聽理解障礙患者的心理語言評價

聽理解障礙患者的心理語言評價

葉片損傷可導(dǎo)致中樞性聽力損失，包括純文本失能量、聽力損失、皮質(zhì)失能量和感覺失語癥。目前,國內(nèi)的失語癥評價對語言聽覺輸入的檢查只限于少量的拼音字母和詞匯、語句的聽理解測驗,而缺乏系統(tǒng)的聽輸入測驗,對中樞性聾的亞型和感覺性失語癥不能做出明確診斷,得出的結(jié)論往往是不清晰的。漢語失語癥心理語言評價是建立在語言加工理論基礎(chǔ)上的失語癥檢查,它可以從多個層面對語言和非語言聽覺輸入障礙進行分析,確定聽理解障礙產(chǎn)生的加工水平,對失語癥聽理解障礙的語言治療提供明確的方向。本文介紹1例右側(cè)顳葉、左側(cè)顳頂葉腦梗死患者發(fā)病后2周、5周,應(yīng)用漢語失語癥心理語言評價探查聽理解障礙產(chǎn)生的根源,并預(yù)測其自然恢復(fù)的可能性。1腦梗死明顯異常患者女,28歲,大學(xué)文化。于檢查2周前無明顯誘因突然跌倒,無意識喪失,問話不答,口角流涎,急送醫(yī)院,行頭顱CT示“右側(cè)顳葉低密度影”,此后患者躁動不安,言語增多,胡言亂語,答非所問,偶爾能正確對答。發(fā)病3天后再次行頭顱CT示左顳頂葉大面積腦梗死,左側(cè)側(cè)腦室受壓變形,中線結(jié)構(gòu)右移,右側(cè)顳葉腦梗死(見圖1)?；颊?0年前患風(fēng)濕性心臟病,行二尖瓣瓣膜置換術(shù),為金屬機械瓣膜,長期服用華法林治療。根據(jù)患者當(dāng)日CT檢查所示,患者曾患右顳葉腦梗死(臨床診斷為陳舊性梗死),由于癥狀不明顯,患者及其家屬不知患病。發(fā)病第三日CT檢查顯示新發(fā)病灶為左顳頂葉梗死。臨床診斷為腦梗死、感覺性失語癥。發(fā)病2周后,患者自發(fā)言語流利,言語雜亂,偶有意義內(nèi)容,但多為“沒問題”之類重復(fù)言語,偶有完整陳述句,他人難以理解其言語。問話偶爾可回答切題,復(fù)述、命名不能,可閱讀理解漢字,但不能朗讀,可書寫字、詞,但無完整陳述句。發(fā)病5周后,患者聽理解仍然困難,言語過多,說話不停,語速快,偶有意義言語。2方法和結(jié)果2.1匹配、視覺詞-圖匹配、視覺詞-圖匹配的概念應(yīng)用“漢語失語癥心理語言評價與治療系統(tǒng)”(psycholinguisticassessmentinChineseaphasia,PACA)1.0的相關(guān)檢查,評價了患者聽覺詞-圖匹配、視覺詞-圖匹配、看圖命名、看圖書寫、詞復(fù)述測驗,及環(huán)境聲音識別(如:吹哨聲、打鼓聲的識別。由于測題數(shù)量偏少,測試兩次)、語音識別(包括聲母、韻母、聲調(diào)聽辨別,要求患者判斷聽到的兩個音位是否相同)、最小差異聽字-指圖(干擾圖包括語音干擾圖、聲調(diào)干擾圖、語義干擾圖、無關(guān)圖)。聽覺詞-圖匹配和視覺詞-圖匹配測試項目相同,包括人造物、植物、動物各20個,每類名詞中高頻詞(詞頻≥30次/百萬)、低頻詞(詞頻≤9次/百萬)各半,各類詞匯詞頻相當(dāng),干擾圖包括語義相近圖、語義相關(guān)圖、同類事物圖和無關(guān)圖。看圖命名、看圖書寫、詞復(fù)述的測試項與詞-圖匹配的測試項相同。2.2統(tǒng)計分析采用Fisher精確檢驗。以P<0.05被認(rèn)為具有顯著性差異。2.3理解與閱讀理解測驗結(jié)果對比患者發(fā)病2周后的聽覺詞-圖匹配測驗得分7/40(正確率17.5%),視覺詞-圖匹配測驗36/40(正確率90.0%),其中視覺詞-圖匹配語義錯誤4個,其中3個錯誤選擇與聽覺詞-圖匹配的選擇相同?？磮D-書寫測驗得分27/40(正確率67.5%),看圖命名測驗得分19/40(正確率47.5%),詞復(fù)述得分1/40。