中醫(yī)中藥治療血栓閉塞性脈管病的研究進(jìn)展

中醫(yī)中藥治療血栓閉塞性脈管病的研究進(jìn)展

顧亞福倪正（江蘇省中醫(yī)研究所）隨著人民生活水平的提高和家譜的改善，血栓形成性脈管炎（tao）的發(fā)病率呈下降趨勢(shì)。然而，包括糖尿病性動(dòng)脈阻塞（aso）在內(nèi)的動(dòng)脈阻塞疾病逐漸增多。閉塞性血管病以血栓閉塞病變最為常見,一般認(rèn)為閉塞的血管是不易再通的,雖然可做血管成型、動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫等手術(shù),但適應(yīng)癥范圍小,遠(yuǎn)期療效不滿意,對(duì)細(xì)小血管的病變更感困難。近年來(lái)有的學(xué)者作分期動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)治療TAO獲得較好效果。但從國(guó)內(nèi)各地報(bào)道來(lái)看,中醫(yī)中藥治療仍屬于主流,特別是中醫(yī)治療TAO,由于高位截肢率低,致殘程度輕而深受患者歡迎,故在國(guó)際上也有一定的聲譽(yù)。中醫(yī)中藥的主要優(yōu)點(diǎn)在于目前不少治療血栓閉塞性血管病的中藥復(fù)方、中成藥或新藥都是通過(guò)大量臨床,總結(jié)有效經(jīng)驗(yàn)而研制的,并且都有療效機(jī)理的實(shí)驗(yàn)研究,證明這些藥物(如江蘇省中醫(yī)研究所的通塞脈、脈絡(luò)寧;吉林省中醫(yī)藥研究院的瑞香素;上海虹口區(qū)中心醫(yī)院的清脈791等)既能降低血液高粘度、提高纖溶活性,從而具有抗凝防栓作用外,又有解除痙攣,擴(kuò)張血管,促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的建立,而改善患肢血液循環(huán)的效應(yīng)?？梢哉J(rèn)為它們是屬于多功能的藥物,因而適應(yīng)癥范圍較廣,幾乎對(duì)所有的血栓閉塞性血管病,都有不同程度的療效,不論是動(dòng)脈或靜脈,還是中小血管或微細(xì)血管。例如脈絡(luò)寧?kù)o脈滴注液,開始僅用于四肢血栓閉塞性血管病(TAO157例臨床治愈率48.4%,顯效率45.9%;深靜脈血栓形成73例,臨床治愈65.8%,顯效18%;多發(fā)性大動(dòng)脈炎28例,顯效89.2%;ASO20例,顯效90.9%)以后逐漸擴(kuò)大治療范圍,對(duì)腦血栓形成(52例總有效率88.5%)、冠心病及紫癜性腎病、腎病綜合征等均有明顯效果。當(dāng)然,對(duì)腎臟病來(lái)說(shuō),其他必要的治療仍是需要的,因?yàn)槊}絡(luò)寧是針對(duì)其血栓性病變的。此外,我們用通塞脈治療45例冠心病心絞痛,心電圖改善率為68.5%,心絞痛緩解率為80%,這和國(guó)內(nèi)中醫(yī)中藥治療冠心病的資料比較,效果優(yōu)于其他報(bào)道。另一方面,通塞脈、脈絡(luò)寧等自投放市場(chǎng)使用以來(lái),尚未發(fā)現(xiàn)有任何毒副反應(yīng)。最近有學(xué)者報(bào)道用前列腺素E1靜脈注射治療TAO250多例,總有效率為60～75%,認(rèn)為可以作為動(dòng)脈重建手術(shù)后的輔助治療。但胸痛、發(fā)熱等副作用較大。還有用免疫抑制劑如硫唑嘌呤等尚無(wú)成熟經(jīng)驗(yàn)。