運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷的影像學(xué)診療

運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷的影像學(xué)診療北醫(yī)三院放射科鄭卓肇現(xiàn)在，對(duì)于運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷而言，可供臨床選擇的影像學(xué)辦法重要涉及常規(guī)x線、計(jì)算機(jī)斷層成像（ComputedTomography,CT）、磁共振成像（MagneticResonanceImaging,MRI）、超聲成像（Ultrasound）、以及放射性核素顯像（Radionuclideimaging）等五種。由于每一種辦法都有其特有的成像原理和成像局限性，因此各辦法對(duì)不同運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷的診療能力也有所不同。在臨床實(shí)踐中，若能充足認(rèn)識(shí)這些影像學(xué)辦法的適應(yīng)癥和診療能力，則能夠進(jìn)行更優(yōu)的辦法選擇，同時(shí)也更有助于客觀評(píng)定影像檢查的成果。本章將以不同的影像學(xué)辦法為主干，綜述它們?cè)谶\(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷中的應(yīng)用，重點(diǎn)論述不同影像辦法的適應(yīng)癥以及選擇原則。另外，由于MRI成像在運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷診療中的地位不停上升，本章將進(jìn)行較為具體的介紹。常規(guī)x線在運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷中的應(yīng)用常規(guī)x線攝片是運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷影像診療中最為慣用的一種技術(shù)。作為一種歷史超出百年的影像學(xué)手段，它不僅設(shè)備相對(duì)簡(jiǎn)樸和便宜，同時(shí)對(duì)骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病又含有相對(duì)可靠的診療精確性，從而使之在骨關(guān)節(jié)領(lǐng)域獲得了最廣泛的普及和承認(rèn)。盡管新的診療技術(shù)不停出現(xiàn)，使常規(guī)x線在某些診療領(lǐng)域的價(jià)值有所下降，但在骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的影像診療中，常規(guī)x線仍然保持著最基礎(chǔ)、最慣用的地位。結(jié)合臨床體現(xiàn)、體格檢查和常規(guī)x線攝片檢查，大多數(shù)的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)問題能夠得到解決。在進(jìn)行常規(guī)x線攝片時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意下列幾點(diǎn)：①絕大多數(shù)的部位（涉及四肢長(zhǎng)骨、關(guān)節(jié)和脊柱等）都必須最少采用正交的2個(gè)方向投照，普通為正位和側(cè)位；②攝片應(yīng)當(dāng)涉及骨骼周邊的軟組織，四肢長(zhǎng)骨攝片要涉及鄰近的一種關(guān)節(jié)；③對(duì)于兩側(cè)對(duì)稱的部位，在診療可疑時(shí)，能夠攝照對(duì)側(cè)以進(jìn)行對(duì)照。運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷重要涉及骨骼和軟組織（肌肉、肌腱、韌帶、纖維軟骨、透明軟骨和滑膜等）的損傷。常規(guī)x線能夠較好地顯示骨骼的創(chuàng)傷性病變，由于它不僅能夠較好地辨別骨骼與周邊的軟組織，也能夠辨別皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨等骨內(nèi)構(gòu)造；但是，對(duì)于軟組織創(chuàng)傷，常規(guī)x線的價(jià)值有限，由于它并不能辨別多個(gè)不同的軟組織構(gòu)造，從而多體現(xiàn)為非特異性的軟組織腫脹。骨骼的創(chuàng)傷性病變中，最常見的即為骨折和脫位。常規(guī)x線能夠診療大多數(shù)的急性外傷性骨折，其重要體現(xiàn)為骨折線，即骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)持續(xù)性的中斷，既能夠體現(xiàn)為低密度的骨折線（圖3-1-1），也可為高密度的骨折線。另外，常規(guī)x線也能夠提供有關(guān)骨折分類和骨折斷端移位的信息，并且還能夠監(jiān)測(cè)骨折的愈合過程以及骨折后多個(gè)并發(fā)癥的發(fā)生。至于關(guān)節(jié)的脫位，絕大多數(shù)都能夠通過常規(guī)x線明確診療，重要體現(xiàn)為構(gòu)成關(guān)節(jié)的各骨失去正常的解剖對(duì)合關(guān)系（圖3-1-2）。圖3-1-1圖3-1-1圖3-1-2圖3-1-2即使常規(guī)x線是診療骨折和脫位的重要影像學(xué)手段，但它對(duì)于某些類型的骨折脫位還是存在一定的程度：①由于解剖構(gòu)造的嚴(yán)重重疊，常規(guī)x線可能遺漏某些復(fù)雜區(qū)域（如骨盆、脊柱、顱面骨、中后足）的骨折和脫位；②常規(guī)x線可能遺漏某些無解剖移位的骨折，如肱骨大結(jié)節(jié)的無移位骨折；③常規(guī)x線不能診療單純軟骨骨折；④常規(guī)x線可能遺漏某些類型的小朋友骨骺骨折；⑤常規(guī)x線對(duì)于應(yīng)力骨折的診療存在程度。對(duì)于這些疾病，CT、MRI和放射性同位素成像普通能夠提供更加確切的診療。應(yīng)力骨折是運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷中經(jīng)常碰到的一種問題，多為長(zhǎng)久重復(fù)性外傷誘發(fā)的骨折，好發(fā)部位為跖骨頸部（特別是第二跖骨）、跟骨、脛腓骨近端、腰椎峽部、肋骨、骨盆等。應(yīng)力骨折若發(fā)生在正常骨骼，稱為疲勞性骨折，多見于青少年運(yùn)動(dòng)員或某些特定職業(yè)者（新兵）；若發(fā)生在非正常骨骼（如骨質(zhì)疏松），則稱為應(yīng)力不全性骨折。根據(jù)癥狀出現(xiàn)與x線檢查的時(shí)間間隔，應(yīng)力骨折在x線上含有不同的體現(xiàn)。普通，初次x線片多不能顯示任何異常，1－2周后的復(fù)查x線片則多可顯示骨骼的異常，但有些患者可能需要數(shù)月才干出現(xiàn)異常的x線體現(xiàn)。應(yīng)力骨折的常規(guī)x線體現(xiàn)多個(gè)多樣，能夠體現(xiàn)為明顯的骨折線，也能夠不出現(xiàn)骨折線而體現(xiàn)為不同程度的骨折修復(fù)，涉及骨膜增生、骨痂形成和局部骨質(zhì)硬化增粗等（圖3-1-3）。偶然，應(yīng)力骨折的修復(fù)變化極為顯著，其影像體現(xiàn)類似于骨感染或骨腫瘤，此時(shí)，臨床資料和病變好發(fā)部位為重要的鑒別診療根據(jù)。圖3-1-3圖3-1-3關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的一種重要并發(fā)癥即為創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)病。與原發(fā)性骨關(guān)節(jié)病相比，創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)病從病理和影像體現(xiàn)上均沒有特別的差別，但更容易發(fā)生在肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。與原發(fā)性骨關(guān)節(jié)病相似，創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)病的x線體現(xiàn)重要為關(guān)節(jié)間隙的狹窄、關(guān)節(jié)邊沿的骨贅形成、軟骨下骨性關(guān)節(jié)面的硬化和囊變、關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體、關(guān)節(jié)的半脫位和關(guān)節(jié)變形（圖3-1-4）。關(guān)節(jié)軟骨本身的變薄和缺失在常規(guī)x線上并不能直接顯示。圖3-1-4圖3-1-4如前所述，常規(guī)x線并不能較好地診療軟組織的創(chuàng)傷性病變。但是，對(duì)于外傷后出血的鈣化（如骨化性肌炎）、過分使用造成營(yíng)養(yǎng)不良性的軟組織鈣化、某些代謝性疾病造成的軟組織鈣化（如鈣化性肌腱炎）等疾病，常規(guī)x線含有診療價(jià)值（圖3-1-5）。另外，對(duì)于韌帶損傷誘發(fā)的關(guān)節(jié)和脊柱不穩(wěn)，應(yīng)力位攝片存在一定的診療價(jià)值，如踝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外翻投照，脊柱的屈伸側(cè)位投照等。固然，在嚴(yán)重關(guān)節(jié)外傷或脊柱外傷時(shí)，為了避免進(jìn)一步加重?fù)p傷或誘發(fā)危險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)慎用或禁用應(yīng)力位攝片技術(shù)。圖3-1-5圖3-1-5創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容之一，其病理變化能夠累及關(guān)節(jié)內(nèi)眾多的軟組織構(gòu)造。由于這些關(guān)節(jié)內(nèi)構(gòu)造缺少天然的x線對(duì)比，常規(guī)x線的診療價(jià)值不大，因而關(guān)節(jié)造影技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。關(guān)節(jié)造影是通過穿刺關(guān)節(jié)腔，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)引入對(duì)比劑，人為地增加關(guān)節(jié)內(nèi)多個(gè)構(gòu)造之間的對(duì)比，從而達(dá)成診療疾病的目的。引入的對(duì)比劑可覺得單純的陰性對(duì)比劑（如空氣、氧氣、二氧化碳）或陽性對(duì)比劑（如含碘溶液）（即單對(duì)比造影技術(shù)），也可為陰性和陽性對(duì)比劑的混合（即雙對(duì)比造影技術(shù)）。在MRI和關(guān)節(jié)鏡沒有廣泛用于臨床之前，關(guān)節(jié)造影是診療關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂的重要影像手段（圖3-1-6）。