橈神經(jīng)損傷后的康復(fù)治療

橈神經(jīng)損傷后的康復(fù)治療

仰光神經(jīng)損傷后，大部分動(dòng)作和感覺(jué)障礙位于主要區(qū)域，主要表現(xiàn)為無(wú)法伸展手腕和手指，不能前臂旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致手臂松弛。采用生物反饋結(jié)合作業(yè)治療、支具訓(xùn)練等傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的綜合療法應(yīng)用于橈神經(jīng)損傷后感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙患者,取得良好療效,現(xiàn)報(bào)道如下:1數(shù)據(jù)和方法1.1術(shù)后并發(fā)癥情況選取我科自2008年1月—2009年12月收治的44例單純肱骨中段骨折合并橈神經(jīng)損傷一期縫合術(shù)后患者44例,這些患者術(shù)后均存在感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙,病程為術(shù)后3—7d。將44例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組,每組22例。對(duì)照組:男10例,女12例,平均年齡(38.2+9.3)歲;實(shí)驗(yàn)組:男11例,女11例,平均年齡(37.1+11.2)歲,兩組患者的性別、年齡、病程等差異無(wú)顯著性意義(P>0.05),功能障礙程度差異無(wú)顯著性意義(P>0.05),見(jiàn)表1。1.2評(píng)估方法1.2.1肌肉的收縮加工3級(jí):ms0級(jí)(M0):肌肉無(wú)收縮;1級(jí)(M1):近端肌肉可見(jiàn)收縮;2級(jí)(M2):近、遠(yuǎn)端肌肉均可見(jiàn)收縮;3級(jí)(M3):所有重要肌肉能抗阻力收縮;4級(jí)(M4):能進(jìn)行所有運(yùn)動(dòng),包括獨(dú)立的或協(xié)同的運(yùn)動(dòng);5級(jí)(M5):完全正常。1.2.2皮膚損傷及覺(jué)悟恢復(fù)3級(jí)0級(jí)(S0):感覺(jué)無(wú)恢復(fù);1級(jí)(S1):支配區(qū)皮膚深感覺(jué)恢復(fù);2級(jí)(S2):支配區(qū)淺感覺(jué)和觸覺(jué)部分恢復(fù);3級(jí)(S3):皮膚痛覺(jué)和觸覺(jué)恢復(fù)且感覺(jué)過(guò)敏消失;4級(jí)(S3+):感覺(jué)達(dá)到S3水平外,兩點(diǎn)辨別覺(jué)部分恢復(fù);5級(jí)(S4):完全恢復(fù)。1.3肌電生物反饋治療兩組患者均接受石膏固定于腕背伸20°—30°功能位,掌指關(guān)節(jié)伸直,不固定遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)。術(shù)后3d開(kāi)始被動(dòng)伸指,主動(dòng)屈曲,6次/d,6—8個(gè)/次,逐漸視情增加。2周后去除石膏,予傳統(tǒng)常規(guī)康復(fù)治療,包括溫?zé)嶂委?、作業(yè)治療、支具訓(xùn)練,平均療程為3個(gè)月。治療組除接受以上治療外,采用國(guó)產(chǎn)肌電生物反饋治療儀進(jìn)行肌電生物反饋治療?；颊呷∽换蚺P位,用95%酒精進(jìn)行皮膚表面的脫脂清潔,在前臂中上1/3交界處橈尺骨中間貼紅色電極作為刺激電極,綠色電極作為記錄電極兩枚,手背近腕橫紋處貼白色電極作為刺激電極,褐色電極作為記錄電極,在前臂任意處貼黑色電極一枚作為地線連接電極,共5枚電極。注意電極之間不能互相接觸,掌心朝下,手臂自然擺放。治療前向患者講解并示范制定動(dòng)作及注意事項(xiàng),使其理解自己背伸腕關(guān)節(jié)的努力程度與肌電信號(hào)曲線的變化有關(guān)。鼓勵(lì)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng),提高指總伸肌的肌電信號(hào)。當(dāng)患者不能主動(dòng)背伸腕關(guān)節(jié),或者因訓(xùn)練疲勞而導(dǎo)致異常運(yùn)動(dòng)時(shí),儀器可自動(dòng)調(diào)整為被動(dòng)背伸腕關(guān)節(jié)。開(kāi)始治療后,強(qiáng)調(diào)患者盡量主動(dòng)運(yùn)動(dòng),間歇休息期要求患者完全放松。治療時(shí)間為20min/次,每日1—2次,每周6d,治療3個(gè)月。1.4組病損后感功能恢復(fù)評(píng)定表患者治療前和治療3個(gè)月后進(jìn)行評(píng)定。治療后參照周圍神經(jīng)病損后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)評(píng)定表(MMT)進(jìn)行手運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定和周圍神經(jīng)病損后感覺(jué)功能恢復(fù)評(píng)定表進(jìn)行感覺(jué)功能評(píng)定,并比較肌電圖與腕關(guān)節(jié)背伸角度的變化。療效標(biāo)準(zhǔn):運(yùn)動(dòng)功能:M5為5分,M4為4分,M3為3分,M2為2分,M1為1分,M0為0分。感覺(jué)功能:S4為5分,S3+為4分,S3為3分嗎,S2為2分,S1為1分,S0為0分。同時(shí)進(jìn)行兩組腕關(guān)節(jié)背伸角度、肌電圖潛伏期、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、波幅、潛伏期的數(shù)值比較。