《傷寒論》氣血升降失調(diào)諸證辨治規(guī)律探析

《傷寒論》氣血升降失調(diào)諸證辨治規(guī)律探析

氣上升理論是中醫(yī)基本理論的重要組成部分。它貫穿中醫(yī)的生理、病理、診斷和治療等理論體系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中即有關(guān)于氣機(jī)升降的論述。張仲景繼承了《內(nèi)經(jīng)》的學(xué)術(shù)思想,在《傷寒論》中,進(jìn)一步將氣機(jī)升降理論具體運(yùn)用于臨床實(shí)踐。六經(jīng)病證中的許多證候,其病機(jī)均與氣機(jī)升降的失調(diào)有關(guān)。本文旨在對《傷寒論》氣機(jī)升降失調(diào)的病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn)、治療規(guī)律等方面進(jìn)行系統(tǒng)探討,不妥之處敬請師長及同道指正。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的基本物質(zhì)之一,它在人體臟腑組織中的存在,是通過臟腑組織的功能活動反映出來的。因此,氣的含義有二:一是指構(gòu)成人體和維持人體生命活動的精微物質(zhì),如水谷之氣,呼吸之氣等;二是從人體生理、病理角度而言,氣可以概括人體臟腑組織各種不同的機(jī)能活動。氣的第二個含義實(shí)際上常被稱作“氣機(jī)”,所以《中醫(yī)大辭典》認(rèn)為氣機(jī)“泛指功能活動,用以概括各臟器的生理或病理性活動,如氣機(jī)通暢,氣機(jī)失調(diào)、氣機(jī)阻滯等?！薄皻鈾C(jī)”是對人體各臟器生理性或病理性活動的概括,而“升降”則是氣機(jī)運(yùn)動的一種基本形式。人體臟腑經(jīng)絡(luò)的功能活動,臟腑經(jīng)絡(luò)以及氣血、陰陽的相互聯(lián)系無不依賴于氣機(jī)的升降運(yùn)動。臟腑、經(jīng)絡(luò)、陰陽、氣血的升降運(yùn)動,以脾胃為中心,相互配合,維持了機(jī)體的生命活動。人的呼吸、水液代謝、食物的消化與吸收、血液的運(yùn)行等,無一不是臟腑經(jīng)絡(luò)陰陽氣血升降相因,相互配合的體現(xiàn)。用氣機(jī)升降的正常與異常來解釋人體生理、病理、疾病的診斷與治療,即是中醫(yī)的氣機(jī)升降理論。氣機(jī)升降失調(diào)是中醫(yī)的基本病理之一,它是指由于各種致病因素導(dǎo)致的臟腑、經(jīng)絡(luò)、陰陽、氣血的功能紊亂,包括升降不及,升降太過等。正是由于氣機(jī)的升降關(guān)系到臟腑經(jīng)絡(luò)、陰陽氣血等各個方面的功能活動,所以升降失常,可波及五臟六腑,表里內(nèi)外,四肢九竅,而發(fā)生種種病理變化。氣機(jī)升降失調(diào)的病機(jī)貫穿于整個《傷寒論》六經(jīng)病證中,不論外感六淫,內(nèi)傷飲食,還是失治誤治,均可導(dǎo)致氣機(jī)升降失調(diào)。為敘述方便,特以六經(jīng)病為序分別對各經(jīng)病中氣機(jī)升降失調(diào)的病理機(jī)制、證候表現(xiàn)、治法方藥等加以論述。