但隨著MRI和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的推廣，常規(guī)x線關(guān)節(jié)造影的應(yīng)用越來越少，已經(jīng)趨于裁減之勢(shì)?，F(xiàn)在，只有少數(shù)單位仍然保存關(guān)節(jié)造影技術(shù)，并且重要集中于膝關(guān)節(jié)半月板病變、肩關(guān)節(jié)肩袖病變和腕關(guān)節(jié)纖維三角軟骨盤病變等少數(shù)幾個(gè)病種。圖3-1-6圖3-1-6CT在運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷中的應(yīng)用計(jì)算機(jī)斷層成像（Computedtomography,CT）是將計(jì)算機(jī)系統(tǒng)和x線發(fā)生系統(tǒng)相結(jié)合以獲得人體斷層圖像的辦法。與常規(guī)x線相比較，CT最大的優(yōu)點(diǎn)在于斷層圖像減少了影像重疊和更高的組織對(duì)比分辨率。影像重疊的減少使諸多常規(guī)x線觀察不到的病變能夠顯示，而更高的組織對(duì)比分辨率則使CT更適合于評(píng)價(jià)軟組織的病變?，F(xiàn)在的CT設(shè)備普通均直接獲得人體橫斷面圖像，在多個(gè)橫斷面數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，能夠進(jìn)行任意平面的影像重建。隨著技術(shù)的發(fā)展，螺旋CT（Spiralcomputedtomography,SCT）和多探測(cè)器CT（Multi-detectorcomputedtomography,MDCT）在我國(guó)已經(jīng)逐步普及，它們通過一次掃描采集全部的三維容積數(shù)據(jù)，不僅加緊了檢查速度，并且使三維后解決的圖像質(zhì)量顯著提高。在骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)中，慣用的CT三維后解決技術(shù)涉及多平面重建（multiplanarreformation,MPR）、表面輪廓重建（surfaceshadowdisplay,SSD）、和容積再現(xiàn)技術(shù)（volumerender,VR）。結(jié)合CT橫斷面圖像以及三維后解決圖像，能夠立體多角度的呈現(xiàn)骨骼與其相鄰構(gòu)造的解剖關(guān)系，從而提供更全方面和直觀的診療信息。頭顱的運(yùn)動(dòng)有關(guān)性創(chuàng)傷多見于摩托車、拳擊、足球、棒球、冰球和滑雪等運(yùn)動(dòng)，重要為顱骨骨折和顱內(nèi)腦實(shí)質(zhì)的損傷。CT檢查能夠同時(shí)明確這兩方面的狀況（圖3-2-1），因此已經(jīng)替代常規(guī)x線而成為頭顱外傷的首選診療手段。腦震蕩是最常見的運(yùn)動(dòng)有關(guān)性腦損傷，體現(xiàn)為不同程度的意識(shí)喪失和定向力障礙，它普通不引發(fā)構(gòu)造性的腦損傷，因此多數(shù)不需要進(jìn)行CT檢查，即使接受CT檢查也多為正常體現(xiàn)。更為嚴(yán)重的腦損傷涉及局部的腦挫傷，腦挫裂傷，以及腦內(nèi)、硬膜下和硬膜外血腫，CT應(yīng)當(dāng)為這些急性腦損傷的首選診療辦法：急性腦挫傷本質(zhì)為腦水腫，在CT上體現(xiàn)為低密度；急性腦出血在CT上體現(xiàn)為高密度；急性腦挫裂傷則在CT上體現(xiàn)為高、低混雜密度。圖3-2-1圖3-2-1在運(yùn)動(dòng)有關(guān)性脊柱損傷中，CT的重要作用為確立有無骨折，并用于評(píng)價(jià)骨折的范疇和移位狀況。由于脊柱區(qū)域復(fù)雜解剖而造成的重疊，常規(guī)x線片并不能滿意顯示椎弓等區(qū)域的骨折，也不能滿意顯示骨折碎塊向椎管內(nèi)的移位狀況，而CT橫斷面圖像結(jié)合MPR重建則能夠解決絕大多數(shù)的這類問題（圖3-2-2）。對(duì)于椎間盤的病變，常規(guī)CT診療腰椎間盤的效果較好，但診療頸椎間盤和胸椎間盤病變的能力則明顯不如MRI。對(duì)于脊髓和神經(jīng)根的損傷，CT椎管造影曾經(jīng)是一種有力的診療手段，但此種檢查需要向蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注入對(duì)比劑，有一定的創(chuàng)傷性和危險(xiǎn)性，現(xiàn)在已經(jīng)基本被MRI取代。至于脊柱韌帶的損傷，CT檢查并不能提供直接的影像診療根據(jù)。圖3-2-2圖3-2-2CT在骨盆損傷中的重要作用為下列兩點(diǎn)：①擬定有無骨盆骨折和骨折的分型；②評(píng)定骨盆骨折的并發(fā)癥。與脊柱類似，骨盆各構(gòu)造重疊嚴(yán)重，從而造成常規(guī)x線難以滿意評(píng)定骨盆的骨折狀況，而CT檢查則可擬定與否存在骨折，并能夠進(jìn)行確切的分型，從而指導(dǎo)臨床的治療選擇。骨盆骨折的并發(fā)癥涉及尿道撕裂（多為男性）、膀胱破裂或挫傷、膈肌破裂、以及神經(jīng)血管損傷等，CT增強(qiáng)掃描能夠較好的評(píng)定這些病變。鈍性腹部外傷在運(yùn)動(dòng)員中的發(fā)生率遠(yuǎn)低于骨骼肌肉系統(tǒng)的外傷，但前者更容易出現(xiàn)嚴(yán)重和危及生命的并發(fā)癥，因此需要及時(shí)的診療。對(duì)于腹部實(shí)性臟器的損傷，CT已經(jīng)被證明是一種敏感性和特異性都極佳的診療手段，能夠較好地顯示急性腹腔內(nèi)和后腹腔的出血，同時(shí)也可評(píng)定肝臟、脾臟、胰腺以及泌尿生殖系的狀況（圖3-2-3）。固然，腹部CT檢查應(yīng)當(dāng)在患者狀況穩(wěn)定的狀態(tài)下進(jìn)行。圖3-2-3圖3-2-3普通，常規(guī)x線足以評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)損傷有關(guān)的胸廓骨折，也足以評(píng)價(jià)骨折引發(fā)的并發(fā)癥（如血?dú)庑?、肺挫傷等），因此并不需要CT檢查。但是，若常規(guī)x線診療有疑惑，則能夠用CT進(jìn)行補(bǔ)充，CT檢核對(duì)于輕度的肺實(shí)質(zhì)創(chuàng)傷性病變以及少量的血?dú)庑馗用舾?。?duì)于縱隔損傷，不管是縱隔或心包的出血和氣腫、大血管的損傷、還是支氣管或食管的破裂，常規(guī)x線經(jīng)常只能顯示非特異性的縱隔增寬，但CT檢查常可明確特異性的病因。對(duì)于四肢關(guān)節(jié)的骨折脫位，與常規(guī)x線相比，CT檢查的優(yōu)越之處在于不僅能夠顯示關(guān)節(jié)面的骨折狀況，同時(shí)也能夠明確顯示關(guān)節(jié)腔內(nèi)的骨折塊（圖3-2-4）。并且，通過CT三維后解決技術(shù)的應(yīng)用，骨折與鄰近組織構(gòu)造的關(guān)系能夠得到立體直觀的顯示。對(duì)于四肢關(guān)節(jié)的軟組織構(gòu)造損傷，盡管CT比常規(guī)x線含有更高的組織分辨率，但CT仍然不能確切辨別關(guān)節(jié)內(nèi)的多個(gè)軟組織構(gòu)造，因而CT的診療價(jià)值并不大，首選的影像學(xué)辦法應(yīng)為MRI成像。圖3-2-4圖3-2-4CT關(guān)節(jié)造影是傳統(tǒng)關(guān)節(jié)造影的發(fā)展，需要進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺并引入對(duì)比劑，之后進(jìn)行CT掃描，運(yùn)用CT斷層圖像無重疊和更高組織分辨率的特點(diǎn)，顯著提高關(guān)節(jié)造影的診療效能。然而，由于MRI成像的廣泛應(yīng)用及其良好的診療性能，CT關(guān)節(jié)造影現(xiàn)在在臨床上的應(yīng)用并不廣泛?，F(xiàn)在，肩關(guān)節(jié)CT關(guān)節(jié)造影和膝關(guān)節(jié)CT關(guān)節(jié)造影尚有一定的臨床價(jià)值，前者重要用于診療關(guān)節(jié)盂唇和肩袖的損傷，后者重要用于評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)的軟骨病變、關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體以及術(shù)后殘存半月板的再次撕裂（圖3-2-5）。圖3-2-5圖3-2-5CT作為一種在我國(guó)已經(jīng)基本普及的影像技術(shù)，不僅能夠檢出輕微外傷和監(jiān)測(cè)復(fù)雜外傷的并發(fā)癥，同時(shí)也含有較好的檢查舒適性和高的圖像空間分辨率，因此它在運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷的診療方略中將占據(jù)一種長(zhǎng)久不衰的席位。但是，CT檢查的缺點(diǎn)也顯而易見，它不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更重要的是顯著增加了患者的x線輻射量。因此，在臨床工作中，CT檢查的選擇應(yīng)當(dāng)進(jìn)行合理的利弊衡量。MRI成像在運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷中的應(yīng)用MRI成像技術(shù)介紹磁共振成像（magneticresonanceimaging,MRI）自20世紀(jì)80年代開始應(yīng)用于醫(yī)學(xué)，其物理原理完全不同于常規(guī)x線和CT，它并不運(yùn)用x射線成像，而重要運(yùn)用體內(nèi)氫質(zhì)子（H+）在外加磁場(chǎng)作用下的能量變化特性而獲得斷層重建圖像。MRI圖像的對(duì)比并不依賴于組織對(duì)x線的吸取系數(shù)，而是一種多參數(shù)的對(duì)比圖像。其中，影響MRI圖像對(duì)比的最重要參數(shù)為組織的T1值（反映組織的縱向弛豫過程）、T2值（反映組織的橫向弛豫過程）以及質(zhì)子密度值（反映組織的H+含量）。在任意一幅MRI圖像中，組織的T1值、T2值和質(zhì)子密度值都起著一定的影響作用。但是，通過技術(shù)調(diào)節(jié)，能夠使MRI圖像的對(duì)比只突出其中的某一參數(shù)，而盡量減小其它兩個(gè)參數(shù)對(duì)圖像對(duì)比的影響，即能夠分別獲得T1權(quán)重圖像（T1weightedimaging,T1WI）、T2權(quán)重圖像（T2weightedimaging,T2WI）和質(zhì)子密度權(quán)重圖像（protondensityweightedimaging,PDWI）。這種組織對(duì)比分隔的實(shí)現(xiàn)，則重要依靠采用不同的MRI掃描序列以及調(diào)節(jié)序列內(nèi)部的成像參數(shù)。MRI成像的掃描序列眾多，但骨骼肌肉系統(tǒng)最慣用的大致可分為三大類：即自旋回波（spinecho,SE）、快速自旋回波（fastspinecho,FSE）和梯度回波（gradientecho,GRE）序列。