根據(jù)患者以上檢查結(jié)果可以看出,聽理解與閱讀理解測驗的明顯差異(P<0.01),聽覺詞-圖匹配測驗得分顯著偏低,因此對聽覺輸入通路進行了近一步檢查,包括語音分析檢查,如:環(huán)境聲音識別、語音識別、最小差異聽字-指圖,結(jié)果見表1?；颊甙l(fā)病5周后進行第2次語言評價,結(jié)果顯示聽覺詞-圖匹配略有改善,但與第一次檢查結(jié)果比較無顯著差異,視覺詞-圖匹配完全恢復(fù)正常,看圖書寫改善(P<0.05),看圖命名得分有所提高,但未達到顯著水平,詞復(fù)述、環(huán)境聲音識別、語音識別、最小差異聽字指圖未見改變。3討論3.1感受性失語癥的臨床表現(xiàn)聽覺失認(rèn)癥(auditoryagnosia)是中樞聾的一種亞型,特點是純音聽力相對正常,但不能識別非言語聲音,如電話聲、貓叫聲,言語理解能力保留。主要由右顳葉損傷造成。本例患者最初為右顳梗死,環(huán)境聲音識別測驗正確率為61.6%,屬中度損害。由于患者及其家屬均未報告有任何異常,并一直正常工作,因此推斷患者第一次發(fā)病時未出現(xiàn)聽理解障礙,但第一次發(fā)病時可能存在聽覺失認(rèn)癥。純詞聾(pureworddeafness)是中樞聾的亞型,其特征是聽理解和復(fù)述損害,無聽力損害,自發(fā)言語、書寫、命名或閱讀無異常。言語流利,閱讀和書寫沒有困難。非言語聲音可以正確識別。經(jīng)典的損傷部位為優(yōu)勢半球顳橫回與內(nèi)側(cè)膝狀體之間的聯(lián)系,以及對側(cè)顳上回發(fā)出的胼胝體纖維至同側(cè)顳葉的聯(lián)系受到破壞。本例患者具有較多純詞聾的臨床特征,如聽理解和復(fù)述損害,閱讀無異常,書寫輕度受損。但自發(fā)言語和命名異常,口語為雜亂語,伴有語言受損的表現(xiàn),因此排除純詞聾。皮質(zhì)聾(corticaldeafness)是純詞聾和聽覺失認(rèn)癥同時存在的綜合征。其特點是既不能理解詞,也不能聽懂非詞聲音,但保留對聲音的注意(例如,對拍手有反應(yīng))。大部分患者的病灶為雙側(cè)顳橫回梗死。開始是突然的聾,隨后演變成患者能聽到聲音,但不能識別它們的意義。根據(jù)Buchman等的報道,皮質(zhì)聾患者的自發(fā)言語、閱讀和書寫正常,但復(fù)述困難。本例患者自發(fā)言語雜亂,命名有困難,因此不符合皮質(zhì)聾的診斷。感覺性失語癥的特點是聽理解損害伴有錯語、復(fù)述和命名障礙。語言的感覺輸入,如聽理解和閱讀理解均受到損害。但有些病例保留著閱讀能力。聽理解的損害有兩種情況,一種是以音位識別障礙為主,另一種為詞匯語義理解障礙為主。從患者第一次檢查結(jié)果可以看出,聽覺詞-圖匹配(17.5%)與視覺詞-圖匹配(90.0%)測驗存在明顯差異(P<0.01),聽覺詞-圖匹配測驗得分顯著偏低,因此對聽覺輸入通路進行了近一步的檢查,結(jié)果顯示環(huán)境聲音識別(正確率61.6%)、語音分析(聲母韻母聲調(diào)聽辨別,正確率40.0%,略低于隨機水平)、最小差異聽字-指圖(正確率25.0%)均有明顯損害,提示語音感知和詞匯聽識別受損更為嚴(yán)重。根據(jù)患者第一次漢語失語癥心理語言評價結(jié)果,并結(jié)合CT檢查,可以推斷患者第一次右顳葉梗死造成聽覺失認(rèn)癥,即對環(huán)境聲音的識別受到損害,由于言語聽理解保留,臨床癥狀不顯著,患者本人和家屬不知曉,第二次左顳頂梗死造成感覺性失語癥,即語音感知與詞匯識別受到損害,并存在命名困難,及雜亂語。最終診斷為感覺性失語癥。3.2語言表達早期加工的能力和效率詞匯聽理解涉及了若干加工階段,如:聽感知(即聽到聲音)→語音分析(音位或音節(jié)識別)→語音緩沖(語音的工作記憶)→語音輸入詞典→詞匯語義系統(tǒng)。音位或音節(jié)識別用來研究正常聽理解加工的早期階段,即聽感知→語音分析的加工階段。