內(nèi)分泌科個(gè)病種臨床路徑簡介

1型糖尿病臨床途徑（）

一、1型糖尿病臨床途徑原則住院流程

（一）合用對象。

第一診療為1型糖尿?。ú话榧毙圆l(fā)癥）（ICD-10：E10.2-E10.9）

（二）診療根據(jù)。

根據(jù)《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，），《WHO診療原則及中國糖尿病防治指南》（）

1.達(dá)成糖尿病診療原則。

2.含有1型糖尿病特點(diǎn)：

（1）普通年輕起病，起病快速，癥狀明顯，中度至重度的臨床癥狀，涉及體重下降、多尿、煩渴、多飲、體型消瘦、酮尿或酮癥酸中毒等。

（2）空腹或餐后的血清C肽水平低或缺少；可出現(xiàn)免疫標(biāo)記：胰島素本身抗體（IAA）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）、胰島抗原抗體（IA-2）；需要胰島素治療；可伴有其它本身免疫性疾病。

3.分型：（1）免疫介導(dǎo)（1A型）；（2）特發(fā)性（1B型）。

（三）選擇治療方案的根據(jù)。

根據(jù)《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，），《WHO診療原則及中國糖尿病防治指南》（）

1.糖尿病宣傳教育和管理。

2.飲食療法。

3.運(yùn)動療法。

4.自我血糖監(jiān)測、低血糖事件評定。

5.體重、尿酮體監(jiān)測及并發(fā)癥檢測。

6.胰島素強(qiáng)化治療及聯(lián)合口服藥品治療。

（四）原則住院日普通為≤20天。

（五）進(jìn)入途徑原則。

1.第一診療必須符合ICD-10：E10.2-E10.91型糖尿病（不伴急性并發(fā)癥）疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。

（六）住院期間檢查項(xiàng)目。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)；

（2）全天毛細(xì)血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前、必要時(shí)0點(diǎn)、3AM等）；

（3）肝腎功效、電解質(zhì)、血脂；

（4）胸片、心電圖、腹部及婦科B超；

（5）糖化血紅蛋白（HbA1c），胰島β細(xì)胞本身抗體（ICA、GAD），口服糖耐量實(shí)驗(yàn)和同時(shí)C肽釋放實(shí)驗(yàn)(病情允許時(shí))；

（6）并發(fā)癥有關(guān)檢查（新診療糖尿病和病程超出5年定時(shí)復(fù)診者）：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、超聲心動圖、頸動脈和下肢血管彩超等。

2.根據(jù)患者病情可選的檢查項(xiàng)目：

（1）血?dú)夥治?，糖化血清蛋白（果糖胺），胰島β細(xì)胞本身抗體（IAA、IA-2等），行動態(tài)血糖監(jiān)測（血糖未達(dá)標(biāo)和/或血糖波動較大者）；

（2）有關(guān)免疫指標(biāo)（血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、補(bǔ)體全套、ANA和ENA），本身抗體（抗甲狀腺、抗腎上腺、抗卵巢、抗甲狀旁腺抗體等），內(nèi)分泌腺體功效評定（甲狀腺、腎上腺、性腺、甲狀旁腺、垂體）。

（七）選擇用藥。

1.胰島素治療方案選擇及劑量調(diào)節(jié)：

（1）餐前短效（或速效）和睡前中效（長效或長效類似物）胰島素方案；

（2）三餐前短效和早晚餐前中效胰島素方案；

（3）預(yù)混胰島素注射方案；

（4）胰島素泵持續(xù)皮下胰島素注射。

2.口服降糖藥：二甲雙胍、葡萄糖苷酶克制劑（18歲下列不適宜使用）。

3.對癥治療。

（八）出院原則。

1.治療方案擬定，血糖控制達(dá)標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定。

2.患者得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會自我血糖監(jiān)測。

3.完畢有關(guān)并發(fā)病的檢查。

4.沒有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥。

（九）變異及因素分析。

1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等），則按對應(yīng)途徑或指南進(jìn)行救治，退出本途徑。

2.合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長住院時(shí)間，則按對應(yīng)途徑或指南進(jìn)行治療。

3.若必須同時(shí)服用對血糖或降糖藥品有影響的藥品，或患者對胰島素制劑、降糖藥品有過敏狀況時(shí)，造成住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加。

4.出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病腎病、眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足），或合并感染，造成住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加。

