路志正教授學(xué)術(shù)思想淺析

路志正教授學(xué)術(shù)思想淺析

路志正教授是中國(guó)著名的中醫(yī)專家。他精通中醫(yī)理論，捍衛(wèi)脾胃理論和溫病理論。他在70多年的醫(yī)學(xué)實(shí)踐中精通中醫(yī)、針灸和艾灸，在婦科、兒科和外科方面也很有成就。它形成了“隨中心，運(yùn)四周，情調(diào)高興，升降適應(yīng)，防潤(rùn)、納化”的極端調(diào)節(jié)脾胃疾病和各種疑難疾病的學(xué)術(shù)思想，對(duì)我國(guó)學(xué)術(shù)界產(chǎn)生了廣泛影響。現(xiàn)在，本文對(duì)老路益脾胃學(xué)術(shù)思想的研究進(jìn)行了整理，并對(duì)接下來的學(xué)習(xí)進(jìn)行了啟發(fā)。一、路老您說說調(diào)理脾胃學(xué)術(shù)思想是如何產(chǎn)生和形成的?以便對(duì)我們讀書學(xué)習(xí)有所幫助。路老:說學(xué)術(shù)思想還談不上,有許多地方需要完善和補(bǔ)充,我也是一直在學(xué)習(xí),人要活到老,學(xué)到老,在學(xué)習(xí)中不斷充實(shí)和發(fā)展,要說調(diào)理脾胃我想從以下四個(gè)方面談一談,也可以說四個(gè)階段吧。第一階段:萌芽階段在這個(gè)階段,有兩個(gè)因素對(duì)我影響很深,第一,我出身在河北省藁城,相距金元四大家李東垣的家鄉(xiāng)正定縣很近,當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生大都把李東垣的著作作為啟蒙讀物,我在學(xué)醫(yī)始時(shí)也讀這些書籍,對(duì)我影響深遠(yuǎn)。李東垣學(xué)識(shí)宏博,著作頗豐,撰有《脾胃論》3卷、《內(nèi)外傷辨惑論》3卷、《蘭室秘藏》3卷,后人收入《東垣十書》中。第二,余幼承家學(xué),1934年入伯父路益修創(chuàng)辦的河北中醫(yī)學(xué)校學(xué)習(xí),并拜山西鹽城名醫(yī)孟正已、王步舉先生為師。1937年日本侵華致學(xué)校停辦,開始跟伯父及孟先生伺診,他們都習(xí)慣用李東垣的脾胃學(xué)說指導(dǎo)臨床,也喜歡用李東垣的補(bǔ)中益氣湯等方劑,這個(gè)時(shí)候的社會(huì)環(huán)境與金元時(shí)代有類似之處,對(duì)我后來處方用藥影響很大。第二階段:早期階段我1973年由衛(wèi)生部中醫(yī)司調(diào)入中醫(yī)研究院(現(xiàn)為中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院)廣安門醫(yī)院內(nèi)科工作。1981年和趙金鐸等組建內(nèi)科研究室,任副主任,進(jìn)行痹證臨床和研究工作。1984年以后從事心肺疾病、風(fēng)濕病、中醫(yī)疑難病的研究。我記得那是1976年,有一個(gè)患者得了冠心病,先后反復(fù)多次住院,有時(shí)出院不到一周就又住進(jìn)來了,使用了當(dāng)時(shí)所有的中西藥物仍不能完全緩解。于是就請(qǐng)我會(huì)診,我一看病人胸中滿悶痞塞,不能飲食,舌質(zhì)淡,舌苔厚膩,脈細(xì)小滑,認(rèn)為是痰濕中阻,中虛氣滯,氣機(jī)升降失常,就給病人開了一張化痰祛濕、健脾和胃、調(diào)暢氣機(jī)的方子,病人三天后病情緩解,一周出院,此后未再?gòu)?fù)發(fā)住院,對(duì)此我感觸頗深,就萌發(fā)了調(diào)理脾胃治療胸痹心痛的念頭。