一、太陽病及其變證中有關(guān)氣機(jī)升降失調(diào)的病機(jī)和證治(一)太陽病中有關(guān)氣機(jī)升降失調(diào)的病機(jī)和證治1、太陽傷寒,風(fēng)寒外束,致衛(wèi)陽被遏,營陰郁滯,太陽經(jīng)氣不利,則見衛(wèi)陽被遏,營陰郁滯的見癥;邪干于肺,肺氣失宣,上逆而見喘,與頭痛、發(fā)熱、身疼、腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風(fēng)、無汗合稱為“傷寒八證”或“麻黃湯八證”。治療宜辛溫發(fā)汗,宣肺平喘,方用麻黃湯。方中麻黃配桂枝,發(fā)汗散寒;麻黃配杏仁,則宣肺平喘,甘草和中護(hù)正。對太陽傷寒的病位問題,歷代醫(yī)家有兩種不同觀點(diǎn)。一種認(rèn)為傷寒屬于手太陽膀胱經(jīng)的病變,病位在表,用麻黃湯意在發(fā)汗解表,通過解表,兼達(dá)宣肺之功。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為太陽傷寒病位在肺,因肺主皮毛,肺氣失宣則表現(xiàn)出一系列表癥,麻黃湯主要功能為宣肺,通過宣肺而解表。如李時珍即認(rèn)為麻黃湯“實(shí)為發(fā)散肺經(jīng)火郁之藥”。但是,不論哪種觀點(diǎn),均認(rèn)為肺氣不宣是太陽傷寒的基本病理之一,宣肺以調(diào)理氣機(jī)也是麻黃湯的一個重要方面。2、太陽中風(fēng),導(dǎo)致營衛(wèi)不和,同時邪氣犯肺可致肺氣不利,邪干胃腑也可致胃氣上逆。因此,本證的臨床表現(xiàn)除有營衛(wèi)不和的癥狀如發(fā)熱、自汗、惡風(fēng)寒、脈浮緩等外,也可見鼻鳴、干嘔等癥。治法以解肌祛風(fēng),調(diào)和營衛(wèi)為主,方用桂枝湯。方中桂枝辛溫以解表祛風(fēng),芍藥酸寒以斂陰和營,二藥配伍有調(diào)和營衛(wèi)之功。生姜辛散以和胃降逆止嘔,且助桂枝散寒,大棗益陰和營而助芍藥以斂陰,炙甘草調(diào)和諸藥。服藥后啜粥溫覆以助藥力,從而達(dá)到解肌祛風(fēng),調(diào)和營衛(wèi)的目的。方中生姜一味降逆和胃以止干嘔,雖無直接利肺之品,但諸藥共用,使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和,肌表之風(fēng)邪祛除,則肺氣自利,鼻鳴癥狀也自然消失。若素有喘疾,復(fù)感外邪,或中風(fēng)誤下而致氣機(jī)逆亂,肺氣上逆,氣喘較明顯者,則必須在解肌祛風(fēng)之劑中加入降氣定喘之品,方能奏效,方用桂枝加厚樸杏子湯。如許叔微曾治一病例:“戊申正月,有一武臣為寇所執(zhí),置舟中鰉板下。數(shù)日得脫,乘饑恣食。良久,解衣捫虱,次日遂作傷寒,自汗而膈不利。一醫(yī)作傷食而下之,一醫(yī)作解衣中邪而汗之。雜治數(shù)日,漸覺昏困,上喘息高,醫(yī)者愴惶失措。予診之曰:太陽病,下之,表未解,微喘者,桂桂加厚樸杏子湯,此仲景法也。指令醫(yī)者急治藥,一啜喘定,再啜漐漐微汗,至晚,身涼而脈已和矣?！北纠礊樘栔酗L(fēng),誤下后所致氣機(jī)逆亂,肺氣上逆而致氣喘之證,許氏抓住這一病機(jī)給予桂枝加厚樸杏子湯收到立竿見影之效,深得仲景要旨。3、太陽之邪隨經(jīng)入腑,影響膀胱氣化功能,水道失調(diào),邪與水結(jié)而成蓄水。