腹部外傷CT診斷

腹部急診CT診療之腹部外傷淄博市第一醫(yī)院李昌曉外傷實質(zhì)臟器傷（肝、脾、雙腎、腎上腺）空腔臟器損傷（胃腸道、膽道、膀胱）刀刺殺腹部外傷分為開放性和閉合性兩種，開放性一般由刀刺傷；閉合性一般由墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳腳傷等鈍性暴力所致。閉合性損傷依次：脾、肝、腎、小腸、腸系膜、膀胱等實質(zhì)臟器最常出現(xiàn)出血。癥狀涉及面色蒼白，脈率加緊，嚴重時脈搏單薄，血壓不穩(wěn)，甚至休克。腹痛呈連續(xù)性，一般不劇烈。移動性濁音是內(nèi)出血的證據(jù)，但已是晚期體現(xiàn)。空腔臟器（胃腸道、膽道、膀胱）破裂常引起彌漫性腹膜炎，癥狀是腹膜刺激征。其中實質(zhì)臟器大量出血最危險。臨床診療根據(jù)：外傷病史腹腔內(nèi)積氣、積液（血），DPL不凝血急性腹膜炎癥狀CT首選（敏感性96.5％-100％，特異性88％-98.8％，精確性96％-98％）B超主要X線平片價值低MRI、ECT、DSA肝外傷分型(黃志強外科學第七版)Ⅰ級，裂傷深度不超出3cm；Ⅱ級，傷及肝動脈、門靜脈、肝膽管的2~3級分支；Ⅲ級或中央?yún)^(qū)傷，傷及肝動脈、門靜脈、肝總管或其一級分支合并傷。肝破裂相較脾破裂，可能有膽汁溢入腹腔，腹痛和腹膜刺激征較脾破裂更為明顯。肝破裂后，血液有時經(jīng)過膽管進入十二指腸，出現(xiàn)黑便或嘔血。車禍傷9天后田**，M36y，車禍傷一月后男性，37歲，鐵管砸傷胸腹部2天，患者有黃疸、發(fā)燒，B超示腹腔積血。CT平掃見肝右葉混雜低、等、高密度影，涉及范圍11×12cm；動脈期增強CT掃描示肝右葉病灶無明顯強化；門脈期增強CT掃描示肝右葉病灶無強化，與增強的肝實質(zhì)對比明顯；延遲1’30’’后掃描病灶無強化，呈混雜密度影。脾破裂脾是腹部內(nèi)臟最輕易受損的器官，在腹部閉合傷中，脾破裂占20-40%。按病了解剖分為中央型破裂（破在脾實質(zhì)深部）、被膜下破裂（破在脾實質(zhì)周圍部位）和真性破裂（累及被膜）三種。前兩種因被膜完整，出血量受到限制，臨床癥狀不明顯不易被發(fā)覺。真性破裂部位多見于脾上極及膈面，有時可見肋骨骨折。李**，男，37y，車禍傷2023-7-318天后2023-8-72023-2-6黃**M42y，車禍2023-2-122023-2-24崔**F68y車禍多發(fā)傷腎上腺損傷9-2810-2511-19閉合性腎損傷病理分型1.腎挫傷損傷僅局限于部分腎實質(zhì)，形成腎瘀斑和(或)包膜下血腫，腎包膜及腎盂粘膜完整。損傷涉及腎集合系統(tǒng)可有少許血尿。一般癥狀輕微，能夠自愈。大多數(shù)病人屬此類損傷。2.腎部分裂傷腎實質(zhì)部分裂傷伴有腎包膜破裂可致腎周血腫。如腎盂腎盞粘膜破裂，則可有明顯的血尿。一般不需手術治療。3.腎全層裂傷腎實質(zhì)深度裂傷，外及腎包膜，內(nèi)達腎盂腎盞粘膜，此時常引起廣泛的腎周血腫、血尿和尿外滲。腎橫斷或碎裂時，可造成部分腎組織缺血。此類腎損傷癥狀明顯，后果嚴重，均需手術治療。4.腎蒂損傷腎蒂血管損傷比較少見。腎蒂或腎段血管的部分或全部撕裂時可引起大出血、休克，死亡。房**，F(xiàn)58y，車禍傷保守治療40天后，血腫逐漸吸收郭**，M51y，車禍傷

