康復(fù)評(píng)定-心肺功能評(píng)定

心肺功能評(píng)定學(xué)習(xí)目標(biāo)

掌握心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的概念、相關(guān)術(shù)語(yǔ)、基本測(cè)試流程。熟悉心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的設(shè)備、方案、心功能分級(jí)。了解評(píng)定指標(biāo)及意義。掌握6分鐘步行試驗(yàn)的評(píng)定方法。自學(xué)肺功能評(píng)定的方法。收縮和舒張分泌神經(jīng)遞質(zhì)與激素特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)（興奮性、自律性、傳導(dǎo)性及不應(yīng)性）維持全身血液循環(huán)內(nèi)外環(huán)境的氣體交換，為全身組織細(xì)胞供應(yīng)氧氣并清除二氧化碳，以維持最佳內(nèi)環(huán)境。1990年~2012年中國(guó)城鄉(xiāng)居民心血管病死亡率變化

中國(guó)心血管病報(bào)告（2013）2012年中國(guó)城市居民主要疾病死因構(gòu)成比（%）中國(guó)心血管病報(bào)告（2013）2012年中國(guó)農(nóng)村居民主要疾病死因構(gòu)成比（%）中國(guó)心血管病報(bào)告（2013）對(duì)于冠狀動(dòng)脈疾病心臟康復(fù)的改善效果

48個(gè)前瞻性研究結(jié)果的總結(jié)報(bào)告（患者人數(shù)總計(jì)8940人），對(duì)于冠狀動(dòng)脈疾病患者相比通常的治療，進(jìn)行心臟康復(fù)可以使總死亡率減少20%，心臟疾病死亡率減少26%，非致死性心梗的發(fā)病率減少21%。（AmJMed2004;116:682-92）對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛康復(fù)治療和PCI手術(shù)治療效果的比較101名穩(wěn)定型心絞痛患者分為運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療組和經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈介入（PCI）手術(shù)組，觀察12個(gè)月。結(jié)果顯示：缺血性心臟危險(xiǎn)事件（心死亡、腦卒中、心肺停止、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)CABG、PCI手術(shù)、不穩(wěn)定型心絞痛住院）發(fā)生率，運(yùn)動(dòng)組比PCI組明顯減少（88%vs70%,P=0.023），治療費(fèi)用節(jié)省近50%（3429美元vs6956美元,P<0.0001）。（Circulation2004；109:1371-78）PCI手術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的效果PCI術(shù)后患者分為運(yùn)動(dòng)治療組和非運(yùn)動(dòng)治療組，運(yùn)動(dòng)治療組實(shí)施6個(gè)月的運(yùn)動(dòng)療法。結(jié)果顯示：6個(gè)月后的冠狀動(dòng)脈狹窄再次發(fā)生率2組間無(wú)明顯差別，但是運(yùn)動(dòng)組的運(yùn)動(dòng)能力（VO2max）及QOL有明顯改善，33個(gè)月后運(yùn)動(dòng)組的心臟危險(xiǎn)事件（心死亡、急性心梗、CABG、PCI手術(shù)、再住院率）發(fā)生率相比非運(yùn)動(dòng)組明顯減少。（JAmCollCardiol2001；37:1891-1900）對(duì)于心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的長(zhǎng)期效果

總結(jié)了9篇關(guān)于心衰、左心室功能低下實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療效果的報(bào)道，共801名患者（平均年齡61歲，NYHA2.6度，LVEF28%，peakVO215.4mL/kg/min）分為運(yùn)動(dòng)組（395人）和對(duì)照組（406人）。結(jié)果顯示：在運(yùn)動(dòng)組觀察到了更低的生存率和危險(xiǎn)事故發(fā)生率。

