胃靜脈曲張治療

胃靜脈曲張的表現(xiàn)與內(nèi)鏡治療麗水市人民醫(yī)院消化科黎紅光主任醫(yī)師簡(jiǎn)述胃靜脈曲張（GastricVarices,GV）是門脈高壓癥的常見并發(fā)癥門脈高壓患者發(fā)生GV合并發(fā)生率各家報(bào)道有較大差異，大約為20%5%-10%的GV無(wú)食管靜脈曲張（EsophagealVarices,EV）門脈系統(tǒng)解剖內(nèi)鏡下表現(xiàn)典型的GV內(nèi)鏡下表現(xiàn)為淡藍(lán)色的蚯蚓狀、葡萄串狀或瘤樣結(jié)節(jié)不典型者，特別是當(dāng)小的孤立的GV，有時(shí)會(huì)誤診為黏膜皺襞或隆起活檢引起大出血超聲內(nèi)鏡檢查GV可表現(xiàn)為圓形結(jié)節(jié)或線形的無(wú)回聲管道，彩色多普勒可證實(shí)其內(nèi)有血流信號(hào)MRI血管成像和胃螺旋CT可進(jìn)一步提高GV的診斷胃靜脈曲張分類-日本分類日本門脈高壓學(xué)會(huì)將胃靜脈曲張分成三類：LG-C（賁門周圍）LG-F（胃底）LG-CF（賁門部延伸至胃底）胃靜脈曲張分類-Sarin胃-食管靜脈曲張（GOV）：存在食管靜脈曲張，曲張靜脈超越食管胃連接部I型（GOV1）：食管靜脈曲張延伸到食管胃連接處沿小彎側(cè)以下2cm-5cm形態(tài)直線為主II型（GOV2）：食管靜脈曲張延伸到食管胃連接處以下直至胃底，形態(tài)長(zhǎng)而迂曲胃靜脈曲張分類-Sarin孤立性胃靜脈曲張（IGV）：食管靜脈曲張不可見，僅存有胃靜脈曲張I型（IGV1）：靜脈曲張位于胃底，在賁門周邊數(shù)厘米內(nèi)無(wú)靜脈曲張II型（IGV2）：在胃和十二指腸的其他部位存在靜脈曲張胃靜脈曲張分類-中國(guó)消化內(nèi)鏡曲張靜脈的記錄方法參照以下3個(gè)因素進(jìn)行記錄：曲張靜脈位置（Location,L）曲張靜脈直徑（Diameter,D）危險(xiǎn)因素（RiskfactorRf）曲張靜脈的記錄方法位置（L）Le：曲張靜脈位于食管Les：曲張靜脈位于食管上段Lem：曲張靜脈位于食管中段Lei：曲張靜脈位于食管下段

位置（L）Lg：曲張靜脈位于胃部Lgf：曲張靜脈位于胃底Lgb：曲張靜脈位于胃體Lga：曲張靜脈位于胃竇Le，g：食管曲張靜脈與胃曲張靜脈完全相通Le，Lg：食管曲張靜脈與胃曲張靜脈各自獨(dú)立Le，g，Lg：一支以上胃曲張靜脈與食管曲張靜脈完全相通，但還有胃孤立曲張靜脈存在位置（L）Ld：曲張靜脈位于十二指腸Ld1：曲張靜脈位于十二指腸第一段Ld2：曲張靜脈位于十二指腸第二段Ld1.2：曲張靜脈位于十二指腸第一、二段交界Lr：曲張靜脈位于直腸多段或多部位曲張靜脈使用相應(yīng)部位代號(hào)聯(lián)合表示直徑（D）D0：無(wú)曲張靜脈D0.3：曲張靜脈≤0.3cmD1.0：曲張靜脈最大直徑＞0.3~1.0cmD1.5：曲張靜脈最大直徑＞1.0~1.5cmD2.0：曲張靜脈最大直徑＞1.5~2.0cmD3.0：曲張靜脈最大直徑＞2.0~3.0cmD4.0：曲張靜脈最大直徑＞3.0~4.0cm曲張靜脈最大直徑＞4.0cm，按D+直徑數(shù)字方法表示危險(xiǎn)因素（Rf）Rf0：RC-，未見糜爛、血栓及活動(dòng)性出血Rf1：RC+或HVPG＜12mmHg，未見糜爛、血栓及活動(dòng)性出血Rf2：可見糜爛、血栓、活動(dòng)性出血，或鏡下能夠見到新鮮血液，并能夠排除非靜脈曲張出血因素