由此可見,中藥制劑不論在療效或毒副作用方面,均有明顯優(yōu)勢(shì)。正常人的血管壁、內(nèi)膜與血液性狀都是處在馳緩滑利和循環(huán)流通狀態(tài)。如果血管的舒縮功能或組織結(jié)構(gòu)發(fā)生異?；蜓撼煞荨⑷萘渴テ胶?就將導(dǎo)致出血或凝血,周圍血管病在病理改變方面,大多數(shù)以血管病變?yōu)橹?由于血管發(fā)生功能或組織結(jié)構(gòu)的變異,繼而發(fā)生血栓形成,在此過(guò)程中是否會(huì)引起血液性能的改變及其改變的程度,這是值得注意的。目前大都以探討療效機(jī)理并側(cè)重于抗凝防栓等方面的研究,這對(duì)闡明療效是有必要的。但對(duì)血管本身的病變,觀察治療前后病理形態(tài)學(xué)方面有無(wú)改變,這無(wú)疑是更為重要的,希望能引起重視,開展這方面的研究。另外,目前已有大量臨床資料證明療效確切的藥物,應(yīng)進(jìn)一步開展有效成份的分析研究,并能分離其單體,如冠心Ⅱ號(hào)已分離出川芎嗪,長(zhǎng)白瑞香已分離出瑞香素,這是我們臨床研究努力的方向,當(dāng)然,這與辨證論治并不矛盾,而是繼承與提高相輔相成、推陳出新的關(guān)系。至于周圍血管病的診斷,以往常用周圍血管造影術(shù),但由于具有創(chuàng)傷性,并有多種并發(fā)癥、禁忌癥,因而不宜常規(guī)及多次進(jìn)行。目前很多單位已采用無(wú)損傷檢測(cè)法,即采用特定儀器,利用超聲、電磁、光、熱、力學(xué)等手段測(cè)定肢體循環(huán)的血液動(dòng)力學(xué)和/或血管形態(tài)學(xué)改變。具體有阻抗式血流圖、超聲多普勒法、經(jīng)皮氧分壓測(cè)定、紅外線熱象儀、核磁共振顯象、阻抗肢體容積法,應(yīng)力計(jì)容積描記等方法,由于其方法較簡(jiǎn)便,可反復(fù)進(jìn)行,能定性或定量了解血管或血液循環(huán)狀況,正確估價(jià)療效,判斷預(yù)后,因而有推廣運(yùn)用的價(jià)值。王嘉桔(白求恩醫(yī)科大學(xué)第三臨床學(xué)院)所有肢體缺血性疾病根據(jù)缺血程度,都有一個(gè)共同的規(guī)律性臨床表現(xiàn),如早期畏寒怕冷,皮色蒼白和/或紫紺,間歇性跛行,肌、皮、甲營(yíng)養(yǎng)障礙,到晚期潰瘍、壞疽、劇烈疼痛。除動(dòng)脈造影和病檢外,其它檢查也非特異性。關(guān)于肢體慢性動(dòng)脈閉塞性疾病的分類方法,1974年P(guān)ratesi非正式提出3類15種疾病,1980年Chung提出5類11種疾病。但這兩種分類方法有混亂、重疊和不全面的缺點(diǎn),因而我們?cè)诙嗄昱R床實(shí)踐的基礎(chǔ)上,試圖提出一種新的分類法?，F(xiàn)將這種分類及各類動(dòng)脈閉塞性疾病的診斷要點(diǎn)簡(jiǎn)述如下。一、炎癥性動(dòng)脈閉塞性疾病:1.血栓閉塞性脈管炎:男性,幾乎全吸煙,起病多在20～40歲之間,淺靜脈炎60%,腘動(dòng)脈以下閉塞者90%,下肢多、上肢少,活動(dòng)期IgG、IgA、IC明顯升高,抗動(dòng)脈抗體陽(yáng)性66.7%,活性E玫瑰花形成和淋轉(zhuǎn)試驗(yàn)降低,病檢為全層動(dòng)脈炎,熒光免疫球蛋白IgC抗體陽(yáng)性,電鏡見IC沉積。2.