通過序列內(nèi)部成像參數(shù)的調(diào)節(jié)，上述這些序列都能夠分別得到T1WI、T2WI、和PDWI。普通說來，T1WI和T2WI是成像中必不可少的，而PDWI為可供選擇的對(duì)比。骨骼肌肉系統(tǒng)的重要成分在SE或FSE序列T1WI和T2WI上的信號(hào)體現(xiàn)見表3-3-1。表3-3-1骨骼肌肉系統(tǒng)組織的MRI信號(hào)強(qiáng)度組織T1WIT2WI關(guān)節(jié)液、水低到中檔高脂肪、黃骨髓高中高空氣、骨皮質(zhì)、肌腱、韌帶、瘢痕低低纖維軟骨（半月板、盂唇、關(guān)節(jié)盤）低低紅骨髓低中檔透明軟骨中檔中檔肌肉、神經(jīng)中檔中檔注：MR圖像上以黑白灰階表達(dá)信號(hào)強(qiáng)度，信號(hào)高在圖像上顯示為白，信號(hào)低則顯示為黑。對(duì)于骨骼肌肉系統(tǒng)的病變，MRI的體現(xiàn)重要體現(xiàn)在形態(tài)學(xué)異常和信號(hào)異常兩個(gè)方面。從形態(tài)學(xué)的角度，由于MRI含有辨別多個(gè)組織構(gòu)造的能力，能夠較好的勾劃出各組織的形態(tài)輪廓，因此能夠直觀地評(píng)價(jià)諸如斷裂、腫脹、萎縮、缺損等形態(tài)學(xué)異常；從MRI信號(hào)的角度，病變組織與正常組織的T1值和/或T2值會(huì)有所差別，這種差別能夠通過T1WI和/或T2WI體現(xiàn)出來。脂肪克制掃描是骨骼肌肉系統(tǒng)MRI的重要而慣用技術(shù)之一，特別是對(duì)骨髓的病變。普通而言，病變組織的含水量較正常組織增高（水腫），從而在T1WI體現(xiàn)為低信號(hào)，在T2WI上體現(xiàn)為高信號(hào)。但是，由于正常脂肪和骨髓在T2WI的信號(hào)較高，病變組織的高信號(hào)很容易被遮蓋而不明顯，而脂肪克制技術(shù)則能夠顯著減少正常脂肪和骨髓的高信號(hào)，從而使細(xì)微的病變更加突出（圖3-3-1）?，F(xiàn)在，慣用的脂肪克制技術(shù)重要有脂肪飽和克制、STIR（shorttauinversionrecovery，短TI反轉(zhuǎn)恢復(fù)）和水激發(fā)掃描等。圖圖3-3-1脂肪克制掃描的作用MRI關(guān)節(jié)造影是傳統(tǒng)關(guān)節(jié)造影與MRI相結(jié)合的一種技術(shù)，通過穿刺關(guān)節(jié)腔，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射一定量的對(duì)比劑（重要為稀釋的Gd-DTPA溶液或生理鹽水），方便進(jìn)一步增加關(guān)節(jié)內(nèi)的組織對(duì)比。由于常規(guī)MRI本身就含有良好的關(guān)節(jié)內(nèi)組織對(duì)比，因此多數(shù)病變并不需要進(jìn)行有創(chuàng)性的MRI關(guān)節(jié)造影檢查。但是，對(duì)于術(shù)后半月板的再次撕裂、肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的盂唇撕裂、腕關(guān)節(jié)纖維三角軟骨盤的撕裂、肩袖和某些關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶的微小撕裂、關(guān)節(jié)透明軟骨的早期損傷、以及關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體，MRI關(guān)節(jié)造影還是能夠提供更加特異和可靠的診療信息。骨髓的病變體內(nèi)的骨髓分為紅骨髓和黃骨髓兩類，它們的構(gòu)成不同，MRI的體現(xiàn)也有所不同。紅骨髓由約40％的脂肪，40％的水分和20％蛋白構(gòu)成；而黃骨髓則由約80％的脂肪，15％的水分和5％的蛋白構(gòu)成。MRI能夠顯示紅、黃骨髓之間的這種成分差別，正常狀況下，在T1WI上，黃骨髓與皮下脂肪的信號(hào)相等，而紅骨髓的信號(hào)則介于皮下脂肪和骨骼肌之間；在T2WI上，黃骨髓和紅骨髓的信號(hào)強(qiáng)度類似，高于肌肉但略低于水；脂肪克制掃描時(shí)，紅骨髓和黃骨髓的信號(hào)均明顯下降，后者更為顯著。體內(nèi)的紅骨髓和黃骨髓處在一種動(dòng)態(tài)的轉(zhuǎn)化平衡中，因此其分布并不恒定。從新生兒至成人的生長(zhǎng)過程中，四肢骨骼的紅骨髓按照一定的次序進(jìn)行性向黃骨髓轉(zhuǎn)化，普通是從遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，至青春期后，普通只有中軸骨和四肢長(zhǎng)骨的近端含有較多的紅骨髓，但正常長(zhǎng)骨的骨端、骨骺和骨突內(nèi)常為完全的黃骨髓占據(jù)，這是由于在骨骺骨化中心出現(xiàn)的數(shù)月后，骨骺骨髓即開始被脂肪所替代。在某些生理狀況或病理狀況下，當(dāng)造血功效局限性時(shí)，能夠出現(xiàn)黃骨髓向紅骨髓的逆轉(zhuǎn)化，這種逆轉(zhuǎn)化的次序?yàn)閺慕讼蜻h(yuǎn)端，與正常紅黃骨髓的轉(zhuǎn)化過程剛好相反。生理性的骨髓逆轉(zhuǎn)化可見于大量吸煙者、肥胖患者、高海拔的人群、中年女性以及耐力運(yùn)動(dòng)員等，而病理性的骨髓逆轉(zhuǎn)化則可見于腫瘤廣泛浸潤(rùn)、慢性貧血患者等。明確紅、黃骨髓的分布和轉(zhuǎn)化規(guī)律有助于與病理性的骨髓替代相鑒別，以避免不必要的進(jìn)一步檢查。外傷是引發(fā)骨髓病變的一種重要病因，可為直接的鈍性外力或?yàn)橹貜?fù)積累性的創(chuàng)傷。骨挫傷是一種相對(duì)輕微的損傷形式，可能反映了骨小梁的微骨折及隨即發(fā)生的骨髓水腫和出血，它不能在平片和CT上顯示，只是在MRI廣泛應(yīng)用后才得以認(rèn)識(shí)。骨挫傷可為直接外力打擊所致，但更多見于由于關(guān)節(jié)不穩(wěn)而造成的關(guān)節(jié)各構(gòu)成骨的一過性互相碰撞，常見的例子涉及前交叉韌帶斷裂后股骨外側(cè)髁與脛骨平臺(tái)后外部的骨挫傷、髕骨一過性脫位造成的股骨前外側(cè)髁和內(nèi)側(cè)髕骨的挫傷等。在T1WI上，骨挫傷體現(xiàn)為高信號(hào)黃骨髓內(nèi)的局限性低信號(hào)區(qū)，呈地圖狀或者網(wǎng)狀，常位于關(guān)節(jié)附近；在脂肪飽和克制T2WI或者STIR圖像上，骨挫傷體現(xiàn)為顯著的高信號(hào)（圖3-3-2）；靜脈注射造影劑后，骨挫傷可出現(xiàn)明顯的強(qiáng)化。通過MRI認(rèn)識(shí)骨挫傷有一定的實(shí)用價(jià)值，由于骨挫傷不僅可能是解釋患者癥狀的唯一因素，也能夠借此推測(cè)損傷機(jī)制，從而引導(dǎo)對(duì)其它有關(guān)損傷的檢查，并指導(dǎo)治療。圖3-3-2圖3-3-2骨折的診療普通不需要MRI檢查，但MRI對(duì)某些隱匿性骨折非常有效。①某些無移位的骨折不容易在常規(guī)x線片上發(fā)現(xiàn)，而MRI則可直接顯示骨折的數(shù)目、程度、和骨折面的位置，骨折線多體現(xiàn)為骨髓內(nèi)的線樣極低信號(hào)區(qū)，其周邊可有相對(duì)廣泛的水腫（圖3-3-3）；②對(duì)于某些特定部位的可疑骨折，如股骨頸和舟骨腰部，MRI不僅能夠提供最早期的診療根據(jù)，并且含有極高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。事實(shí)上，若這些特定部位在MRI上無信號(hào)和形態(tài)異常，則能夠徹底排除骨折的診療；③MRI也是早期診療應(yīng)力骨折的敏感而又特異的手段。應(yīng)力骨折能夠單純體現(xiàn)為損傷局部骨髓的出血水腫，類似于骨挫傷的變化，也能夠出現(xiàn)明顯的低信號(hào)應(yīng)力骨折線，普通垂直于骨皮質(zhì)，其周邊圍繞骨髓水腫。圖3-3-3圖3-3-3骨缺血壞死是運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷的常見并發(fā)癥之一，如股骨頸骨折造成的股骨頭缺血壞死、舟骨腰部骨折造成的近端骨折塊壞死。中晚期的骨缺血壞死在常規(guī)x線片和CT掃描中容易發(fā)現(xiàn)，重要體現(xiàn)為壞死區(qū)周邊的匐行迂曲硬化邊、壞死區(qū)內(nèi)部的硬化囊變、骨端或骨骺的變形與破碎、關(guān)節(jié)面的塌陷和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病等。但是，對(duì)于早期的骨缺血壞死，常規(guī)x線和CT掃描則基本沒有診療價(jià)值，放射性核素顯像和MRI應(yīng)為最重要的早期診療手段。然而，從現(xiàn)在的臨床實(shí)際應(yīng)用看，盡管放射性核素顯像含有很高的診療敏感性，但缺少特異性，并且圖像的解剖分辨率也不夠好，而MRI成像則同時(shí)擁有高敏感性、高特異性和高分辨率圖像的特點(diǎn)，因此成為首選的檢查手段。股骨頭的缺血壞死在臨床上最受關(guān)注，其最具診療特異性的征象為“界面征”，即壞死區(qū)和正常骨髓之間形成匐行迂曲的線狀界面，可能代表著反映性水腫、纖維化、硬化或肉芽組織的修復(fù)。在T1WI上，此界面體現(xiàn)為單一迂曲的低信號(hào)環(huán)，分隔壞死區(qū)和正常高信號(hào)的黃骨髓；在T2WI上，此界面普通呈高信號(hào)環(huán)，有時(shí)在此高信號(hào)環(huán)之外尚可見另一與之平行的低信號(hào)薄殼圍繞，形成所謂的“雙線征”，代表充血的肉芽組織被反映性骨質(zhì)硬化所包繞（圖3-3-4）。至于壞死區(qū)本身的MRI信號(hào)，則多個(gè)多樣，早期病變基本等同于正常骨髓，但隨著壞死區(qū)內(nèi)部出現(xiàn)水腫、囊變和纖維化，其信號(hào)能夠出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的變化。圖3-3-4早期股骨頭缺血壞死的“界面征圖3-3-4在骨缺血壞死的早期診療中，經(jīng)常需要與一過性髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松、轉(zhuǎn)移性區(qū)域性骨質(zhì)疏松等疾病鑒別，后兩種疾病的病因可能為骨髓充血造成的局部骨髓水腫，為良性自限性疾病。在MRI圖像上，一過性髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松重要體現(xiàn)為大面積骨髓水腫，常同時(shí)累及股骨頭和股骨頸大部，復(fù)查可完全好轉(zhuǎn)（圖3-3-5）；轉(zhuǎn)移性區(qū)域性骨質(zhì)疏松則體現(xiàn)為關(guān)節(jié)附近的斑片狀骨髓水腫，復(fù)查時(shí)可消退，但又可見于鄰近的其它區(qū)域。與骨缺血壞死的最重要鑒別點(diǎn)為下列兩點(diǎn)：①上述兩種疾病為自限性，復(fù)查MRI時(shí)可見明顯變化，甚至好轉(zhuǎn)消失；②上述兩種疾病均不出現(xiàn)典型的“界面征”。