第五章1醫(yī)療保障

第五章醫(yī)療保險(xiǎn)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院經(jīng)濟(jì)學(xué)教研室鄭會(huì)紹383136513598688342

一、健康、疾病風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)機(jī)制與費(fèi)用支付四、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)及其規(guī)避五、我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與展望本章目錄醫(yī)療保險(xiǎn)是保險(xiǎn)的一個(gè)險(xiǎn)種，是指被保險(xiǎn)人在發(fā)生疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)有保險(xiǎn)人分擔(dān)和補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用的一種保障行為。（通過定期繳納一筆費(fèi)用，將個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)和其他人風(fēng)險(xiǎn)集中起來，通過“大數(shù)法則”，橫向分散疾病發(fā)生時(shí)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。）幾個(gè)相關(guān)的概念：健康保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。健康、風(fēng)險(xiǎn)、保險(xiǎn)一、健康、疾病風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)（一）健康與疾病風(fēng)險(xiǎn)

健康影響因素生理心理道德直接經(jīng)濟(jì)損失間接經(jīng)濟(jì)損失疾病風(fēng)險(xiǎn)一、健康、疾病風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)（二）不確定性與醫(yī)療保險(xiǎn)需求

疾病治療結(jié)果的不可測(cè)定性疾病治療結(jié)果的不確定性醫(yī)療產(chǎn)品需求的不確定性第一個(gè)層次第二個(gè)層次第三個(gè)層次醫(yī)療產(chǎn)品的不確定性一、健康、疾病風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)（二）不確定性與醫(yī)療保險(xiǎn)需求