（BMJ2004；328:189-192）案例羅阿姨57歲，退休家庭主婦，身高1.60米，體重68kg。有心臟病家族史。近期（將近1個(gè)月）感覺(jué)憋氣，走得快些或上樓時(shí)會(huì)有心慌、氣短的感覺(jué)。去社區(qū)醫(yī)院做安靜的心電圖、超聲心動(dòng)圖，均未發(fā)現(xiàn)異常。問(wèn)題：請(qǐng)先分析病例的情況，可能存在什么問(wèn)題？有哪些信息我們還沒(méi)有得到？如何獲取？應(yīng)建議羅阿姨下一步應(yīng)該怎么做？怎么幫她找出身體問(wèn)題？問(wèn)詢（方式？?jī)?nèi)容？）問(wèn)卷，病史、家族病史、生活習(xí)慣（飲食、愛(ài)好體力活動(dòng)、吸煙否）、目前癥狀、治療情況、服藥情況、受教育情況、精神情況體格檢查（內(nèi)容？）心率、血壓、腰圍、臀圍、體脂成分、安靜肺功能特殊病例：24h動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、心肌灌注顯像、冠狀動(dòng)脈造影血液生化指標(biāo)：血常規(guī)血糖（空腹、口服糖耐量試驗(yàn)）、血脂四項(xiàng)（TG、TC、LDL-C、HDL-C）

高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）脂蛋白、肝腎功能指標(biāo)尿常規(guī)SF-36健康調(diào)查簡(jiǎn)單量表PHQ-9，GAD-7量表BMI超重、體脂%>30%、中心肥胖、血脂超標(biāo)、hs-CRP高、服藥未見(jiàn)好轉(zhuǎn)案例羅阿姨57歲，退休家庭主婦，身高1.60米，體重68kg。有心臟病家族史。近期（將近1個(gè)月）感覺(jué)憋氣，走得快些或上樓時(shí)會(huì)有心慌、氣短的感覺(jué)。去社區(qū)醫(yī)院做安靜的心電圖、超聲心動(dòng)圖，均未發(fā)現(xiàn)異常。我們已經(jīng)完成了什么？獲得的信息有什么用？接下來(lái)需要做什么？運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)什么是心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試？應(yīng)用范圍相關(guān)術(shù)語(yǔ)常用設(shè)備常用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試概述心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonaryexercisetesting,CPET）

通過(guò)測(cè)量氣道內(nèi)氣體交換、血壓、心率、心電圖、臨床癥狀與體征等對(duì)同一運(yùn)動(dòng)應(yīng)激的各種反應(yīng)，來(lái)判斷其心、肺、骨骼肌等的儲(chǔ)備功能（實(shí)際負(fù)荷能力）和機(jī)體對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受能力。外周循環(huán)肺循環(huán)外周肌肉的氧利用存在影響

心臟氧轉(zhuǎn)運(yùn)功能低下氧交換能力下降CPET原理：內(nèi)外呼吸偶聯(lián)的氣體運(yùn)輸機(jī)制

QCO2↑QO2↑運(yùn)動(dòng)時(shí)每搏量↑心率↑氣體交換↑呼吸頻率↑外周肌肉的氧利用存在影響

心臟氧轉(zhuǎn)運(yùn)功能低下氧交換能力下降外周肌肉的氧利用存在影響

心臟氧轉(zhuǎn)運(yùn)功能低下CPET的可以用于以下情況：1、鑒別診斷當(dāng)呼吸困難和運(yùn)動(dòng)受限的原因不確定時(shí)，可用于確定限制氣體運(yùn)輸?shù)木唧w器官系統(tǒng)。2、殘障評(píng)估可提供運(yùn)動(dòng)能力的客觀指標(biāo)和運(yùn)動(dòng)能力的受損程度。3、康復(fù)治療指導(dǎo)醫(yī)師制定物理康復(fù)治療的運(yùn)動(dòng)方案。4、外科手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5、心衰嚴(yán)重程度分級(jí)6、評(píng)定治療的效果7、其他。相關(guān)術(shù)語(yǔ)評(píng)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的3個(gè)主要指標(biāo)

心率

最大心率=220-年齡/195-年齡

攝氧量——ml/Kg?m-1

梅脫

——每公斤體重，從事1分鐘活動(dòng)，消耗3.5ml的氧，其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為1MET。