說(shuō)明：RC：紅色征，HVPG：肝靜脈壓力梯度，可用于判斷胃食管靜脈曲張的發(fā)生及其預(yù)后，其正常值為3~5mmHg；首次內(nèi)鏡檢查時(shí)無(wú)靜脈曲張的肝硬化患者中，HVPG＞10mmHg者發(fā)生靜脈曲張的可能性最大；靜脈曲張出血24h內(nèi)測(cè)得HVPG＞20mmHg的患者發(fā)生早期再出血、止血失敗和較高的1年病死率的為危險(xiǎn)較大。曲張靜脈內(nèi)的壓力與HVPG直接有關(guān)；HVPG降到12mmHg以下、或從基線水平下降20%以上的患者（“HVPG反應(yīng)者”）發(fā)生靜脈曲張?jiān)俪鲅目赡苄越档?。GV的自然史GV患者可以無(wú)癥狀，只偶然檢查、上消化道出血或伴有肝性腦病時(shí)發(fā)現(xiàn)，將近3/4的患者，GV是在EV治療、門脈高壓患者例行上消化道內(nèi)鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)的，只有關(guān)/4的患者出現(xiàn)GV出血。胃靜脈曲張的危險(xiǎn)性出血時(shí)較食管靜脈曲張出血更嚴(yán)重，死亡率更高我國(guó)對(duì)胃靜脈曲張研究較少，部分醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足而將胃靜脈曲張誤診為腫瘤、息肉行活檢引發(fā)大出血GV的出血率與危險(xiǎn)性GV出血率少于EV出血率。GV出血率為23%-43%危險(xiǎn)因素：靜脈曲張的大小紅色癥患者Child分級(jí)狀態(tài)食管胃靜脈曲張分區(qū)食管-胃底靜脈分為三區(qū)—胃底區(qū)（I區(qū)）—胃食管連接部及其上方2.5cm的賁門食管區(qū)（II區(qū)）—食管上區(qū)（III區(qū)）II區(qū)的粘膜固有層深靜脈特別豐富無(wú)論何種內(nèi)鏡下治療方法，皆應(yīng)盡可能使II區(qū)的深靜脈閉塞胃靜脈曲張的預(yù)防一線預(yù)防：對(duì)未出過(guò)血的病人進(jìn)行預(yù)防首次靜脈曲張出血的治療；二線預(yù)防：對(duì)急性靜脈曲張出血的治療和對(duì)于已經(jīng)出過(guò)血且存活的病人進(jìn)行再出血的預(yù)防治療。哪些病人需一線預(yù)防？重度靜脈曲張且有紅色征的病人；肝靜脈壓力梯（HVPG）>12mmHg；如果確診有中度食管靜脈曲張，肝功能為ChildC級(jí)；胃靜脈曲張者。一線預(yù)防的治療方法1、藥物：目前最好的方法，首選普萘洛爾，但有反指征者不能進(jìn)行；硝酸酯類不用于一級(jí)預(yù)防。2、對(duì)心得安有反指征者應(yīng)用套扎治療；3、硬化或組織膠治療；4、肝移植；5、分流手術(shù)（包括Tips）不用。GV出血的初級(jí)預(yù)防

合并EV出血的GV或未出過(guò)血的IGV是否應(yīng)該行預(yù)防性的治療？這只能根據(jù)患者GV出血的自然病史和部位大小、有無(wú)紅色征即Child’s分級(jí)等總體資料決定。目前，并不提倡對(duì)GV作常規(guī)預(yù)防性。然而，如上所述，當(dāng)GOV1在EV閉塞后持續(xù)存在，或出血頻繁的情況需要行預(yù)防性治療。GV（GOV2和IGV1）出血的危險(xiǎn)性較結(jié)合部靜脈曲張（GOV1）高。同樣，大的精美曲張和紅色征的靜脈曲張更易出血。所以，大的胃底靜脈曲張也應(yīng)列入預(yù)防性治療組。Kim等在他們平均隨訪15.2月的前瞻性研究中證明胃底靜脈曲張＞2cm時(shí)其出血率為53%。按照現(xiàn)有相同隨訪時(shí)間的資料，粘合劑注射或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門脈系統(tǒng)分流術(shù)（TIPS）術(shù)后再出血率＜30%。所以，還需要進(jìn)行臨床研究以評(píng)估預(yù)防性的治療胃底靜脈曲張的療效。急性胃靜脈曲張出血的治療

治療目的是控制急性出血和預(yù)防再出血。治療適應(yīng)癥（1）GV所致的活動(dòng)性出血；（2）GV上有血凝塊或血栓頭等最近出血證據(jù)者；（3）以往曾經(jīng)以GV是唯一出血原因者。治療策略