圖3-3-5圖3-3-5除外傷和缺血性病變外，骨關(guān)節(jié)感染和腫瘤性病變也是引發(fā)骨髓病變的常見因素。對(duì)于這些病因造成的骨髓變化，MRI成像都是早期發(fā)現(xiàn)的敏感手段，并且能夠清晰顯示骨髓受累的范疇，但MRI診療這些骨髓病變的特異性相對(duì)較差。在臨床工作中，結(jié)合常規(guī)x線片和MRI成像是有效評(píng)價(jià)這些骨髓病變的實(shí)用手段。纖維軟骨的病變纖維軟骨是關(guān)節(jié)內(nèi)的特殊支持構(gòu)造，重要由I型膠原纖維高度規(guī)律排列構(gòu)成，其內(nèi)夾雜少量的彈性蛋白、粘蛋白和血管組織。常見的纖維軟骨涉及膝關(guān)節(jié)的半月板、肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的盂唇、腕關(guān)節(jié)的纖維三角軟骨盤等，它們的損傷能夠干擾正常的關(guān)節(jié)功效，引發(fā)關(guān)節(jié)疼痛，并且常需要接受手術(shù)治療。過去，關(guān)節(jié)造影是檢查這些纖維軟骨病變的重要手段，但現(xiàn)在MRI已經(jīng)成為診療首選。正常纖維軟骨的膠原纖維含有高度規(guī)律性的排列，使其內(nèi)部基本不含有自由運(yùn)動(dòng)的氫質(zhì)子，因此纖維軟骨基本不產(chǎn)生MRI信號(hào)，在全部圖像上均體現(xiàn)為低信號(hào)。但是，在臨床實(shí)踐中，有時(shí)能夠觀察到正常纖維軟骨內(nèi)部可存在某些高信號(hào)，其重要因素涉及：①魔角現(xiàn)象（magicanglephenomenon）的影響：若某些區(qū)域含有大量平行排列的纖維，其方向與主磁場(chǎng)的方向成一定的斜向夾角（55°），則此區(qū)域的信號(hào)能夠發(fā)生假性增高。此種偽影重要影響回波時(shí)間（Timeofecho,TE）較短的T1WI、PDWI、以及多數(shù)的梯度回波圖像，最常見于膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板后角以及肩關(guān)節(jié)盂唇的后上部分；②纖維軟骨的血管分布區(qū)：纖維軟骨內(nèi)的血管分布區(qū)能夠體現(xiàn)為邊界不清的或線樣的高信號(hào)區(qū)，完全位于纖維軟骨構(gòu)造之內(nèi)，最常出現(xiàn)的區(qū)域?yàn)橄リP(guān)節(jié)半月板的外周部和腕關(guān)節(jié)纖維三角軟骨的尺側(cè)附著處；③MRI成像的偽影：部分容積效應(yīng)和截?cái)鄠斡笆亲顬槌Ｒ姷膬煞N假象，前者造成纖維軟骨外周部的信號(hào)增高，后者造成纖維軟骨內(nèi)出現(xiàn)平行排列的弧線形影。每種正常的纖維軟骨也有其相對(duì)特性的形態(tài)。對(duì)于膝關(guān)節(jié)的半月板，矢狀斷層和冠狀斷層是重要的評(píng)價(jià)方位，根據(jù)圖像通過半月板的前、后角部或體部，半月板可覺得三角形或領(lǐng)結(jié)形。普通說來，半月板的前角不應(yīng)當(dāng)不不大于后角，體部的寬度普通為11mm－12mm，兩側(cè)半月板的高度相差不應(yīng)當(dāng)超出2mm。對(duì)于肩關(guān)節(jié)的盂唇，橫斷面重要評(píng)價(jià)前后盂唇，而斜冠狀斷層重要評(píng)價(jià)上下盂唇，普通都體現(xiàn)為較為圓鈍、光滑的三角形，與關(guān)節(jié)盂緊密相連，但前下盂唇可有較多的形態(tài)變異，而前上盂唇則可缺如或與關(guān)節(jié)盂分離。對(duì)于髖臼的盂唇，在斷層圖像上多體現(xiàn)為銳利的三角形，普通與髖臼緣緊密連接，但也有學(xué)者認(rèn)為后上唇可與髖臼緣分隔。至于腕關(guān)節(jié)的纖維三角軟骨盤，冠狀斷層是最重要的評(píng)價(jià)方位，呈不對(duì)稱的雙凹形，完全分隔下尺橈關(guān)節(jié)和橈腕關(guān)節(jié)，其橈側(cè)固定于橈骨遠(yuǎn)端乙狀切跡的關(guān)節(jié)軟骨上，尺側(cè)則通過一條或數(shù)條纖維束附著于尺骨莖突。纖維軟骨的重要異常體現(xiàn)之一即為MRI信號(hào)的異常。如果能夠排除上述因素引發(fā)的假象，纖維軟骨任何的信號(hào)增高都應(yīng)當(dāng)認(rèn)為是異常。從診療的角度，信號(hào)異常能夠劃分為退變和撕裂兩大類：若增高的信號(hào)完全局限于纖維軟骨的內(nèi)部，或可疑達(dá)成纖維軟骨的關(guān)節(jié)表面，都代表纖維軟骨的退變，重要為黏液樣變性等造成的信號(hào)增高；若增高的信號(hào)毫無爭(zhēng)議地延伸到纖維軟骨的關(guān)節(jié)表面，則代表纖維軟骨的撕裂，其因素可覺得退變性或外傷性（圖3-3-6）。從MRI成像的角度，較短TE時(shí)間的掃描序列（如T1WI、PDWI、以及GRE圖像）顯示纖維軟骨內(nèi)部信號(hào)異常的敏感性更高，應(yīng)為評(píng)價(jià)半月板和盂唇信號(hào)異常的重要圖像；而長(zhǎng)TE時(shí)間的掃描序列（如SE或FSE的T2WI）顯示纖維軟骨內(nèi)部的信號(hào)異常并不敏感，不應(yīng)當(dāng)作為診療的重要根據(jù)。然而，纖維三角軟骨盤為唯一的例外，其撕裂的診療應(yīng)當(dāng)重要基于T2WI，只有當(dāng)T2WI顯示其內(nèi)部出現(xiàn)類似于液體樣的高信號(hào)才干確切診療為撕裂，而短TE序列顯示的含糊略高信號(hào)僅代表退變或?yàn)檎ｓw現(xiàn)。圖3-3-6圖3-3-6纖維軟骨的另外一種重要異常體現(xiàn)即為形態(tài)學(xué)的異常。半月板的形態(tài)異常重要為失去正常的三角形或領(lǐng)結(jié)形，能夠體現(xiàn)為三角形異常變小或增大、三角形尖端變鈍、領(lǐng)結(jié)中斷或變小、前角不不大于后角、半月板碎塊移位、甚至半月板的完全破碎消失（圖3-3-7）。肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的盂唇則重要體現(xiàn)為盂唇與盂緣的分離、盂唇的缺如以及盂唇的破碎。腕關(guān)節(jié)的纖維三角軟骨盤則重要體現(xiàn)為關(guān)節(jié)盤的變薄、部分中斷以及從橈骨或尺骨附著處的分離。圖3-3-7圖3-3-7對(duì)于修補(bǔ)術(shù)或部分缺除術(shù)后半月板的再次撕裂，上述的信號(hào)異常和形態(tài)學(xué)異常診療原則并不適合。術(shù)后的殘半月板內(nèi)部經(jīng)常會(huì)有不同程度的信號(hào)增高，其因素可能為術(shù)后的血管化或血管肉芽修復(fù)。普通而言，只有當(dāng)術(shù)后殘半月板出現(xiàn)分離移位的碎片、或T2WI顯示殘半月板內(nèi)部出現(xiàn)含液體的高信號(hào)裂隙時(shí)，才干可靠地診療為再發(fā)性半月板撕裂。MRI關(guān)節(jié)造影是診療殘半月板再次撕裂的最特異手段，若造影劑進(jìn)入了殘半月板內(nèi)，則提示新的撕裂或修復(fù)后尚未愈合的撕裂（圖3-3-8）。圖3-3-8圖3-3-8除術(shù)后的半月板外，MRI關(guān)節(jié)造影還能夠更加好地診療肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的盂唇撕裂、腕關(guān)節(jié)的纖維三角軟骨盤撕裂。這種診療優(yōu)勢(shì)重要得益于下列三個(gè)方面：①注射的對(duì)比劑使關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張，減少關(guān)節(jié)囊與盂唇的重疊，從而避免了假陽性診療（如肩關(guān)節(jié)盂唇）；②關(guān)節(jié)內(nèi)的對(duì)比劑形成一種機(jī)械性擴(kuò)張力，使撕裂口（特別是小的撕裂）顯示更加明確；③進(jìn)入撕裂口的對(duì)比劑體現(xiàn)為高信號(hào)，對(duì)比更加明確，從而增加診療的可信度（圖3-3-9）。圖3-3-9圖3-3-9在纖維軟骨發(fā)生撕裂時(shí)，有時(shí)能夠形成關(guān)節(jié)旁囊腫。普通認(rèn)為，關(guān)節(jié)液順著纖維軟骨的撕裂口單向流動(dòng)到關(guān)節(jié)周邊，之后被纖維組織包裹是形成囊腫的因素。半月板囊腫最常見于外側(cè)半月板的前角周邊，肩關(guān)節(jié)旁囊腫最常見于上盂唇附近，而髖關(guān)節(jié)旁囊腫多見于外上髖臼處。關(guān)節(jié)旁囊腫在MRI上可大可小，單房或多房，T1WI體現(xiàn)為低或中檔信號(hào)，T2WI體現(xiàn)為高信號(hào)，邊界清晰光滑（圖3-3-10）。MRI關(guān)節(jié)造影時(shí)偶然可見造影劑通過纖維軟骨撕裂口進(jìn)入關(guān)節(jié)旁囊腫內(nèi)部。圖3-3-10圖3-3-10盤狀半月板為一種先天性異常，重要見于膝關(guān)節(jié)的外側(cè)半月板，可分為完全型和部分型兩種。MRI診療盤狀半月板重要基于其形態(tài)異常，體現(xiàn)為半月板的異常增大（半月板體部的寬度不不大于15mm）、增厚（高度較對(duì)側(cè)增加2mm以上）和缺少三角形的斷面形態(tài)。盤狀半月板更易發(fā)生撕裂，同樣體現(xiàn)為形態(tài)異常和達(dá)成關(guān)節(jié)表面的信號(hào)異常（圖3-3-11）。圖3-3-11圖3-3-11總的說來，對(duì)于纖維軟骨的病變，MRI成像和MRI關(guān)節(jié)造影是現(xiàn)在最優(yōu)的、非外科性的檢查辦法，它們不僅能夠提供精確的診療，也能夠提供具體的病變解剖細(xì)節(jié)。對(duì)于半月板、盂唇和纖維三角軟骨盤的撕裂，MRI不僅能夠把撕裂確實(shí)切位置、形態(tài)、范疇、以及程度呈現(xiàn)給外科醫(yī)生，同時(shí)還能夠預(yù)測(cè)如半月板碎塊的穩(wěn)定性、撕裂位置相對(duì)血管化的程度等要素，從而影響治療方案的選擇。關(guān)節(jié)透明軟骨的病變關(guān)節(jié)透明軟骨覆蓋于關(guān)節(jié)骨端的表面，由軟骨細(xì)胞、II型膠原纖維、水分、和蛋白多糖構(gòu)成，含有復(fù)雜的分層構(gòu)造。第一層為表淺區(qū)，約占軟骨厚度的3％－12％，軟骨細(xì)胞較小并扁平，膠原纖維與軟骨表面平行排列，蛋白多糖含量較低；第二層為移行區(qū)，比表淺層厚，軟骨細(xì)胞更傾向球形，膠原纖維呈斜形走行，但方向較為隨機(jī)，蛋白多糖的濃度逐步增高；第三層為放射區(qū)，厚度超出軟骨全層的50％，軟骨細(xì)胞為球形，呈垂直于關(guān)節(jié)面的柱狀排列，膠原纖維幾乎垂直于軟骨下骨，蛋白多糖的濃度非常高；第四層為軟骨鈣化區(qū)，由解剖學(xué)上的潮汐線與非鈣化軟骨分隔開。MRI成像現(xiàn)在是無創(chuàng)性顯示關(guān)節(jié)軟骨的最佳影像學(xué)手段，但不同的MRI檢查技術(shù)能夠顯著影響正常關(guān)節(jié)軟骨的MRI體現(xiàn)。