三甲婦幼保健院評(píng)審細(xì)則

三級(jí)婦幼保健院評(píng)審原則實(shí)施細(xì)則（）為貫徹《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委有關(guān)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)原則化建設(shè)與規(guī)范化管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)婦幼發(fā)〔〕54號(hào)）精神，建立完善婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)體系，增進(jìn)婦幼保健機(jī)構(gòu)加強(qiáng)本身建設(shè)和管理，更加好地推行公共衛(wèi)生職能，不停提高醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療保健服務(wù)安全，提高婦幼保健機(jī)構(gòu)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療保健服務(wù)需求，在總結(jié)以往婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審和日常管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)了《三級(jí)婦幼保健院評(píng)審原則（）》。為進(jìn)一步解讀評(píng)審原則，為各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評(píng)審工作提供參考，支持婦幼保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展自我管理與質(zhì)量持續(xù)改善活動(dòng)，特制訂本細(xì)則。一、本細(xì)則合用范疇《三級(jí)婦幼保健院評(píng)審原則實(shí)施細(xì)則（）》合用于三級(jí)婦幼保健院，其它婦幼保健機(jī)構(gòu)可參考使用。本細(xì)則共設(shè)立6章68節(jié)320條原則與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第五章共61節(jié)277條566款細(xì)則，用于對(duì)三級(jí)婦幼保健院實(shí)地評(píng)審，并作為婦幼保健院自我評(píng)價(jià)與改善之用；在本闡明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共41條。第六章共7節(jié)43條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)婦幼保健院的運(yùn)行、服務(wù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。二、細(xì)則的項(xiàng)目分類（一）基本條款合用于全部三級(jí)婦幼保健院。（二）核心條款為確保婦幼保健院的功效定位對(duì)的、醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量與安全，對(duì)最基本、最慣用、必須做到的原則條款，且若未達(dá)成合格以上規(guī)定勢(shì)必影響婦幼公共衛(wèi)生、醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量與安全的原則，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。（三）可選條款重要是指由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與婦幼保健院功效任務(wù)的限制，或是須由衛(wèi)生計(jì)生行政部門審批，不是由婦幼保健院自行決定即可開(kāi)展的項(xiàng)目。第一章至第五章各章節(jié)的條款分布見(jiàn)表1。表1第一章至第五章各章節(jié)的條款分布名稱節(jié)條款核心條款★第一章確保婦幼保健院對(duì)的的發(fā)展方向316232第二章轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理質(zhì)量與持續(xù)改善931364第三章婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改善2914237224第四章服務(wù)流程管理831434第五章機(jī)構(gòu)管理1257927累計(jì)6127756641三、評(píng)審成果體現(xiàn)的方式（一）評(píng)審成果采用A、B、C、D、E五檔體現(xiàn)方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不合用，是指衛(wèi)生計(jì)生行政部門根據(jù)婦幼保健院功效任務(wù)未同意的項(xiàng)目，或同意不設(shè)立的項(xiàng)目。鑒定原則是要達(dá)成“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的規(guī)定，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的規(guī)定。（二）原則條款的性質(zhì)成果評(píng)分闡明的制訂遵照PDCA循環(huán)原理，P即Plan，D即Do，C即Check，A即Act，通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保健質(zhì)量和安全的持續(xù)改善。由于原則條款的性質(zhì)不同，成果體現(xiàn)如表2。表2第一章至第五章原則條款的評(píng)價(jià)成果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改善，成效良好有監(jiān)管有成果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無(wú)四、評(píng)審成果表3第一章至第五章評(píng)審成果項(xiàng)目類別第一章至第五章原則條款核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%