大動(dòng)脈炎:男女之比1:2.2～8.5,發(fā)病平均年齡21.3歲,高熱33.5%,高血壓61%,心界擴(kuò)大34.6%,心衰6%,腦缺血60%,頸、腹和背血管雜音分別占51.5、62.0和23%,眼底血管病變70.9%,上下肢缺血者占30%(以上肢多見),壞疽者很少,活動(dòng)期有急性類風(fēng)濕全身表現(xiàn),免疫學(xué)檢查多陽(yáng)性。3.變應(yīng)性血管炎:多有服藥急性過(guò)敏和激素治療有效史,復(fù)發(fā)者下肢反復(fù)出現(xiàn)疼痛性結(jié)節(jié),多侵犯肢體末端細(xì)小動(dòng)靜脈,因而壞疽多限肢端皮膚和指(趾),足背和橈動(dòng)脈炎閉塞者少。4.感染性動(dòng)脈炎:結(jié)核性動(dòng)脈炎,要點(diǎn)是女性青年多,侵犯中小動(dòng)脈,有急性血行感染史,可并發(fā)感染性動(dòng)脈瘤,肺等有結(jié)核病灶。梅毒性動(dòng)脈炎男性多,多在30～40歲以后,有冶游史,常與動(dòng)脈瘤并存,壞疽者少,血梅毒反應(yīng)可能是陽(yáng)性。其它如細(xì)菌性動(dòng)脈炎等。二、動(dòng)脈硬化性閉塞性疾病:1.動(dòng)脈硬化性閉塞癥:男女之比10:1,平均年齡60歲,股動(dòng)脈分叉以上閉塞者45%.并發(fā)糖尿病者5～15%,冠心病30%,高血壓30～60%,高脂血癥40%,肢體近端動(dòng)脈雜音45～50%;急性加重者25%,動(dòng)脈造影見蛇行紆曲,內(nèi)膜蠶食樣,可節(jié)段性狹窄或阻塞,病檢見內(nèi)膜和中層有脂質(zhì)沉積。此外還包括Lericbe氏和Monckeberg氏病等。2.糖尿病性動(dòng)脈病:男性多,血糖高,糖耐量和胰島分泌曲線強(qiáng)陽(yáng)性,病史5～10年以上,周圍神經(jīng)傳導(dǎo)異常者90%,感覺(jué)遲鈍者40%,侵犯小動(dòng)脈多,中動(dòng)脈少,閉塞位置低,以感染性壞疽為主。3.腎性動(dòng)脈血栓癥:具有蛋白尿、高脂血癥,低蛋白血癥和浮腫等腎病綜合征特征,多有長(zhǎng)期用激素史,常起病于急性血栓栓塞,常有動(dòng)脈硬化性改變。4.烏腳病:由長(zhǎng)期飲含砷和熒光物的深井水所致,為臺(tái)灣省地方病及砷工人多見。男性多,年齡28～73歲,動(dòng)脈硬化性閉塞癥特點(diǎn),病檢動(dòng)脈有超常硬化改變。三、外壓性動(dòng)脈病:1.腘動(dòng)脈擠壓綜合征:男性健壯青少年起病者多,癥狀出現(xiàn)多在運(yùn)動(dòng)中或后；20%為雙側(cè),壞疽者很少,動(dòng)脈造影見腘動(dòng)脈受壓、走行異常和局限性閉塞。、2.腘動(dòng)脈外膜囊腫:健壯男性多,以間歇性跛行為主,未梢動(dòng)脈減少或正常,嚴(yán)重缺血者少,動(dòng)脈造影見腘動(dòng)脈內(nèi)膜光滑,有內(nèi)凹性狹窄(彎刀征),閉塞者少。3.淺股動(dòng)脈內(nèi)收壓迫征:初期劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)力、跛行,閉塞后癥狀持續(xù),嚴(yán)重缺血者少,動(dòng)脈造影見股動(dòng)脈在外展位受壓、閉塞。4.胸廓出口綜合征:以神經(jīng)受壓為主癥,次為動(dòng)脈受壓試驗(yàn)陽(yáng)性,動(dòng)脈狹窄或閉塞者占15～25%,嚴(yán)重缺血者少。