1例高血壓患者降壓治療的病例分析

1例高血壓患者降壓治療的病例分析患者女性52歲，體重指數(shù)22.48kg㎡。因“反復(fù)頭昏1月余，加重1天“入院。在急診三次以上測靜息血壓均高于正常上限，最高血壓為190/100mmHg，給予烏拉地爾持續(xù)靜滴，血壓控制在100-120/70-80mmH，以“高血壓3級(jí)”收住院。父母有高血壓病史，均因?yàn)槟X出血死亡。查體：血壓：130/72mmHg，神情，口唇無紫紺，頸靜脈無怒張，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，其余查體無異常。診斷1高血壓病3級(jí)2腦供血不足。入住心內(nèi)科后給予維持降壓治療，硝苯地平控釋片30m，p，s（11/1）；纈沙坦氨氯地平片80m，p，q（11/1—13/1），美托洛爾緩釋片47.5m，p，q。同時(shí)給予心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防用藥及相應(yīng)的對癥支持治療。12月13日，患者血壓下降太低，為90/64mmHg，考慮為藥物作用太強(qiáng)導(dǎo)致，因此調(diào)整為為纈沙坦膠囊，80m，p，q。之后患者血壓維持在100/80mmHg左右，頭昏癥狀明顯改善。出院后繼續(xù)服用上述降壓藥及阿司匹林、阿托伐他汀等二級(jí)預(yù)防用藥。1患者門診就診時(shí)最高血壓為190/100mmH，雖然還未達(dá)到高血壓急癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是，目前的高血壓已經(jīng)導(dǎo)致患者出現(xiàn)了頭昏，視物模糊及耳鳴，說明目前的高血壓已經(jīng)對神經(jīng)系統(tǒng)造成了一定的損傷，有腦供血不足的表現(xiàn)，因此，目前患者血壓需要積極進(jìn)行控制?；颊呷绻诙虝r(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓130mmHg或（和）收縮壓200mmH，伴有重要器官組織如心臟、腦、腎臟、眼底、大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損傷。應(yīng)當(dāng)積極進(jìn)行干預(yù)，以預(yù)防進(jìn)行性或不可逆性器官損害，降低死亡率。[1。該患者入院的生化檢查發(fā)現(xiàn)血糖稍有升高，其余均無異常，考慮為應(yīng)激性血糖升高，而且心臟彩超提示患者無相關(guān)心血管疾病，但是，該患者父母有高血壓病史，均因?yàn)槟X出血死亡，說明該患者的高血壓有家族史傾向，因此從這點(diǎn)來看，該患者屬于很高危患者，結(jié)合患者此次發(fā)病情況，需要進(jìn)行降壓治[2][3。并且需要緩慢降壓，降壓目標(biāo)為160/100mmH。對于該患者，可以選擇的藥物有硝普鈉和烏拉地[1][2。就目前臨床療效觀察，烏拉地爾和硝普鈉都具有良好的控制血壓的作用。硝普鈉可直接作用于血管，可立即發(fā)揮作用。烏拉地爾靜注后15分鐘起效。硝普鈉最終代謝產(chǎn)物硫氰酸鹽，主要通過腎臟排泄，腎功能正常者硫氰酸鹽排泄時(shí)間為3天，腎功能不良者排泄減慢，會(huì)引起氰化物中毒。硝普鈉可引起心率增快。烏拉地爾代謝產(chǎn)物無藥理活性，主要經(jīng)腎排泄，其余經(jīng)肝臟代謝消除。該藥可以抑制反射性心率增快[4]。但是從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面來看，硝普鈉所需費(fèi)用明顯低于烏拉地爾，可以明顯降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5。綜合以上，該患者目前腎功能良好，從經(jīng)濟(jì)學(xué)上考慮，該患者更適合于選擇硝普鈉。2患者入院后，高血壓已經(jīng)明確診斷。對于已經(jīng)明確診斷的黃種人高血壓患者，目前作為一線治療的藥物包ACEI類ARB類，鈣通道阻滯劑和噻嗪類利尿劑。降壓治療的主要目的是獲得并維持目標(biāo)血壓，對于該患者，結(jié)合其發(fā)病情況盒耐受程度，其長時(shí)間控制血壓目標(biāo)應(yīng)低140/100mmHg[1][2。該患者入院時(shí)即使用三聯(lián)降壓藥物（美托洛爾緩釋片、纈沙坦氨氯地平片），考慮患者血壓控制不好，還臨時(shí)給予了一次硝苯地平控釋片。隨著降壓藥物作用的發(fā)揮，該患者入院后血壓一直持續(xù)下降，頭昏癥狀持續(xù)不緩解，直12月13日，患者血壓已經(jīng)降至90/64mmH，考慮藥物作用太強(qiáng)導(dǎo)致，因此將纈沙坦氨氯地平片更換為纈沙坦，之后患者血壓維持100/80mmHg左右，頭昏癥狀明顯改善。由此可見，該患者的降壓方案及策略都太過劇烈，導(dǎo)致患者出現(xiàn)了低血壓，而且患者長期的降壓目標(biāo)也偏低，這對患者機(jī)體重要器官灌注及長期預(yù)后是不利[1][2][3。3該患者的降壓方案經(jīng)過調(diào)整，最終確定為纈沙坦鉀和美托洛爾，雖然最新2014美國成人高血壓管理指β-受體阻滯劑列為二線降壓藥物，不作為首選，但是從長期大量臨床試驗(yàn)可知，美托洛爾對心肌具有負(fù)性作用，同時(shí)還可以抑制交感活性，減少兒茶酚胺的分泌，降低其對心肌組織的毒性作用，可以抑制心肌重構(gòu)，保護(hù)心臟功能，改善患者預(yù)后，降低病死[6。纈沙坦屬于ARB類，屬于一線降壓藥物，其可以阻AnⅡ與AT1受體結(jié)合，抑制血管收縮，同時(shí)還可以一定程度上抑制醛固酮的分泌，可以抑制心肌重構(gòu)，保護(hù)心臟功能，改善患者預(yù)后，降低病死率。所以從患者選擇的藥物種類來看，是合理的。4小結(jié)高血壓急癥患者需要緊急降壓，但48小時(shí)內(nèi)血壓不低于160/100mmH，避免引起器官灌注不足。對于已經(jīng)確診為高血壓的患者，目前作為一線的降壓藥物包括ACEI、ARB、CCB和噻嗪類利尿劑，根據(jù)2014美國成人高血壓管理指南，對于亞洲人種，這四種藥物之間沒有優(yōu)劣之分，但是降壓的策略缺需要斟酌，應(yīng)當(dāng)緩慢、平穩(wěn)降壓，起始方案不可太過劇烈，避免引其低血壓。美托洛爾雖然被列為了二線降壓藥。但是其對心臟具有獨(dú)特的保護(hù)機(jī)制，在有心衰、心肌梗死，伴有高血壓的患者，除了RAAS系統(tǒng)阻斷劑必需以外，β受體阻滯劑時(shí)不可或缺的，因?yàn)槠淇梢悦黠@改善這類患者的預(yù)后，減少死亡率。參考文獻(xiàn)：[1].陸再英,鐘南山等.內(nèi)科學(xué)(第7版)[M],251-266.[2].劉力生等.中國高血壓防治指南（2005年修訂版全文)[M]:19-22[3].王鴻懿,孫寧玲等.2014美國成人高血壓管理指南介紹[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）,2014,6(1):74-82.[4]蘇定馮,陳豐原等.