肝硬化腹水治療的意見

肝硬化腹水治療的意見福建省立醫(yī)院福建省胃腸病研究所潘秀珍肝硬化腹水2004年美國肝病學(xué)會(huì)關(guān)于肝硬化腹水的治療指南要點(diǎn)在美國，肝硬化是導(dǎo)致死亡的第十大病因所有的腹水患者中，約有85％為肝硬化所致腹水是肝硬化三大主要并發(fā)癥中最常見的一種大約有50％的代償期肝硬化患者10年之內(nèi)會(huì)發(fā)生腹水腹水的發(fā)生是肝病進(jìn)程中的危險(xiǎn)因素，因?yàn)橛懈顾卟∷缆拭黠@升高

Hepatology,2004,9(3):841-856

腹水的診斷-腹腔穿刺的指針臨床新出現(xiàn)明顯腹水的住院和門診患者應(yīng)該接受腹腔穿刺術(shù)并留取腹水液檢查因?yàn)槌鲅目赡苄院苄?，所以不推薦在腹穿之前預(yù)防性應(yīng)用新鮮冰凍血漿或血小板腹水的診斷-病因腹部超聲--對(duì)確定腹水具有肯定價(jià)值腹水病因診斷--可根據(jù)漏出性或滲出性加以推斷“中間型”腹水，對(duì)病因診斷有困難中間型腹水常見于長期持續(xù)存在的腹水或反復(fù)應(yīng)用利尿劑的腹水腹水的診斷-實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查：腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類，腹水總蛋白血清—腹水白蛋白梯度(serum—ascitesalbumingradient，SAAG)-將腹水分為門脈高壓性和非門脈高壓性，價(jià)值優(yōu)于腹水總蛋白SAAG(g/dl)＝血清白蛋白(g/dl)－腹水白蛋白(g/dl)SAAG≥1.1g/dl-門脈高壓性,反之-非門脈高壓性腹水

SAAG是鑒別門脈高壓性與非門脈高壓性腹水的最有效的化驗(yàn)檢查，其準(zhǔn)確率高達(dá)97％腹水的診斷-感染肝硬化腹水PMN＞250/mm3(0.25×109/L)者提示感染如果懷疑腹水有感染，應(yīng)在床邊用血培養(yǎng)瓶進(jìn)行腹水培養(yǎng)還要行腹水總蛋白、LDH、糖和革蘭染色檢查，以鑒別自發(fā)性腹膜炎（SBP）或繼發(fā)腹膜感染為證實(shí)所懷疑的可能疾病，可進(jìn)行其他檢查

腹水實(shí)驗(yàn)室檢查-------------------------------------------------------------------------------------------------------

選用檢查項(xiàng)目-------------------------------------------------------------------------------------------------------常規(guī)細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、白蛋白、總蛋白可選用在血培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)、葡萄糖、LDH、G染色偶而應(yīng)用細(xì)胞涂片和培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)、甘油三脂、膽紅素沒有用pH、乳酸、膽固醇、纖維連接蛋白、糖胺多糖-------------------------------------------------------------------------------------肝硬化腹水的治療--酒精性酒精性肝病的腹水與酒精性肝損傷有關(guān)，應(yīng)戒酒戒酒后幾個(gè)月就可以看到酒精性肝病的明顯改善酒精性腹水的患者，腹水可以明顯消退或?qū)λ幬锓磻?yīng)更敏感腹水的治療-非酒精性非酒精性肝病不易逆轉(zhuǎn)當(dāng)有腹水出現(xiàn)時(shí)，這類患者最好列入等待肝移植的名單中而不是僅依靠藥物治療腹水的治療--一般治療一線治療：限鈉和利尿限鈉標(biāo)準(zhǔn)：鈉的攝入控制在88mmol/d或2000mg/d限水標(biāo)準(zhǔn)：一般不限制水的攝入，限水的標(biāo)準(zhǔn)是，血鈉＜120-125mmol/L，且嚴(yán)格限鈉鹽和應(yīng)用利尿劑后體重仍不斷增加者