為了清晰顯示關(guān)節(jié)軟骨，普通規(guī)定顯示清晰關(guān)節(jié)軟骨的兩個(gè)交界面，即軟骨-關(guān)節(jié)液交界面和軟骨-軟骨下骨交界面，這也是多個(gè)軟骨優(yōu)化性MRI檢查技術(shù)的重點(diǎn)。在SE或FSET1WI上，關(guān)節(jié)軟骨體現(xiàn)為中檔信號(hào)，而關(guān)節(jié)液體現(xiàn)為低信號(hào)；在SE或FSET2WI上，關(guān)節(jié)軟骨體現(xiàn)為低信號(hào)，而關(guān)節(jié)液體現(xiàn)為明顯高信號(hào)；在GRE序列上，關(guān)節(jié)軟骨普通體現(xiàn)為中檔信號(hào)；在脂肪克制掃描的T1WI（不管使用何種序列）上，關(guān)節(jié)軟骨的信號(hào)普通較高，從而與低信號(hào)的關(guān)節(jié)液、軟骨下骨板和骨髓形成對(duì)比；在脂肪克制掃描的FSEPDWI上，關(guān)節(jié)軟骨體現(xiàn)為中檔信號(hào)，位于更高信號(hào)的關(guān)節(jié)液和低信號(hào)的軟骨下骨之間；在脂肪克制的關(guān)節(jié)造影T1WI上，軟骨的信號(hào)則介于高信號(hào)的關(guān)節(jié)液與低信號(hào)的軟骨下骨之間。根據(jù)每個(gè)MRI中心的偏好不同，可能會(huì)使用不同的序列做為軟骨MRI成像的原則序列，這里僅僅談?wù)劰P者的運(yùn)用體會(huì)。SE或FSET1WI顯示軟骨本身的形態(tài)并不好，但它對(duì)軟骨下骨的變化非常敏感；SE或FSET2WI顯示軟骨本身的形態(tài)也不好，但若合并脂肪克制掃描則更容易發(fā)現(xiàn)軟骨內(nèi)部的早期信號(hào)變化；薄層三維脂肪克制擾相GRET1WI顯示軟骨的形態(tài)非常好，是現(xiàn)在文獻(xiàn)推薦的主流，但其掃描時(shí)間很長(zhǎng)，并且也不容易發(fā)現(xiàn)早期的軟骨內(nèi)信號(hào)異常；脂肪克制的FSEPDWI和雙回波穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)（DualEchoSteady-State,DESS）既能夠較好顯示軟骨形態(tài)，又能兼顧軟骨的信號(hào)變化，是兩種比較好的軟骨顯示辦法（圖3-3-12）；MRI關(guān)節(jié)造影則重要能夠增加軟骨缺損性病變的診療敏感性和特異性。圖3-3-12正常關(guān)節(jié)軟骨MRI圖3-3-12對(duì)體外關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行超高分辨率、長(zhǎng)時(shí)間的MRI掃描時(shí)，關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)部能夠顯示出分層的信號(hào)特點(diǎn)。這種分層普通為三層，在一定程度上能夠反映軟骨的組織分區(qū)：軟骨表淺區(qū)體現(xiàn)為表層薄的低信號(hào)線，移行區(qū)體現(xiàn)為相對(duì)高信號(hào)的中央層，而放射區(qū)又體現(xiàn)為低信號(hào)的深層。然而，在現(xiàn)在的活體成像中，由于掃描時(shí)間和分辨率的限制，上述的典型軟骨信號(hào)分層并不容易見到，更多見的為單層或雙層的軟骨分層體現(xiàn)。普通認(rèn)為，活體成像中所見的軟骨分層并不能精確反映軟骨的超微構(gòu)造，其更為常見的因素可能為MRI成像中的截?cái)鄠斡啊⒛Ы乾F(xiàn)象、和化學(xué)位移偽影等造成。關(guān)節(jié)軟骨的外傷性變化重要涉及單純性軟骨骨折、骨軟骨骨折和剝脫性骨軟骨炎。單純性軟骨骨折多見于成人，體現(xiàn)多個(gè)多樣，可為骨挫傷區(qū)表面軟骨的星狀裂隙、或?yàn)檐浌堑陌隊(duì)钏毫?、甚至可為部分關(guān)節(jié)面的完全分離，高分辨率的MRI圖像有助于直接顯示上述軟骨的多個(gè)病變形態(tài)（圖3-3-13）。另外，在急性軟骨骨折時(shí)，軟骨下骨經(jīng)常出現(xiàn)特性性的半圓形骨挫傷區(qū)，MRI發(fā)現(xiàn)這種骨挫傷非常敏感，從而能夠指導(dǎo)觀察者認(rèn)真分析表面軟骨的完整性，方便發(fā)現(xiàn)最細(xì)微的軟骨骨折。骨軟骨骨折和剝脫性骨軟骨炎普通能夠通過常規(guī)x線和CT診療，但MRI可提供有關(guān)骨軟骨碎塊穩(wěn)定性的信息。移位的骨軟骨碎塊體現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)的游離體，T2WI普通顯示為高信號(hào)關(guān)節(jié)液中的低信號(hào)影。當(dāng)骨軟骨碎塊位于原位，則需認(rèn)真分析骨軟骨碎塊與骨床的交界面，若交界面體現(xiàn)為線狀的液體信號(hào)影（T2WI顯示為明顯高信號(hào)或關(guān)節(jié)造影時(shí)可見造影劑進(jìn)入）或骨床囊變時(shí)，提示為不穩(wěn)定的骨軟骨病灶（圖3-3-14）。圖3-3-13圖3-3-13圖3-3-14圖3-3-14關(guān)節(jié)軟骨的另一重要問題即為退變，MRI現(xiàn)在也是評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)軟骨退變的重要無創(chuàng)性手段。但是，如果退變僅僅局限于軟骨內(nèi)部，軟骨的形態(tài)并無明顯變化時(shí)（如軟骨I°退變），此時(shí)的常規(guī)MRI檢查則多體現(xiàn)為正常；只有當(dāng)軟骨出現(xiàn)肉眼可見的裂隙、纖毛性變性和達(dá)關(guān)節(jié)表面的潰瘍時(shí)（II°及其以上的病變），MRI圖像才干可靠地診療退行性軟骨病變，重要體現(xiàn)為界限不甚清晰的局限性軟骨缺損（圖3-3-15）。如前所述，MRI檢出軟骨缺損的能力與選用的掃描序列和空間分辨率有關(guān)，現(xiàn)在臨床用的MRI設(shè)備檢查膝關(guān)節(jié)軟骨（II°及其以上的病變）較為精確，但檢查較薄軟骨（如髖、踝）的精確性則較低。圖3-3-15圖3-3-15功效性軟骨MRI成像是近來5－興起的研究熱點(diǎn)問題，它重要針對(duì)超早期關(guān)節(jié)軟骨的退變。在關(guān)節(jié)軟骨退變的最早期，其肉眼形態(tài)并不發(fā)生變化，但其內(nèi)部的生化構(gòu)成和空間構(gòu)造會(huì)發(fā)生一定的變化，即蛋白多糖含量的下降、II型膠原網(wǎng)絡(luò)構(gòu)造的破壞以及軟骨內(nèi)水分的增高?，F(xiàn)在，功效性軟骨MRI成像包含的技術(shù)眾多，涉及延遲Gd-DTPA增強(qiáng)MR軟骨成像、軟骨T2值的測(cè)量、軟骨表觀擴(kuò)散系數(shù)的測(cè)量、軟骨磁化傳遞率的測(cè)量、超短TE軟骨成像等，但大都尚處在臨床前研究狀態(tài)。其中，延遲Gd-DTPA增強(qiáng)MR軟骨成像被認(rèn)為是評(píng)價(jià)蛋白多糖含量的有效MR技術(shù)，蛋白多糖下降的區(qū)域會(huì)體現(xiàn)為明顯的軟骨延遲強(qiáng)化；而軟骨的T2值則被認(rèn)為能夠有效反映膠原網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)造破壞，早期退變區(qū)域的T2值明顯延長(zhǎng)?？偠灾?，在軟骨病變的無創(chuàng)性診療中，MRI始終占據(jù)著主導(dǎo)地位，但也存在著一定的診療局限性。隨著設(shè)備和科技的發(fā)展，軟骨MRI掃描將趨向于更高空間分辨率、多個(gè)技術(shù)聯(lián)合評(píng)價(jià)的方向發(fā)展，從而有望診療更細(xì)微、更早期的軟骨病變。韌帶的病變正常韌帶為一種致密結(jié)締組織，其內(nèi)部幾乎沒有可移動(dòng)的氫質(zhì)子，因此在全部的MRI圖像都應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)為低信號(hào)。但是，在韌帶與骨的連接處或韌帶與未成熟骨的連接處，由于存在纖維軟骨移行區(qū)，低信號(hào)的韌帶纖維會(huì)逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橹袡n信號(hào)強(qiáng)度，并與連接處的構(gòu)造互相融合。另外，某些韌帶（如前交叉韌帶、距腓后韌帶、脛腓后韌帶、踝三角韌帶等）由多條界限清晰的纖維束構(gòu)成，各纖維束之間可能夾雜脂肪或滑膜組織，從而造成韌帶呈現(xiàn)出條紋狀的外觀（圖3-3-16）。圖3-3-16圖3-3-16正常韌帶在MRI圖像上應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)為持續(xù)和有一定張力的構(gòu)造。但是，由于韌帶走行方向、成像平面、和層厚的影響，韌帶的持續(xù)性有時(shí)不能在單一圖像上完整顯示。此時(shí)，持續(xù)觀察和調(diào)節(jié)掃描方位進(jìn)行特定平面成像對(duì)于完整顯示目的韌帶有較大的協(xié)助，如對(duì)前交叉韌帶可進(jìn)行斜矢狀位掃描、斜冠狀位掃描等。另外，多數(shù)韌帶在MRI掃描中均體現(xiàn)為張力緊繃的狀態(tài)，任何松弛和彎曲都提示病變，但膝關(guān)節(jié)的后交叉韌帶為例外，在伸直位膝關(guān)節(jié)MRI掃描時(shí)常體現(xiàn)為松弛的持續(xù)低信號(hào)影。急性韌帶損傷稱為扭傷，可引發(fā)關(guān)節(jié)的疼痛和不穩(wěn)，分為下列三度：Ⅰ度代表纖維的過分拉伸，顯微鏡下可見出血和撕裂，但沒有肉眼可見的纖維斷裂；Ⅱ度代表韌帶的部分撕裂；Ⅲ度則代表韌帶的完全斷裂。在MRI圖像上，T2WI是評(píng)價(jià)韌帶扭傷的重要序列，Ⅰ度扭傷體現(xiàn)為韌帶纖維持續(xù)，但輕度增粗、信號(hào)稍增高或不高、周邊可見水腫；II度扭傷體現(xiàn)為韌帶纖維的部分?jǐn)嗔?；III度扭傷則體現(xiàn)為韌帶纖維的完全斷裂。對(duì)于韌帶纖維的急性完全斷裂，MRI可能顯示韌帶明顯的斷裂口，裂口兩殘端之間充填高信號(hào)的液體影（圖3-3-17）；但也可能不顯示明確的斷裂口，而體現(xiàn)為斷裂處的顯著腫脹，其內(nèi)混雜出血與水腫，此種體現(xiàn)最為典型的例子即為前交叉韌帶的急性完全斷裂（圖3-3-18）。圖3-3-17圖3-3-17圖3-3-18圖3-3-18慢性韌帶撕裂多為急性韌帶撕裂的延續(xù)，其MRI體現(xiàn)相對(duì)多樣。首先，由于韌帶內(nèi)部及韌帶周邊出血和水腫的消退，可能使韌帶的殘端在MRI圖像上更加清晰可辨。另一方面，撕裂的韌帶有可能試圖自行修復(fù)，形成的瘢痕組織在MRI上的信號(hào)等同于正常韌帶，從而可能將慢性撕裂的韌帶誤診為正常。在這種狀況下，熟悉正常韌帶的厚度和走向、并認(rèn)真分析韌帶的張力將有助于診療，由于瘢痕化的組織經(jīng)常增厚或變薄，并可能造成韌帶呈波浪狀的外觀（圖3-3-19）。最后，部分慢性韌帶撕裂有可能因缺血而發(fā)生變性萎縮，甚至可體現(xiàn)為韌帶纖維的完全消失。