醫(yī)療保險(xiǎn)的需求 BCA疾病發(fā)生的不確定性風(fēng)險(xiǎn)厭惡型醫(yī)療費(fèi)用的攀升一、健康、疾病風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)（二）健康保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)疾病保險(xiǎn)支出補(bǔ)償、收入補(bǔ)償、衛(wèi)生保健服務(wù)等僅限于支出（費(fèi)用）補(bǔ)償疾病津貼、生活補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)高薪不能代替保險(xiǎn)【案例描述】國際金融報(bào)報(bào)道：某一從事計(jì)算機(jī)軟件開發(fā)的外商獨(dú)資公司，高薪聘用了一位博士畢業(yè)生趙某，擔(dān)任副總經(jīng)理。當(dāng)時(shí)，公司董事長(zhǎng)在談到工資待遇時(shí)，對(duì)趙博士說：“董事會(huì)給你定的工資為一萬兩千元。不過，丑話要說在前頭，我們是一家外資公司，之所以工資定得這么高，是因?yàn)槌斯べY以外，再?zèng)]有其他福利待遇了。像什么醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷、養(yǎng)老等問題都得自己解決，公司概不負(fù)責(zé)?！甭犃硕麻L(zhǎng)這番話，趙博士心里盤算開了：“這個(gè)公司給我的工資的確是夠多的，可就是將來萬一得了什么大病，或者老了怎么辦呢？”但他轉(zhuǎn)念又一想：“我剛30多歲，一般也不會(huì)有什么大病，至于養(yǎng)老問題，現(xiàn)在考慮還為時(shí)過早。倒不如趁年輕多掙些錢，實(shí)惠?！惫ぷ饕院?，趙博士為了解除自己的后顧之憂，每月從工資中拿出一千元，向保險(xiǎn)公司投了一份養(yǎng)老保險(xiǎn)。這樣一來，他在這家公司工作，倒也覺得踏實(shí)多了。幾個(gè)月后，由于趙博士與董事長(zhǎng)在公司的經(jīng)營管理等重大問題上，產(chǎn)生了分歧，被董事長(zhǎng)炒了“魷魚”。趙博士不服，雙方為此打到了勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)。在勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)，趙博士同時(shí)又提出了公司未給他繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)的問題，他認(rèn)為，這也是侵犯他合法權(quán)益的行為。但公司董事長(zhǎng)抗辯道：“不為你繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)，是事先跟你講好的。你要是不同意，當(dāng)時(shí)可以不干嘛。你既然干了，就說明咱們的協(xié)議已經(jīng)達(dá)成，你現(xiàn)在無權(quán)反悔。再說，你不是自己已經(jīng)向保險(xiǎn)公司投了養(yǎng)老保險(xiǎn)了嗎？”【案例評(píng)析】公司是否有權(quán)不為趙博士繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)？養(yǎng)老保險(xiǎn)是國家為了保障職工退休后的基本生活，而建立的一種社會(huì)保障制度，也是社會(huì)保險(xiǎn)的一種。勞動(dòng)法中規(guī)定：“國家發(fā)展社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)，建立社會(huì)保險(xiǎn)制度，設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)基金，使勞動(dòng)者在年老等情況下獲得幫助和補(bǔ)償。”勞動(dòng)法規(guī)定的這種社會(huì)保險(xiǎn)，不同于保險(xiǎn)公司的金融保險(xiǎn)，主要區(qū)別在于：（1）前者是在與用人單位發(fā)生勞動(dòng)關(guān)系時(shí)，勞動(dòng)者應(yīng)享有的權(quán)利，但后者卻不是；（2）前者是強(qiáng)制性的，即企業(yè)和勞動(dòng)者必須依法參加，而后者是自愿性的，即是否參加，完全憑企業(yè)或勞動(dòng)者自愿。所以，趙博士自己向保險(xiǎn)公司投保的養(yǎng)老保險(xiǎn)，不能代替社會(huì)保險(xiǎn)中的養(yǎng)老保險(xiǎn)。本案中，能否因?yàn)橼w博士當(dāng)初默許同意公司不參加養(yǎng)老保險(xiǎn)，就可以免除公司的責(zé)任了呢？不能。因?yàn)閯趧?dòng)法第72條中規(guī)定：“用人單位和勞動(dòng)者必須依法參加社會(huì)保險(xiǎn)，繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)?！边@說明，參加社會(huì)保險(xiǎn)、繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)不光是用人單位的義務(wù)，也是勞動(dòng)者的義務(wù)。它是用人單位和勞動(dòng)者的共同義務(wù)。對(duì)于勞動(dòng)者的權(quán)利，勞動(dòng)者當(dāng)然可以放棄，但是對(duì)于義務(wù)，就必須履行，他無權(quán)放棄。因此，即使勞動(dòng)者不想?yún)⒓由鐣?huì)保險(xiǎn)也是不行的。綜上，可以看出，該外商公司以高薪來取代職工的養(yǎng)老保險(xiǎn)，是違反法律規(guī)定的。它不光應(yīng)該依法為職工繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)，還應(yīng)該同時(shí)繳納失業(yè)、大病醫(yī)療等政府規(guī)定的社會(huì)保險(xiǎn)。只有這樣，才能保障職工的合法權(quán)益，并免受因違法而帶來的制裁。職工在試用期內(nèi)，可不參加醫(yī)療保險(xiǎn)嗎？【案例描述】李某于2001年1月23日進(jìn)入一家中外合資公司市場(chǎng)部負(fù)責(zé)某省市場(chǎng)營銷工作。公司口頭約定兩個(gè)月的試用期，試用期滿后經(jīng)考試合格正式簽訂勞動(dòng)合同，并享受各種福利待遇，試用期間只發(fā)給月基本工資800元，其他概不負(fù)責(zé)。李某出于求職心切，在沒有和公司簽訂任何書面協(xié)議也沒有約定具體考核辦法的情況下開始正式上班。同年4月8日，按當(dāng)初的口頭約定，李某的試用期應(yīng)該結(jié)束了。可公司通知李某：經(jīng)考核，李某不能勝任公司市場(chǎng)營銷工作。解除了和李某的勞動(dòng)關(guān)系，并結(jié)算工資2000元，醫(yī)療保險(xiǎn)也沒有繳納。李某不服，來到勞動(dòng)保障部門咨詢，試用期內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)是不是應(yīng)該由公司繳納?【案例評(píng)析】李某的問題也是大多數(shù)勞動(dòng)者在求職過程中遇到的問題，一些用人單位往往對(duì)試用期的理解有偏差。實(shí)際上，試用期也屬于合同期的一部分，《關(guān)于適用(勞動(dòng)法)若干問題的解釋》(勞部發(fā)(19953309號(hào))第二部分第18條明確規(guī)定："勞動(dòng)者被用人單位錄用后，雙方可以在勞動(dòng)合同中約定試用期，試用期廟包括在勞動(dòng)合同期限內(nèi)。"也就是說，試用期間，勞動(dòng)者和用人單位之間也是存在勞動(dòng)關(guān)系的，勞動(dòng)者的合法權(quán)益也應(yīng)該受到《勞動(dòng)法》的保護(hù)。那么勞動(dòng)者就應(yīng)該享受《勞動(dòng)法》第70條規(guī)定的"國家發(fā)展社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)，建立社會(huì)保險(xiǎn)制度，設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)基金，使勞動(dòng)者在年老、失業(yè)、工傷、患病、生育等情況下能獲得幫助和補(bǔ)償"的權(quán)利。因此，試用期內(nèi)用人單位也必須為勞動(dòng)者繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。本案中，李某和該中外合資公司雖然沒有簽訂勞動(dòng)合同，但已經(jīng)存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系，該公司也必須為李某補(bǔ)繳2001年1月23日到4月8日間的醫(yī)療保險(xiǎn)，當(dāng)然也包括其他社會(huì)保險(xiǎn)。一、健康、疾病風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)（四）多層次的醫(yī)療保障體系大額醫(yī)療費(fèi)用互助醫(yī)療保障制度商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療救助企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊人群醫(yī)療保障計(jì)劃圖5-1我國現(xiàn)階段多層次醫(yī)療保障體系二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群范圍的不同價(jià)值取向：第一種觀點(diǎn)：認(rèn)為享受醫(yī)療服務(wù)是公民的基于生存權(quán)之上的一項(xiàng)基本權(quán)利。第二種觀點(diǎn)：則認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)不應(yīng)與其他普通商品區(qū)別對(duì)待。第三種觀點(diǎn)：則認(rèn)為每個(gè)國民都有權(quán)利得到某一低水平的醫(yī)療保健，超出其上的較高層次的醫(yī)療保健則實(shí)行市場(chǎng)化的付費(fèi)制度。二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍（一）我國醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的演變公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療社會(huì)醫(yī)療二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)承保的項(xiàng)目范圍