目錄第一章確保婦幼保健院對(duì)的的發(fā)展方向 %。收集本院藥品管理系統(tǒng)績(jī)效的重要監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)?！綜】根據(jù)院長(zhǎng)工作總體布署，藥學(xué)部門負(fù)責(zé)本院藥品管理系統(tǒng)績(jī)效的重要監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，涉及基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，擬定每一項(xiàng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的范疇、辦法和頻率。【B】符合“C”，并逐步建立本院藥品管理系統(tǒng)有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的重要監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，涉及基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，擬定每一項(xiàng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的范疇、辦法和頻率，最少應(yīng)包含，但不限于：(1)臨床不合理用藥干預(yù)；(2)門診處方點(diǎn)評(píng)的信息傳遞及時(shí)性（時(shí)、分）；(3)特定藥品給藥及時(shí)性（時(shí)、分）；（例如，肺炎的首劑抗菌藥、腫瘤的化學(xué)治療藥等，即從下達(dá)醫(yī)囑至住院患者用藥（進(jìn)入體內(nèi)）的周期時(shí)間，特別是保障夜間、周六、日與節(jié)假日）(4)防止藥品不良反映與藥害事件再發(fā)生的信息傳遞及時(shí)性（時(shí)、分）；（從發(fā)生到擬定防止再發(fā)生方法的信息，傳遞到使用同種藥品的有關(guān)醫(yī)師、護(hù)士的周期時(shí)間）【A】符合“B”，并運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展藥事質(zhì)量管理改善工作。3.27.6臨床檢查部門符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理方法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增檢查實(shí)驗(yàn)室管理方法》等有關(guān)管理規(guī)定，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。制訂對(duì)應(yīng)的制度、流程和原則操作規(guī)程，并遵照實(shí)施。開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控和參加室間質(zhì)評(píng)，確保檢查成果的精確性。臨床檢查項(xiàng)目滿足臨床需要?！綜】1.按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理方法》的規(guī)定，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)立，統(tǒng)一管理，資源共享。2.開(kāi)展檢查項(xiàng)目滿足醫(yī)療保健服務(wù)需要。3.檢查項(xiàng)目應(yīng)覆蓋各醫(yī)療保健科室所診治的病種。4.對(duì)本院醫(yī)療保健診療需要，而不能提供的檢查項(xiàng)目，可委托其它三級(jí)甲等醫(yī)院或獨(dú)立的臨床檢查中心提供服務(wù)，或多院聯(lián)合開(kāi)展服務(wù)，但應(yīng)訂立委托服務(wù)合同，有質(zhì)量確保條款。【B】符合“C”，并1.建立檢查與保健、臨床的科間協(xié)調(diào)會(huì)議制度，每年1-2次，共同改善檢查工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。2.微生物檢查項(xiàng)目對(duì)院內(nèi)感染控制及合理用藥提供充足支持。【A】符合“B”，并1.以書面或網(wǎng)絡(luò)形式定時(shí)（最少每季）向醫(yī)療保健科室通報(bào)細(xì)菌耐藥狀況。2.最少每六個(gè)月一次向醫(yī)療保健科室征求對(duì)項(xiàng)目設(shè)立合理性意見(jiàn)，持續(xù)改善，確保檢查項(xiàng)目滿足醫(yī)療保健服務(wù)需求。能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。【C】1.能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。2.明確急診檢查報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告?！綛】符合“C”，并急診檢查項(xiàng)目100%在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)告?！続】符合“B”，并開(kāi)展急診尿hCG和血β-hCG、凝血功效、D-二聚體和C反映蛋白等指標(biāo)的測(cè)定。實(shí)施危急值報(bào)告制度?！綜】1.有危急值報(bào)告制度與報(bào)告流程。2.根據(jù)醫(yī)療保健需要，與醫(yī)療保健科室共同制訂危急值報(bào)告項(xiàng)目和范疇?！綛】符合“C”，并檢查人員熟悉危急值報(bào)告項(xiàng)目和范疇。【A】符合“B”，并有完整的危急值報(bào)告登記資料。有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程，并配備安全防護(hù)設(shè)施?！綜】1.檢查部門負(fù)責(zé)人為實(shí)驗(yàn)室安全第一負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)管理實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。2.實(shí)驗(yàn)室工作人員知曉本工作流程及本人的安全準(zhǔn)則。3.配備安全防護(hù)設(shè)施，最少包含，但不限于：(1)配備洗眼器、沖淋裝置及其它急救設(shè)施及耗材，并確保以上設(shè)施可正常工作；(2)設(shè)立合適的警示標(biāo)記，對(duì)生物安全、防火防爆安全、化學(xué)安全等做出充足警示；(3)設(shè)立易燃、易爆物品專門的儲(chǔ)藏室、儲(chǔ)藏柜，由專人負(fù)責(zé)，有儲(chǔ)存清單與使用制度?！綛】符合“C”，并1.開(kāi)展安全制度與流程管理培訓(xùn)，有關(guān)人員知曉本崗位的履職規(guī)定。2.根據(jù)實(shí)驗(yàn)等級(jí)設(shè)立個(gè)人防護(hù)，能執(zhí)行。3.實(shí)驗(yàn)室出口處設(shè)有專用手部消毒設(shè)備?！