二、1型糖尿病臨床途徑表單

合用對象：第一診療為1型糖尿?。↖CD-10：E10.2-E10.9）

患者姓名：

性別：

年紀(jì)：

門診號：

住院號：

住院日期：

年

月

日

出院日期：

年

月

日

原則住院日：≤20天時(shí)間住院第1天住院第2-10天住院第10-20天（出院日）主要診療工作□

詢問病史及體格檢查

□

完畢病歷書寫

□

開化驗(yàn)單

□

上級醫(yī)師查房與病情評定

□

初步擬定治療方案

□

監(jiān)測血糖譜或行動態(tài)血糖監(jiān)測□

上級醫(yī)師查房

□

完畢有關(guān)科室會診

□

復(fù)查有關(guān)異常檢查

□

注意病情變化

□

擬定胰島素注射方案，調(diào)節(jié)胰島素劑量□

上級醫(yī)師查房，明確與否出院

□

完畢出院統(tǒng)計(jì)、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)和復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑：

□

內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

□

二級護(hù)理

□

糖尿病飲食

□

全天血糖譜

□

初步設(shè)定多次胰島素注射或胰島素泵治療的基礎(chǔ)劑量及餐前胰島素劑量

臨時(shí)醫(yī)囑：

□

血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及尿酮體

□

肝腎功效、電解質(zhì)、血脂

□

糖化血紅蛋白、胰島β細(xì)胞本身抗體

□

并發(fā)癥有關(guān)檢查

□

胸片、心電圖、腹部及婦科B超

□

血?dú)夥治?、態(tài)血糖監(jiān)測（必要時(shí)）長久醫(yī)囑：

□

同前

□

調(diào)節(jié)胰島素劑量

□

降糖藥

臨時(shí)醫(yī)囑：

□

口服糖耐量實(shí)驗(yàn)和同時(shí)C肽釋放實(shí)驗(yàn)

□

加測凌晨0AM，3AM毛細(xì)血管血糖（必要時(shí)）并發(fā)癥有關(guān)檢查

□

免疫指標(biāo)、其它本身抗體、內(nèi)分泌腺功效評定（必要時(shí)）

□

并發(fā)癥的有關(guān)解決出院醫(yī)囑：

□

出院帶藥

□

門診隨診重要護(hù)理工作□

介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備

□

入院護(hù)理評定□

糖尿病及其并發(fā)癥宣傳教育

□

胰島素注射辦法培訓(xùn)

□

血糖監(jiān)測培訓(xùn)

□

營養(yǎng)及運(yùn)動培訓(xùn)

□

病情觀察□

指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異統(tǒng)計(jì)□無

□有，因素：

1．

2．□無

□有，因素：

1．

2．□無

□有，因素：

1．

2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名2型糖尿病臨床途徑（）

一、2型糖尿病臨床途徑原則住院流程

（一）合用對象。

第一診療為2型糖尿?。↖CD-10︰E11.2-E11.9）進(jìn)行高血糖控制及血管并發(fā)癥篩查。

（二）診療根據(jù)。

根據(jù)《WHO1999年糖尿病診療原則》，《中國糖尿病防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會，）

1.有糖尿病癥狀（典型癥狀涉及多飲、多尿和不明因素的體重下降等）者滿足下列原則中一項(xiàng)即可診療糖尿病:

（1）任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)；

（2）空腹（禁食時(shí)間不不大于8小時(shí)）血漿葡萄糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)；

（3）75g葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。

2.無糖尿病癥狀者，需滿足以上三項(xiàng)原則中的兩項(xiàng)。

（三）治療方案的選擇及根據(jù)。

根據(jù)《中國糖尿病防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會，）等

1.普通治療：

（1）糖尿病知識教育；

（2）飲食治療；

（3）運(yùn)動療法。

2.藥品治療：

（1）口服降糖藥治療；

（2）胰島素治療。

（四）原則住院日為≤14天。

（五）進(jìn)入途徑原則。

1.第一診療必須符合2型糖尿病ICD-10︰E11.2-E11.9疾病編碼。

2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病及其它因素所造成的血糖升高。

3.達(dá)成住院原則：符合糖尿病診療原則，并經(jīng)臨床醫(yī)師判斷需要住院治療。

4.當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病診療，如在住院期間不需特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。

（六）住院期間檢查項(xiàng)目。

1.入院后所必需進(jìn)行的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)（涉及酮體）、大便常規(guī)；