1.5統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS12.0軟件處理,計(jì)量資料用平均值+標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。25治療前兩組患者的年齡、上肢運(yùn)動(dòng)功能與感覺(jué)功能、腕關(guān)節(jié)背伸角度、肌電圖測(cè)定的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、潛伏期、波幅差異均無(wú)顯著性意義(P>0.05),見(jiàn)表1。治療后,兩組運(yùn)動(dòng)功能均有不同程度提高(P<0.05),治療組與對(duì)照組的療效感覺(jué)功能評(píng)分、潛伏期差異無(wú)顯著性意義(P>0.05),但兩組患者的運(yùn)動(dòng)功能、腕關(guān)節(jié)背伸關(guān)節(jié)活動(dòng)度、指總伸肌最大收縮時(shí)的肌電幅值變化明顯,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、波幅均明顯改善,差異有顯著性意義(P<0.05),見(jiàn)表2。3橈神經(jīng)損傷的康復(fù)治療臂叢后束分出腋神經(jīng)后,即向下延續(xù)為橈神經(jīng),在大圓肌平面分出肌支支配肱三頭肌和肘肌,然后主干進(jìn)入肱骨的橈神經(jīng)溝,在肘關(guān)節(jié)上方發(fā)出分支到肱橈肌和橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌,在肱骨外上髁平面分為深支和淺支繼續(xù)下行,支配前臂背側(cè)肌群。在上肢周圍神經(jīng)中,橈神經(jīng)最易遭受外傷。橈神經(jīng)在肱骨中、下1/3交界處緊貼肱骨,其損傷多數(shù)是肱骨干骨折所引起。此外,腋杖壓迫、上肢置于外展位的手術(shù)、橈骨頸骨折及大量骨痂生成等都可損傷橈神經(jīng)。橈神經(jīng)損傷后引起其支配區(qū)域的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能部分或完全喪失,主要表現(xiàn)為腕下垂等。根據(jù)損傷部位不同臨床表現(xiàn)各異。①高位損傷(腋部):在腋下橈神經(jīng)發(fā)出肱三頭肌分支以上損傷,產(chǎn)生完全性橈神經(jīng)麻痹,上肢各伸肌完全癱瘓,肘、腕、掌指關(guān)節(jié)均不能伸直,前臂伸直位旋后不能,手通常處于旋前位。②肱骨中1/3損傷:發(fā)出肱三頭肌分支以下部位損傷,肱三頭肌功能正常,其他體征同前。③前臂中1/3以下?lián)p傷:僅有伸指功能喪失而無(wú)腕下垂。橈神經(jīng)感覺(jué)支分布于上臂、前臂、手及手指背面,因鄰近神經(jīng)重疊,感覺(jué)障礙僅限于手背拇指和第一、第二掌骨間隙的“虎口區(qū)”。橈神經(jīng)損傷后康復(fù)的重點(diǎn)為恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。術(shù)后早期指導(dǎo)患指活動(dòng),可防止肌腱粘連,有利于肢體靜脈及淋巴回流,腫脹消退快,關(guān)節(jié)不易僵硬。傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練采用溫?zé)嶂委?、中頻電療、手功能訓(xùn)練,支具訓(xùn)練等綜合康復(fù)治療手段,能起到較好的預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬的效果,我科在傳統(tǒng)康復(fù)治療基礎(chǔ)上加用生物反饋治療后,與傳統(tǒng)康復(fù)治療比較,在運(yùn)動(dòng)功能、腕關(guān)節(jié)背伸關(guān)節(jié)活動(dòng)度、指總伸肌最大收縮時(shí)的肌電幅值變化明顯,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、波幅均明顯改善,差異有顯著性意義(P<0.05),其中腕關(guān)節(jié)背伸關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異非常顯著(P<0.01)。肌電生物反饋收集患者主動(dòng)有意識(shí)的肌肉收縮產(chǎn)生的微弱肌電信號(hào),放大后再輸出,刺激相應(yīng)肌肉引起明顯肌肉收縮運(yùn)動(dòng),從而完成閉環(huán)式的刺激模式和反復(fù)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。腕關(guān)節(jié)背伸的主動(dòng)肌為尺側(cè)伸腕肌、橈側(cè)伸腕長(zhǎng)短肌、指總伸肌,故腕背伸、掌指關(guān)節(jié)背伸訓(xùn)練時(shí)針對(duì)上述肌肉進(jìn)行練習(xí)。在練習(xí)中,生物反饋治療使受抑制的神經(jīng)通路開(kāi)通,最大限度地動(dòng)員仍然殘留的那部分神經(jīng)肌肉組織的潛力,使其重新發(fā)揮正常生理功能。這種有意識(shí)的主動(dòng)訓(xùn)練可以促進(jìn)患者神經(jīng)功能的重新組織,激活殘存神經(jīng)通路,逐步替代已受損的神經(jīng)功能,從而肢體功能得以恢復(fù)。另外,在有意識(shí)的訓(xùn)練同時(shí)給與電刺激可以幫助患者完成動(dòng)作,防止肌肉的失用性萎縮。綜上所述,康復(fù)訓(xùn)練講究主動(dòng)性和參與性,肌電生物反饋通過(guò)人機(jī)對(duì)話可實(shí)現(xiàn)患者隨著提示語(yǔ)音進(jìn)行肌肉的收縮和放松訓(xùn)練,充分調(diào)動(dòng)患者積極性,發(fā)掘患者潛力,對(duì)