證見脈浮、微熱、消渴,甚或飲入則吐,小便不利等。本證屬膀胱氣化不利所致,實(shí)即膀胱的升降失調(diào)。因?yàn)榘螂椎臍饣δ?既可配合腎脾以蒸津上承,敷布周身,又能在肺的肅降下,依靠腎臟的司開合作用而將濁者排泄。因此膀胱氣機(jī)升降失調(diào),則上不能承津而致消渴,在下則氣化失司而致小便不利,當(dāng)以五苓散化氣行水,方中既有通陽化氣的桂枝又有導(dǎo)水下行的二苓、澤瀉。膀胱氣化功能恢復(fù),升降有序,則消渴等證得以解除,小便得以通利。4、太陽病兼證中也有屬于氣機(jī)升降失調(diào)所致者。如太陽傷寒內(nèi)兼水飲者,外寒內(nèi)飲相互搏擊,必然壅塞于肺而使肺失清肅;且水氣內(nèi)停,由于干犯不同部位,可導(dǎo)致不同的升降失常表現(xiàn)。如“干嘔,發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利少腹?jié)M,或喘者”等(40條)。本證既關(guān)系到肺胃之氣的不降,也涉及膀胱的氣化不行,見證雖多,總屬外寒內(nèi)飲為患。其治法當(dāng)以外散風(fēng)寒,內(nèi)蠲水飲為主,寒飲一除則諸證自愈,方用小青龍湯。值得注意的是,本方不僅重用麻、桂、姜、辛以散寒蠲飲,而且也用了調(diào)理肺胃升降的藥物,如麻黃之平喘,五味子之?dāng)糠沃箍?半夏之降逆化痰,甘草之和中等。足見仲景立法之嚴(yán)謹(jǐn)。5、太陽之邪不得外解,內(nèi)迫陽明,下走大腸,使大腸傳導(dǎo)失職,水谷不別,而作泄利。證見發(fā)熱惡寒,頸項(xiàng)強(qiáng)痛,無汗,下利等證。其中下利一癥,屬腸腑降之太過。但本證仍以表證為主,只須解表,表解則下利自除,即所謂“表解里自和”,為逆流挽舟之法。方用葛根湯。若上述表證不兼下利而見嘔者,則屬邪迫于胃,胃氣逆所致,仍以葛根湯解表為主,加半夏以降逆止嘔。(二)太陽病變證中有關(guān)氣機(jī)升降失調(diào)的病機(jī)與證治太陽病變證的病機(jī)可涉及不同臟腑器官,如肺、脾胃、心、腎、胸腹等。1、太陽病誤治后,邪熱內(nèi)傳,熱壅于肺,肺失宣降,以汗出而喘為主者,應(yīng)清熱宣肺以恢復(fù)肺臟的宣降功能,以麻杏石甘湯清宣肺中之郁熱而定喘。若喘而汗出與下利、脈促并見,則為里熱壅于大腸,肺與大腸相表里,熱陷大腸,必影響于肺,致肺和大腸的氣機(jī)升降失調(diào),究其病機(jī),以邪熱為主,治以清熱堅(jiān)陰止利之法,方用葛根黃芩黃連湯。2、太陽病,過汗損傷脾陽,或平素脾虛,經(jīng)發(fā)汗后脾陽更虛腹脹滿者,如66條所謂“發(fā)汗后,腹脹滿者”,屬脾胃升降失常,清陽不升,濁陰不降,氣滯于中所致。治宜溫運(yùn)脾陽,寬中除滿,用厚樸生姜半夏甘草人參湯。方中既有姜夏降逆,厚樸下氣以治標(biāo),又有參、草補(bǔ)益脾胃而治本,屬標(biāo)本兼顧之法。若誤用吐下之法而傷脾,致中虛水停,水氣上逆,又可影響脾之升清,使清陽不升,故頭眩;濁陰不降而上逆則心下逆滿,氣上沖胸。脈象沉緊主水飲內(nèi)停。治宜健脾利水,方用獲苓桂枝白術(shù)甘草湯。3、太陽病誤下、誤汗、損傷脾胃,升清降濁功能障礙,寒熱錯雜于中,氣機(jī)郁滯而成痞證。本證因中焦升降失司,故見心下痞滿。清陽不升,脾胃不能腐熟運(yùn)化,水谷不別,下奔腸道,濁陰不降,虛氣上逆,故見腹鳴、下利、干嘔或干噫食臭等癥。