（2）全天毛細(xì)血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前、必要時(shí)0點(diǎn)、3AM等），動態(tài)血糖監(jiān)測（血糖未達(dá)標(biāo)和/或血糖波動較大者）；

（3）肝腎功效、血脂、電解質(zhì)、血粘度；

（4）糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血清蛋白（果糖胺）；

（5）口服糖耐量實(shí)驗(yàn)和同時(shí)胰島素或C肽釋放實(shí)驗(yàn)；

（6）胸片、心電圖、腹部B超。

2.并發(fā)癥有關(guān)檢查：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、心臟超聲、頸動脈和下肢血管彩超等。

3.根據(jù)患者病情需要可增加下列檢查項(xiàng)目：

（1）ICA、IAA、GAD、IA-2本身抗體測定，血乳酸；

（2）24h動態(tài)血壓監(jiān)測，運(yùn)動平板實(shí)驗(yàn)、心肌核素檢查、冠脈CTA或冠狀動脈造影；

（3）震動覺和溫度覺測定、10g尼龍絲壓力檢查、踝肱比檢查；

（4）腫瘤指標(biāo)篩查，感染性疾病篩查。

（七）選擇用藥。

1.降血糖藥品：口服降糖藥、胰島素或胰島素類似物。

2.針對伴發(fā)疾病治療的藥品：降壓藥、調(diào)脂藥、抗血小板聚集、改善微循環(huán)藥品等。

3.對癥治療藥品：根據(jù)患者狀況選擇。

（八）出院原則。

1.患者得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會自我血糖監(jiān)測。

2.降糖治療方案擬定，血糖控制達(dá)標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定，無低血糖事件發(fā)生。

3.完畢有關(guān)并發(fā)癥的檢查并開始對癥治療。

4.沒有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥。

（九）變異及因素分析。

1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等），則按對應(yīng)途徑或指南進(jìn)行救治，退出本途徑。

2.合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長住院時(shí)間，則按對應(yīng)途徑或指南進(jìn)行治療。

3.若必須同時(shí)服用對血糖或降糖藥品有影響的藥品，或患者對胰島素制劑、降糖藥品有過敏狀況時(shí)，造成住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加。

4.出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病腎病、眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足），或合并感染，造成住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加。

二、2型糖尿病臨床途徑表單

合用對象：第一診療為2型糖尿病（ICD-10：E11.2-E11.9）

患者姓名：

性別：

年紀(jì)：

門診號：

住院號：

住院日期：

年

月

日

出院日期：

年

月

日原則住院日：≤14天時(shí)間住院第1-2天住院第3-7天主要診療工作□

詢問病史與體格檢查、完畢病歷書寫

□

血糖監(jiān)測

□

完善項(xiàng)目檢查

□

糖尿病健康教育

□

營養(yǎng)治療和運(yùn)動治療

□

藥品治療

□

上級醫(yī)師查房，擬定進(jìn)一步診療方案

□

向患者家眷初步交代病情□

上級醫(yī)師查房，擬定進(jìn)一步的檢查和治療

□

完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)

□

調(diào)節(jié)降糖治療方案

□

根據(jù)對應(yīng)回報(bào)的檢查成果調(diào)節(jié)或維持降壓、調(diào)脂治療方案

□

并發(fā)癥有關(guān)檢查與治療重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□

內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)/糖尿病護(hù)理常規(guī)

□

一/二級護(hù)理

□

糖尿病飲食

□

糖尿病健康宣傳教育

□

毛細(xì)血糖測定×7/天

有急性并發(fā)癥者

□

記24小時(shí)出入量

□

每1-2個(gè)小時(shí)測血糖

□

建立靜脈通道

□

吸氧、重癥監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）臨床醫(yī)囑：□

血常規(guī)、尿常規(guī)（涉及酮體）、大便常規(guī)

□

血糖譜、肝腎功效、血脂、電解質(zhì)、血粘度、HbA1c、尿白蛋白測定、果糖胺、糖耐量實(shí)驗(yàn)和同時(shí)胰島素或C肽釋放實(shí)驗(yàn)；

□

心電圖、胸片、腹部B超

□

并發(fā)癥有關(guān)檢查

□

根據(jù)狀況進(jìn)行動態(tài)血糖、血壓監(jiān)測等檢查項(xiàng)目

□

靜脈補(bǔ)液（必要時(shí)）

□

對癥解決

□

必要時(shí)請有關(guān)科室會診長久醫(yī)囑：□

糖尿病護(hù)理常規(guī)