腹水的治療-利尿劑選擇輕度腹水：單用螺內(nèi)酯100-150mg／d，中度腹水或螺內(nèi)酯療效不佳，加用呋噻米聯(lián)合用藥療效不理想者:如尿鉀高(＞40mmol／L)而尿鈉低，則增加螺內(nèi)酯劑量如尿鉀、鈉低(＜20mmol／L)，則增加呋噻米劑量如尿鈉高(＞80mmol／L)則不應(yīng)繼續(xù)低鈉飲食腹水的治療-利尿劑劑量利尿劑每3-5天增加一次（螺內(nèi)酯100mg:呋噻米40mg比例)最大劑量螺內(nèi)酯400mg／d，呋噻米160mg／d利尿速度不宜過快，若超過水腫或腹水回吸收速度，則血漿容量將繼續(xù)減少，以致出現(xiàn)腎前性氮質(zhì)血癥和利尿劑引起的其他并發(fā)癥不伴水腫的腹水患者，體重減輕以＜0.5kg／d為宜，而伴水腫者則可放寬至1kg／d腹水的治療-放腹水腹水張力大者，可先進(jìn)行治療性腹腔穿刺術(shù)，隨后限鈉和口服利尿藥單次放腹水5L是安全的，并不需要在放腹水后補(bǔ)充膠體液如放腹水量大于5L，在放腹水后應(yīng)輸注白蛋白(每放腹水1L，補(bǔ)白蛋白6-8g)如患者對(duì)利尿劑敏感，應(yīng)在一次放腹水后繼用利尿劑和限鈉多次反復(fù)放腹水不作為一線治療腹水的治療-肝移植有腹水的肝硬化患者應(yīng)考慮行肝移植治療腹水的治療-高張鈉肝硬化患者慢性低鈉血癥很常見，但患者很少因此而死亡過快糾正低鈉血癥會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)更嚴(yán)重的并發(fā)癥只有當(dāng)血鈉＜120-l25mmol/L時(shí)，才需要補(bǔ)充高張鈉難治性（頑固性）腹水的定義限鈉和大劑量利尿劑（螺內(nèi)脂400mg/d,呋噻米160mg/d)治療無效者治療性腹腔穿刺放腹水后很快復(fù)發(fā)利尿劑治療失敗的判斷：利尿劑使用出現(xiàn)體重很少降低或無降低尿鈉的排出＜78mmol/d或伴發(fā)有意義的并發(fā)癥，如腦病，血清肌酐＞176.8umol/L(2.0mg／d1），血鈉＜120mmol/L或血鉀＞6.0mmol/L難治性腹水的治療-1改善有效血容量或降低肝竇壓的治療系列性治療性腹腔穿刺術(shù)反復(fù)大量放腹水，4-6L/次,(可耐受8-10L/次),不出現(xiàn)循環(huán)功能障礙一次放腹水超過5L者可同時(shí)補(bǔ)充白蛋白(6-8g白蛋白／L腹水)右旋糖酐可否替代或部分替代白蛋白值得探討難治性腹水的治療-2腹腔頸靜脈分流術(shù)(PVS)療效有限，并發(fā)癥多，存活期短TIPS經(jīng)4周治療無效的張力性腹水可考慮TIPS手術(shù)，對(duì)控制腹水有一定療效并可作為肝移植前的過渡措施TIPS主要并發(fā)癥：肝性腦病和分流管狹窄或閉塞難治性腹水的治療-3一項(xiàng)大樣本、多中心、隨機(jī)臨床試驗(yàn)比較TIPS與系列大量放腹水對(duì)難治性腹水療效結(jié)果示，TIPS控制腹水比系列放腹水療效好但對(duì)降低病死率沒有明顯的優(yōu)勢(shì)，且在治療后似乎更易出現(xiàn)較為嚴(yán)重的肝性腦病難治性腹水的治療-4腹腔靜脈分流術(shù)不能行多次腹腔穿刺、移植或TIPS手術(shù)者可行腹腔靜脈分流術(shù)盡快進(jìn)行肝移植，最有效的方法難治性腹水的治療-5低鈉血癥是腹水難治的因素之一肝硬化水潴留與VP分泌過多有關(guān)利水劑(aquaretics)：血管加壓素(VP)，通過腎集合管細(xì)胞的V2受體調(diào)控水通道蛋白AQP2，使水重吸收利水劑：V2受體桔抗劑和k受體激動(dòng)劑，選擇性增加水排泄而不影響尿電解質(zhì)，有明顯的利水作用---治療肝硬化腹水低鈉血癥難治性腹水的治療-6非肽類V2受體桔抗劑SRl21463和VPA-985治療水潴留和低鈉血癥有效k-阿片受體激動(dòng)劑niravoline在肝硬化鼠中證實(shí)有利水作用,但臨床應(yīng)用尚需作進(jìn)一步研究

ProgBrainRes,2002,139:197-210hepatology,2003,37:182-191難治性腹水的預(yù)后難治性腹水患者的死亡率很高6個(gè)月的死亡率達(dá)50％而1年的死亡率可達(dá)75％肝腎綜合征(HRS)-發(fā)病機(jī)制是嚴(yán)重肝功能障礙引起的功能性腎衰竭多見于慢性肝病肝功能衰竭及門脈高壓的患者也可見于暴發(fā)性肝衰竭可有腎功能受損、動(dòng)脈系統(tǒng)及內(nèi)源性性血管活性系統(tǒng)異常發(fā)病機(jī)制主要是全身動(dòng)脈擴(kuò)張和腎臟血管收縮肝腎綜合征預(yù)后很差，發(fā)病十周的患者生存率僅有不到10%肝腎綜合征-診斷標(biāo)準(zhǔn)慢或急性肝病伴嚴(yán)重的門靜脈高壓腎小球?yàn)V過率降低，血清肌酐＞132.6umol/L或24h肌酐清除率＜40ml/min沒有休克、細(xì)菌感染及近期腎毒性藥物使用史、無胃腸道或腎臟體液丟失停用利尿劑，開始1.5L等滲鹽水?dāng)U容后無持續(xù)腎功能改善（血清肌酐降到≤132.6umol/L或24小時(shí)肌酐清除率＞40ml/min)蛋白尿＜500mg/d超聲檢查無尿路梗阻和腎實(shí)質(zhì)損害肝腎綜合征的分型HRSI型：肝硬化突發(fā)急性進(jìn)展的腎功能衰竭，在2周內(nèi)血清肌酐倍增達(dá)到221umol/L(2.5mg/dl)以上，或肌酐清除率倍減達(dá)到20ml/min以下HRSII型：進(jìn)展較慢，達(dá)不到上述I型標(biāo)準(zhǔn)者肝腎綜合征的治療HRS治療以擴(kuò)容及血管活性藥物為主，如奧曲肽、特利加壓素、米多君(midodrine)等，但療效仍有待嚴(yán)格的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)血液透析人工肝治療TIPS肝腎綜合征的患者應(yīng)及時(shí)行肝移植手術(shù)肝腎綜合征的預(yù)防大量放腹水的同時(shí)補(bǔ)充蛋白，可有效防止放腹水