當歸四逆湯臨床運用

當歸四逆湯臨床運用

當歸四逆湯的配方來自張仲景的《傷寒論》。它由當歸、桂枝、木蘭、細辛、炒甘草、通草和棗組成。具有加熱經(jīng)絡(luò)、祛寒、滋陰、益陽、避陰的功效，有助于改善空氣不足的身體，促進血液循環(huán)，消除陽痿。它用于治療陽虛或身體疾病，如背痛、四肢癱瘓、下腹部寒痛等。筆者謹守病因病機,結(jié)合血虛寒凝經(jīng)脈的病理變化規(guī)律及其辨證施治的原則,然后再根據(jù)每種病證的不同而靈活加減應(yīng)用,療效肯定。營養(yǎng)養(yǎng)老作用在人體的成長過程中與氣血的強弱盛衰密切相關(guān),尤其是血液,具有營養(yǎng)滋潤全身的作用,對五臟六腑、經(jīng)絡(luò)、官竅、肢體等起著濡養(yǎng)的作用,以維持人體生、長、壯、老生命活動的全過程。若血液虧虛,再受寒邪所侵,血行遲緩而凝滯,產(chǎn)生血瘀、疼痛等病理變化。1.肝、肝組織病理學(xué)的作用在中醫(yī)的理論里,心主血脈,肝藏血,主調(diào)節(jié),還有腎為命門之火,只有心血充盈旺盛,腎陽的溫煦,肝臟的疏泄暢達,才能正常地調(diào)節(jié)血液循環(huán)不息。此外,肝主筋,腎主骨,肝腎同源,相互滋生,相互扶持,才能筋骨強健,步態(tài)有力。若腎精虧損,可引起肝血的不足,筋脈失養(yǎng),導(dǎo)致筋脈攣痛,腰膝酸軟疼痛等癥。若相火不足,陽氣虧虛,下焦虛寒,不能溫煦血脈,則發(fā)生少腹冷痛,痛經(jīng),手足冰冷等病癥。2.基層組織特點心位胸中,主血脈,在五行屬火,火有溫熱的特性;肝屬木,主升發(fā),有柔和的特性。在正常的情形之下,木能生火,肝藏血以濟心,心之陽氣充沛,肝臟才能正常地調(diào)節(jié)血液運行,兩者相互為用。若發(fā)生病變,則相互影響,母病及子,由肝及心,引起心肝血虛。3.從氣候角度來看4.從本質(zhì)上分析逆湯治療的合病在臨床上,無論是血管性頭痛、血栓閉塞性脈管炎、雷諾氏病、坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出癥、頸椎病、肩關(guān)節(jié)周圍炎,若是血虛寒凝導(dǎo)致,則經(jīng)脈失于溫養(yǎng),尤以雷諾氏病、血栓閉塞性脈管炎最為常見,如肢端發(fā)涼,呈紫紺色,疼痛,有時麻木,舌淡,苔白滑,脈沉細,可用當歸四逆湯化裁治療。而坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出癥若反復(fù)發(fā)作不能根治,病情發(fā)展至一定情度,氣血受損,腎氣虧虛,腰府受損使腰腿退化,椎間盤退變加速,若受寒濕之邪侵襲,一觸即發(fā),會出現(xiàn)血虛寒凝經(jīng)脈的癥狀,如腰腿部疼痛,骶尾部沿大腿后外側(cè)向腘窩放散,屈伸不利,麻木,步行困難,四肢冰冷,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細等,皆可用當歸四逆湯加減治療。而頸椎病、肩關(guān)節(jié)周圍炎若病情發(fā)展至血虛寒凝經(jīng)脈時,會見到頸背強痛,或肩部及上肢疼痛,活動不靈活,麻木,四肢不溫,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細弱,均可選用本方化裁治療。