圖3-3-19圖3-3-19由于MRI能夠直接顯示韌帶，因此診療韌帶病變應(yīng)當(dāng)重要基于韌帶本身在MRI圖像上的形態(tài)和信號(hào)異常，即所謂的“直接征象”。但是，諸多文獻(xiàn)也探討了MRI診療韌帶病變時(shí)的“間接征象”，特別是針對(duì)于前交叉韌帶的損傷?！伴g接征象”是指除韌帶本身之外的某些MRI異常體現(xiàn)，重要涉及關(guān)節(jié)不穩(wěn)引發(fā)的特定骨挫傷（圖3-3-20）、殘留韌帶纖維的異常走行方向和韌帶功效喪失而引發(fā)的關(guān)節(jié)半脫位等。從診療的角度，“間接征象”有助于引導(dǎo)閱片者重點(diǎn)觀察某一特定的韌帶，即有助于間接提示某些韌帶的損傷，但“直接征象”仍應(yīng)為最后、最可靠的診療證據(jù)。圖3-3-20前交叉韌帶斷裂的“間接征象圖3-3-20同種異體移植或自體移植韌帶重建術(shù)在臨床上已經(jīng)非常普遍，尤以膝關(guān)節(jié)的前交叉韌帶為多，MRI也可用于重建后韌帶的評(píng)價(jià)。從成像技術(shù)的角度，重建應(yīng)用的金屬材料或殘留的金屬碎屑可引發(fā)一定程度的磁化率偽影，因此應(yīng)當(dāng)選用FSE序列來評(píng)價(jià)重建的韌帶，由于此種序列的磁化率偽影最輕。從信號(hào)異常的角度，移植物信號(hào)增高的意義并不明確，由于有研究表明，由于其內(nèi)部的壞死和隨即的血管組織長(zhǎng)入，正常移植物在術(shù)后一年仍可保持相對(duì)高的信號(hào)。因此，只有當(dāng)移植物的形態(tài)發(fā)生異常，才干作為病變的重要證據(jù)，移植物的消失或纖維的完全不持續(xù)提示移植物的完全斷裂（圖3-3-21），而厚度變薄則提示移植物的部分?jǐn)嗔?。MRI也可評(píng)價(jià)重建術(shù)后的并發(fā)癥，涉及全關(guān)節(jié)纖維化或關(guān)節(jié)內(nèi)的局限性纖維化（Cyclops病變），后者常位于前交叉韌帶移植物的前方、呈結(jié)節(jié)狀軟組織團(tuán)塊、T1WI和T2WI均體現(xiàn)為中檔到低信號(hào)。圖3-3-21圖3-3-21少數(shù)韌帶的損傷可能需要MRI關(guān)節(jié)造影才干精確評(píng)價(jià)，涉及：①側(cè)副韌帶常屬于關(guān)節(jié)囊的一部分，因此能夠通過造影來評(píng)價(jià)側(cè)副韌帶的完整性；②分隔兩個(gè)相鄰關(guān)節(jié)腔的韌帶（如腕關(guān)節(jié)的近排腕骨間韌帶）能夠通過關(guān)節(jié)造影來協(xié)助評(píng)價(jià)；③肩關(guān)節(jié)的盂肱韌帶是關(guān)節(jié)囊內(nèi)表面的特定增厚區(qū)，只有當(dāng)關(guān)節(jié)膨脹后才干進(jìn)行精確的評(píng)價(jià)。通過直接顯示損傷韌帶的形態(tài)和信號(hào)異常，MRI成像能夠?qū)g帶病變進(jìn)行相稱精確的診療，從而予以臨床諸多的直接協(xié)助，如：MRI能夠證明臨床懷疑的韌帶病變，也可排除臨床可疑的韌帶病變；對(duì)于多韌帶的同時(shí)損傷，如膝關(guān)節(jié)脫位損傷，MRI診療比臨床診療更加精確。另外，MRI成像也可明確韌帶損傷隨著的病變，如踝關(guān)節(jié)韌帶損傷隨著的距骨穹隆骨軟骨病變、跗竇綜合癥、踝關(guān)節(jié)的前外側(cè)軟組織撞擊綜合癥等，從而進(jìn)一步為臨床治療選擇提供協(xié)助。肌肉的病變體內(nèi)的骨骼肌眾多，每一骨骼肌大致上都由肌腹部和肌腱部構(gòu)成。在MRI成像時(shí)，不管是在T1WI或T2WI上，肌腹部普通都體現(xiàn)為中檔偏低信號(hào)，其周邊由脂肪間隔與其它組織分隔；肌腱部則普通都體現(xiàn)為顯著的極低信號(hào)，與肌腹部形成對(duì)比，并可明確辨別出肌腱肌腹結(jié)合區(qū)?，F(xiàn)在，MRI成像是顯示肌肉病變的首選影像學(xué)辦法，它不僅能夠清晰顯示肌肉形態(tài)的變化，如肥大及萎縮、位置和形狀的變化等，MRI信號(hào)也可一定程度上反映肌肉內(nèi)部的病理變化。水腫是多數(shù)肌肉病變相對(duì)早期的變化，在T2WI上顯示為相對(duì)高的信號(hào)區(qū)，在脂肪克制T2WI或STIR圖像上則體現(xiàn)為對(duì)比更加顯著的高信號(hào)區(qū)；脂肪變性是肌肉慢性病變的一種特性，在T1WI上體現(xiàn)為肌肉內(nèi)部的明顯高信號(hào)，脂肪克制掃描時(shí)信號(hào)顯著下降；纖維瘢痕常為重度肌肉外傷病變的殘留，在全部序列上的信號(hào)均低于正常肌肉。肌肉拉傷是最常見的運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷之一，最易發(fā)生于含有大量快速顫動(dòng)纖維、跨越兩個(gè)關(guān)節(jié)、或刺激期間離心性收縮的肌肉，如肱二頭肌、股直肌、腓腸肌和腘繩肌等。這種損傷最常累及肌肉肌腱結(jié)合區(qū)的近端纖維，臨床上可分為III級(jí)：I級(jí)代表顯微鏡下可見的微小撕裂；Ⅱ級(jí)代表肉眼可見的部分撕裂，肌肉力量部分喪失；Ⅲ級(jí)代表肌肉肌腱結(jié)合區(qū)的完全斷裂，肌肉功效完全喪失。在MRI成像時(shí)，I級(jí)損傷常體現(xiàn)為肌肉肌腱結(jié)合區(qū)的水腫（T2WI顯示為高信號(hào)）；II級(jí)損傷除水腫外，有可能還能顯示部分纖維的斷裂和局限性的小出血灶（圖3-3-22）；III級(jí)損傷則顯示肌肉和肌腱纖維的完全斷裂，局部水腫出血，鄰近的筋膜界面也可能出現(xiàn)水腫。圖3-3-22圖3-3-22肌肉挫裂傷見于肌肉的鈍挫傷或穿通傷，重要發(fā)生于肌腹部。淤斑狀出血和水腫發(fā)生在肌腹直接受沖擊的位置，繼而彌漫分布于整個(gè)肌腹。在T2WI或者STIR圖像上，上述變化形成沿肌纖維方向分布的高信號(hào)，并常伴有鄰近皮下組織和筋膜界面的高信號(hào)變化，穿通傷有時(shí)可顯示肌肉纖維的中斷。若挫裂傷形成局限性的肌肉內(nèi)血腫，血腫的信號(hào)則多個(gè)多樣：急性期血腫在T2WI或STIR圖像上常體現(xiàn)為明顯的低信號(hào)區(qū)；亞急性期和慢性早期血腫的內(nèi)部含有正鐵血紅蛋白，因而在T1WI上可出現(xiàn)局部的高信號(hào)區(qū)，其在T2WI則多體現(xiàn)為不均高信號(hào)；陳舊性血腫在T2WI常體現(xiàn)為均勻的顯著高信號(hào)，在T1WI體現(xiàn)為低信號(hào)，有時(shí)難以與腫瘤鑒別，但在靜脈注射對(duì)比劑后，血腫的內(nèi)部普通不會(huì)出現(xiàn)對(duì)比增強(qiáng)。肌肉的去神經(jīng)支配可見于外傷或其它因素造成的神經(jīng)損傷。在支配神經(jīng)損傷的早期，肌肉本身可無明顯MRI異常體現(xiàn)。但在約2周時(shí)，肌腹區(qū)就能夠出現(xiàn)輕度的細(xì)胞外水分增高，在T2WI或STIR圖像上體現(xiàn)為高信號(hào)（圖3-3-23）。如若神經(jīng)支配長(zhǎng)久不能恢復(fù)，受累肌肉將發(fā)生脂肪變性，常體現(xiàn)為肌肉萎縮，T1WI顯示肌肉內(nèi)部中檔信號(hào)的纖維減少，但高信號(hào)的脂肪顯著增多。一旦MRI顯示肌肉發(fā)生脂肪變性，此肌肉重獲肌力的潛能將明顯下降。另外，MRI成像顯示的受累肌肉分布范疇有可能是外周神經(jīng)病的首要線索，如肩袖肌肉的廣泛水腫常提示臂叢神經(jīng)炎的存在。圖3-3-23圖3-3-23骨化性肌炎為肌肉損傷后的一種少見并發(fā)癥，含有良性、自限性的病程。此病的機(jī)制不清，可能為損傷的肌肉和繼發(fā)的血腫共同形成腫塊，之后纖維化、鈣化、并最后骨化。典型的骨化性肌炎在常規(guī)x線片上體現(xiàn)為“帶狀現(xiàn)象”，即外周區(qū)域?yàn)槌墒斓墓腔?，而病灶中央?yún)^(qū)為非成熟的骨化區(qū)，含有診療特異性。但若病灶處在尚未出現(xiàn)骨化及鈣化的相對(duì)早期，常規(guī)x線則不能診療，此時(shí)的MRI成像雖可顯示病灶為伴周邊水腫的、信號(hào)不均的軟組織腫塊，但也不具診療特異性，易與腫瘤相混淆（圖3-3-24）。圖3-3-24圖3-3-24筋膜間室綜合癥常為肌肉外傷的另一并發(fā)癥，因出血和水腫造成筋膜間室內(nèi)的壓力增高，產(chǎn)生疼痛和腫脹。增高的壓力能夠損傷間室內(nèi)正常血管和神經(jīng)的功效，造成腫脹的持續(xù)和加重，進(jìn)而又進(jìn)一步增加了間室的壓力，從而形成一種惡性循環(huán)。筋膜間室綜合征多見于小腿部、大腿部以及前臂。在MRI圖像上，受累的間室增大（與對(duì)側(cè)相比），其內(nèi)的肌肉和鄰近的筋膜在T2WI上顯示信號(hào)增加（圖3-3-25）。但是，筋膜間室綜合癥的MRI體現(xiàn)并不含有診療特異性，它的最后診療需要親密結(jié)合臨床癥狀。圖3-3-25小腿部圖3-3-25肌腱的病變肌腱作為肌肉和骨或筋膜之間的連接構(gòu)造，重要由I型膠原纖維高度規(guī)律性排列構(gòu)成，其內(nèi)部幾乎沒有可移動(dòng)的氫質(zhì)子，從而T2時(shí)間非常短（<1ms），理論上在全部的MRI掃描序列上均應(yīng)體現(xiàn)為均勻的低信號(hào)。但是，由于體內(nèi)肌腱的走行方向各異，諸多肌腱都容易受到魔角現(xiàn)象的影響，從而造成肌腱內(nèi)部的信號(hào)假性增高。所前所述，這種假性信號(hào)增高重要體現(xiàn)在TE時(shí)間較短（<20ms）的序列中，但不會(huì)出現(xiàn)在TE時(shí)間較長(zhǎng)的序列中。體內(nèi)最容易受魔角現(xiàn)象影響的肌腱涉及肩關(guān)節(jié)岡上肌腱（圖3-3-26）、肱二頭肌腱長(zhǎng)頭的關(guān)節(jié)內(nèi)部分、內(nèi)踝和外踝處的肌腱、手的屈肌腱和伸肌腱、以及膝關(guān)節(jié)的髕腱等。圖3-3-26圖3-3-26肌腱的病變同樣體現(xiàn)為形態(tài)和信號(hào)的異常。結(jié)合肌腱的短軸斷面和長(zhǎng)軸斷面有助于全方面評(píng)價(jià)肌腱的形態(tài)，前者適于顯示肌腱的大小和輪廓，而后者則適于顯示從肌肉肌腱結(jié)合區(qū)到骨附著點(diǎn)的肌腱全長(zhǎng)。結(jié)合T1WI和T2WI則有助于評(píng)價(jià)肌腱的信號(hào)，若T2WI顯示信號(hào)增高則普通提示肌腱的病變；但若T1WI顯示信號(hào)增高而T2WI顯示肌腱的信號(hào)正常，則需結(jié)合肌腱的形態(tài)，若形態(tài)完全正常則可認(rèn)為是魔角現(xiàn)象造成的假象，若伴形態(tài)學(xué)的異常則可解釋為肌腱的病變。肌腱退變是肌腱撕裂的重要危險(xiǎn)因素，其重要因素為正常的老齡化以及慢性重復(fù)性損傷和不全修復(fù)造成的累積效應(yīng)。從形態(tài)學(xué)的角度，肌腱退變多體現(xiàn)為肌腱局限性或彌漫性肥大，同時(shí)可伴有肌腱的輪廓含糊不清（圖3-3-27），但偶然也可體現(xiàn)為肌腱的萎縮延長(zhǎng)。從信號(hào)的角度，退變肌腱的信號(hào)增高常規(guī)見于短TE的圖像中，但T2WI能夠顯示為正常信號(hào)或輕微增高的信號(hào)（信號(hào)明顯低于液體的信號(hào)）。