続】符合“B”，并1.如開(kāi)展放射免疫分析和其它使用放射性同位素的檢測(cè)，有確保使用放射性同位素時(shí)患者和工作人員的安全性的方法。2.實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)到位，有實(shí)驗(yàn)室工作人員健康檔案管理。實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染?！綜】1.實(shí)驗(yàn)室生物安全分區(qū)合理，有明確的實(shí)驗(yàn)室生物安全等級(jí)標(biāo)記。2.最少應(yīng)符合二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室（BSL-2）規(guī)定?！綛】符合“C”，并結(jié)核檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)最少達(dá)成P2實(shí)驗(yàn)室原則。實(shí)驗(yàn)室制訂多個(gè)傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急方法，并具體統(tǒng)計(jì)解決過(guò)程。【C】1.制訂多個(gè)傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案。2.有關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急方法與處置流程。【B】符合“C”，并對(duì)實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演習(xí)，并作有關(guān)統(tǒng)計(jì)?！続】符合“B”，并有職業(yè)暴露處置登記及隨訪統(tǒng)計(jì)，有根據(jù)職業(yè)暴露的案例分析改善職業(yè)暴露管理。實(shí)驗(yàn)室制訂針對(duì)不同狀況的消毒方法，并保存多個(gè)消毒統(tǒng)計(jì)。定時(shí)監(jiān)控多個(gè)消毒用品的有效性?！綜】1.制訂針對(duì)不同狀況的消毒方法并實(shí)施。2.定時(shí)監(jiān)控多個(gè)消毒用品的有效性。3.有標(biāo)本溢灑解決流程。4.有關(guān)人員掌握消毒方法與消毒用品的使用。實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處置符合規(guī)定?！綜】根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定制訂實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的解決流程并貫徹?！綛】符合“C”，并有明確的負(fù)責(zé)人，定時(shí)檢查整治，以確保對(duì)人員及環(huán)境的危害降至最低?！続】符合“B”，并院感管理部門有監(jiān)管統(tǒng)計(jì)，有改善方法，改善有成效。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排專人進(jìn)行監(jiān)督。【C】建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程，有對(duì)應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。【B】符合“C”，并有專人負(fù)責(zé)微生物菌種、毒株收集、取用、解決，管理統(tǒng)計(jì)完整，無(wú)意外事件發(fā)生?！続】符合“B”，并院感管理部門有監(jiān)管統(tǒng)計(jì)，有持續(xù)改善的事實(shí)。0實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度?！綜】1.建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度，有清單和安全數(shù)據(jù)表。2.指定專門的儲(chǔ)存地點(diǎn)，專人管理，對(duì)使用狀況做具體統(tǒng)計(jì)?！綛】符合“C”，并有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案?！続】符合“B”，并有關(guān)職能部門有監(jiān)管的統(tǒng)計(jì)，有持續(xù)改善的事實(shí)。1有明確的臨床檢查專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)規(guī)定?！綜】1.明確規(guī)定臨床檢查工作人員的資質(zhì)與能力規(guī)定。從事臨床檢查工作的專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)含有對(duì)應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并獲得對(duì)應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2.分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室檢查人員經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生計(jì)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨(dú)立工作。【B】符合“C”，并分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室≥60%員工持證上崗?！続】符合“B”，并科室負(fù)責(zé)人含有檢查專業(yè)副高以上技術(shù)職稱。2不同實(shí)驗(yàn)室組織有針對(duì)性的上崗、輪崗、定時(shí)培訓(xùn)及考核，對(duì)通過(guò)考核的人員予以合適授權(quán)?！綜】1.不同實(shí)驗(yàn)室應(yīng)組織有針對(duì)性的上崗、輪崗、定時(shí)培訓(xùn)及考核，對(duì)通過(guò)考核的人員予以合適授權(quán)。2.選擇并授權(quán)含有有關(guān)資質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)豐富及較高技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力的人員負(fù)責(zé)檢查全程質(zhì)量控制工作及成果解釋工作?！綛】符合“C”，并對(duì)授權(quán)工作實(shí)施動(dòng)態(tài)管理?！