臨證還應(yīng)根據(jù)不同情況分別施治。若因誤下,脾胃虛弱,寒熱錯雜而見痞滿而嘔,腸鳴下利者,用半夏瀉心湯和中降逆消痞;若兼有水飲食滯而見心下痞硬,干噫食臭,腸鳴下利者,用生姜瀉心湯和胃消痞,宣散水氣;若因反復(fù)誤下,胃氣重虛,客氣上逆而見痞利俱甚,谷不化,干嘔,心煩不得安者,用甘草瀉心湯和胃補(bǔ)中,降逆消痞。三瀉心湯均用半夏、生姜辛溫散寒;苓連苦寒泄熱,為辛開苦降,寒溫互用,陰陽并調(diào)之法。三瀉心湯均用人參、干姜、甘草、大棗補(bǔ)益脾胃以復(fù)升降,治標(biāo)治本均不離中焦脾胃。所以陳修園說:“此交上下者,調(diào)其中之法也?！币虬胂臑a心湯證胃氣上逆較重,故半夏瀉心湯以半夏為主,降逆止嘔;生姜瀉心湯證兼有水飲,所以生姜瀉心湯重用生姜,與半夏相伍以散水氣,和胃降逆;甘草瀉心湯證則胃虛較甚,所以甘草瀉心湯重用炙甘草,與人參、干姜、大棗配伍而補(bǔ)益脾胃之力最強(qiáng),從而達(dá)到恢復(fù)脾胃升降的目的。4、太陽病,或汗不得法,或經(jīng)誤下之后,表邪雖解,但脾胃已傷,運(yùn)化失常,痰飲內(nèi)生。痰飲阻于心下,逆于胃脘,氣機(jī)痞塞,胃氣上逆,故見心下痞硬,噫氣不除等癥。以旋復(fù)代赭湯和胃降逆化痰。方中用旋復(fù)花消痞理氣,軟堅(jiān)散結(jié),代赭石重鎮(zhèn)降逆,生姜、半夏和胃化飲,既可助旋復(fù)花化痰,又可幫代赭石降逆,參、棗、草補(bǔ)脾益胃,安定中焦,也為標(biāo)本同治之方。5、太陽病誤下,邪熱入里與水飲互結(jié)于胸中,阻隔氣機(jī)的升降而致結(jié)胸證。證見心下痛,按之石硬,但頭汗出,脈沉緊等。因?yàn)楸咀C以水飲互結(jié)為本,氣機(jī)升降失常(氣機(jī)阻滯)為標(biāo),故以瀉熱、逐水為法,方用大陷胸湯或丸。水熱一除則氣機(jī)自然調(diào)暢,諸證得除。6、太陽病,誤用燒針取汗,損傷心陽,陽虛陰乘,下焦水寒之氣乘虛上犯心陽,故發(fā)奔豚,屬“腎氣上乘于心”而致心腎升降失常。治以桂枝加桂湯溫通心陽,平?jīng)_降逆。又如65條“發(fā)汗后,其人臍下悸者,欲作奔豚”,為心陽虛而腎水欲動,亦屬心腎升降失常,治以溫通心陽,化氣行水,方用獲苓桂枝甘草大棗湯。關(guān)于“桂”平?jīng)_治悸的機(jī)理,歷代醫(yī)家,不論主張用肉桂者,還是主張用桂枝者,均認(rèn)為“桂”能泄奔豚之氣。如朱肱認(rèn)為“桂枝湯加桂能泄奔豚氣也”;方有執(zhí)認(rèn)為桂走陰而能伐腎邪,故用之以瀉奔豚之氣也”;張路玉也認(rèn)為“與桂枝加桂湯,以泄奔豚之氣”。(方氏、張氏均明確指出應(yīng)用肉桂而非桂枝)。但是,根據(jù)本證病機(jī)(心陽虛,水寒上沖,心腎升降失常),及桂枝的性味功用(味辛性溫,溫經(jīng)通陽等),桂枝加桂湯應(yīng)以加桂枝為是。以桂枝辛溫之品,辛散寒邪,溫通心陽,化氣行水。心陽通,水氣化,州都利,其上沖之氣,自可安定。并且苓桂甘棗湯證與桂枝加桂湯證病機(jī)相似,而兩方所用,當(dāng)為一物,即桂枝?？傊鹬ζ?jīng)_治悸的機(jī)理仍在于溫通心陽的作用。7、太陽病變證中,論及上熱下寒一證,乃邪熱在上,迫使胃氣上逆;寒邪在下,脾氣受傷,寒凝氣滯。故上見欲嘔吐,下見腹中痛。治宜黃連湯清上溫下。