漢語失語癥心理語言評價使用的語音分析測驗包括聲母(d-t)、韻母(a-o)、聲調(diào)(n1-n2)聽辨別,屬于評價音位和聲調(diào)確認(rèn)任務(wù),最小差異聽字-指圖屬于單音節(jié)聽識別任務(wù),即聽理解加工的早期階段。本例患者第二次檢查,視覺詞-圖匹配結(jié)果正常,表明語義系統(tǒng)完好,而聽覺詞-圖匹配成績較差(正確率32.5%),表明在聽覺通路語義系統(tǒng)加工前就已存在損害,患者在語音識別(正確率40%)和最小差異聽字-指圖(正確率25%)測驗成績較差,表明語音分析階段嚴(yán)重?fù)p害,因此造成后續(xù)加工不能正常進行。語義障礙的患者可以存在環(huán)境聲音識別缺陷,因為環(huán)境聲音是事物(生物和非生物)的屬性,就象“貓”它的語義屬性或特征包括有柔軟的毛、四條腿、會抓老鼠、“喵喵”地叫。語義損害時可以造成對事物聲音的辨別困難,如把貓叫聲,當(dāng)作羊叫聲,或其他事物發(fā)出的聲音。本例患者語義系統(tǒng)正常,因此可以確定該患者的環(huán)境聲音識別缺陷是因聲音識別造成的,而不是語義缺陷造成的。通過漢語失語癥心理語言評價可以確定,該患者的聽理解障礙是因語音分析缺陷造成,即聽理解加工的早期階段的損害使得隨后的加工,如語音輸入詞典的詞匯語音表征→詞匯語義的映射不能進行,從而不能理解聽到的詞匯。然而,漢語口語字詞的識別除了進行單獨的聲母、韻母、聲調(diào)的聽辨別測驗外,還有考慮腦損傷后它們分別對字詞識別的影響,最小差異聽字-指圖就是為這個目的設(shè)計的。腦損傷后聲母、韻母、聲調(diào)對字詞識別是否有特異性作用?由于測題量不足,影響了進一步分析。3.3詞圖和最小差異聽字指圖檢查結(jié)果患者發(fā)病5周后進行第2次語言評價,結(jié)果顯示聽覺詞-圖匹配略有改善,但損害仍很嚴(yán)重,視覺詞-圖匹配完全恢復(fù)正常,提示語義系統(tǒng)恢復(fù)正常?？磮D書寫有所改善(P<0.05),正確率達到90%,提示字形輸出詞典尚未完全恢復(fù),看圖命名得分有所提高,但未達到顯著水平,正確率由42.5%提高到62.5%,提示詞匯通達和/或語音輸出詞典仍有損害。詞復(fù)述、環(huán)境聲音識別、語音識別、最小差異聽字指圖未見改變,說明右耳優(yōu)勢的環(huán)境聲音加工與雙側(cè)顳葉加工有關(guān)的語音識別處于穩(wěn)定狀態(tài)。結(jié)合兩次語音識別和最小差異聽字-指圖檢查結(jié)果,可以認(rèn)為聽覺詞圖匹配的改善主要是語義系統(tǒng)的恢復(fù)造成的,聽覺語音識別能力無改善。由此可以推斷該患者非語音輸入通路的語言功能恢復(fù)的相對較好,而作為聽理解基礎(chǔ)的聽覺語音加工則幾乎無改善的可能,提示聽理解功能預(yù)后較差。一般腦梗死發(fā)病后1—2周,由于存在腦水腫臨床癥狀表現(xiàn)最重。3—4周左右隨著梗死病灶周圍組織水腫的緩解和神經(jīng)系統(tǒng)的自發(fā)恢復(fù),癥狀逐漸好轉(zhuǎn),失語癥患者的語言功能得到一定的改善。此階段是語言功能改善最快的時期。因此,可以觀察到患者看圖書寫、看圖命名、視覺詞-圖匹配功能不同程度的恢復(fù)。而那些在發(fā)病后1個多月仍無任何改變的語言功能,如聽覺語音識別,可能預(yù)后較差(由于本研究時間有限,應(yīng)對該患者繼續(xù)進行觀察)。3.4自我監(jiān)控造成音位隨機激活對新詞雜亂語產(chǎn)生的原因有兩個解釋。一種觀點認(rèn)為,詞匯提取困難和自我言語監(jiān)控?fù)p害是造成新詞雜亂語的原因。前一個缺陷可以解釋不能從詞匯存儲內(nèi)激活正確的詞項。自我監(jiān)控包括兩個反饋通路,外部反饋通路檢查已說出的言語,導(dǎo)致外顯言語的糾正或修復(fù),內(nèi)部反饋通路在發(fā)音前檢查輸出。后者的檢測錯誤導(dǎo)致隱性修復(fù),它以言語停頓為信號。另一種觀點認(rèn)為,詞匯提取或自我監(jiān)控受損不能解釋新詞的產(chǎn)生。