四、外傷性動(dòng)脈閉塞癥:有各種外傷、結(jié)扎、修復(fù)后血栓史,此占所有外傷的30%,有血循環(huán)漸改善傾向。五、動(dòng)脈血栓栓塞癥:有心臟病和動(dòng)脈粥樣硬化等發(fā)病因素,急性缺血史,動(dòng)脈造影見水杯樣血栓影。六、結(jié)締組織病性動(dòng)脈閉塞癥:1.類風(fēng)濕性動(dòng)脈炎:有原發(fā)病特點(diǎn),以細(xì)小動(dòng)脈炎為主,中動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞者少,占原發(fā)病10%,末節(jié)指(趾)骨自溶。2.硬皮病性動(dòng)脈炎:有原發(fā)病特點(diǎn),手指動(dòng)脈炎為主.先有雷諾氏征,后有缺血性潰瘍和壞疽,末節(jié)指骨自溶。3.血管性白塞氏病:有白塞氏病特點(diǎn),動(dòng)脈閉塞為11.7%,可與靜脈炎和動(dòng)脈瘤并存。4.結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎:男多女少,皮下結(jié)節(jié)此起彼伏,細(xì)小動(dòng)脈受累,缺血不重,壞疽者少,末梢神經(jīng)障礙者50%,可并發(fā)內(nèi)臟病變。七、動(dòng)脈功能性疾病:1.雷諾氏病:女性青年多,遇冷雙手皮色由蒼白→紫紺→潮紅→正常,晚期才有指端淺在性壞疽;誘發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性,指動(dòng)脈閉塞約有17%。2.振動(dòng)?。洪L(zhǎng)期使用高頻率振動(dòng)工具的工人,有神經(jīng)衰弱綜合征,末梢神經(jīng)障礙者30～50%,骨質(zhì)疏松,冷試驗(yàn)陽(yáng)性,以蒼白為主。八、冷損傷血管病:1.凍傷后遺癥:有急性嚴(yán)重凍傷史,對(duì)寒冷敏感,多屬細(xì)小動(dòng)脈和/或主干動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞。2.戰(zhàn)壕足:有兩足在低溫(0～15°C)潮濕環(huán)境工作史,多見于戰(zhàn)士、漁業(yè)工人,多屬細(xì)小動(dòng)脈閉塞,對(duì)寒潮敏感,有血管神經(jīng)功能紊亂(多汗、感覺(jué)障礙、蹠部有瘀血痛等)。九、其它:嬰兒肢體壞疽、靜脈性壞疽、動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈瘤性血栓、血管炎綜合征等,還有一些血液病引起的血栓癥。尚德俊(山東中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)研究周圍血管病的辨證論治首先應(yīng)注意:(1)辨病與辨證相結(jié)合,即明確西醫(yī)的“病”,重視中醫(yī)的“證”,這樣充實(shí)了診斷的完整性和治療的全面性。（2)臨床分型與辨證相結(jié)合,即不同的周圍血管疾病的臨床類型與中醫(yī)辨證相結(jié)合,如血栓閉塞性脈管炎的臨床類型分為:急性活動(dòng)型、遷延型、穩(wěn)定型和嚴(yán)重壞疽感染型,與中醫(yī)辨證論治相結(jié)合,既考慮臨床類型的不同,又要重視證候的變化,應(yīng)用不同的治療法則和方藥,才能提高療效。