第三章 外科體液代謝失衡

第三章外科體液代謝失調(diào)病人的護理

第一節(jié)水和鈉代謝失調(diào)病人的護理目的要求掌握常見水鈉代謝紊亂病人的類型、特點、臨床表現(xiàn)和護理措施熟悉常見水鈉代謝紊亂病人的護理診斷/問題熟悉水中毒病人的護理診斷/問題以及護理措施熟悉正常體液的組成、分布及調(diào)節(jié)了解體液失衡調(diào)節(jié)的機制概述體液組成及分布體液主要成分水和電解質(zhì)含量因年齡、性別、肥胖程度而不同組成

[占體重]細胞內(nèi)液（男40%、女35%）細胞外液20%

組織間液15%、血漿5%、電解質(zhì)組成細胞外液Na+、Cl

-、HCO3-、蛋白質(zhì)細胞內(nèi)液K+、Mg2+

、HPO3-、蛋白質(zhì)細胞膜兩側的滲透壓相等，290~310mmol/L神經(jīng)--肌肉興奮性的維持神經(jīng)--肌肉興奮性的相關因素:

[Na+]+[K+]

[Ca2+]+[Mg2+]+[H+]

[Na+]/[K+]神經(jīng)--肌肉興奮性?[Na+]/[K+]神經(jīng)--肌肉興奮性?體液平衡和調(diào)節(jié)

主要依賴神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎調(diào)節(jié)水的平衡

正常成人每日出入水量攝入量≈排出量———————————————————————攝入量（mL） 排出量（mL

）——————————————————————飲水量 1500 尿量 1400食物 700 汗水100代謝氧化生水 200 皮膚蒸發(fā) 350呼吸道蒸發(fā) 350 糞中水分 200 ————————————————————總量 2400 2400

水分↓∣細胞外液滲透壓↑∣下丘腦-垂體-抗利尿激素系統(tǒng)∕＼

口渴感

抗利尿激素↑∣＼飲水腎小管對水的重吸收↑尿量↓①②①渴感的作用②抗利尿激素的作用

水分↑∣細胞外液滲透壓↓∣下丘腦-垂體-抗利尿激素系統(tǒng)∕＼口渴中樞抑制抗利尿激素↓∣＼飲水↓腎小管對水的重吸收↓尿量↑

一脫水與缺鈉病人的護理水和鈉代謝失調(diào)的類型高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水—特點及病因高滲性脫水又稱原發(fā)性脫水(Hypertonicdehydration)體液變化特點：1、水鈉同時喪失,缺水>缺鈉2、血清鈉升高>145mmol/L3、細胞外液滲透壓細胞內(nèi)脫水主要原因：1、水的攝入不足，如食道癌2、水分喪失過多，出汗燒傷等3、高滲溶質(zhì)攝入過多，輸入高滲液、鼻飼高滲性脫水---調(diào)節(jié)機體調(diào)節(jié)過程：1、下丘腦口渴中樞興奮---口渴---飲水2、細胞外高滲--抗利尿激素--少尿3、血容量減少--腎素--醛固酮--鈉水重吸收4、細胞外高滲--細胞內(nèi)水外移高滲性脫水---臨床表現(xiàn)最早、最主要的是口渴輕度缺水：2-4%體重，僅有口渴中度缺水：4-6%體重,極度口渴,乏力,尿少,尿比重高,唇干舌燥,皮膚干皺,眼凹—脫水佂重度缺水：>6%體重，精神過度興奮（狂躁，譫妄，幻覺等）昏迷—腦脫水高滲性缺水---診斷病史：臨床表現(xiàn)：實驗室檢查：1、尿鈉升高2、尿比重升高3、RBC，HB，Ht升高4、血清鈉升高＞145mmol/L去除病因、補液1、“補什么”：低滲液（0.45%氯化鈉）2、“補多少”：根據(jù)體重百分比，每喪失1%補400-500ml3、“怎么補”：分兩天補給。第一天補總量的1/2注意：適當補鈉及補鉀高滲性缺水---治療

高滲性脫水---護理診斷體液不足與體液丟失過多或不適當?shù)囊后w攝入有皮膚完整性受損

與組織間液缺乏及不適當?shù)慕M織灌流有關心輸出量減少與血容量不足有關有受傷的危險與體位性低血壓和意識程度降低有關清除呼吸道無效與粘稠的分泌物有關潛在并發(fā)癥腦損傷知識缺乏缺乏有關高滲性缺水的知識低滲性脫水---特點低滲性脫水又稱慢性或繼發(fā)性缺水（hypotonicdehydration）體液變化的特點：水和鈉同時缺失;缺水<缺鈉血清鈉低于正常范圍（<135mmol/L）細胞外液呈低滲狀態(tài)