還有婦人的慢性盆腔炎,有一些是受寒濕傷及胞脈所致,若見小腹冷痛,帶下量多,色白質(zhì)稀,腰骶酸痛,形寒肢冷者,都可用當歸四逆湯加減治療。苦酸性微寒—當歸四逆湯的配伍特點本方配伍雖然精簡,但是按藥物性味和作用的不同,仍可劃分補血活血、辛溫散寒、甘補和中3組。一組,補血活血之藥。當歸、白芍是本方的主藥。當歸味甘辛性溫,功用有二:(1)有養(yǎng)血活血之功,既是補血之要藥,又是血中之氣藥,能散邪和血,對血虛不足引起的病變,療效肯定;(2)能補血而止痛,血液旺盛,暢行無阻,榮則不痛。若血不榮筋引起的痛癥,本品是首選藥。正如《本草綱目》所載:“治頭痛,心腹諸痛,潤腸胃、筋骨、皮膚”。白芍味苦酸性微寒,功用有多種:(1)能柔肝止痛,對肝氣郁滯導(dǎo)致的痛癥有良效;(2)能補血養(yǎng)血,生新血,和血脈,善治血虛引起的頭痛,腰膝疼痛,四肢拘攣等癥;(3)現(xiàn)代研究證實白芍有解痙和鎮(zhèn)痛的作用。二藥合用,補血、生血、活血,養(yǎng)血柔肝,血液充盈,運行暢順,榮潤全身,筋脈得養(yǎng),而痛自止。二組,辛溫散寒之藥,桂枝、細辛、通草。桂枝味辛甘性溫,擅長于溫通經(jīng)脈,暢通十二經(jīng)之氣血,如《本經(jīng)疏癥》曰:“桂枝性溫,故所通者血脈中寒滯”若風寒濕邪所致的關(guān)節(jié)疼痛,本品是常用藥。細辛味辛性溫,善于辛散溫通,溫陽袪寒,外能袪風散寒,內(nèi)能溫經(jīng)止痛。有較強的止痛作用,尤其是風寒濕所致的痛癥,其效最佳,正如《神農(nóng)本草經(jīng)校注》所載:“治頭痛腦動,百節(jié)拘攣,風濕痹痛”。而通草味甘淡性寒,能“通利九竅,血脈,關(guān)節(jié)”,暢達經(jīng)絡(luò)。三藥配伍,通草性雖寒,但善于通利血脈,配伍桂枝、細辛則寒性不顯,而辛散之力達于表,辛溫通陽,通絡(luò)止痛的作用明顯加強。三組,甘補和中之藥,炙甘草和大棗。炙甘草味甘性平,(1)能益氣補中,“堅筋骨,長肌肉”;(2)能“通經(jīng)脈,利血氣”(《別錄》)。而大棗味甘性平,(1)能補脾益氣,“調(diào)營血,緩陰血”(《本草備要》);(2)有增強肌力的作用。二藥配伍,不但能益氣補中,調(diào)營血,而且能“通經(jīng)脈,利血氣”,緩急止痛。諸藥合用,補血活血,養(yǎng)血榮筋,通陽散寒,緩急止痛。本方除了可治血栓閉塞性脈管炎、雷諾氏病、腰椎間盤突出癥等以外,還可治女性寒凝經(jīng)脈痛經(jīng)等癥。當歸四逆湯的具體臨床應(yīng)用1.活血化瘀性脈管炎2.雷諾綜合征3.腰脊疼痛的治療西醫(yī)認為本病與神經(jīng)根炎性腫脹,血行障礙引起。中醫(yī)認為寒冷潮濕是本病的致病因素之一。由于寒濕之邪流注經(jīng)脈,凝滯經(jīng)脈,使氣血失榮,筋脈失養(yǎng)而攣急。其疼痛性質(zhì)雖有多種,若腰骶部疼痛向大腿后外側(cè)至小腿放散,下肢屈伸不利,麻木,步行困難,四肢冰冷,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細,可用當歸四逆湯加雞血藤、木瓜、延胡索、蜈蚣溫經(jīng)散寒,通絡(luò)止痛。若遇陰雨天則癥狀加重,還有神疲肢怠者,加蒼術(shù)、白術(shù)、生薏苡仁、制附子、木瓜袪寒除濕,溫經(jīng)止痛;若勞累后加重,疲倦乏力者,加黃芪、黨參健脾益氣,而黃芪量要大;若夜尿頻頻,精神萎靡者,加杜仲、巴戟天、淫羊藿、益智仁溫補腎陽。