第三階段:形成階段從1976年以后開始收集中醫(yī)“胸痹心痛”的資料,發(fā)現(xiàn)《金匱要略》瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、人參湯、枳實(shí)薤白桂枝湯等治療胸痹心痛的方劑都是從脾胃入手,又查閱了《內(nèi)經(jīng)》將厥心痛分為肝心痛、腎心痛、肺心痛、脾心痛、胃心痛五種,并進(jìn)行了論述,另外還有真心痛等,這些都給了我們很好的啟示和理論支撐。1981年組建內(nèi)科研究室為研究調(diào)理脾胃治療胸痹心痛提供了條件和契機(jī),后來我的學(xué)生高榮林還有其他大夫參加了本研究,開展了流調(diào)、臨床觀察等,歷經(jīng)十余年,“路志正調(diào)理脾胃法治療胸痹經(jīng)驗(yàn)的繼承整理研究”于1995年獲國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥基礎(chǔ)研究二等獎(jiǎng),也標(biāo)志著以胸痹心痛為切入點(diǎn)調(diào)理脾胃學(xué)術(shù)思想的形成。其中總結(jié)出了五種治法,進(jìn)行了病因病機(jī)和病例研究。第四階段:發(fā)展階段1995年以后我們的步伐并沒有停滯,開始研究脾胃與慢性重大疾病的關(guān)系,脾胃與濕、濁、痰、瘀等之間的關(guān)系,其間出版了代表性的著作《中醫(yī)濕病證治學(xué)》《實(shí)用中醫(yī)心病學(xué)》《實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》等專著,發(fā)表了“北方亦多濕”等學(xué)術(shù)論文,目前借助國(guó)家973項(xiàng)目“化濁祛濕通心方配伍規(guī)律及其作用機(jī)理研究”正在進(jìn)行系統(tǒng)的整理研究,有許多方面得到了加強(qiáng)和發(fā)展,更趨成熟、系統(tǒng)和完善。二、路老您能說說您的調(diào)理脾胃與古、近現(xiàn)代醫(yī)家有何不同嗎?路老:首先我說說李東垣的脾胃學(xué)說吧,他認(rèn)為“土為萬物之母”“內(nèi)傷脾胃,百病由生”;脾胃虛則五臟六腑、十二經(jīng)、十五絡(luò)、四肢皆不得營(yíng)運(yùn)之氣,而百病生焉。所以他竭力主張“調(diào)飲食,適寒濕”,使脾胃功能健全,強(qiáng)調(diào)四時(shí)皆以養(yǎng)胃氣為本。由于當(dāng)時(shí)社會(huì)戰(zhàn)爭(zhēng)頻仍,人民生活顛沛流離,勞役過度,飲食失節(jié),起居不時(shí),精神情緒常處于驚恐不安狀態(tài),必然會(huì)導(dǎo)致脾胃虛弱;再加上有些醫(yī)者偏執(zhí)寒涼攻伐之劑,更加損傷脾胃,東垣老人總結(jié)出一套以升舉中氣為主的治療方法,即分別補(bǔ)益上、中、下三焦元?dú)?而以調(diào)補(bǔ)脾胃為主題,補(bǔ)中益氣湯為其代表處方,東垣善于使用溫補(bǔ)脾胃之法,用藥主要有三個(gè)方面的特點(diǎn):一是藥味少、藥量輕;二是以溫補(bǔ)脾胃為主,尤其是以補(bǔ)脾為主,用消食的藥物較少;三是加入少量風(fēng)藥,以助溫補(bǔ)藥升提陽氣。