(3)重視血瘀的共性和個(gè)性,如血栓閉塞性脈管炎、閉塞性動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎、雷諾氏病、血栓性淺靜脈炎、下肢深靜脈血栓形成、下肢靜脈曲張等周圍血管疾病,雖然其發(fā)病原因和病理變化有所不同,但都可出現(xiàn)血瘀的共性,表現(xiàn)為瘀血、缺血、血栓形成、瘀斑、腫脹、血管狹窄和閉塞等,引起肢體血液循環(huán)障礙或靜脈血液瘀滯,甚至發(fā)生潰瘍或壞疽。因此,這些不同的周圍血管疾病,都可以應(yīng)用活血化瘀法治療,以祛除瘀血,疏通血脈,改善肢體血液循環(huán),使疾病好轉(zhuǎn)和治愈。但這些不同的周圍血管疾病,由于病因和病理變化不同,以及疾病發(fā)展過(guò)程中的不同階段有其特殊性(個(gè)性),就不能單純以活血化瘀法應(yīng)用于疾病的全過(guò)程,必須與其他治療法則聯(lián)合應(yīng)用,才可以提高臨床療效。目前,治療周圍血管疾病常用的治療法則有:活血化瘀法、清熱解毒法、溫經(jīng)散寒法、溫腎健脾法、利水滲濕法、軟堅(jiān)散結(jié)法、鎮(zhèn)痙通絡(luò)法、補(bǔ)氣養(yǎng)血法等。根據(jù)中醫(yī)學(xué)的“異病同治”、“同病異治”的理論和血瘀證學(xué)說(shuō),結(jié)合臨床治療周圍血管疾病的經(jīng)驗(yàn),初步總結(jié)周圍血管疾病的辨證論治為:(1)陰寒型:宜溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò),內(nèi)服陽(yáng)和湯加味,當(dāng)歸四逆湯加減等;(2)血瘀型:宜活血化瘀,內(nèi)服活血通脈飲,血府逐瘀湯等;(3)陰虛內(nèi)熱型:宜滋陰清熱、活血通絡(luò),內(nèi)服養(yǎng)陰活血湯等;(4)濕熱下注型:宜清熱利濕為主,佐以活血化瘀,內(nèi)服四妙勇安湯加味,茵陳赤小豆湯加減等；(5)熱毒熾盛型:宜清熱解毒為主,佐以活血化瘀,內(nèi)服四妙活血湯等;氣血兩虛型:宜補(bǔ)氣養(yǎng)血,內(nèi)服固步湯加減,人參養(yǎng)榮湯等。王書桂(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所)關(guān)于周圍血管病的預(yù)后,茲提出以下幾種疾病進(jìn)行商榷:一、血栓閉塞性脈管炎:此病病因不明,青壯年發(fā)病,以下肢為主,發(fā)病后影響勞動(dòng)能力,截肢率也高,國(guó)外為10～25%,國(guó)內(nèi)為2～9%。據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)吸煙者的復(fù)發(fā)率約有60～70%。因此從我們臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),有下列四點(diǎn)者則預(yù)后不良:(1)年齡在20～30歲男性,其病變范圍廣,四肢均已侵犯,這種多半預(yù)后不良;(2)動(dòng)靜脈同時(shí)受累發(fā)病,而且表淺游走性靜脈炎反復(fù)發(fā)作,經(jīng)治療始終不愈,導(dǎo)致截趾、肢;(3)末梢循環(huán)不良,特別是趾蹠關(guān)節(jié)以前有明顯瘀血,呈青紫色(以靜脈瘀滯為主),最后導(dǎo)致截趾;(4)患者久治不愈,隨著年齡的增長(zhǎng),伴有動(dòng)脈硬化,(也就是目前認(rèn)為血栓閉塞性脈管炎加動(dòng)脈硬化型的患者),側(cè)支循環(huán)不良,易進(jìn)入局部急性壞死期,其結(jié)果是截肢,一般均為高位截肢。