続】符合“B”，并有主管部門監(jiān)督檢查，評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果。3臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，確保每一項(xiàng)檢查成果的精確性。（★）【C】1.制訂實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則，定時(shí)評(píng)定室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)參數(shù)及失控率。2.室內(nèi)質(zhì)控重點(diǎn)項(xiàng)目：(1)臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和凝血實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量控制流程。(2)血涂片評(píng)價(jià)和分類計(jì)數(shù)的質(zhì)量控制流程。(3)細(xì)菌、分枝桿菌和真菌檢測(cè)的質(zhì)量控制流程。(4)尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程。(5)采用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定實(shí)驗(yàn)中的錯(cuò)誤檢查成果。(6)病毒鑒定的實(shí)驗(yàn)室須保存有關(guān)統(tǒng)計(jì)。(7)對(duì)未知標(biāo)本進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)時(shí)，須同時(shí)進(jìn)行已知滴度的血清陽(yáng)性質(zhì)控和陰性質(zhì)控。3.室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實(shí)驗(yàn)室全部檢測(cè)項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型，確保每檢測(cè)批次最少有1次室內(nèi)質(zhì)控成果?！綛】符合“C”，并有效解決失控，應(yīng)具體分析失控因素，解決辦法及評(píng)定臨床影響，提出防止方法?！続】符合“B”，并實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采用量值溯源，校準(zhǔn)驗(yàn)證，能力驗(yàn)證或室間質(zhì)評(píng)，確保每一項(xiàng)檢查成果的精確性。4嚴(yán)格執(zhí)行檢查報(bào)告雙簽字制度?！綜】1.嚴(yán)格執(zhí)行檢查報(bào)告雙簽字制度（急診除外）。2.指定經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力較高的人員負(fù)責(zé)檢查報(bào)告的審核?！綛】符合“C”，并制訂復(fù)檢制度并保存有關(guān)的復(fù)檢統(tǒng)計(jì)。【A】符合“B”，并有關(guān)職能部門有監(jiān)管的統(tǒng)計(jì)，有持續(xù)改善的事實(shí)。5檢查成果的報(bào)告時(shí)間能夠滿足臨床診療的需求?！綜】1.嚴(yán)格恪守國(guó)家或地方衛(wèi)生計(jì)生行政管理部門的有關(guān)規(guī)定，制訂明確的檢查報(bào)告時(shí)限（TAT）。(1)臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告。(2)生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告。(3)微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日。2.每月評(píng)定檢查成果的報(bào)告時(shí)間時(shí)限，符合率≥90%?！綛】符合“C”，并明確規(guī)定“特殊項(xiàng)目”清單，原則上不應(yīng)超出2周時(shí)間，提供預(yù)約檢測(cè)?！続】符合“B”，并有關(guān)職能部門有監(jiān)管的統(tǒng)計(jì)，有持續(xù)改善的事實(shí)。6檢查報(bào)告格式規(guī)范、統(tǒng)一?！綜】1.檢查報(bào)告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度，包含患者信息，標(biāo)本類型、樣本采集時(shí)間、成果報(bào)告時(shí)間。2.報(bào)告單提供中文或中英文對(duì)照的檢測(cè)項(xiàng)目名稱，項(xiàng)目名稱符合有關(guān)規(guī)定。3.檢查報(bào)告采用國(guó)際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位，并提供參考范疇。7有管理試劑與校準(zhǔn)品制度，確保檢查成果精確正當(dāng)?！綜】1.專人管理試劑與校準(zhǔn)品管理的有關(guān)制度，有明確的崗位職責(zé)，有使用登記制度。2.統(tǒng)一采購(gòu)試劑與校準(zhǔn)品，途徑正當(dāng)，全部符正當(dāng)規(guī)規(guī)定的原則，皆有對(duì)應(yīng)的同意文號(hào)。3.無(wú)使用過(guò)期試劑?！綛】符合“C”，并無(wú)因試劑和校準(zhǔn)品管理問(wèn)題影響檢查成果的精確性的狀況發(fā)生。8有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南、交接規(guī)范及檢查回報(bào)時(shí)間控制等有關(guān)制度?！綜】1.實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染控制部門共同制訂完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南，臨床有關(guān)工作人員能夠方便獲取。2.實(shí)驗(yàn)室有明確的標(biāo)本接受、拒收原則與流程，保存標(biāo)本接受和拒收的統(tǒng)計(jì)?！綛】符合“C”，并1.專人負(fù)責(zé)標(biāo)本解決和保存，標(biāo)本廢棄有統(tǒng)計(jì)，儲(chǔ)存標(biāo)本冰箱有溫度24小時(shí)監(jiān)控。2.對(duì)標(biāo)本能全程跟蹤，檢查成果回報(bào)時(shí)間（TAT）明確可查?！続】符合“B”，并有關(guān)職能部門有監(jiān)管的統(tǒng)計(jì)，有持續(xù)改善的事實(shí)。9參加室間質(zhì)評(píng)或能力驗(yàn)證計(jì)劃?！綜】1.