再說說葉天士的養(yǎng)胃陰學(xué)說吧,清代醫(yī)學(xué)大家葉桂,不僅是溫病學(xué)派的一代宗師,在內(nèi)傷雜病的證治上也頗多建樹,從《臨證指南醫(yī)案》《葉氏醫(yī)案存真》可見一斑,對(duì)脾胃學(xué)說的發(fā)展,就是其中的一個(gè)重要方面。他既本《內(nèi)經(jīng)》之旨,又博采眾家之長(zhǎng),師法仲景,推崇東垣,認(rèn)為“夫脾胃為病,最詳東垣”“仲景急下存津,其治在胃;東垣大升陽氣,其治在脾”,并且結(jié)合自己長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐,師古而有創(chuàng)新,繼承而有發(fā)展,鑒于東垣脾胃學(xué)說不夠完善,詳于治脾而略于治胃,詳于升脾而略于降胃,詳于溫補(bǔ)而略于清滋,而創(chuàng)立了養(yǎng)胃陰等治胃之法,葉氏認(rèn)為“胃為陽土,宜涼宜潤(rùn)”,這既是對(duì)胃生理特性的概括,也是對(duì)胃陰虛證提出的治療原則,且甘入脾胃,因此葉氏的養(yǎng)胃陰法,主要是以味甘性涼為主的生津藥物組成,此學(xué)說一經(jīng)提出,震撼醫(yī)林,可以與李東垣脾胃學(xué)說并駕齊驅(qū)。所謂“胃宜降宜和”,這是他的一大發(fā)明,此法淵源于《金匱要略》麥門冬湯而有所發(fā)展者。由于形成胃陰虛證的病因很多,且胃陰虛常伴許多兼挾證,故其運(yùn)用養(yǎng)胃陰法并用藥十分靈活。引起胃陰不足的原因,葉氏認(rèn)為,主要有燥熱、病傷不復(fù)、藥動(dòng)胃津等。證見不饑不納,或知饑少納,或食味不美,音低氣餒,不渴,或煩渴思涼飲,口苦便艱,舌嫩少津,脈細(xì)略數(shù)等,臨床表現(xiàn)以胃陰虧虛較甚、燥熱未清為其特點(diǎn)。治宜甘涼濡潤(rùn)法。甘涼可以解燥熱,濡潤(rùn)可以養(yǎng)胃陰,從而達(dá)到清養(yǎng)胃陰的目的。津液來復(fù),則胃的通降功能得以復(fù)常。我的調(diào)理脾胃,既不同于李東垣以溫補(bǔ)為主,也不同于葉天士以養(yǎng)胃陰為主,而是將脾胃結(jié)合在一起,脾胃同調(diào),升降并用,潤(rùn)燥并施,納化合一。近代醫(yī)家程門雪、黃文東、李聰甫、董德懋等醫(yī)家也都崇尚脾胃學(xué)說,但未形成創(chuàng)新理論。三、調(diào)理脾胃的理論基礎(chǔ)是什么?路老:首先說說脾胃的關(guān)系,脾與胃以膜相連,同居中焦,一陰一陽、一臟一腑、一表一里,一運(yùn)一納、一升一降、一燥一潤(rùn),相反相成,存在著不同于一般臟腑關(guān)系的結(jié)構(gòu)。脾體陰而用陽,性濕而善升,喜燥而惡濕;胃體陽而用陰,性燥而善降,喜潤(rùn)而惡燥。因此兩者在深層上存在著陰陽互助、燥濕相濟(jì)、升降相因的密切關(guān)系。所以,葉天士說“太陰濕土,得陽始運(yùn),陽明燥土,得陰自安”。其次,歷代醫(yī)家也提供了很好的借鑒,如《難經(jīng)·十四難》:“損其脾者,調(diào)其飲食,適其寒溫”,嚴(yán)用和云:“不問陰陽與冷熱,先將脾與胃調(diào)和”,周慎齋也說:“凡病顛倒難明,必從脾胃調(diào)理”,《慎齋遺書·卷二·辨證施治》又云:“諸病不愈,必尋到脾胃之中,方無一失,……治病不愈,尋到脾胃而愈者頗多”,強(qiáng)調(diào)調(diào)理脾胃在慢性疾病疑難病中的重要性,遇到慢性久病陰陽難辨時(shí)多宜從脾論治。清代尤在涇指出:“欲救陰陽之和者,必求之于中氣”,使中焦得以四運(yùn),陰陽調(diào)和,疾病自然向愈。