4.頸肩痛的治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將本病分為多種類型,臨床癥狀比較復(fù)雜。從臨床上看,有不少的病例由風寒濕邪誘發(fā),風寒濕邪入侵使頸部經(jīng)氣郁滯,血運障礙而引起。本病除了有頸肩痛之外,常伴有頭痛、眩暈、肢體麻木等。若頸部疼痛,頭頸轉(zhuǎn)動不靈活,活動受限,上肢麻木,四肢冰冷,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細弱,可用本方加雞血藤等治療。若惡風寒,全身痛楚者,羌活、葛根、防風袪風濕而止痛;若痛處固定,夜間加重,或痛如針刺者,加紅花、桃仁、延胡索、蜈蚣通絡(luò)止痛;若伴有腰膝酸軟,夜尿者,加巴戟天、淫羊藿、杜仲溫補腎陽;若伴有頭暈者,加天麻、僵蠶、葛根改善腦供血,息風止頭暈。5.治療嚴重異常的嘴唇和提取液西醫(yī)認為本病是血管舒縮功能障礙所致,發(fā)作前多無任何不適。但從中醫(yī)的角度上看,本病由于素體血虛,再加上風寒之邪侵襲的確實不少,只要前額及雙側(cè)顳部疼痛甚而難忍,檢查未見器質(zhì)性病變,即可確診。因此,只要出現(xiàn)頭痛不止,痛連項背,畏寒肢冷,面色蒼白,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細,都可用本方加減治療。若頭痛如里,肢體困重,苔白膩者,加羌活、防風、蔓荊子、蒼術(shù)袪風勝濕;若胸脘滿悶,欲嘔者,本方去桂枝,加半夏、生姜、陳皮、天麻、白蒺藜、藿香梗芳香化濕,降逆止嘔;若痛處固定,痛如針刺者,加桃仁、丹參、赤芍活血化瘀而止痛;若兼有腰膝酸軟,耳鳴者,去桂枝,加熟地黃、枸杞子、何首烏、女貞子滋補肝腎;若情緒激動導(dǎo)致頭痛發(fā)作者,去桂枝,加枳売、郁金舒肝解郁而止痛。6.信縮治療,加藥現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為是病原體侵入內(nèi)生殖器官及周圍結(jié)締組織、盆腔而成。從臨床上所見,由感寒飲冷,寒濕所傷沖任,氣血郁滯而發(fā)病的也不少,而久病多有體虛,治療時必須兼顧,才能收到預(yù)期效果。若小腹冷痛得溫痛減,帶下量多,色白質(zhì)稀,腰骶酸痛,四肢冰冷,舌質(zhì)淡,苔白微膩,脈緩弱,可用本方加減治療。若帶下量多,質(zhì)清稀,小腹冷,腰酸痛者,本方去通草,加巴戟天、淫羊藿、益智仁、金櫻子溫補腎陽,固澀止滯;若帶下量多,質(zhì)稀色白,勞累后加重者,本方去通草、細辛,加白術(shù)、茯苓、黨參、淮山藥健脾化濕;若久病反復(fù)不愈,下腹脹痛,帶下色黃白,本方去桂枝、細辛、通草,加敗醬草、土茯苓、黃柏、丹參、車前子、枳売、生薏苡仁清熱利濕,行氣活血。陽虛陰寒癥辨治患者某,女,58歲,2009年4月23日初診。主訴右肩部疼痛反復(fù)發(fā)作已3年,漸進式加重2個月。3年以來,斷斷續(xù)續(xù)找西醫(yī)、針灸和推拿等治療,而西醫(yī)診為“肩周炎”。雖經(jīng)多方治療,依然時愈時發(fā),遂來求診?？滔掳Y見:右肩部疼痛,日輕夜重,受寒則疼痛加劇,不能提重物,梳頭也很困難,上抬外展內(nèi)旋明顯受限,兩手麻木,四肢冰冷,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉而弦。