對(duì)GV出血采用的不同的治療方式包括以下幾種。藥物制劑：由于GV發(fā)生的主要病理學(xué)變化是壓力升高和內(nèi)臟靜脈擴(kuò)張，有理由假設(shè)像在EV出血一樣，血管活性藥物對(duì)GV初學(xué)也應(yīng)有效。生長(zhǎng)抑素類藥物是主要應(yīng)用藥物。心得安和硝酸鹽，對(duì)GV治療作用還有待進(jìn)一步研究。治療策略球囊壓迫：三腔兩囊管壓迫止血目前仍是急性食管胃靜脈曲張破裂出血的重要治療手段之一，特別是在基層或偏遠(yuǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。聯(lián)合應(yīng)用藥物止血對(duì)胃底靜脈曲張出血有一定療效。但三腔兩囊管壓迫止血并發(fā)癥多，再發(fā)出血率高，只能作為暫時(shí)止血的方法。治療策略GV的硬化治療：胃底靜脈栓塞術(shù)（GVS）可行血管內(nèi)或血管內(nèi)和血管旁相結(jié)合注射治療。GVS需要比EV治療量大的多的硬化劑。這可能也與更多的副反應(yīng)相關(guān)。重復(fù)行GVS，17%-81%患者靜脈曲張科取得清除，再發(fā)生率為16%-70%。GOV1患者靜脈曲張閉塞的比例（94%）高于GOV2（70%）和IGV1（41%）。GVS最主要的問(wèn)題是復(fù)發(fā)出血。這種復(fù)發(fā)出血可能是由于GV的血流速度快，使血栓形成困難。而且不完全閉塞的曲張靜脈上的潰瘍形成是第一次或第二次治療后復(fù)發(fā)出血的另一個(gè)主要原因。再者，EVS形成的潰瘍，一般位于粘膜層，而GVS潰瘍則多深達(dá)粘膜下層。隨著組織膠注射治療的開展，GV的硬化治療已基本被取代。治療策略GV的組織膠注射治療：曲張靜脈閉塞是指靜脈內(nèi)由形成固態(tài)制劑閉塞，如膠或血栓。兩種組織粘合劑，n-氰基丙烯酸脂和異丁基-2-氰基丙烯酸酯已經(jīng)應(yīng)用，后者因可能導(dǎo)致腫瘤發(fā)生而被歐洲市場(chǎng)撤出。天然的氰基丙烯脂與水一樣是液態(tài)的，可以作靜脈注射。當(dāng)加入生理介質(zhì)如血液，氰基丙烯酸酯很快聚合，形成質(zhì)硬物質(zhì)。所以，注射入曲張靜脈后，氰基丙烯酸酯很快止血，注射后2至3個(gè)月，覆蓋注射區(qū)域的粘膜脫落，膠塊排至胃內(nèi)。由于曲張靜脈的潰瘍與GVS相比形成很晚，并不需要重復(fù)注射也降低了潰瘍出血的危險(xiǎn)性。組織粘合劑接近于理想的GV硬化劑要求。治療策略氰基丙烯酸脂注射對(duì)急性GV出血的止血率已超過(guò)90%，早期復(fù)發(fā)出血率為0%-28%。經(jīng)過(guò)1-2次組織膠注射，87%-100%的患者曲張靜脈取得閉塞。閉塞這個(gè)詞比根除更精確地描述了組織膠注射達(dá)到的對(duì)GV治療的理想的、即時(shí)的終點(diǎn)效果而不是因?yàn)榍鷱堨o脈被請(qǐng)基丙烯酸酯阻斷后好幾周，內(nèi)鏡下仍可看到。用來(lái)評(píng)估成功閉塞胃靜脈曲張方法包括：用純物觸動(dòng)（軟或硬）、放射檢查看到曲張靜脈內(nèi)填充的碘油和請(qǐng)基丙烯酸酯的混合物、超聲內(nèi)鏡檢查（胃底和賁門區(qū)低回聲血管管腔缺如）。對(duì)比研究顯示與魚肝油酸鈉和純乙醇硬化劑相比，氰基丙烯酸酯更加有效。內(nèi)鏡粘合劑粘合劑的機(jī)理

α-氰丙烯酸酯類R位置的碳原子具有很強(qiáng)的吸電性，在微量陰離子的存在下，能產(chǎn)生瞬間聚合反應(yīng)而固化，且以在生物組織上固化的速度最快。因?yàn)樯矬w組織的基本物質(zhì)是蛋白質(zhì)，是由氨基酸組成的線性大分子化合物，兩端含有一NH2及一COOH基。實(shí)驗(yàn)證明，堿、低碳醇類可加速其固化，各種酸類、糖類可產(chǎn)生阻聚作用。