?！按蟆狈拧靶　卑l(fā)病概率適中、治療效果比較穩(wěn)定的病種基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容的界定基本藥物基本技術(shù)基本服務(wù)基本費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍，主要采用《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》進(jìn)行管理。我國目前實(shí)施的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革方案中把“藥品目錄”中的藥物分為兩大類，并給予不同的報(bào)銷政策。可報(bào)銷的基本藥物，也稱“甲類目錄”；部分報(bào)銷的基本藥物，也稱“乙類目錄”基本醫(yī)療技術(shù)基本醫(yī)療技術(shù)是指為診斷和治療疾病所必需的適宜醫(yī)學(xué)技術(shù)，包括在臨床診斷和治療的技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目、技術(shù)手段和技術(shù)裝置與衛(wèi)生材料。根據(jù)診療技術(shù)的應(yīng)用范圍、成熟程度以及成本高低，分別制定不同的報(bào)銷政策，納入或部分納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。基本醫(yī)療服務(wù)基本醫(yī)療服務(wù)是指保證診斷、治療疾病所必需的、適宜的醫(yī)療服務(wù)以及與醫(yī)療技術(shù)活動(dòng)直接相關(guān)的就診環(huán)境、病房條件等輔助性服務(wù)設(shè)施。基本服務(wù)中的主要項(xiàng)目是床位費(fèi)，它以綜合醫(yī)院普通病房的平均床位費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)及其以下的床位費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍?；踞t(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療費(fèi)用是基本醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)學(xué)綜合指標(biāo)。參保職工按照基本藥物、基本診療技術(shù)、基本服務(wù)以及基本醫(yī)療生活設(shè)施規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照有關(guān)的報(bào)銷辦法，如起付線報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)、按比例共付額、年度醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額(即所謂“封頂線”)等，綜合確定基本醫(yī)療費(fèi)用支付額。三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)機(jī)制與費(fèi)用支付

（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)機(jī)制及其選擇基準(zhǔn)資金來源籌資方式資金的存儲(chǔ)方式產(chǎn)權(quán)歸宿調(diào)劑范圍籌資管理財(cái)務(wù)機(jī)制的內(nèi)容三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)機(jī)制與費(fèi)用支付（二）“統(tǒng)賬結(jié)合”的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)機(jī)制的運(yùn)行分析12個(gè)人賬戶統(tǒng)籌賬戶產(chǎn)權(quán)私有、專項(xiàng)消費(fèi)、定向支付、自主使用、超支自理、簡(jiǎn)化管理以支定收，略有積累“統(tǒng)賬結(jié)合”的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)機(jī)制“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)機(jī)制的框架結(jié)構(gòu)：保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成；職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分：一部分用于建立統(tǒng)籌基金，用于住院或稱大病的治療；一部分劃入個(gè)人賬戶，用于門診或稱小病的治療。具體比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。

個(gè)人賬戶的運(yùn)行機(jī)制基本要點(diǎn)：“產(chǎn)權(quán)私有、專項(xiàng)消費(fèi)、定向支付、自主使用、超支自理、簡(jiǎn)化管理?！钡谝?，參保人員擁有個(gè)人賬戶的使用權(quán)和繼承權(quán)；第二，專項(xiàng)消費(fèi)，個(gè)人賬戶屬醫(yī)療專項(xiàng)消費(fèi)資金，只能定向使用；第三，個(gè)人賬戶是封閉性的定額制，超支時(shí)應(yīng)由本人自理，與社會(huì)統(tǒng)籌賬戶之間不能相互透支或挪用；