細胞外脫水低滲性脫水---病因胃腸道消化液持續(xù)喪失。如嘔吐、腸瘺大創(chuàng)面慢性滲液腎排水鈉過多（如應用排鈉利尿劑）等滲性缺水治療時補充水分過多低滲性脫水---調(diào)節(jié)低滲性缺鈉是機體的調(diào)節(jié)過程：血容量減少--腎素--醛固酮--吸收鈉,氯,水--尿量少，尿氯化鈉降低。血容量減少--垂體抗利尿素增加--尿少。血容量明顯下降----休克低滲性缺水---臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：隨缺鈉多少而異（血容量改變）

輕度缺鈉:Na+<135mmol/L,缺NaCl0.5g/kg

軟弱無力，頭暈，手足麻木，尿鈉減少。

中度缺鈉:Na+<130mmol/L,缺NaCl0.5-0.75g/kg，惡心，嘔吐，視力模糊及低血容量表現(xiàn)，尿中幾乎無鈉，氯。

重度缺鈉：Na+<120mmol/L,缺NaCl0.75-1.25g/kg,神志不清,肌痙攣,反射減弱,休克低滲性缺水---診斷病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查：尿鈉,氯降低，尿比重降低血清鈉降低RBC，HB，Ht升高

低滲性缺水---治療

去除病因補液“補什么”：含鹽溶液或高滲鹽水“補多少”：

輕、中度缺鈉根據(jù)程度估計補重度缺鈉：休克者先補足血容量，改善微循環(huán)（先晶后膠）“怎么補”：先快后慢，分次補足

低滲性缺水---護理診斷體液不足

與攝取過量液體、溶質(zhì)丟失過量或不適當?shù)娜苜|(zhì)攝取有關低效性呼吸型態(tài)與肺水腫有關皮膚完整性受損與組織水腫有關腹瀉與體液容積過多及低鈉血癥有關潛在并發(fā)癥：低鈉性休克營養(yǎng)失調(diào)與營養(yǎng)攝入不足、丟失過多有關知識缺乏缺乏低滲性缺水方面的知識等滲性脫水---特點等滲性缺水又稱急性或混合性缺水（isotonicdehydration）體液改變特點：水鈉成比例喪失早期主要為細胞外液減少,血容量降低晚期細胞內(nèi)液也減少等滲性脫水---病因消化液急性喪失如：嘔吐、腸瘺等體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)如：腹腔感染或大面積燒傷等調(diào)節(jié)過程：腎素-醛固酮-鈉水重吸收等滲性脫水---臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)（缺水）尿少，厭食，惡心，乏力，皮膚干燥松弛，舌干燥，眼球下限等，但口不渴。缺水5%體重---血容量不足的表現(xiàn)（缺鈉）脈搏細速，肢端發(fā)涼，血壓不穩(wěn)或下降。缺水6-7%體重

休克加重，常合并有代謝性酸中毒等滲性脫水---診斷病史：臨床表現(xiàn)：實驗室檢查：

尿比重升高，血液濃縮︱正常值：1.015—1.025（健康成人）等滲性缺水---護理診斷體液不足與腹瀉及嘔吐有關心輸出量減少與體液容積缺失有關營養(yǎng)失調(diào)與腹瀉及嘔吐有關排尿形態(tài)改變與腎血流減少有關有受傷的危險與血容量減少引起的體位性低血壓有關知識缺乏缺乏等滲性缺水方面的知識液體療法（一）補液總量（“補多少”）生理需要量（2000ml）已喪失量（累積失衡量）按公式計算繼續(xù)損失量（額外損失量）：觀察記錄第1天補液量＝生理需要量＋?已經(jīng)喪失量第2天補液量＝生理需要量＋?已經(jīng)喪失量（酌情調(diào)整）＋前1天繼續(xù)損失量第3天只需補給生理需要量＋前1天繼續(xù)損失量液體療法（二）液體種類（“補什么”）生理需要量：按機體對鹽糖日需量配置；一般成人日需要氯化鈉4.5g，氯化鉀3—4g，葡萄糖100—150g以上，故可補給5%葡萄糖鹽水約500ml，5%—10%葡萄糖溶液約1500ml，10%氯化鉀30—40ml。已喪失量：按脫水性質(zhì)配置高滲先5%GS，后等滲鹽，以2：1給等滲等滲鹽、糖各半（1：1）低滲以等滲鹽為主，重者先少量高滲鹽已休克者先平衡鹽液擴容，給予膠體容液繼續(xù)損失量：一般補平衡鹽液，失水者補糖水液體療法（三）輸液方法（“怎么補”）液體補充以口服最好、最安全；靜脈輸液原則：先鹽后糖（高滲性脫水