明·張景岳在《類經(jīng)·論脾胃》中強(qiáng)調(diào)“治五臟以調(diào)脾胃”,強(qiáng)調(diào)調(diào)理脾胃在治療五臟等內(nèi)傷疾病中的重要性?！夺t(yī)門攬要》指出:“蓋脾胃強(qiáng)盛則飲食消化,而津液生生不息矣。故古人云:“調(diào)養(yǎng)脾胃,乃醫(yī)家王道”。葉桂《臨證指南醫(yī)案·卷一·虛勞》指出“上下交損,當(dāng)治其中”,也強(qiáng)調(diào)在調(diào)理脾胃各種虛損疾病中的重要作用。這些醫(yī)家的論述為調(diào)理脾胃學(xué)術(shù)思想提供了較強(qiáng)的理論基礎(chǔ)。四、如何理解調(diào)理脾胃?調(diào)理二字如何講?路老:調(diào)理脾胃的關(guān)鍵在于“調(diào)理”二字,“調(diào)理”有中庸、中正、平和、調(diào)和、調(diào)節(jié)、理順之意,用藥要“平和穩(wěn)妥”,緩慢圖之,促使脾胃功能逐漸恢復(fù),不可急于求成,藥性要不偏不倚,于平淡中收奇功,且不可大補(bǔ)大瀉,大辛大熱,大苦大寒,大攻大破,始終以顧護(hù)脾胃生機(jī)為第一要義。治療時(shí)要全面統(tǒng)籌,運(yùn)籌中州,步步為營(yíng),脾胃同調(diào),升降并用,納化并施,潤(rùn)燥兼顧,上下合一,內(nèi)外同治,縝密周到,方能萬全;劑量不在大小,貴在輕靈活潑,切中病機(jī),對(duì)證為首務(wù),方能恢復(fù)脾胃功能,有利于藥物和食物的吸收,提高療效,切忌過量,因其傷胃反而增加脾胃負(fù)擔(dān)。因此,調(diào)理脾胃既不同于葉天士的滋養(yǎng)胃陰,也有別于李東垣的升補(bǔ)脾氣和周慎齋的滋養(yǎng)脾陰,更有別于張仲景的行氣通腑,以及后世的溫補(bǔ)脾陽等各種治療方法。我在臨床上,用補(bǔ)脾的藥,要輔以和胃的藥;用升提的藥物,必佐以降氣的藥物;用滋陰的藥物,要佐以化濕的藥物;用清熱的藥物,適當(dāng)佐以溫散的藥物;反之亦然。因?yàn)楝F(xiàn)代的生活環(huán)境、飲食習(xí)慣均與古代不同,所以發(fā)生疾病的病因、病機(jī)和表現(xiàn)形式也與古代不同,臨床上要各個(gè)方面都能兼顧到,藥物不能用偏了,才能取得滿意的效果,這也是調(diào)理脾胃的精髓所在。五、調(diào)理脾胃適用于哪些病證?如何進(jìn)行掌握?路老:首先是脾胃疾病,包括脾氣不升、胃氣不降、脾胃失和以及夾濕、夾痰、夾瘀、夾食、夾滯所導(dǎo)致的各種疾病,如胃痞、胃痛、嘔吐、腹瀉、呃逆、胃反、休息痢、膽脹等。常見病因?yàn)轱嬍呈д{(diào),內(nèi)生濕邪、濁邪、痰邪等病理產(chǎn)物聚集脾胃,阻礙脾胃氣機(jī)的運(yùn)行,使脾胃升降和納化失常,多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜,很少有單純的實(shí)證或虛證,故單純補(bǔ)虛有礙祛邪,單純祛邪則損傷脾胃之氣,此時(shí),當(dāng)虛實(shí)、脾胃兼顧,升降并舉,攻補(bǔ)兼施,調(diào)理脾胃是最好用的治療措施。第二是脾胃失調(diào)導(dǎo)致的其他系統(tǒng)疾病,也就是以脾胃為起因的疾病,由于脾胃失調(diào)導(dǎo)致其他臟腑功能失調(diào),或者由于脾胃失調(diào)導(dǎo)致濕、濁、痰內(nèi)生,停聚某一部位,或停留、痹阻某一臟腑、血脈、經(jīng)絡(luò)產(chǎn)生的各種病證,常見的有胸痹心痛、眩暈、痰證、中風(fēng)、風(fēng)濕病、痹證等,這些疾病的根源在于脾胃。