□

根據(jù)狀況調(diào)節(jié)護(hù)理級別

□

糖尿病飲食

□

口服降糖藥或胰島素的調(diào)節(jié)

□

降壓藥、調(diào)脂藥及其它藥品（必要時(shí)）調(diào)節(jié)

□

并發(fā)癥有關(guān)檢查與治療臨床醫(yī)囑：□

根據(jù)病情復(fù)查對應(yīng)檢查重要護(hù)理工作□

協(xié)助患者或其家眷完畢住院程序，入院宣傳教育

□

執(zhí)行醫(yī)囑

□

觀察病情并及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告

□

危重病人的特殊解決□

糖尿病護(hù)理常規(guī)

□

執(zhí)行醫(yī)囑病情變異統(tǒng)計(jì)□無

□有，因素：

1.

2.□無□有，因素：

1.

2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8-10天住院第10-14天（出院日）主要診療工作□

上級醫(yī)師查房：并發(fā)癥、治療效果、治療方案評定，完畢疾病診療、下一步治療對策和方案的調(diào)節(jié)

□

完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)

□

請有關(guān)科室協(xié)助治療

□

擬定出院日期□

告知出院處

□

告知患者及其家眷出院

□

向患者交待出院后的注意事項(xiàng)，血糖血壓的監(jiān)測頻率，血糖血壓及飲食運(yùn)動狀況及統(tǒng)計(jì)辦法，預(yù)約復(fù)診日期

□

將“出院總結(jié)”交給患者

□

如果患者不能出院，在“病程統(tǒng)計(jì)”中闡明因素和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□

糖尿病護(hù)理常規(guī)

□

二～三級護(hù)理

□

運(yùn)動及飲食治療

□

降糖藥品的調(diào)節(jié)

□

其它藥品的應(yīng)用及調(diào)節(jié)

□

并發(fā)癥治療方案及藥品的調(diào)節(jié)長久醫(yī)囑：□

根據(jù)病情下達(dá)出院醫(yī)囑：□

出院帶藥

□

門診隨診重要護(hù)理工作□

糖尿病護(hù)理常規(guī)

□

執(zhí)行醫(yī)囑

□

Ⅱ級防止教育

□

進(jìn)行胰島素治療者教會患者對的的注射辦法

□

對的的血糖測定辦法及統(tǒng)計(jì)辦法

□

告知患者低血糖的可能因素及解決原則□

協(xié)助患者辦理出院手續(xù)

□

出院指導(dǎo)：Ⅱ級防止教育，復(fù)診時(shí)間及注意事項(xiàng)病情變異統(tǒng)計(jì)□無□有，因素：

1.

2.□無□有，因素：

1.

2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤臨床途徑（）

一、嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤臨床途徑原則住院流程

（一）合用對象。

第一診療為嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤（ICD-10：D35.0，M8700/0;M8693/1）

（二）診療根據(jù)。

根據(jù)《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，）

1.高血壓，并含有嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤典型的癥狀，部分病人血壓正常，且無癥狀。

2.血壓監(jiān)測提示為陣發(fā)性高血壓、陣發(fā)性高血壓加重或持續(xù)性高血壓。

3.血或24小時(shí)尿兒茶酚胺（CA）或其代謝產(chǎn)物增高，發(fā)作性高血壓患者發(fā)作日4小時(shí)尿CA或其代謝產(chǎn)物較對照日4小時(shí)尿CA或其代謝產(chǎn)物高3倍以上。

4.影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。

5.131I或125IMIBG同位素功效顯像陽性。

（三）選擇治療方案的根據(jù)。

根據(jù)《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，）

1.控制血壓及對癥治療。

2.手術(shù)切除腫瘤。

3.同位素治療。

（四）原則住院日（內(nèi)分泌科）為≤28天。

（五）進(jìn)入途徑原則。

1.第一診療必須符合ICD-10：D35.0，M8700/0;M8693/1嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病診療，但在住院期間不需特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。

（六）住院期間檢查項(xiàng)目。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血；

（2）肝腎功效、電解質(zhì)、血?dú)夥治黾澳[瘤標(biāo)志物；

（3）血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定，激發(fā)實(shí)驗(yàn)和/或克制實(shí)驗(yàn)；