成無已曰:“此傷寒邪氣傳里而為下寒上熱也。胃中有邪氣,使陰陽不交。陰不得升而獨(dú)治于下,為下寒腹中痛;陽不得降而獨(dú)治于上,為胸中熱欲嘔吐。與黃連湯升降陰陽之氣?！眲⒍芍垡舱J(rèn)為“凡寒熱錯雜之證無不與陰陽的升降失調(diào)有關(guān)?！秉S連湯方中,黃連清上熱,干姜溫下寒,桂枝交通上下之陽氣,半夏降逆和胃止嘔。值得注意的是本方又有參、草、棗三味藥益脾和胃,以復(fù)中焦升降之職?？梢娬{(diào)理中焦脾胃的升降,對寒熱錯雜,陰陽升降失常之證的治療有一定的作用。8、太陽病,誤用火攻,致陽郁于上,不能下達(dá),終致陰陽不交。陳修園認(rèn)為“若陽在上而不得下交于陰,‘故其汗從腰以下不得汗,欲小便不得,反嘔’。陰在下,而不得上交于陽,故‘欲失溲,足下惡風(fēng)’,?！盎鹦陨涎?陽氣俱從火而上騰,不復(fù)下行,故‘病從腰以下必重而痹’”。仲景對此證未指出具體治法,陳修園認(rèn)為應(yīng)以通其大便之法,大便通則燥結(jié)去,火邪泄,“于是陰氣旋轉(zhuǎn)而上升”,“陽氣光明而下濟(jì)”。9、形寒飲冷傷肺而使肺失宣降,如75條“發(fā)汗后,飲水多,必喘,以水灌之,亦喘”。即是水飲之邪循經(jīng)上迫于肺,使肺氣不降則作喘;汗后正虛,又以冷水沐浴,皮毛受寒,內(nèi)舍于肺,肺失宣降,亦可致喘,其治法則不外散飲宣肺。二、陽明病中有關(guān)氣機(jī)升降失調(diào)的病機(jī)與證治陽明病多屬邪熱亢盛之證,邪熱與糟粕相結(jié)于大腸,則必然影響胃和大腸的通降而致陽明腑證,同時,實(shí)熱內(nèi)結(jié),還可影響肺氣的肅降。所以臨床可見潮熱,譫語,大便難,喘而腹?jié)M等癥。應(yīng)根據(jù)病情輕重不同而分別施治。見痞滿燥實(shí)俱全者,推究其病理,緣于胃腸實(shí)滯不去,實(shí)滯不去,緣于腑氣不通,腑氣不通則緣于燥熱內(nèi)擾。治宜峻下熱結(jié),用大承氣湯。方中硝黃雖能瀉熱蕩實(shí),但更須重用枳樸以降氣,燥熱去,腑氣得降則諸證自愈。若以痞滿為主,則用小承氣湯瀉熱通便,消滯除滿。與大承氣湯相比,本方所治之證因燥實(shí)不甚,故去芒硝;痞滿也較輕,故減枳、樸用量。若以燥實(shí)為主者,則宜用調(diào)胃承氣湯瀉熱和胃,軟堅(jiān)潤燥,本方芒硝用量最重以軟堅(jiān)潤燥,痞滿不太明顯,所以去枳、樸而加甘草以調(diào)和胃氣。臨床上,對陽明腑實(shí)證,如能辨證確切,用承氣湯往往如鼓應(yīng)桴,收效甚捷。茲舉一病案如下:劉某之妻,四十余歲,體強(qiáng)。初患溫?zé)?又復(fù)生產(chǎn),邪熱乘虛而陷入陽明,遂成實(shí)熱之證。單熱不寒,舌黑口渴,兩耳無聞,腹痛胸滿,大便旬余未解。脈左手沉數(shù),右手沉實(shí),脈癥合參,此手足陽明實(shí)熱證也。口渴舌黑,邪火內(nèi)焚者,火極似水也。大便閉、耳無聞?wù)?熱蒸清竅也。夫胃氣以下行為順,今為邪熱蘊(yùn)結(jié),失其下行之效用,遂致腹痛胸滿,病已結(jié)熱在里,非下奪決無生理,勿守丹溪產(chǎn)后以大補(bǔ)氣血為主之誡,宜遵景岳產(chǎn)后有火,不得不清,有內(nèi)傷停滯,不得不開通之訓(xùn)。俟下后病退,再服調(diào)補(bǔ)之劑。