由于損害了顳上回后部與頂葉下部區(qū)域的詞匯存儲與口語輸出的聯(lián)系,導(dǎo)致存儲的詞匯表征與言語輸出通路之間的功能失聯(lián)系,從而造成音位的隨機激活,產(chǎn)生新詞雜亂語。在感覺性癥患者往往可以看到他們存在詞匯提取、自我監(jiān)控,以及詞匯表征與言語輸出通路的聯(lián)系的損害共同存在的現(xiàn)象。3.5平行加工與認(rèn)知障礙通過雙耳分聽、腦電圖、腦磁圖、功能性核磁共振等研究獲得的證據(jù)提示,言語聲音主要激活左半球神經(jīng)網(wǎng)絡(luò),而音樂聲傾向于激活右半球神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。這種半球非對稱性模式在注意和加工前注意水平相對穩(wěn)定,盡管雙耳分聽受到注意要求的影響。這些發(fā)現(xiàn)與語言功能的表達和接收受損更多的是在左半球而不是右半球損傷出現(xiàn)相一致,包括BA44和42區(qū)。就音樂功能而言,時間(節(jié)奏)加工主要在左半球,而旋律以及和聲加工在右半球。這些發(fā)現(xiàn)可以歸屬到“言語”與“音樂”范疇,也可以從聲音參數(shù)的角度探討半球特異性問題。例如,當(dāng)給健康人呈現(xiàn)低-高音高變化序列時,他們的左半球聽皮質(zhì)對快速音高變化顯示強激活,而右側(cè)聽皮質(zhì)對緩慢、小的音高變化有更大的激活[15—16]。這提示,左半球聽皮質(zhì)加工快速聲音變化,而右側(cè)聽皮質(zhì)加工小的音高變化更具優(yōu)勢。而且,J覿ncke等人發(fā)現(xiàn)清音比濁音起始輔音音節(jié)可以更大地激活左側(cè)顳平面,這與半球特異性的觀點一致。因此,左半球主要加工時間小于50ms的聲音,這一關(guān)鍵時間窗決定了共振峰的過渡[17—18]。近年來有的學(xué)者提出言語加工的雙流模型(dual-streammodelofspeechprocessing),該模型提出腹側(cè)流的解剖結(jié)構(gòu)為顳葉上、中后部,參與言語理解的加工,即將語音映射到語義。它是雙側(cè)顳上回以語音為基礎(chǔ)的言語表征與廣泛分布的概念表征之間的界面。因此,腹側(cè)流本身構(gòu)成了平行加工流。這可以解釋為什么單側(cè)顳葉損害沒有發(fā)現(xiàn)真正的言語(語音)識別缺陷。背側(cè)流向后投射,涉及了顳葉后背側(cè)部,以及頂島蓋的結(jié)構(gòu),并向額葉后部投射。背側(cè)流具有聽覺-運動整合功能,即在額葉將語音信號映射為以發(fā)音為基礎(chǔ)的表征,它是言語發(fā)展和正常言語產(chǎn)生的基礎(chǔ)。該理論認(rèn)為,言語感知(即聽到)依賴于兩半球腹側(cè)流環(huán)路,而言語識別(理解)更多依賴于左半球腹側(cè)流環(huán)路(左側(cè)顳上回后部)。此外,背側(cè)流是強左側(cè)優(yōu)勢,它解釋了為什么背側(cè)顳葉和額葉損害出現(xiàn)顯著的言語產(chǎn)生缺陷。本例患者存在復(fù)述障礙,可能與雙側(cè)顳葉受損造成的聽覺言語信號的感知重度受損有關(guān),因此不能進行下一步的加工,即將聽覺言語信號映射為概念表征,完成詞匯的理解,而且由于聽覺言語信號的感知重度受損,不能與發(fā)音表征接口,因而出現(xiàn)雜亂語。腹側(cè)流將聽覺言語輸入映射到語義表征,這涉及了多水平的加工。這些水平包括區(qū)別性聲學(xué)特征,音位、音節(jié)結(jié)構(gòu),語音詞形,語法特征和語義信息。神經(jīng)病學(xué)的證據(jù)支持言語識別平行通路的存在。特別是單側(cè)半球(任何一側(cè)半球)損害的病人、割裂腦病人(胼胝體切斷)和接受Wada試驗(外科手術(shù)前選擇性麻醉一側(cè)大