（4）胸片、心電圖、動態(tài)血壓、超聲心動圖、腹部超聲、腎上腺CT或MRI。

2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：

（1）靜脈分段取血測定血漿兒茶酚胺水平及其代謝產(chǎn)物；

（2）131I或125IMIBG。

3.酌情行并發(fā)癥的有關(guān)檢查。

（七）選擇用藥（術(shù)前）。

1.腎上腺素能受體阻斷劑。

2.鈣通道阻斷劑。

3.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑。

4.血管擴(kuò)張劑。

5.兒茶酚胺合成克制劑。

6.鎮(zhèn)靜劑。

（八）出院（轉(zhuǎn)科）原則。

1.癥狀減輕、好轉(zhuǎn)。

2.滿足手術(shù)條件。

（九）變異及因素分析。

1.病情復(fù)雜、嚴(yán)重、臨床體現(xiàn)不典型，造成診療和治療困難，延長住院時(shí)間。

2.伴有其它系統(tǒng)合并癥，需要特殊診療治療方法，治療和住院時(shí)間變異。

3.出現(xiàn)影響本病治療效果的并發(fā)癥，治療效果不佳，延長住院時(shí)間。

二、嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤臨床途徑表單

合用對象：第一診療為嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤（ICD-10：D35.0，M8700/0;

M8693/1）

患者姓名：

性別：

年紀(jì)：

門診號：

住院號：

住院日期：

年

月

日

出院日期：

年

月

日

原則住院日：≤28天時(shí)間住院第1天住院第2-7天住院第2-4周主要診療工作□

詢問病史及體格檢查

□

完畢病歷書寫

□

完善檢查

□

上級醫(yī)師查房與病情評定

□

初步擬定治療方案

□

上級醫(yī)師查房

□

完畢第一天所開檢查及評價(jià)檢查成果□

手術(shù)前藥品準(zhǔn)備及評價(jià)藥品準(zhǔn)備效果

□

外科及有關(guān)科室會診，制訂腫瘤解決方案，明確轉(zhuǎn)科時(shí)間

□

完善術(shù)前檢查

□

轉(zhuǎn)科重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑：

□

內(nèi)分泌護(hù)理常規(guī)

□

一級護(hù)理

□

低鹽飲食普食

□

“嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤常規(guī)治療”（參見有關(guān)治療須知）

□

24小時(shí)動態(tài)血壓監(jiān)測

臨時(shí)醫(yī)囑：

□

血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血

□

肝腎功效、電解質(zhì)、血?dú)夥治黾澳[瘤標(biāo)志物

□

血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定，激發(fā)實(shí)驗(yàn)和/或克制實(shí)驗(yàn)

□

胸片、心電圖、動態(tài)血壓、超聲心動圖、腹部超聲、腎上腺CT或MRI

□

嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤定性檢查、定位檢查及并發(fā)癥的有關(guān)檢查（必要時(shí)）長久醫(yī)囑：

□

內(nèi)分泌護(hù)理常規(guī)

□

一級護(hù)理

□

普食

□

“嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤常規(guī)治療”（參見有關(guān)治療須知）長久醫(yī)囑：

□

內(nèi)分泌護(hù)理常規(guī)

□

一～二級護(hù)理

□

普食

□

“嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤常規(guī)治療”（參見有關(guān)治療須知）

臨時(shí)醫(yī)囑：

□

藥品準(zhǔn)備2周及4周時(shí)檢查

□

體重

□

血糖（譜）

□

24小時(shí)尿兒茶酚胺

□

血壓監(jiān)測

□

超聲心動（必要時(shí)）

□

血常規(guī)