圖3-3-27圖3-3-27肌腱的部分撕裂普通均繼發(fā)于肌腱退變，可認(rèn)為是肌腱退變的進(jìn)一步發(fā)展。由于是同一病程的兩個(gè)階段，部分撕裂與嚴(yán)重的肌腱退變事實(shí)上比較難以辨別。從現(xiàn)在的MRI臨床應(yīng)用角度來說，如果T2WI顯示肌腱內(nèi)部出現(xiàn)類似于液體的高信號(hào)，則認(rèn)為已經(jīng)進(jìn)展到了肌腱部分撕裂的階段。肌腱的部分撕裂能夠垂直于肌腱的長(zhǎng)軸，T2WI顯示部分纖維不持續(xù)或肌腱的局限性變薄，撕裂處出現(xiàn)類似于液體的高信號(hào)區(qū)（圖3-3-28）；但部分撕裂也可平行于肌腱的長(zhǎng)軸，此時(shí)則體現(xiàn)為肌腱的縱向分離，分離處出現(xiàn)液體樣的高信號(hào)，肌腱總的厚度能夠增加或減小。圖3-3-28圖3-3-28若肌腱部分撕裂進(jìn)一步進(jìn)展，則可發(fā)展為肌腱的完全斷裂。此時(shí)，MRI顯示肌腱纖維的持續(xù)性完全喪失，T2WI顯示斷裂口充盈高信號(hào)的液體（圖3-3-29）。在此種狀況下，MRI除可提供精確的診療外，還能提供某些指導(dǎo)治療的信息：①M(fèi)RI能夠清晰定位任何回縮的肌腱殘端，并可精確測(cè)量斷裂間隙的寬度；②MRI能夠評(píng)價(jià)肌腱殘端的質(zhì)地，若退變嚴(yán)重則將影響縫合；③MRI能夠評(píng)價(jià)肌腱殘端與周邊組織的瘢痕粘連程度；④MRI能夠同時(shí)評(píng)價(jià)肌肉的狀況，肌肉有無萎縮和脂肪變性將會(huì)影響修復(fù)或重建術(shù)的預(yù)后。圖3-3-29圖3-3-29在少數(shù)的肌腱完全斷裂時(shí)，如肩胛下肌腱和肱二頭肌腱遠(yuǎn)端的撕裂，斷裂口可被瘢痕組織或肉芽組織封閉，從而撕裂口在T2WI并不體現(xiàn)為液體樣的高信號(hào)缺損。此時(shí)，為了避免漏診，觀察者應(yīng)當(dāng)認(rèn)真分析肌腱的直徑和長(zhǎng)度變化、T1WI上的信號(hào)變化、肌腱肌肉結(jié)合區(qū)的位置、以及肌腹部的大小，方便尋找出肌腱完全斷裂的影像證據(jù)。除退變和撕裂外，肌腱也可發(fā)生脫位或半脫位，以肱二頭肌長(zhǎng)頭腱和腓骨肌腱多見。肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的脫位常伴有肩胛下肌腱的撕裂，多自結(jié)節(jié)間溝脫出并內(nèi)移至肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)（圖3-3-30），少數(shù)狀況下肌腱可內(nèi)移至肩胛下肌內(nèi)部或至肩胛下肌的淺表部。腓骨肌腱則大多脫位移向腓骨的前外側(cè)部。偶然，肌腱的半脫位可僅出現(xiàn)在肢體的活動(dòng)期間，因此靜態(tài)MRI成像可能觀察不到，此時(shí)采用動(dòng)態(tài)成像技術(shù)（如超聲）觀察肌腱位置的持續(xù)變化則更加有效。圖3-3-30圖3-3-30對(duì)于絕大多數(shù)的肌腱病變，常規(guī)MRI成像即可提供確切的診療，但MRI關(guān)節(jié)造影也可用于那些構(gòu)成關(guān)節(jié)囊的肌腱（肩袖肌腱）和穿行于關(guān)節(jié)內(nèi)的肌腱（如肱二頭肌長(zhǎng)頭腱和腘肌腱）。對(duì)于肩袖肌腱，MRI關(guān)節(jié)造影能夠更加清晰地顯示撕裂口的大小和位置，并可協(xié)助辨別重度肌腱退變與小的部分撕裂、大的部分撕裂與全層撕裂，同時(shí)也能增加關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂的敏感性以及肩袖撕裂的診療特異性（對(duì)比劑進(jìn)入或穿過肌腱）（圖3-3-31）。對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)穿行的肌腱，MRI關(guān)節(jié)造影同樣也可提高診療的特異性。圖3-3-31圖3-3-31滑膜的病變滑膜是內(nèi)襯于體內(nèi)可動(dòng)關(guān)節(jié)、滑囊和肌腱腱鞘內(nèi)壁的一種特殊組織，其分泌的滑液含有潤(rùn)滑、營(yíng)養(yǎng)和緩沖的作用。在現(xiàn)在的MRI成像中，正常的滑膜組織由于太薄，因此普通均難以顯示，但滑液則可體現(xiàn)為液體的信號(hào)特性。外傷性、感染性、炎癥性、腫瘤性和退變性疾病均可累及滑膜組織，但不管滑膜發(fā)生何種病變，其共性的特點(diǎn)都為滑膜的增厚以及滑液分泌的增多。在MRI成像中，由于分辨率的限制，滑膜增厚只有達(dá)成一定的程度才干在圖像上體現(xiàn)出來，普通而言，外傷性和退變性病變?cè)斐傻年P(guān)節(jié)滑膜增生很難在現(xiàn)在的臨床MRI成像中顯示出來。對(duì)于滑膜顯著增厚的病例，增生滑膜在MRI圖像上的信號(hào)特點(diǎn)也會(huì)有所不同。以炎性增生性滑膜為例，活動(dòng)期的增生滑膜常體現(xiàn)為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，與關(guān)節(jié)液的信號(hào)類似（圖3-3-32），血管內(nèi)注射造影劑后可即刻顯著強(qiáng)化；但若為慢性或終末期的增生滑膜，由于其內(nèi)部的纖維化更為顯著，它在T1WI和T2WI上都將體現(xiàn)為顯著的低信號(hào)。圖3-3-32圖3-3-32MRI成像比較容易發(fā)現(xiàn)滑液的增多。對(duì)于關(guān)節(jié)而言，關(guān)節(jié)積液即為關(guān)節(jié)內(nèi)的液體量超出了生理狀態(tài)下的液體量。但是，正常關(guān)節(jié)內(nèi)生理狀態(tài)的液體量該為多少卻很難回答，因此使MRI判斷少量的關(guān)節(jié)積液也較為困難。對(duì)此難題，多數(shù)放射科醫(yī)生采用經(jīng)驗(yàn)性診療，若積液使正常塌陷的隱窩膨隆或使關(guān)節(jié)鄰近構(gòu)造移位，則必定存在關(guān)節(jié)積液。對(duì)于滑囊而言，正常的滑液量普通不會(huì)引發(fā)膨隆變化，若滑膜體現(xiàn)出一定的張力則可判為滑囊積液。對(duì)于腱鞘，判斷少量積液更為困難，由于正常的腱鞘（特別是下肢肌腱腱鞘）常存有不同量的液體，只有大量的腱鞘積液才干可靠的判為異常。盡管MRI成像對(duì)滑液的增多非常敏感，但它并不能可靠的辨別漏出液和滲出液，即使后者的信號(hào)可能較前者相對(duì)不均勻。然而，當(dāng)外傷造成急性關(guān)節(jié)內(nèi)出血時(shí)，MRI成像經(jīng)常能夠顯示關(guān)節(jié)液的分層效應(yīng)，即血性液體沉積于下方，而上清液沉積于上方，從而形成液-液平面。當(dāng)骨折累及關(guān)節(jié)內(nèi)時(shí)，有時(shí)還可形成代表脂肪的第三層，位于上清液和血性液體的上層，含有典型脂肪組織的信號(hào)特點(diǎn)，此即為關(guān)節(jié)脂血癥（圖3-3-33）。圖3-3-33圖3-3-33對(duì)于增厚的滑膜，MRI成像多數(shù)均缺少診療特異性，但某些疾病的滑膜增厚可能有一定的特異性。色素從容絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（PVNS）既可發(fā)生在關(guān)節(jié)內(nèi)，也可發(fā)生在關(guān)節(jié)外的滑膜組織，后者更常被稱為腱鞘巨細(xì)胞瘤。MRI成像不僅能夠清晰顯示此種疾病的滑膜增生程度以及侵犯范疇，也可進(jìn)行定性診療。除滑膜增生的形態(tài)外，最具診療特異性的即為增生滑膜的信號(hào)，由于慢性出血造成的含鐵血黃素沉積使增生滑膜在T2WI上體現(xiàn)為顯著的低信號(hào)（圖3-3-34）。圖3-3-34色素從容圖3-3-34滑膜骨軟骨瘤病是一種組織化生性病變，增生的滑膜軟骨化或骨化，從而形成許多關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)節(jié)。當(dāng)?shù)V物質(zhì)沉積于這些結(jié)節(jié)時(shí)，常規(guī)x線片就能夠發(fā)現(xiàn)這些結(jié)節(jié)。但是，如果全部結(jié)節(jié)都無礦物質(zhì)沉積，常規(guī)x線片則僅能顯示關(guān)節(jié)積液。此時(shí)，MRI圖像有一定的特性性，T2WI體現(xiàn)為高信號(hào)的關(guān)節(jié)積液內(nèi)可見多發(fā)的、圓形、大小類似的低信號(hào)軟組織結(jié)節(jié)（圖3-3-35）。靜脈內(nèi)注射造影劑后，可見整個(gè)滑膜的結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。MRI圖像能夠描繪出全部受累的滑膜，而全部這些滑膜都必須外科切除，以免復(fù)發(fā)。圖3-3-35圖3-3-35滑膜皺襞是胚胎時(shí)期滑膜組織的殘留，常見于正常成人的膝關(guān)節(jié)中，最常見者為膝內(nèi)側(cè)滑膜皺襞、髕上滑膜皺襞和髕下滑膜皺襞。這些滑膜皺襞普通無不良后果，但它們能夠發(fā)生病理性增厚，如臨床上最為多見的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合癥（圖3-3-36），其引發(fā)的癥狀能夠類似于關(guān)節(jié)炎、半月板損傷、或其它的關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂。另外，滑膜皺襞如果以胚胎型長(zhǎng)久殘留，則會(huì)造成多個(gè)形式的關(guān)節(jié)內(nèi)隔室綜合征，如髕上囊隔室綜合征等。圖3-3-36圖3-3-36小結(jié)從MRI成像開始用于臨床起，骨骼肌肉系統(tǒng)就始終是MRI成像的重要應(yīng)用領(lǐng)域之一。MRI成像之因此在骨骼肌肉系統(tǒng)長(zhǎng)盛不衰，重要得益于它特有的“直視化診療”和“全方面性診療”能力?！爸币暬\療”是指MRI能夠直接顯示骨、關(guān)節(jié)以及多個(gè)軟組織的構(gòu)造，從而能夠“直視”諸多其它影像辦法所不能診療的疾病，使診療更為直觀和客觀；而“全方面性診療”是指一次MRI檢查即可提供骨、關(guān)節(jié)和多個(gè)不同軟組織病變的全方面信息，既可證明臨床所提示的某些病變，也可同時(shí)診療或排除臨床未能提示的其它病變。固然，現(xiàn)在的MRI成像技術(shù)在骨骼肌肉系統(tǒng)也存在一定的應(yīng)用缺點(diǎn)。首先，最致密的缺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是MRI成像對(duì)骨皮質(zhì)、骨小梁、多個(gè)鈣化和骨化的細(xì)節(jié)顯示能力不佳，因此在臨床實(shí)際工作中MRI圖像的解釋應(yīng)當(dāng)親密結(jié)合常規(guī)x線和CT，以免不必要的漏診和誤判。