22天后徐**，M35y,腹部閉合傷膀胱挫傷周*，M62y。高處墜落傷，

骨盆骨折，膀胱頸部挫傷、后尿道斷裂尿道口血跡小腸外傷胃、十二指腸、小腸、結腸、直腸外傷中。小腸占據(jù)中下腹的大部分空間，受傷的機會最多。小腸破裂后可在早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，診療不難。注意：只有少數(shù)小腸破裂的病人有氣腹，一部分病人的小腸裂口不大，或穿破后被食物渣、纖維蛋白素甚至突出的粘膜所堵塞，可無彌漫型腹膜炎的體現(xiàn)。實質(zhì)臟器未見異常，腹腔出血，可能是腸系膜血管破裂出血，也可能是腸斷裂合并腸系膜血管破裂李**，M51y，車禍傷，腹部劇烈疼痛，板狀腹。手術：腹腔大量出血，有腸內(nèi)容物，回腸多發(fā)破裂，

回腸系膜活動性出血，實質(zhì)臟器無異常崔**，M68Y，車禍傷回腸離斷，后切除部分小腸并造瘺刀刺殺刀口——途徑實質(zhì)臟器損傷空腔臟器損傷馬**，M46y，刀刺傷左上腹1.5h左上腹見一3cm傷口，網(wǎng)膜組織外露，未見明顯活動性出血。橫結腸近脾區(qū)有一1.0×1.0cm破口，距破口1cm近端腸管有一長1.5×1cm漿膜層損傷。未見其他損傷。橫結腸破口修補+橫結腸單腔造口術劉**，M41y，剪刀刺傷上腹部1.5h，腹腔無明顯損傷與普外科王大夫?qū)υ捰嘘P急腹癥腹腔臟器損傷分為實質(zhì)性臟器損傷和空腔臟器損傷兩種。1.腹膜炎癥狀的由來答：腹膜炎即腹膜的炎癥，一般由胃腸液、血液破入網(wǎng)膜腔引起，血液的PH值弱堿性，化學刺激，另外血紅蛋白、補體等炎性介質(zhì)的刺激引起腹痛。如胃腸道穿孔、胃腸道外傷、實質(zhì)臟器真性破裂出血引起。另外腹膜后的臟器如胰腺、腎的損傷即便血腫沒有進入腹膜腔，也會有刺激引起反應性滲出腹水。慢性病如肝硬化引起的腹水一般不引起腹膜炎，除非合并感染。2.怎樣辨別是腹腔積液（腹水）還是包膜下血腫？答：假如肝脾的邊沿規(guī)則，即提醒包膜完整，在其外周的低密度影即考慮腹水；假如邊沿不規(guī)則，發(fā)覺梭形等不規(guī)則形的異常密度影（高、等、低密度），即考慮包膜下血腫。3.腸系膜破裂與腸破裂兩者的鑒別答：兩者的鑒別意義不大，能夠直接報腸挫傷。注意腸破裂能夠引起大量出血，因為腸壁有豐富的血供。實質(zhì)臟器正常的情況下，假如沒有大量的積液，局部出現(xiàn)高密度血腫，則可考慮是腸系膜血管破裂出血。假如有大量積液，又有不足積血，則可能是腸管破裂。另外，單純有積液，但沒有游離氣體，不能排除腸破裂的可能。4.實質(zhì)臟器損傷的CT體現(xiàn)答：實質(zhì)內(nèi)的血腫或包膜下的血腫，腹腔內(nèi)大量積液，傷在季肋區(qū)，首先考慮實質(zhì)臟器的損傷。有關積液還是積血？當真性破裂時，出血會進入腹膜腔，刺激性引起滲出液，所以此時的腹水是血和水的混合液體。5.實質(zhì)臟器損傷采用保守治療或手術治療的適應征？答：病人生命體征平穩(wěn)，結合CT片，損傷程度不重，可保守治療。假如生命體征不好，應立即手術。6.為何不做強化？答：強化是理論上的提法，實質(zhì)臟器損傷一般重，要求嚴格臥床，防止活動，不然易造成血管的大量出血，另外打造影劑也會沖破破損的血管。假如臟器內(nèi)有無血供的部分，吸收不了頂多引起囊腫，不會有大問題。7.當注意不要漏報游離氣體游離氣體提醒腸管破裂或穿孔，一般需要緊急手術，不然引起腹膜炎——化膿性腹膜炎——廣泛腹膜炎——多臟器功能不全，時間越延遲，病情越重，可致死亡。在不擬定消化道破裂