□

尿常規(guī)重要護(hù)理工作□

入院宣傳教育護(hù)理評定

□

對的執(zhí)行醫(yī)囑□

高血壓及體位性低血壓護(hù)理

□

對的執(zhí)行醫(yī)囑□

高血壓及體位性低血壓護(hù)理

□

對的執(zhí)行醫(yī)囑

□

完畢轉(zhuǎn)科病情變異統(tǒng)計(jì)□無

□有，因素：

1．

2．□無

□有，因素：

1．

2．□無

□有，因素：

1．

2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名庫欣綜合征臨床途徑（）

一、庫欣綜合征臨床途徑原則住院流程

（一）合用對象。

第一診療為庫欣綜合征（ICD-10：E24），入院行定性、定位診療。

（二）診療根據(jù)。

根據(jù)《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，）

1.臨床體現(xiàn)：向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋、水牛背、高血壓等。

2.血尿皮質(zhì)激素水平增高和/或晝夜節(jié)律消失。

3.小劑量地塞米松克制實(shí)驗(yàn)不能克制。

4.影像學(xué)檢查提示。

（三）選擇治療方案的根據(jù)。

根據(jù)《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，）

1.經(jīng)蝶垂體手術(shù)：合用于臨床診療庫欣病的患者。

2.腎上腺占位切除手術(shù)：合用于臨床診療腎上腺病變涉及腺瘤、腺癌、結(jié)節(jié)性增生的患者。

3.異位ACTH綜合征原發(fā)病灶手術(shù)：合用于臨床診療異位ACTH綜合征，且有疑診病灶的患者。

4.腎上腺全切術(shù)或大部分切除術(shù)：合用于臨床診療ACTH依賴性庫欣綜合征且無法明確病因的患者，切除腎上腺可緩和患者的臨床癥狀，為繼續(xù)隨診尋找病灶爭取貴重時(shí)間。

（四）原則住院日為≤20天。

（五）進(jìn)入途徑原則。

1.第一診療必須符合ICD-10：E24庫欣綜合征疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。

（六）住院期間定性檢查和定位檢查≤20天。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；

（2）肝腎功效、電解質(zhì)、血脂、凝血功效、腫瘤標(biāo)志物、糖耐量檢查及胰島素釋放實(shí)驗(yàn)；

（3）胸片、心電圖、腹部超聲、超聲心動圖；

（4）垂體、腎上腺CT或MRI。

2.定位檢查：鞍區(qū)MRI（平掃+動態(tài)增強(qiáng)）、雙腎上腺CT（平掃+增強(qiáng)+三維重建）、胸部或其它部位CT檢查（必要時(shí)）。

3.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：

（1）血?dú)夥治?、肺功效?/p>

（2）血ACTH（2-3次）；聯(lián)合小劑量及大劑量地塞米松克制實(shí)驗(yàn)；血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律測定、24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇測定及過夜地塞米松克制實(shí)驗(yàn)。

4.若病因仍不明確，根據(jù)病情可選擇：

（1）巖下靜脈取血、奧曲肽掃描、PET掃描（必要時(shí)）；

（2）必要時(shí)進(jìn)行有關(guān)并發(fā)癥的檢查：骨密度測定等；

（3）除外MEN的檢查：甲狀旁腺激素（PTH）、降鈣素、胃泌素及垂體其它有關(guān)激素的檢查；

（4）垂體-腎上腺軸其它激素的術(shù)前評定：生長激素、甲狀腺功效、性激素、醛固酮、腎素、兒茶酚胺類激素（必要時(shí)）。

（七）選擇用藥。

繼續(xù)使用患者既往基礎(chǔ)用藥，并根據(jù)患者的個(gè)體狀況予以降壓、控制血糖、補(bǔ)鉀、控制感染、營養(yǎng)支持等治療。

（八）出院（轉(zhuǎn)科）原則。

1.癥狀減輕、好轉(zhuǎn)。

2.滿足手術(shù)條件。

3.沒有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥。

（九）變異及因素分析。

1.有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行有關(guān)的診療和治療，造成住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加。

2.不能耐受手術(shù)的患者，可能需要病灶的放療和/或化療，造成住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加。

3.若出現(xiàn)化驗(yàn)成果和臨床狀況不符合時(shí)，需重復(fù)檢查，造成住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加。

4.若合并MEN，則根據(jù)受累腺體的狀況決定手術(shù)治療的先后次序，造成住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加。

二、庫欣綜合征臨床途徑表單

合用對象：第一診療為庫欣綜合征（ICD-10：E24）擬明擬定性、定位診療

患者姓名：

性別：

年紀(jì)：

門診號：

住院號：

住院日期：

年

月

日

出院日期：

年

月

日

原則住院日：≤20天時(shí)間住院第1天住院第2-20天住院第20天主要診療工作□

詢問病史及體格檢查

□

完畢病歷書寫

□

完善檢查

□

上級醫(yī)師查房□

上級醫(yī)師查房

□

完畢定性、功效、病因及定位診療的各項(xiàng)檢查

□

完畢有關(guān)并發(fā)癥的檢查

□

根據(jù)檢查成果分析，擬定診療

若病因仍不明確：

□

行巖下靜脈取血測定ACTH、奧曲肽掃描、骨密度測定、PET掃描（必要時(shí)）

□

行除外MEN的檢查：PTH、降鈣素、胃泌素及垂體其它有關(guān)激素等的檢查（必要時(shí)）

□

垂體-腎上腺軸其它激素的術(shù)前評定（必要時(shí)）

□

完畢有關(guān)科室會診

□

完畢病程統(tǒng)計(jì)、上級醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)等病歷書寫□

準(zhǔn)備轉(zhuǎn)科行手術(shù)