另一方面，MRI設(shè)備的普及性差以及相對(duì)昂貴也是妨礙MRI應(yīng)用的重要因素之一，但隨著社會(huì)和技術(shù)的進(jìn)步，這種經(jīng)濟(jì)的桎梏將很快消失，MRI成像將獲得更為廣泛的推廣。超聲成像在運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷中的應(yīng)用超聲（Ultrasound）成像是運(yùn)用儀器產(chǎn)生的超聲波通過人體組織，由于不同組織含有不同的聲學(xué)特性，因此能夠反射回不同量的聲波，通過探頭接受這些反射聲波，形成圖像，從而提供人體的內(nèi)部信息。在過去的數(shù)十年內(nèi)，超聲診療儀的對(duì)比度和分辨率不停得到提高，同時(shí)由于高頻探頭的應(yīng)用使體表軟組織的分辨率得到極大提高，從而使超聲診療在骨骼肌肉系統(tǒng)疾病診療中的作用日益受到臨床醫(yī)師的關(guān)注。超聲成像之因此受到很大的重視，與它的諸多獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)密不可分：①超聲成像的普及率非常高，同時(shí)也是一種無痛性、經(jīng)濟(jì)的檢查方式，因此患者傷后能夠方便及時(shí)地接受檢查；②對(duì)于肌肉或肌腱的損傷，超聲成像除能夠進(jìn)行靜態(tài)成像外，還能夠方便地進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，如局部加壓、收縮及放松狀態(tài)動(dòng)態(tài)觀察等；③超聲不運(yùn)用x射線，為一種無害性的檢查，因而能夠進(jìn)行方便的雙側(cè)對(duì)比檢查或持續(xù)的隨訪觀察。骨骼肌肉創(chuàng)傷大致可分為軟組織的損傷、骨的損傷和關(guān)節(jié)的損傷，但超聲診療對(duì)于后兩者的診療價(jià)值有限。這是由于，超聲波不能穿透骨組織和關(guān)節(jié)，因此并不能清晰顯示骨和關(guān)節(jié)的內(nèi)部構(gòu)造。對(duì)于骨的損傷，超聲成像僅能顯示骨的表面，盡管據(jù)此能夠診療某些骨的病變，但與常規(guī)x線等其它手段相比，這種診療既缺少敏感性又不夠精確，因而在臨床上并不含有實(shí)用價(jià)值。對(duì)于關(guān)節(jié)的損傷，超聲成像可能顯示關(guān)節(jié)周邊的軟組織病變，但并不能可靠地診療關(guān)節(jié)內(nèi)的病變，如超聲對(duì)交叉韌帶的損傷基本沒有價(jià)值，對(duì)膝半月板、肩部和髖部盂唇的病變偶然可診療，但敏感性和精確性都局限性以臨床實(shí)用。四肢軟組織的創(chuàng)傷是超聲診療的重要應(yīng)用領(lǐng)域。超聲可用于檢查肌肉、四肢肌腱、較為表淺的韌帶、筋膜以及滑囊和腱鞘的病變，并且含有非常高的診療精確率。但是，超聲的這種高精確性含有嚴(yán)重的檢查者依賴性，即必須依賴于機(jī)器操作者的技術(shù)因素和經(jīng)驗(yàn)以獲得高特異性的診療圖像。在很大程度上，這種檢查者依賴性嚴(yán)重影響了臨床醫(yī)生對(duì)超聲診療的信任度和依賴性。超聲是檢查肌肉損傷的可靠辦法之一。正常肌肉的聲像圖類似羽毛狀構(gòu)造，呈低回聲，其內(nèi)可見平行排列的線狀強(qiáng)回聲，代表肌束間結(jié)締組織或肌束膜，在橫斷掃查時(shí)則體現(xiàn)為彌漫分布的斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。輕微的肌肉外傷可無聲像圖的變化；較嚴(yán)重的肌肉拉傷或挫裂傷則體現(xiàn)為受累肌肉的輕度腫脹、局部回聲減低或因少量出血而引發(fā)斑點(diǎn)狀回聲增強(qiáng)；若發(fā)生部分撕裂或完全撕裂，聲像圖顯示肌纖維部分或完全不持續(xù)，裂口間出現(xiàn)血腫（圖3-4-1）；肌肉內(nèi)血腫的體現(xiàn)隨時(shí)間不同而異，新鮮出血往往呈強(qiáng)回聲，數(shù)小時(shí)后凝血塊形成則體現(xiàn)為混合性回聲，數(shù)天后凝血塊溶解，強(qiáng)回聲消失，血腫體現(xiàn)為無回聲，隨著血腫的機(jī)化其內(nèi)部再次出現(xiàn)回聲。圖3-4-1圖3-4-1肌肉損傷的多個(gè)并發(fā)癥也可在聲像圖上出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的異常：肌肉纖維化呈不規(guī)則或網(wǎng)狀回聲增強(qiáng)區(qū)，可伴有肌外膜和肌束膜攣縮；瘢痕組織則呈形狀不規(guī)則的低回聲，其后方可伴聲影；鈣化則體現(xiàn)為肌肉內(nèi)點(diǎn)狀或斑片狀強(qiáng)回聲，后伴聲影；漿液性囊腫體現(xiàn)為肌內(nèi)的局限性無回聲區(qū)，規(guī)則或不規(guī)則，邊界清晰，后方回聲增強(qiáng)；肌疝是肌肉在筋膜單薄或破裂處向表面突出而形成的軟組織腫塊，其回聲與鄰近的肌肉應(yīng)當(dāng)一致，可隨運(yùn)動(dòng)增大，有時(shí)有壓痛；骨化性肌炎的體現(xiàn)則隨病程而異，早期多體現(xiàn)為無鈣化的、邊界不清的低回聲腫塊，隨即病灶周邊出現(xiàn)鈣化或骨化，從而體現(xiàn)為低回聲腫塊周邊出現(xiàn)環(huán)狀強(qiáng)回聲。超聲診療肌腱病變也相稱精確，特別是針對(duì)位置表淺、無骨構(gòu)造覆蓋的肌腱構(gòu)造，如跟腱、岡上肌腱、髕腱、腕足部的淺表肌腱等。正常肌腱的聲像圖呈均勻的帶狀強(qiáng)回聲構(gòu)造，高于肌肉，其內(nèi)可見密集的線狀強(qiáng)回聲，代表腱內(nèi)膜。肌腱退變體現(xiàn)為肌腱彌漫性或局限性腫脹增厚，有時(shí)可呈結(jié)節(jié)狀外觀，內(nèi)部回聲不均勻。部分撕裂在聲像圖上重要體現(xiàn)為肌腱腫脹，腱體內(nèi)部出現(xiàn)局限性的無、低回聲區(qū)，肌腱纖維部分持續(xù)性中斷；陳舊性部分撕裂也可體現(xiàn)為肌腱局限性變薄，回聲不均勻，張力下降。肌腱完全撕裂若發(fā)生于腱鞘內(nèi)，則體現(xiàn)為局部腱鞘空虛，肌腱殘端攣縮；若肌腱無腱鞘包繞，完全撕裂則顯示纖維持續(xù)性完全中斷分離，斷端攣縮增粗，裂口處充盈液體或血腫或突入的脂肪組織（圖3-4-2）。肌腱的縱裂則多體現(xiàn)為肌腱增粗增厚，內(nèi)見與肌腱長(zhǎng)軸一致的條狀無回聲。圖3-4-2圖3-4-2表淺韌帶的損傷也是超聲的重要適應(yīng)癥之一，可用于肩關(guān)節(jié)的喙肩韌帶和結(jié)節(jié)間橫韌帶，肘、腕、膝、踝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)副韌帶，腕橫韌帶以及髕骨內(nèi)外支持帶等。急性韌帶扭傷在聲像圖上體現(xiàn)為韌帶腫脹并回聲下降（圖3-4-3）；部分撕裂體現(xiàn)為韌帶局部腫脹、回聲下降并部分纖維斷裂；完全撕裂體現(xiàn)為韌帶持續(xù)性的中斷，斷端可攣縮或卷曲，裂口處為無回聲的血腫或低回聲的肉芽組織；慢性損傷則體現(xiàn)為韌帶腫脹、回聲不均勻，其內(nèi)部可出現(xiàn)鈣化。圖3-4-3圖3-4-3最后，超聲也是診療滑囊炎、腱鞘囊腫、關(guān)節(jié)滲出和滑膜增生的較好辦法。滑囊炎在聲像圖上體現(xiàn)為無回聲或低回聲的囊性包塊，單純性滑囊炎的壁普通菲薄，慢性滑囊炎或合并感染時(shí)囊壁經(jīng)常顯著增厚。腱鞘囊腫多發(fā)生在關(guān)節(jié)周邊或腱鞘、神經(jīng)鞘旁，少數(shù)發(fā)生于肌肉內(nèi)，聲像圖上體現(xiàn)為邊界清晰的類圓形或橢圓形囊性腫物，其內(nèi)部可有分隔。關(guān)節(jié)積液很容易通過超聲檢出，單純滲出體現(xiàn)為無回聲區(qū)，液體內(nèi)出現(xiàn)彌漫點(diǎn)狀回聲常代表存在感染或關(guān)節(jié)內(nèi)出血，液體內(nèi)的團(tuán)塊狀回聲則代表膿塊、血凝塊或骨軟骨碎塊?；ぴ錾诼曄駡D上體現(xiàn)為低回聲，發(fā)生于關(guān)節(jié)、滑囊或腱鞘的內(nèi)壁，可呈彌漫性或結(jié)節(jié)狀增厚，有時(shí)與低回聲的滑液不易辨別。放射性核素顯像在運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷中的應(yīng)用放射性核素顯像（radionuclideimaging）是通過向體內(nèi)引入放射性核素或其標(biāo)記物（顯像劑）而實(shí)現(xiàn)臟器和病變顯像的辦法。引入體內(nèi)的顯像劑能夠發(fā)射穿透組織的核射線，在體表用放射性探測(cè)器接受這些核射線就能夠得到顯像劑在體內(nèi)定量和定位分布的信息，從而重建圖像。現(xiàn)在臨床應(yīng)用的放射性探測(cè)器涉及：γ相機(jī)-計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層（singlephotonemissioncomputedtomography,SPECT），和正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層（positronemissioncomputedtomography,PET），后兩者又統(tǒng)稱為發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層（emissioncomputedtomography,ECT）。放射性核素顯像與其它的影像學(xué)辦法有著本質(zhì)的區(qū)別。首先，核素顯像取決于顯像劑在體內(nèi)的分布和聚集差別，而顯影劑的分布又取決于臟器或組織的血流量、細(xì)胞功效、細(xì)胞數(shù)量、代謝活性和排泄引流等因素，因此，放射性核素顯像不僅能夠獲得形態(tài)學(xué)信息，更重要的是能夠同時(shí)獲得有關(guān)臟器和病變的血流、功效、代謝和受體等方面的的信息，其中有不少是分子水平的。另一方面，放射性核素顯像即使也可顯示解剖形態(tài)學(xué)的變化，但圖像的解剖分辨率差，其影像的清晰度重要由臟器或組織的功效狀態(tài)決定，不大于1cm的病灶常難以被常規(guī)的SPECT顯像發(fā)現(xiàn)。最后，不同臟器顯像需用不同的放射性藥品，同一器官不同目的的顯像也需不同的顯像劑，因此使放射性核素顯像在技術(shù)條件方面遠(yuǎn)比其它辦法復(fù)雜。放射性核素骨顯像是最常應(yīng)用的核素顯像辦法之一。其顯像原理為，骨顯像劑經(jīng)靜脈注射后，被骨的無機(jī)鹽成分（羥基磷灰石晶體）吸附和被未成熟的膠原結(jié)合而沉積于骨骼內(nèi)，之后應(yīng)用探測(cè)器使骨骼顯像。影響骨顯像劑在骨骼聚集的因素重要是骨局部的血流灌注量、局部成骨活性、成骨細(xì)胞的多少與功效狀態(tài)。若骨組織發(fā)生病變，根據(jù)病變局部血供的多少、成骨旺盛或低下的不同，病變可體現(xiàn)為異常的放射性濃集區(qū)或放射性缺損區(qū)?，F(xiàn)在，國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的骨顯像劑是99mTc標(biāo)記的亞甲基二膦酸鹽（99mTc-MDP）。根據(jù)圖像采集部位和方式的不同