1MET=3.5mlO2/Kg?m-1

……常見(jiàn)的體力活動(dòng)對(duì)應(yīng)的MET值分類表低強(qiáng)度<3.0METs中等強(qiáng)度3.0-5.9METs較大強(qiáng)度≥6.0METs日常步行

家里、商場(chǎng)或辦公室步行=2.0*步行速度為3.0mph=3.3*快走速度為4.0mph=5.0*步行、慢跑、跑步快走速度為4.5mph=6.3*中等步速步行/徒步旅行不帶背包或輕包（<10英磅）=7.0*在較陡的地方徒步旅行并負(fù)重10-42英磅=7.5-9.0慢跑速度為5.0mph=8.0*慢跑速度為6.0mph=10.0*跑步速度為7.0mph=11.5**表示在硬地面進(jìn)行的活動(dòng)^MET值存在較大的個(gè)體差異

引自PhysicalActivityandPublicHealthUpdatedRecommendationforAdultsFromtheAmericanCollegeofSportsMedicineandtheAmericanHeartAssociation低強(qiáng)度<3.0METs中等強(qiáng)度3.0-5.9METs較大強(qiáng)度≥6.0METs家務(wù)活動(dòng)和工作活動(dòng)坐在電腦前工作或坐著使用輕便的手工工具=1.5站著從事輕型工作，如收拾床鋪、洗碗、熨燙衣服、準(zhǔn)備食物或商店服務(wù)工作=2.0-2.5較重的清潔工作，如擦窗戶、洗車、清潔車庫(kù)=3.0用吸塵器或拖把清潔地面或地毯=3.0-3.5普通木匠活=3.6運(yùn)送和堆砌木頭=5.5鏟沙子、煤炭等=7.0運(yùn)送重物如磚塊=7.5重農(nóng)活如用吊桶澆水=8.0用鏟子挖渠=8.5低強(qiáng)度<3.0METs中等強(qiáng)度3.0-5.9METs較大強(qiáng)度≥6.0METs休閑娛樂(lè)與體育藝術(shù)創(chuàng)作和手工制作、玩牌=1.5用力劃船=2.5玩飛鏢=2.5坐著釣魚=2.5玩樂(lè)器=2.0-2.5羽毛球（娛樂(lè)性質(zhì)）=4.5籃球（投球）=4.5在平地騎車（10-12mph）=6.0跳舞（慢步）=3.0（快步）=4.5在河邊釣魚、邊走邊釣=4.0高爾夫=4.3帆船、帆板=3.0乒乓球=4.0網(wǎng)球雙打=5.0排球（非比賽）=3.0-4.0游泳（休閑式）=6.0^籃球比賽=8.0在平地騎車（12-14mph）=8.0（14-16mph）=10郊外滑雪慢速（2.5mph）=7.0快速（5.0-7.9mph）=9.0足球娛樂(lè)性質(zhì)=7.0比賽=10.0游泳中速或高速=8-11網(wǎng)球單打=8.0排球/沙灘排球比賽=8.0評(píng)定心臟功能和制定運(yùn)動(dòng)處方的三個(gè)專用指標(biāo)：①功能能力（FunctionCapacityF.C.）

機(jī)體在盡力活動(dòng)時(shí)，所能達(dá)到的最大MET值。健康人，F(xiàn).C.相當(dāng)于與最大吸氧量相應(yīng)的MET值。計(jì)算方法：

F.C.=VO2max(ml/Kg?m-1)/3.5(ml/Kg?m-1)

年老、體弱、有病的人，F(xiàn).C.只相當(dāng)于在沒(méi)有出現(xiàn)，或剛出現(xiàn)異常時(shí)，所能達(dá)到的吸氧量水平的相應(yīng)MET值。②運(yùn)動(dòng)能力（ExerciseCapacity,E.C.）

即進(jìn)行心臟進(jìn)行鍛煉時(shí)，應(yīng)達(dá)到并保持的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。通常以F.C.%來(lái)計(jì)算，單位為MET。③靶心率（TargetHeartRate,THR）