□

向患者及家眷交代病情

（1)根據(jù)疾病性質(zhì)及病灶部位決定轉(zhuǎn)科

（2)若病因仍不明確考慮轉(zhuǎn)泌尿外科手術(shù)切除腎上腺緩和病情，為患者爭取時(shí)間繼續(xù)尋找病灶

□

術(shù)后復(fù)查垂體-腎上腺軸激素水平

□

若有腎上腺皮質(zhì)功效低減予糖皮質(zhì)激素替代治療

□

出院后囑患者定時(shí)復(fù)查重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑：

□

內(nèi)分泌科護(hù)理常規(guī)

□

二級護(hù)理

□

飲食

臨時(shí)醫(yī)囑：

□

血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)

□

肝腎功效、電解質(zhì)、糖耐量檢查及胰島素釋放實(shí)驗(yàn)、血脂、凝血功效、腫瘤標(biāo)志物

□

胸片、心電圖、腹部超聲、超聲心動圖，垂體、腎上腺CT或MRI

□

血?dú)夥治?、肺功效（視狀況而定）長久醫(yī)囑：

□

患者既往基礎(chǔ)用藥

□

并根據(jù)患者的個(gè)體狀況予以降壓、控制血糖、補(bǔ)鉀、控制感染、營養(yǎng)支持等治療

臨時(shí)醫(yī)囑：

□

血ACTH測定、地塞米松克制實(shí)驗(yàn)、皮質(zhì)醇節(jié)律測定、尿游離皮質(zhì)醇測定等（視狀況而定）

□

鞍區(qū)MRI、雙腎上腺CT、胸部或其它部位CT（必要時(shí)）

□

有關(guān)并發(fā)癥的檢查（必要時(shí)）

□

若病因仍不明確則行有關(guān)檢查長久醫(yī)囑：

□

繼續(xù)患者的基礎(chǔ)用藥

臨時(shí)醫(yī)囑：

□

轉(zhuǎn)科手術(shù)

□

若有腎上腺皮質(zhì)功效低減，進(jìn)行激素替代治療，逐步減量。

□

安排患者出院，并囑咐患者定時(shí)復(fù)查重要護(hù)理工作□

介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備

□

入院護(hù)理評定□

宣傳教育、指導(dǎo)患者控制飲食、防止跌倒、感染等意外□

觀察患者病情變化病情變異統(tǒng)計(jì)□無

□有，因素：

1．

2．□無

□有，因素：

1．

2．□

無

□有，因素：

1．

2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名Graves病臨床途徑（）

一、Graves病臨床途徑原則住院流程

（一）合用對象。

第一診療為Graves病(彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功效亢進(jìn)癥)（ICD-10：E05.0）

（二）診療根據(jù)。

根據(jù)《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，），《中國甲狀腺疾病診治指南》（中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會，）

1.臨床體現(xiàn)：有甲狀腺毒癥。

2.體征：心率加緊，甲狀腺腫大（可伴血管雜音），手震顫，甲狀腺有關(guān)眼病體現(xiàn)，脛前粘液性水腫或類杵狀指等。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血清游離甲狀腺激素（FT4和FT3）水平增加，血清超敏促甲狀腺素（sTSH）水平減少，血清促甲狀腺素受體抗體(TS-Ab)陽性，和/或攝131I率升高。

（三）選擇治療方案的根據(jù)。

根據(jù)《臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，），《中國甲狀腺疾病診治指南》（中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會，）

1.抗甲狀腺藥品治療：合用于病情輕，甲狀腺輕、中度腫大的甲亢病人。妊娠甲亢、年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者均宜采用藥品治療。

2.甲狀腺手術(shù)：手術(shù)治療一定要在患者的甲亢病情被控制的狀況下進(jìn)行。

3.同位素131I治療：妊娠和哺乳期婦女禁忌。

（四）臨床途徑原則住院日為≤20天。

（五）進(jìn)入途徑原則。

1.第一診療必須符合ICD-10：E05.0Graves病(彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功效亢進(jìn)癥)疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。

（六