室間質(zhì)評(píng)或能力驗(yàn)證應(yīng)覆蓋實(shí)驗(yàn)室內(nèi)全部檢測(cè)項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型2.對(duì)無(wú)法提供對(duì)應(yīng)評(píng)價(jià)計(jì)劃的項(xiàng)目，應(yīng)有替代評(píng)定方案。3.參加省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì)劃?！綛】符合“C”，并參加國(guó)家級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì)劃。【A】符合“B”，并參加國(guó)際室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì)劃。0確保檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性?！綜】1.制訂并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢查項(xiàng)目的準(zhǔn)操作規(guī)程和檢查儀器的原則操作、維護(hù)規(guī)程，有定時(shí)校準(zhǔn)、維修維護(hù)統(tǒng)計(jì)。2.使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。3.對(duì)需要校準(zhǔn)的檢查儀器、檢查項(xiàng)目和對(duì)臨床檢查成果有影響的輔助設(shè)備定時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)?！綛】符合“C”，并1.有專人負(fù)責(zé)儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)與管理。2.有定時(shí)校準(zhǔn)、維修維護(hù)統(tǒng)計(jì)。1全部POCT項(xiàng)目均應(yīng)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評(píng)?！綜】有規(guī)定對(duì)全部POCT項(xiàng)目開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評(píng)。【B】符合“C”，并定時(shí)對(duì)POCT成果進(jìn)行比對(duì)，并涉及大型儀器檢測(cè)成果與各POCT點(diǎn)之間的比對(duì)，并明確比對(duì)的允許偏倚，POCT項(xiàng)目比對(duì)達(dá)100%?！続】符合“B”，并對(duì)超出允許范疇的應(yīng)及時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正，有工作統(tǒng)計(jì)。2實(shí)驗(yàn)室信息管理完善。【C】1.建立實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)，與院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，并提供自助取化驗(yàn)報(bào)告單系統(tǒng)。2.實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)貫穿于檢查全程管理，標(biāo)本使用條形碼管理?！綛】符合“C”，并實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)最少保存3年以上在線查詢資料。3.27.7病理科符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的規(guī)定，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。制訂對(duì)應(yīng)的制度、流程、診療常規(guī)和原則操作規(guī)程，并遵照實(shí)施。有制度確保術(shù)中快速病理（含快速石蠟）診療的規(guī)范、精確。為基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)解決病理診療問(wèn)題。病理科應(yīng)含有與其功效和任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)項(xiàng)目?！綜】1.最少開(kāi)展石蠟切片、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、術(shù)中快速冰凍切片、細(xì)胞學(xué)診療。2.全部收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目符合現(xiàn)行的國(guó)家法律法規(guī)及衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)章、原則的規(guī)定。【B】符合“C”，并根據(jù)本院的資源狀況，部分病理學(xué)診療服務(wù)項(xiàng)目可與有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)訂立外包服務(wù)合同，但應(yīng)有明確的外包服務(wù)形式與質(zhì)量確保條款?！続】符合“B”，并病理科集中設(shè)立，統(tǒng)一管理。病理科應(yīng)含有與其功效和任務(wù)相適應(yīng)的工作場(chǎng)合。【C】1.病理科布局合理，符合生物安全的規(guī)定，設(shè)立標(biāo)本檢查室、常規(guī)技術(shù)室、病理診療室、細(xì)胞學(xué)制片室和病理檔案室、接診工作室、標(biāo)本寄存室、快速冰凍切片病理檢查與診療室、免疫組織化學(xué)室和分子病理檢測(cè)室等，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴(yán)格的消毒及核查制度。2.有獨(dú)立的淋浴間和淋浴設(shè)備。3.標(biāo)本接受室、取材室，有紫外線燈等消毒設(shè)備。病理科有必需的專業(yè)技術(shù)設(shè)備。【C】病理技術(shù)室專業(yè)技術(shù)設(shè)備配備：(1)石蠟切片機(jī)、冰凍切片機(jī)或快速石蠟設(shè)備、自動(dòng)脫水機(jī)、組織包埋機(jī)、通風(fēng)櫥、染色設(shè)備、冰箱、一次性刀片或磨刀機(jī)、涂片機(jī)、恒溫箱、烘烤箱或烤片設(shè)備、空調(diào)和排風(fēng)設(shè)備等。(2)病理科醫(yī)師每人配備雙目光學(xué)顯微鏡1臺(tái)。