通過(guò)心臟功能能力評(píng)定之后，確定的心臟鍛煉時(shí)，所應(yīng)達(dá)到和保持的心率。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)常用的設(shè)備兩種記功器的比較自行車記功器固定跑臺(tái)優(yōu)點(diǎn)價(jià)格低占地面積小試驗(yàn)時(shí)上體固定易于測(cè)定指標(biāo)比較安全全身活動(dòng)，容易測(cè)得最大強(qiáng)度；運(yùn)動(dòng)方式自然；受試者不可自行改變運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；可直接得到F.C.的MET值；可供兒童測(cè)試。缺點(diǎn)局部疲勞，所得結(jié)果低于固定跑臺(tái)；受試者可通過(guò)減少蹬車頻率而改變功率。價(jià)格昂貴、占地面積大噪音大、強(qiáng)度大時(shí)不易測(cè)定生理指標(biāo)、安全性差、需保護(hù)、不能用功率表示強(qiáng)度1w=6Kg?m/分功率(Kg?m/分)=阻力(Kg)×轉(zhuǎn)速（周/分）×6m/周速度單位“公里/小時(shí)”坡度用“%”=跑臺(tái)斜面/水平夾角試驗(yàn)方案遞增負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)二次臺(tái)階試驗(yàn)遞增負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（GradedExerciseTesting,GXT）：在試驗(yàn)過(guò)程中，逐漸增加負(fù)荷強(qiáng)度，同時(shí)測(cè)定某些生理指標(biāo)，直到受試者達(dá)到一定強(qiáng)大的一種運(yùn)動(dòng)耐量實(shí)驗(yàn)。遞增負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的分類

按終止試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)分類：

-最大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)-次大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）

-癥狀限制最大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)*

受試者在心率、血壓、心電、呼吸、主觀感覺(jué)、客觀表現(xiàn)任一方面出現(xiàn)異常，終止試驗(yàn)。-低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)*

心率130-140b/min血壓最高達(dá)160mmHg，用于心肌梗死或術(shù)后早期康復(fù)。按試驗(yàn)?zāi)康姆诸?/p>

-診斷性遞增負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（危險(xiǎn)性大）

-運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)遞增負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)-預(yù)防、監(jiān)督及康復(fù)性遞增負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)按試驗(yàn)方案分類-單級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)-多級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥急性心肌梗死（2天內(nèi)）左冠狀動(dòng)脈主干狹窄高危的不穩(wěn)定型心絞痛中度狹窄的瓣膜性心臟病未控制的、伴有癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙的心律失常電解質(zhì)異常有癥狀的嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重的高血壓未控制的有癥狀的心力衰竭快速性或緩慢性心律失常急性肺栓塞或肺梗死肥厚型心肌病和其他形式的流出道梗阻急性心肌炎或心包炎精神或身體異常不能運(yùn)動(dòng)急性主動(dòng)脈夾層分離高度房室阻滯階梯式遞增方案（左）斜坡式遞增方案（右）常用跑臺(tái)試驗(yàn)方案（平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）

分級(jí)速度坡度(%)時(shí)間(min)代謝當(dāng)量(METs)總運(yùn)動(dòng)時(shí)間(min)(英里/小時(shí))(公里/小時(shí))11.72.71034322.54.01237633.45.51439944.26.8183131255.08.0183161565.58.9203191876.09.72232221BRUCE方案健康人用改良Bruce方案分級(jí)速度坡度(%)時(shí)間(min)代謝當(dāng)量(METs)總運(yùn)動(dòng)時(shí)間(min)(英里/小時(shí))(公里/小時(shí))11.72.7032321.72.7533631.72.71035942.54.012371253.45.5143101564.26.8183131875.08.02031621注：坡度1度=1.75%。（據(jù)：湯亞明等心臟負(fù)荷試驗(yàn)2005）年老體弱者用該方案每3分鐘負(fù)荷就有大幅度的增加，是生理反應(yīng)的變化傾向與與增加的負(fù)荷不一致，估算的運(yùn)動(dòng)能力會(huì)偏高，難以精確描述缺血性EGC或心絞痛的閾值。Naughton跑臺(tái)試驗(yàn)分級(jí)速度（mph）坡度(%)時(shí)間(min)代謝當(dāng)量(METs)11021.822022.5323.523.5427.024.55210.525.46214.026.47217.527.4Balke方案分級(jí)速度（mph）坡度(%)時(shí)間(min)代謝當(dāng)量(METs)11.2032.121.2332.331.2633.041.7633.3心肌梗死后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案（低水平運(yùn)動(dòng)方案）個(gè)性化方案總測(cè)試時(shí)間控制在8-12min內(nèi)