急則治標(biāo),仿仲景治產(chǎn)后實(shí)熱例,用大承氣湯以奪其邪,下后即用歸、芍、地以養(yǎng)血,元、麥、生草以滋其液,治分標(biāo)本先后,庶無實(shí)實(shí)虛虛之弊。處方:生錦紋9克,芒硝4.5克,川樸3克,枳實(shí)3克,水六杯,先煮枳樸,后納大黃、芒硝、煮取三杯,分二次服,一劑知,即勿服。又方:當(dāng)歸身9克,大生地12克,生白芍9克,元參4.5克,破麥冬9克,生甘草2.4克,一日大便利,耳能聞,舌黑退,胸腹舒,改服次方,旬余就痊。按:本例即為實(shí)熱內(nèi)蘊(yùn)導(dǎo)致腑氣不通之證,其“腹痛胸滿”與腑氣失于通降有關(guān),故用大承氣湯收效。陽明病固然以熱證、實(shí)證為多。但也有屬虛屬寒者,如第194條“陽明病,不能食,攻其熱必噦”。226條“若胃中虛冷,不能食者,飲水則噦”。又如197條“陽明病,反無汗而小便不利,二三日嘔而渴,手足厥者,必苦頭痛”。243條“食谷欲嘔,屬陽明也,吳茱萸湯主之”等,足見陽明病存在虛寒證,陽明虛寒證,乃胃中虛冷,胃失和降而上逆所致,所以多見嘔、噦、不能食為主,或寒邪上蒙清陽,清陽不升也可致頭痛等癥。除243條指出用吳茱萸湯(溫胃散寒,降逆止嘔)外,其余諸條,仲景均未出治法,但也不外溫中散寒降逆止嘔和胃之法,如理中,吳萸之輩,如對197條,劉渡舟教授就指出應(yīng)以吳茱萸湯治療,頗有見地。三、少陽病中有關(guān)氣機(jī)升降失調(diào)的病機(jī)和證治少陽包括足少陽膽和手少陽三焦。章虛谷說:“人身陽氣,由肝膽而升,從肺胃而降,邪客少陽,則升降不利。”所以少陽病首先表現(xiàn)為膽經(jīng)之病變。但是,三焦是氣機(jī)升降的道路,三焦氣道不利,影響升降失常,也是少陽病病機(jī)的一個主要方面。(一)病入少陽,三焦氣道閉塞不利,膽郁化火上逆,并影響胃氣的和降而致升降失調(diào)。其病因多由“血弱氣盡,腠理開。邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下”(97條)導(dǎo)致“口苦、咽干、目?！?263條)和“往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳”(96條)等證。其中口苦、咽干、目眩、胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,渴,腹中痛,脅下痞等證多屬膽木之氣不舒,或化火上炎,或膽熱犯胃,胃氣上逆所致。胸中煩而不嘔,咳嗽,心下悸,小便不利,不渴,身有微熱,則多屬三焦氣道不利,氣水升降失調(diào)所致。治宜小柴胡湯,方中柴胡“能升能降”,“其升也,舉肝脾之陷;其降也,平膽胃之逆”。本方用柴胡即取其疏少陽郁滯而平膽胃之逆的作用,黃芩清熱以除煩滿,柴芩合用,可以解半表半里之邪。姜夏調(diào)理胃氣,降逆止嘔,草、棗、參益氣和中,扶正祛邪。本方有“疏利三焦,調(diào)達(dá)上下,宣通內(nèi)外,和暢氣機(jī)的作用”,使“上焦得通,津液得下,胃氣因和,身戢然汗出而解”(230條)。著名老中醫(yī)邢錫波先生曾治一女性病人,患者三十余歲,初感寒邪,置之不理,仍繼續(xù)堅(jiān)持工作,遷延數(shù)日,身現(xiàn)寒熱往來,胸脅苦滿。頭眩,心煩,食少,作嘔,脈象弦細(xì)而數(shù),舌膩無苔,而以上癥狀中,頭眩較為嚴(yán)重,眩時不但不能起立,即閉目靜臥,也覺天旋地轉(zhuǎn),此系邪入少陽,郁熱上沖之象,遂以小柴胡湯加減與之。