI、病理等）檢驗項目名稱。(2)特殊檢驗（治療）、有創(chuàng)診療操作名稱。(3)擬施行手術名稱、時間、麻醉方式、術前準備等。(4)藥物敏感試驗。(5)臨時應用的藥物。(6)會診、急救、出院、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑。2．藥物敏感試驗應用藍黑或碳素墨水筆書寫藥物名稱和括號，在括號內(nèi)用紅色墨水筆標“+”表達陽性，用藍黑或碳素墨水筆標“一”表達陰性。我院電子病歷要求是陽性的成果，要在打印后，用紅筆標示。3．輔助檢驗（化驗（輸血單要有雙人簽字）、超聲、X線拍片、CT、MRI等）“執(zhí)行者署名”一欄由護士填寫。4．其他要求同長久醫(yī)囑。輸血統(tǒng)計單多種血輸入作廢醫(yī)囑需屏蔽打印醫(yī)囑顏色闡明醫(yī)囑前符號闡明第二節(jié)病重（病危）患者護理統(tǒng)計書寫要求及格式病重（病危）患者護理統(tǒng)計是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間采用的中西醫(yī)護理措施的護理過程的客觀統(tǒng)計。統(tǒng)計原則為病情變化隨時統(tǒng)計，采用的中醫(yī)護理措施應該體現(xiàn)辨證施護。一、病重（病危）患者護理統(tǒng)計書寫要求1．病重（病危）患者護理統(tǒng)計內(nèi)容涉及患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、統(tǒng)計日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士署名等。統(tǒng)計時間應該詳細到分鐘。2．病重（病危）患者護理統(tǒng)計應該根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。3．用藍黑、碳素墨水筆統(tǒng)計，規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，筆跡清楚，表述精確，語句通順，標點正確。4．因急救危重患者，未能及時統(tǒng)計的，當班護士應該在急救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明急救完畢時間及補記時間。一、病重（病危）患者護理統(tǒng)計書寫要求5．在同一時間內(nèi)統(tǒng)計完畢后，在署名欄內(nèi)最終一行護士簽全名。未注冊護士、實習學生不能獨立署名，應該經(jīng)過在本醫(yī)療機構正當執(zhí)業(yè)的護士審閱、修改后作為分母署名，例：老師（注冊護士）／學生（未注冊護士）。6．度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。7．病歷書寫一律采用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用二十四小時制，十位制統(tǒng)計，個位數(shù)時前面加O。二、病重（病危）患者護理統(tǒng)計修改措施1．如本人書寫時發(fā)覺錯誤，自己在錯誤處用藍黑鋼筆畫兩條橫線（修改符號）繼續(xù)書寫。2．如本人書寫后發(fā)覺錯誤，則在錯誤處用藍黑水筆畫兩條橫線（修改符號）后，在錯誤處上方書寫修改字詞，修改處下方標明時間。3．如上級護師檢驗后修改，應由上級護師用紅筆在修改處畫兩條橫線（修改符號），修改處上方書寫修改字詞，修改處下方標明日期、時間，并在書寫者署名前方畫一斜線后簽修改者全名（用紅筆）。4．修改處不得采用刮、粘、涂等措施掩蓋或清除原來的筆跡。且一頁統(tǒng)計單修改不得超出兩處。注：2、3條可在修改詞后標明日期、時間，不用在下方?，F(xiàn)開展的電子病歷直接修改保存即可三、書寫病重（病危）患者護理統(tǒng)計時的

注意事項1．詳細統(tǒng)計出入量。(1)食物含水量和每次飲水量應及時精確統(tǒng)計實入量。(2)輸液及輸血：精確統(tǒng)計相應時間的液體、血液輸入量（1個單位紅細胞大約為200ml）。(3)出量：涉及尿量、嘔吐量、大便(一天的排便量大約是125至180克。假如食物纖維攝取尤其多，則大約增長至200至300克,長約15厘米約100g)、多種引流量等，除統(tǒng)計液量外，還需將顏色、性質(zhì)統(tǒng)計于病情欄內(nèi)。(4)根據(jù)排班情況每班小結出入量，大夜班護士每二十四小時總結一次(7：00)，并統(tǒng)計在體溫單的相應欄內(nèi)。如實填寫。一般情況下出入量處于動態(tài)平衡，相差太多就應考慮估計的精確性。(5)各班出入量小結在總量數(shù)據(jù)下面畫一條紅線標識；二十四小時總結的出入量在數(shù)據(jù)下面用紅雙線標識。出入量紅色劃線三、書寫病重（病危）患者護理統(tǒng)計時的注意事項2．詳細統(tǒng)計體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，統(tǒng)計時間應詳細到分鐘，一般情況下至少每4小時統(tǒng)計1次，其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次。3．病情欄內(nèi)客觀統(tǒng)計患者病情觀察、護理措施和效果等。統(tǒng)計時間應該詳細到分鐘。手術患者還應統(tǒng)計麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等。4．根據(jù)患者情況決定統(tǒng)計頻次，病情變化隨時統(tǒng)計，病情穩(wěn)定后每班至少統(tǒng)計1次。第三節(jié)手術清點統(tǒng)計單書寫要求及格式手術清點統(tǒng)計是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的統(tǒng)計，應該在手術結束后即時完畢。1、用藍黑墨水筆填寫，筆跡清楚、整齊，不漏項。2、統(tǒng)計內(nèi)容涉及：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號、手術間、手術日期、入室時間、術前診療、手術名稱、藥物過敏史、出室時間、術中所用多種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士署名等。