二、肢體動(dòng)脈硬化性閉塞癥:是一種全身動(dòng)脈粥樣硬化的局部表現(xiàn),而全身動(dòng)脈硬化的程度又直接影響其預(yù)后,能預(yù)知病程發(fā)展速度和病變類型,有下列影響因素:(1)高膽固醇血癥,高血壓。(2)遺傳類型,性別,年齡,高甘油三酯癥,肥胖,糖尿病,缺少體力活動(dòng)鍛煉,應(yīng)激,以及性格類型等。(3)局部肢體的預(yù)后,主要取決于動(dòng)脈閉塞的部位和其長(zhǎng)度,以及發(fā)生的快慢和側(cè)支循環(huán)的建立等因素。我們認(rèn)為:(1)合并急性心肌梗塞(國(guó)外統(tǒng)計(jì)占21%)或是慢性冠心病患者,心輸出量明顯改變者伴有不同程度心血管功能不全表現(xiàn)的占50例的68%,心肌梗塞者占13.8%;(2)肢體動(dòng)脈硬化性閉塞癥患者大都從近心端發(fā)病,如阻塞在髂股動(dòng)脈處,約有50%左右作高位截肢;(3)合并高血壓,高脂血癥,特別合并有糖尿病,并發(fā)糖尿病性動(dòng)脈炎,截肢率為19.6%,而僅有糖尿病者截肢率為8%。從病死率看,無(wú)糖尿病患者為10%(10年),有糖尿病患者為38%(10年),所以對(duì)有合并癥者應(yīng)以綜合治療為宜。三、靜脈血栓形成:主要有兩種并發(fā)癥影響其預(yù)后:(1)血栓的滋長(zhǎng)、繁衍連累主干靜脈,甚至一直擴(kuò)展到同側(cè)髂總靜脈,往往后遺嚴(yán)重的深靜脈功能不全。比目魚肌肉小靜脈的血栓形成,能直接蔓延而連累脛后靜脈和腓靜脈,影響踝交通支的瓣膜功能,容易并發(fā)足靴區(qū)瘀積性潰瘍。(2)血栓脫落,可能釀成肺栓塞。肺栓塞常常不預(yù)期地發(fā)生,小的甚至連患者也覺(jué)察不到,但大的甚至可以迅速造成死亡。國(guó)外報(bào)告,深部靜脈血栓形成合并肺栓塞者約有25%,而我國(guó)肺栓塞合并癥較少見。四、大動(dòng)脈炎:多發(fā)性大動(dòng)脈炎長(zhǎng)期不見好轉(zhuǎn),導(dǎo)致腦缺血、心肌缺血,由于腦缺血、缺氧,經(jīng)常頭暈、頭昏,易跌倒,不慎造成腦外傷,引起外傷性癲癇或顱腦挫傷而死亡。Ishikawa報(bào)告大動(dòng)脈炎患者一般壽命為30.3歲。當(dāng)然還有阻塞在腹主動(dòng)脈的腎段,造成腎功能衰竭而死亡。阻塞在腎段以上影響到腸系膜上動(dòng)脈,易造成腸系膜上動(dòng)脈綜合征,由于胃腸功能紊亂,電解質(zhì)平衡失調(diào),營(yíng)養(yǎng)攝取障礙等死亡。此外,重度視網(wǎng)膜病變、重度高血壓、動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈關(guān)閉不全等都對(duì)預(yù)后不利。Pokrosky曾收集2(62例死亡病例,其中1/3在35歲內(nèi)死亡,主要死亡原因?yàn)樾牧λソ?、腎功能衰竭和腦血管意外。五、類風(fēng)濕性血管炎:多見于小動(dòng)脈,也見于毛細(xì)血管及小靜脈。