處方:嫩柴胡6克,條子苓15克,清半夏10克,野黨參6克,廣郁金6克,栝蔞仁12克,青蒿15克,生姜6克,甘草3克,服藥后身熱,汗出而寒熱稍減,頭眩見輕,不但閉目不眩,而慢慢亦能起立。再服時減去黃芩6克,郁金5克,連進(jìn)兩劑,脅滿消失,心不煩而食欲展,后以扶正和胃清熱宣邪之劑調(diào)理而愈。按:此證即由邪入少陽,郁熱上沖,膽升太過,胃氣上逆而致。用小柴胡湯疏解少陽之郁滯、使樞機(jī)得利,三焦得通,渚證悉平。另外,若少陽病,三焦氣機(jī)阻滯,決讀失職,水飲停蓄不行,在往來寒熱,胸脅滿微結(jié),心煩的同時,又見小便不利,渴而不嘔,但頭汗出者,則應(yīng)以柴胡桂枝干姜湯和解少陽,疏利三焦,溫化水飲為治。(二)膽熱犯胃,加之熱結(jié)陽明,里氣壅實(shí),腑氣不降,升降失常則嘔吐較重又加之熱結(jié)旁流的下利;邪踞少陽,胸脅不利;氣機(jī)阻滯也可見心中痞硬,應(yīng)以大柴胡湯和解少陽,通下里實(shí)。四、太陰病中有關(guān)氣機(jī)升降失調(diào)的病機(jī)與證治從氣機(jī)升降角度來說,太陰病主要是陰土之氣不升,也即寒濕內(nèi)盛,脾陽衰弱,運(yùn)化失職,失其升清之用而反下陷。但脾與胃相表里,二者同居中焦,為氣機(jī)升降的樞紐,所以脾之不升,也必影響胃之不降,致脾胃升清降濁功能失常,見“腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛”等癥。治以溫中散寒,健脾燥濕之法,方用理中湯(丸)。方中參草補(bǔ)益脾氣,干姜溫中散寒,白術(shù)健脾燥濕。因本證胃氣不降緣于脾氣不升,脾氣不升緣于脾虛寒濕內(nèi)盛,所以治以溫中散寒,健脾燥濕之劑,雖無一味降逆之品,藥后可使脾氣升胃氣自降,為治病求本之法。病案舉例:患者楊英,四十余歲,黑龍江人,住省城。赴城外戚家助忙,事繁食少,中虛受寒。脘腹大痛,吐水不止,四肢厥逆,舌苔邊白,中灰滑。脈左手弦大,右關(guān)弦遲,脈癥合參,斷為太陰傷寒。傷寒論云::“太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛”。適合楊君之病狀矣。用附子理中湯加味:黑附塊30克,炒干姜18克,紫瑤桂9克,炒川椒9克,吳茱萸12克,吉林參9克,炙甘草15克,云獲苓18克,炒白術(shù)15克。水煎服。服藥二劑,厥疾頓廖。按:此病為邪中太陰,寒濕困脾,脾陽虛衰,脾不升清導(dǎo)致胃氣不降之證。因證情較重,所以加附子、肉桂、吳萸、茯苓等,以增強(qiáng)本方溫中散寒燥濕之力。五、少陰病中有關(guān)氣機(jī)升降失調(diào)的病機(jī)與證治少陰包括足少陰腎、手少陰心,少陰病是心腎虛衰的病變,無論少陰寒化證的腎陽虛衰,脾失溫煦;陽衰陰盛,格陽于上,還是熱化證之陰虛火旺等,均涉及氣機(jī)升降的失調(diào)。(一)心腎陽衰,不能溫煦脾陽,致脾失升清而反下陷,除見心腎陽虛的表現(xiàn),如脈微細(xì),但欲寐,惡寒,四肢厥逆等證外,還可見下利清谷的癥狀。治應(yīng)回陽救逆,脾腎同溫,用四逆湯類。以四逆湯為例,方中附子溫腎回陽,干姜溫中散寒,甘草調(diào)中補(bǔ)虛,如此則腎陽得回,脾陽得溫,升清功能恢復(fù),諸證自愈。(二)陰盛陽衰,格陽于上而致陰陽升降失常。