中醫(yī)診為“痹證”、“肩凝癥”,證屬寒濕侵襲,凝阻脈絡(luò)。治宜溫經(jīng)散寒,通絡(luò)止痛,方用當歸四逆湯加減:當歸、桂枝各15g,白芍、雞血藤各30g,羌活、姜黃、桃仁、延胡索各12g,川芎、炙甘草、田七各9g,細辛5g,蜈蚣3條。3劑,水煎服,每日1劑。藥后右肩部疼痛明顯減輕。藥已中病,再守上方加減15劑后,諸癥釋除。1個月前因感冒來診,詢問肩周炎至今未發(fā)作。按:本病例肩部疼痛3年未愈的其原因有三:(1)“久病必瘀”。若肝血不足,筋脈失養(yǎng),瘀血凝滯,肢體麻木,筋脈拘急,活動受限;(2)“肝主筋”,肩臂乃三陽筋脈聚集和必經(jīng)之處,若寒邪侵入手三陽筋脈,傷及血分,血行失暢,則肩部疼痛;(3)患者年近花甲,陽虛血弱,抵抗力薄弱,易為寒邪所傷,也是反復(fù)發(fā)作的主要原因。根據(jù)病癥,采用當歸四逆湯溫經(jīng)散寒,通絡(luò)止痛。一方面用當歸、白芍、雞血藤、川芎養(yǎng)血活血以顧其本,另一方面用桂枝、羌活、姜黃、桃仁、延胡索、田七、細辛、蜈蚣溫經(jīng)散寒,活血通絡(luò)以治其標。方藥對癥,標本兼顧,故能向愈。在寒冷的季節(jié),由于天寒地凍,氣溫偏低,若體質(zhì)虛弱者,稍一不謹,就很容易為寒邪所傷。常見有二:(1)寒傷于表則腠理閉塞,衛(wèi)陽受遏而不得宣泄,故見惡寒身痛,項背強痛等癥;(2)若寒邪客于經(jīng)脈,或循經(jīng)直中于胃腸或胞宮,導(dǎo)致陰寒內(nèi)盛,寒凝則血滯,產(chǎn)生筋脈攣縮,疼痛,四肢冰冷、拘急,屈伸于利,腹痛等癥。由于遺傳因素,或生活環(huán)境惡劣,或長期營養(yǎng)不良,或疾病纏綿難愈,或由于年紀老邁,保養(yǎng)不足,導(dǎo)致氣血虛衰或脾腎陽虛。輕者形寒怕冷,面色不華,四肢倦怠;重者行動遲緩,氣短乏力,大便稀溏,夜尿頻頻,腰膝酸痛等。西醫(yī)認為與腎上腺皮質(zhì)功能和神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂有關(guān),但從中醫(yī)角度上看,本病較復(fù)雜,主要由于陽氣不足,再受寒冷和潮濕侵襲,寒濕入絡(luò),氣血瘀滯,瘀阻血脈而成。以寒凝經(jīng)脈為主,或兼氣滯,或兼血瘀,或兼氣虛,或兼腎虛,復(fù)雜多變。若足冰冷,麻木,抽痛,足趾青紫或蒼白,天冷加重,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉遲。對于陽虛陰寒癥,首先抓住溫扶陽氣的重要環(huán)節(jié),可用本方加川芎、雞血藤溫經(jīng)散寒,活血通絡(luò)。若下肢疼痛劇烈,晚上難以入睡者,加桃仁、紅花、延胡索活血化瘀;若不效,再加蜈蚣、全蝎通絡(luò)止痛;若精神萎靡,疲倦乏力,面色萎黃者,加白術(shù)、黃芪健脾益氣,增強體質(zhì);若腰膝酸痛,疲倦乏力,夜尿者,加益智仁、巴戟天、肉蓯蓉、杜仲溫補腎陽?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為屬于植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂所致,但在臨床上