如老人、缺乏鍛煉、心血管/肺部疾病患者功率自行車每分鐘增加10-15瓦，平板測(cè)試，每分鐘坡度增加1%-3%，速度保持在2.4-4.0km/h案例羅阿姨57歲，退休家庭主婦，身高1.60米，體重68kg。有心臟病家族史。近期（將近1個(gè)月）感覺(jué)憋氣，走得快些或上樓時(shí)會(huì)有心慌、氣短的感覺(jué)。去社區(qū)醫(yī)院做安靜的心電圖、超聲心動(dòng)圖，均未發(fā)現(xiàn)異常。我們已經(jīng)知道了什么？選擇什么方案？可以開始測(cè)試了嗎？接下來(lái)還需要做什么？測(cè)試前說(shuō)明知情同意書內(nèi)容：（1）試驗(yàn)?zāi)康募罢f(shuō)明；（2）可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及不適；（3）受試者的責(zé)任；（4）預(yù)期獲得的益處；（5）要求；（6）醫(yī)學(xué)記錄的用途；（7）自愿參加；（8）受試者、保證人內(nèi)科醫(yī)生或授權(quán)代表簽名。應(yīng)包括急救的過(guò)程和所需的設(shè)備，項(xiàng)目必須確保救護(hù)人員受過(guò)相應(yīng)培訓(xùn)并得到試用相關(guān)急救設(shè)備的授權(quán)。最好有醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、倫理委員會(huì)、法律顧問(wèn)來(lái)決定參與者可接受的知情同意書內(nèi)容是否合適。受試者說(shuō)明書在測(cè)試3小時(shí)之內(nèi)禁食、不飲酒、不喝咖啡。測(cè)試當(dāng)天要注意休息，避免當(dāng)天參與明顯費(fèi)力的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)。受試者著裝。（寬松衣服、運(yùn)動(dòng)鞋）如果是門診患者，測(cè)試可能會(huì)疲勞，可帶陪伴者。如測(cè)試出于診斷目的，病人最好停止服用心血管處方藥，但須經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生許可。如β受體阻滯藥、鈣拮抗藥停3d。如測(cè)試出于評(píng)價(jià)功能或制定運(yùn)動(dòng)處方的目的，病人可繼續(xù)按日常需要服藥。受試者提供自己所服藥物名稱、劑量、次數(shù)，尤其是測(cè)試前最后一次的實(shí)際服藥量。受試者可隨身帶藥。在測(cè)試前24小時(shí)要喝充足的水。測(cè)試工作準(zhǔn)備實(shí)驗(yàn)室準(zhǔn)備實(shí)驗(yàn)人員準(zhǔn)備-保護(hù)個(gè)人隱私-舒適（輕音樂(lè)）-室溫、室內(nèi)通風(fēng)-急救設(shè)備與藥品

心臟除顫器、臨時(shí)心臟起搏器、人工呼吸機(jī)和吸痰器、氧氣、氧氣插管、面罩吸氧器具靜脈穿刺及輸液裝置、心內(nèi)注射針?biāo)幤罚耗I上腺素、異丙腎上腺素、毛花苷C利多卡因、阿托品、硝酸甘油、多巴胺、葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉注射液、甘露醇、地塞米松及呼吸興奮藥等。-實(shí)驗(yàn)用表格