證見但欲寐,手足厥冷,下利清谷,面赤,脈微細(xì)或沉微等。治以破陰回陽,宣通上下,白通湯主之。方中姜附破陰回陽,蔥白宣通上下,交通陰陽。(三)少陰陰虛火旺:少陰病,邪從熱化,灼傷腎陰,腎水下能上濟(jì)于心,于是心火亢于上,證見心中煩,不得臥,咽干口燥,舌紅或降,苔少,脈細(xì)數(shù)等。屬心腎水火不濟(jì),應(yīng)以黃連阿膠湯滋腎陰,清心火,交通心腎。正如陳修園所說:“下焦水陰之氣不能上交于君火,故心中煩;上焦君火之氣不能下入于水陰,故不得臥,法宜壯水之主以制陽光,以黃連阿膠湯主之?！狈街熊诉B清心火,阿膠、芍藥、雞子黃、滋腎陰養(yǎng)營血,安心神,心腎得交,水火既濟(jì),則心煩不得臥等證自愈。病案舉例:喬某某,女,19歲,患發(fā)熱病后,發(fā)生心中煩,躁擾不寧,睡臥不安,忽坐忽起,忽在炕上亂滾,無寧止時,狂呼怒罵,但神志十分清楚,決不是神錯譫語。如此日夜不休,凡九日九夜,頭暈,口苦,身熱面赤脈浮數(shù),舌質(zhì)紅絳,少苔,津枯。遂投以黃連阿膠湯,日服一劑,共四劑后,諸證悉愈。六、厥陰病中有關(guān)氣機(jī)升降失調(diào)的病機(jī)與證治(一)厥陰為陰盡陽生之藏,主一身陰陽的交接,所以邪至厥陰則易導(dǎo)致陰陽升降失常而出現(xiàn)上熱下寒相互格拒的證候。如359條:“傷寒本自寒下,醫(yī)復(fù)吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐,干姜黃芩黃連人參湯主之。”袁家璣教授認(rèn)為本條病機(jī)是“上熱則胃氣不降,故嘔吐或食入口即吐;下寒則脾氣不升,故下利”。可見這種陰陽升降失常也與脾胃密切相關(guān)。干姜芩連人參湯中,芩連苦寒清上熱,熱清則胃氣得降;干姜辛溫溫下寒,寒去則脾氣自升,更以人參益氣補(bǔ)中,助脾胃升降,于是上熱下寒相互格拒之勢得以解除,陰陽得以交通,則吐利自止。又如338條:“……蛔厥者,其人當(dāng)吐蛔,今病者靜,而復(fù)時煩者,此為藏寒,蛔上入其膈,故煩,須臾復(fù)止,得食而嘔又煩者,蛔聞食臭出,其人常自吐蛔,蛔厥者,烏梅丸主之,又主久利。”袁家璣教授認(rèn)為“嘔吐,心煩屬上熱;腹痛,四肢厥冷屬下寒”。所以本證為上熱下寒之證,也與中焦脾胃升降失常有關(guān),如出現(xiàn)胃失和降的嘔吐等癥。治宜烏梅丸清上溫下,辛開苦降之法。臨床上用烏梅丸治療嘔吐,下利證者,不乏其例,足見烏梅丸通過其溫清并用,辛開苦降的功能可以達(dá)到調(diào)理氣機(jī)的目的。如尤某某,女,42歲,農(nóng)民?；颊咴谢紫x病史,曾服山道年驅(qū)蟲。最近月余,每日早餐后即嘔吐飲食,痰涎,其味酸苦,嘈雜心煩,一直延至下午1至2時方止,致使每日不能早餐,曾服止嘔藥惘效。于1963年3月8日來診,手足發(fā)厥,上熱下寒,口渴,不欲飲,食少肌瘦,便稀溏,午后身熱面赤,苔薄白,脈弦細(xì)。此厥陰肝風(fēng)內(nèi)擾,克于胃土所致。用烏梅丸樞轉(zhuǎn)厥陰,其嘔當(dāng)自已。處方:烏梅12克,黨參12克,北細(xì)辛4.5克,桂枝6克,附片9克,干姜4.5克,黃連3克,焦柏6克,川椒20粒,當(dāng)歸6克,法夏9克,川楝6枚,南合香9克。水煎服一劑,后以丸劑服至十日后,嘔吐已平,手足溫和,飲食漸增,已年余未見復(fù)發(fā),體健,能參加一般田間勞動