由于免疫復(fù)合物沉積在血管壁內(nèi)造成梗阻性血管損害,臨床所見:(1)末梢動(dòng)脈炎型(Bywater)侵犯四肢末端及皮膚,表現(xiàn)為指、趾的皮膚潰瘍,出血,指、趾壞死脫落,甲床瘀斑,皮下結(jié)節(jié),鞏膜炎,多發(fā)性神經(jīng)炎等;(2)內(nèi)臟血管的全身性動(dòng)脈炎型(Beran)侵犯內(nèi)臟各系統(tǒng)，由于其預(yù)后惡劣,目前稱之為惡性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。其預(yù)后不良,經(jīng)用清熱解毒、活血化瘀及免疫藥物等綜合治療后,其預(yù)后要比國(guó)外效果好。奚九一(上海市虹口區(qū)中心醫(yī)院周圍血管病研究室)各種周圍血管病病理上有“血瘀”之證,早有定論,因瘀治瘀,執(zhí)活血化瘀大法通治一切周圍血管病,雖有一定療效,但對(duì)某些處于急性發(fā)展?fàn)顟B(tài)者很難控制,尤其老年動(dòng)脈硬化性壞疽、糖尿病筋疽(截肢率11～20%)更為棘手。因此作者長(zhǎng)期來(lái)探索“因邪致瘀”的發(fā)病觀點(diǎn)以及“祛邪為先”的治療原則,致力于臨床,初見端倪。研究的方法:一是分病辨邪,按不同血管病和按地區(qū)分辨不同的致瘀之邪;二是分期辨證治療,急則祛邪為先以制病,緩則化瘀與扶正以善后。選藥藥譜寬而集中,量少藥簡(jiǎn),分病分期篩選制劑,定型者20余種,療效較穩(wěn)定,不斷有所進(jìn)展,臨床平均治愈緩解率在80%以上,老年性壞疽等平均截肢率下降為3.23%。根據(jù)周圍血管病的病變基本過(guò)程,辨證認(rèn)為:“虛是本、邪是標(biāo)、瘀是變、損是果”。因此,后三者的發(fā)病關(guān)系是:因邪(血管病各致病因子)→致瘀(新血栓、血管痙攣)→傷損(循環(huán)障礙、舊瘀、肢體損害)。邪、瘀、損三個(gè)環(huán)節(jié),臨床雖有同時(shí)并存者,但隨著病理演變,三者必然有主次的變異。這是分期辨證上的核心問(wèn)題,如(1)在急性或亞急性發(fā)作期:重點(diǎn)是辨邪為主與治邪為目的,及時(shí)制止新瘀之活動(dòng)。邪盛可導(dǎo)致新瘀延展,“邪去則正安”,祛邪則氣血自通,這是保肢成敗的關(guān)鍵。(2)在臨床好轉(zhuǎn)期:邪去,辨瘀與虛為主,治以扶正與活血結(jié)合,以流暢旁路,促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成,修復(fù)損傷。(3)進(jìn)入緩解恢復(fù)期:辨其虛的性質(zhì),臨床氣陰虛證多于陽(yáng)虛。扶正與鍛煉相輔,可以提高功能與體質(zhì),預(yù)防復(fù)發(fā)。這是證治的大法?，F(xiàn)將近年來(lái)五種常見脈管病的辨證病機(jī)與臨床治療簡(jiǎn)介如下。一、老年動(dòng)脈硬化性壞疽142例。病機(jī):急則多心腎虛、痰凝瘀滯,閉塞絡(luò)脈。治法:軟堅(jiān)化痰法,選用海藻、豨薟草等組成的軟堅(jiān)通脈沖劑。臨床治愈率83.5%、好轉(zhuǎn)率12.3%、截肢率4.2%(壞疽>前跖位)。二、糖尿病特發(fā)肌腱變性壞疽126例,本癥為消渴之“筋疽”。特點(diǎn)好發(fā)于足趾、跖伸屈肌腱、筋膜變性,局部皮膚水皰干黑,肌腱壞死,串孔成瘡,筋腐如絮,但缺血蒼紫較輕。病機(jī):消癥筋枯失養(yǎng),急則多濕痹筋腐。治法:益氣除消去濕法,選用黃芪、黨參、菝葜等組成的除消通脈沖劑。臨床治愈率82%,好轉(zhuǎn)率13.5%,截肢率4.5%。三、閉塞性脈管炎壞疽221例。