應該填寫清楚、完整，不漏項。3、手術所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標識，經(jīng)檢驗后粘貼于手術清點統(tǒng)計的背面。4．物品的清點要求與統(tǒng)計(1)手術開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術包中多種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項精確填寫。(2)手術中追加的器械、敷料應及時統(tǒng)計。(3)手術中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實統(tǒng)計。(4)手術結束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。(5)清點時，如發(fā)覺器械、敷料的數(shù)量與術前不符，護士應該及時要求手術醫(yī)師共同查找，如手術醫(yī)師拒絕，護士應在手術清點統(tǒng)計單“備注”欄內(nèi)統(tǒng)計清楚，并由醫(yī)師署名。5．器械護士、巡回護士在清點統(tǒng)計單上簽全名，署名要清楚可辨。6．術畢，巡回護士將手術清點統(tǒng)計單放于患者病歷中，一同送回病房。7．全部填寫項目不能為空格，故手術中清點單上沒有用到的器械在空格中打?qū)切本€。第四節(jié)護理日夜交接班報告書寫要求及格式護士白夜班工作交接班報告用于統(tǒng)計護士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護士全方面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應有的準備工作。1．白班用藍黑水筆填寫，夜間用紅色水筆填寫。內(nèi)容全方面、真實、簡要扼要、要點突出。書寫完畢簽全名。2．眉欄項目涉及當日住院患者總數(shù)、出院、入院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術、分娩、病危、病重、急救、死亡、一級護理等病人數(shù)。（交班內(nèi)容）3．書寫順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當日手術患者、病情變化患者、次日手術及特殊治療檢驗患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。4．書寫要求(1)出科患者：統(tǒng)計床號、姓名、診療、住院天數(shù)、轉(zhuǎn)歸及離開病房時間。轉(zhuǎn)出患者還應寫明轉(zhuǎn)往何處。最終一種寫完后下面空兩行。(2)入科（入院、轉(zhuǎn)入）、當日手術患者、病情變化患者、次日手術及特殊治療檢驗患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。(3)左側欄內(nèi)各班填寫要求：用藍黑水筆書寫，第一行寫床號、姓名，第二行寫中醫(yī)診療，第三行寫西醫(yī)診療，無中醫(yī)病名者只寫西醫(yī)診療。第四行用紅筆注明“新入”或“轉(zhuǎn)入”、“手術”等，居中填寫。(4)右側欄內(nèi)各班填寫要求：描述病情變化及施護措施要突出中醫(yī)特色，語言簡潔，應用恰當。三班交接內(nèi)容要有連貫性。夜班報告除病情外應交代患者睡眠情況。正文首行空兩格，病人與病人之間空1～2行。4．書寫要求①各班（白班、小夜班、大夜班）欄內(nèi)首先報告體溫、脈搏、呼吸、血壓及時間（其時間寫在背面與縱行并齊，不空格。）②新人或轉(zhuǎn)入患者應報告：性別、年齡、入院時間、人院方式、主要病情、既往史、過敏史、特殊檢驗和注意事項。③當日手術患者應報告：去手術時間、麻醉方式、手術名稱、自手術室回來時間、患者生命體征、一般情況、清醒時間、主要治療、傷口有無滲血、多種引流情況、是否自行排尿排氣以及延續(xù)的治療等。4．書寫要求④產(chǎn)婦要報告產(chǎn)程經(jīng)過、分娩時間、惡露及縫線情況、是否自行排尿及嬰兒性別、體重及其他情況等。⑤病重（病危）患者：統(tǒng)計床號、姓名、診療。病情變化等統(tǒng)計在病重（病危）患者護統(tǒng)計單上。⑥病情變化的患者：應報告生命體征、主要病情變化、臨床體現(xiàn)、舌脈情況、二便情況、處理治療情況、施護要點、下一班次護理觀察要點和后續(xù)治療等。⑦次日手術的患者：應報告術前準備情況、情志變化情況、術前用藥、交代下一班次觀察要點及有關術前準備情況等。4．書寫要求⑧特殊治療的患者要統(tǒng)計所做治療的名稱、護理觀察要點及注意事項。特殊檢驗的患者要統(tǒng)計檢驗項目、時間、檢驗前準備及觀察要點等。⑨外出請假的患者：統(tǒng)計去向、請假時間、醫(yī)生意見、告知內(nèi)容等。⑩其他：患者有其他特殊及異常情況時要注意嚴格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。5．書寫完畢，白班在當日報告首頁寫年、月、日，各班于頁末簽全名。6．統(tǒng)計時間均采用二十四小時制，精確到分鐘，個位數(shù)時前面加0。7．護士白夜交接班報告至少在科室保存1年，不納入病案保存。（我院臨時文書都暫定為3年）近期存在的問題1、體溫單①體溫超出37.5℃體溫正常后未連續(xù)畫三次。②體溫上升一度半下降兩度未有復試符號2、a灌腸漏記;b測血壓漏記;c物理降溫漏記;d翻頁時體重未記。e手術當日三次體溫，兩次血壓漏記。（三天以上無大便,是否報告醫(yī)師，是否有交班統(tǒng)計？）3①長久醫(yī)囑單時間先后有誤（醫(yī)生補錄醫(yī)囑需調(diào)順序）②臨時醫(yī)囑單皮試時間與用藥時間錯開20分鐘，（皮試陽性者須手工紅筆畫十）。術前針和手術時間相隔4長久、臨時醫(yī)囑單上有反復的內(nèi)容近期存在問題5、危重患者統(tǒng)計a換頁時應寫年月日;b護理統(tǒng)計欄內(nèi)要寫：病情變化,發(fā)生事件,異常成果,吸出物、引出