如眩暈可以為脾氣不升、氣血虛弱不能充養(yǎng)頭目所致;也可以為內(nèi)生濕邪,濕阻清陽;內(nèi)生痰邪,痰阻清竅;內(nèi)生濁邪,濁邪上冒所致。從脾胃論治,澄其源,疏其流,斷絕濕濁痰瘀之源頭,有利于從上游控制此類疾病以減少?gòu)?fù)發(fā),是對(duì)因治療,或標(biāo)本同治,而不是單純的對(duì)癥治療。六、調(diào)理脾胃用藥有何特點(diǎn)?我們應(yīng)該注意什么?路老:調(diào)理脾胃是一個(gè)大的概念,可能包括許多法,所以用藥時(shí)要注意脾胃并治,升降并用,虛實(shí)同調(diào),消補(bǔ)合一,潤(rùn)燥適中,內(nèi)外兼顧,兼顧痰、濕、濁、寒、熱、食。具體來講就是:1.脾胃并治:理脾不忘調(diào)胃,調(diào)胃不忘理脾,就叫做脾胃并治。理脾指用藥劑量大小要適中,劑量不可過大,過大容易形成壅滯,所以臨床使用黃芪大多在12~18g之間,很少用30g,就是此義;調(diào)胃就是調(diào)和胃氣,使胃氣沖和,調(diào)胃不等于單純的消食和胃,消食和胃可以用焦三仙或焦四仙,但我在臨床多用炒谷麥芽,或加上炒神曲,一般不用山楂,因?yàn)樯介?。肝氣不舒時(shí)用生谷麥芽,很少采用消導(dǎo)之法,那樣會(huì)耗氣。2.升降并用:升降并用有兩個(gè)方面的含義,一是用升補(bǔ)藥物時(shí)不要忘了使用沉降的藥物,脾主升,升補(bǔ)藥物包括黃芪、黨參、太子參,如四君子湯,另外,加上少量風(fēng)藥可以增加升補(bǔ)的力量,如荊芥、防風(fēng)、葛根、柴胡、升麻等,這些藥物有松土的作用,可以增強(qiáng)補(bǔ)氣藥物的力量,在使用這類藥物時(shí),一定要注意加入行氣降氣的藥物,如枳殼、枳實(shí)等。二是脾升胃降,在補(bǔ)脾氣的同時(shí),要加入降胃氣的藥物,如陳皮能降氣化痰燥濕,但由于陳皮偏燥,我常用八月札、梭欏子之類藥物,這些藥物行而不燥,并具有和胃清熱解郁的作用。3.虛實(shí)同調(diào):目前城市人所患疾病主要與生活方式有關(guān),特別是與飲食生活不規(guī)律、冷熱不調(diào)、饑飽不調(diào)有關(guān),純虛者少,純實(shí)的也少,所以要虛實(shí)同調(diào),補(bǔ)虛不忘治實(shí),治實(shí)不忘補(bǔ)虛,補(bǔ)虛不要峻補(bǔ),治實(shí)不要孟浪,掌握二者的輕重緩急,所以我在臨床上多用平補(bǔ)、淡補(bǔ)的藥物,如太子參、南沙參、北沙參、炒薏苡仁、山藥、茯苓,由于白術(shù)偏于壅滯,一般用炒薏苡仁、山藥、茯苓代替。4.消補(bǔ)合一:現(xiàn)代人肥胖、血脂異常者越來越多,此時(shí)往往要重用行氣、消導(dǎo)的藥物,當(dāng)應(yīng)用如炒枳實(shí)、焦檳榔、丹參、瓜蔞等行氣消導(dǎo)的藥物時(shí),以防耗氣,大多時(shí)候佐以補(bǔ)氣的藥物,如太子參,融消補(bǔ)藥物于一爐。5.潤(rùn)燥兼顧:對(duì)于慢性萎縮性胃炎、高血壓、冠心病等疾病都可以出現(xiàn)胃陰、肝陰、心陰、腎陰耗傷,同時(shí)兼夾痰濕濁邪,臨床頗多。養(yǎng)陰有礙祛邪,燥濕又可傷陰,實(shí)屬兩難,養(yǎng)陰不用滋膩之品,如太子參、麥冬、南北沙參、玉竹、女貞子,一般不用生地或熟地;燥濕化濕一般用藿梗、蘇梗、厚樸花、白蔻仁、杏仁,這些藥物芳香化濕,醒脾和胃,