病機(jī):急則多熱邪挾濕,流滯絡(luò)脈。治法:清濕解毒法,選用土三七、金銀花、甘草等組成的清脈791、811沖劑。臨床治愈率80.1%,截肢率1%。四、血栓性靜脈炎223例,病機(jī):急則多血熱之邪,壅滯脈絡(luò)。治法:清營(yíng)涼血法,選甲紫草、牛角、大黃等組成的清營(yíng)化瘀沖劑、清絡(luò)化瘀片。臨床治愈率91.5%。五、結(jié)締組織病血管炎285例。病機(jī):急則多風(fēng)熱或絡(luò)熱之邪。治法:祛風(fēng)、清絡(luò)法,選用青風(fēng)藤、白英等組成清風(fēng)通脈沖劑、白鶴沖劑。臨床治愈率72.5%,好轉(zhuǎn)率18.5%。本組祛邪為先法治療997例,平均治愈率81.92%,截肢率3.23%。1973年我科曾總結(jié)“因瘀治瘀”法活血治療動(dòng)脈硬化壞疽及糖尿病壞疽148例,臨床治愈率分別為45%、10%,截肢率為11%、20%?；钛鐾ㄖ蔚寞熜Ь^低,祛邪為先的作用,大多較為顯著。如清脈791沖劑,雖系清熱解毒,臨床觀察:可使患肢皮溫平均升高3℃,阻抗血流圖波幅(Ω)平均上升119%、經(jīng)皮氧分壓平均上升29.42mmHg,并經(jīng)上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬九院血管外科動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明:能較快增加缺血肢體血流量及皮膚氧分壓,X線動(dòng)脈造影提示,側(cè)支循環(huán)建立較豐富,恢復(fù)肢體缺血作用遠(yuǎn)較丹參對(duì)照組強(qiáng)50%。作者對(duì)“因邪致瘀”辨證治療周圍血管病的幾點(diǎn)主要體會(huì):(1)辨證注意雙辨:一辨各病的主邪,二辨各期中邪、瘀、虛三者誰(shuí)是主要矛盾,不必面面俱到。(2)用藥要講究重點(diǎn):急性期重點(diǎn)在祛邪,要注意[一忌]:最忌過(guò)早用大量活血攻瘀,可能激起惡化；[二要]:祛邪藥選用要針對(duì)病證,要集中藥力;[三不]:不泥于瘀,不惑于虛,不迷于寒。保肢抓急性,能清除熱中之“濕”,便增三分希望。緩慢期用藥重點(diǎn)在攻(瘀)與補(bǔ)(虛),邪去要注意[一短]:攻瘀宜短,短程適量活血,得效便止。久攻則弊多利少,徒亂氣血陰陽(yáng);病情緩解要堅(jiān)守[二長(zhǎng)]:長(zhǎng)期補(bǔ)氣可養(yǎng)血行,長(zhǎng)期鍛煉可養(yǎng)正氣。以養(yǎng)為貴,日久利于固本康復(fù)。賴堯基(江蘇省中醫(yī)研究所)在周圍血管病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中,血管解剖學(xué)的異常起著重要作用。其變異主要表現(xiàn)為:血管壁發(fā)育不良、胚胎血管網(wǎng)的殘留與增生、動(dòng)靜脈連接異常、肢體血管部分或全部缺如等。先天性動(dòng)脈壁中層節(jié)段性缺如、肌纖維發(fā)育不良,導(dǎo)致血管壁局部薄弱,在血流不斷沖擊下,逐步形成節(jié)段性管壁擴(kuò)張、膨大,形成先天性動(dòng)脈瘤。多見于頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段及Willis環(huán)前段動(dòng)脈。偶而也可發(fā)生在四肢或內(nèi)臟動(dòng)脈。全身性動(dòng)