(3)病理取材室：有直排式專業(yè)取材臺(tái)、大致攝影設(shè)備、冷熱水、濺眼噴淋龍頭、紫外線消毒燈、空調(diào)等。(4)免疫組化室：實(shí)驗(yàn)臺(tái)、微波爐、高壓鍋、冰箱、免疫組化自動(dòng)染色機(jī)等。(5)標(biāo)本寄存室：專用標(biāo)本寄存柜。由含有病理學(xué)診療所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細(xì)胞病理、免疫病理的診療工作?！綜】1.病理科的人員配備合理，滿足工作需要，有各級(jí)各類人員崗位職責(zé)。2.出具病理診療報(bào)告的醫(yī)師含有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并含有初級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，通過(guò)病理診療專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)1～3年。3.快速病理診療醫(yī)師應(yīng)當(dāng)含有中級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年以上病理閱片診療經(jīng)歷。4.科主任含有高級(jí)病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格?！綛】符合“C”，并1.快速病理診療醫(yī)師應(yīng)當(dāng)含有副高級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年以上病理閱片診療經(jīng)歷。2.有病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計(jì)劃，并貫徹。3.有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定時(shí)考核制度?！続】符合“B”，并有正高級(jí)病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的病理醫(yī)師，病理診療經(jīng)驗(yàn)豐富（以上），在學(xué)術(shù)界有一定影響及擔(dān)任省級(jí)以上病理學(xué)術(shù)團(tuán)體常委以上職務(wù)。由含有病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作細(xì)胞涂片、冰凍切片、石蠟切片和免疫組化檢測(cè)，其質(zhì)量與時(shí)限符合有關(guān)規(guī)定?！綜】1.病理技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)含有對(duì)應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并接受繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)。2.細(xì)胞學(xué)涂片、冰凍切片、石蠟切片及免疫組化檢測(cè)均是由含有病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作的，有質(zhì)量規(guī)定與完畢時(shí)限?！綛】符合“C”，并有病理技術(shù)人員資格與分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。【A】符合“B”，并對(duì)授權(quán)的工作人員有再評(píng)價(jià)、再授權(quán)。有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與方法，遵照實(shí)施并統(tǒng)計(jì)。環(huán)保及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定?！綜】1.有定時(shí)對(duì)取材室、切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度的檢測(cè)報(bào)告，確保有害氣體濃度在規(guī)定許可的范疇，每年最少有一次院外年度檢測(cè)報(bào)告。2.有對(duì)工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序，確保用專用儀器回收解決或含有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)回收解決，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道。3.嚴(yán)格辨別污染區(qū)、非污染區(qū)。4.有完善的易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范?！綛】符合“C”，并病理科接觸有害品的工作人員定時(shí)體檢?！続】符合“B”，并病理取材應(yīng)按照P2級(jí)實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)，應(yīng)有單獨(dú)的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備。病理檢查申請(qǐng)單必須完整填寫患者有關(guān)的資料，筆跡清晰、內(nèi)容完整?！綜】有病理申請(qǐng)書書寫的有關(guān)規(guī)定規(guī)定。(1)患者姓名、性別、年紀(jì)、住院號(hào)、送檢科室和日期。(2)患者臨床病史和其它（檢查、影像）檢查成果、手術(shù)所見(jiàn)及臨床診療。(3)取材部位、標(biāo)本件數(shù)。(4)既往曾做過(guò)病理檢查者，需注明病理號(hào)和病理診療成果。(5)結(jié)核、肝炎、HIV等傳染性標(biāo)本，需注明?！綛】符合“C”，并隨機(jī)抽查申請(qǐng)單均達(dá)成規(guī)定?！続】符合“B”，并信息系統(tǒng)支持病理科醫(yī)師方便調(diào)取申請(qǐng)病理檢查患者的有關(guān)病歷資料。有制度確保從病理標(biāo)本采集到標(biāo)本運(yùn)輸?shù)讲±砜撇怀霈F(xiàn)差錯(cuò)，除特別規(guī)定外，標(biāo)本需用10%中性甲醛緩沖液固定?！綜】1.有標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時(shí)間統(tǒng)計(jì)（時(shí)間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的有關(guān)規(guī)定與程序。(1)標(biāo)本和申請(qǐng)單的核對(duì)人、標(biāo)本的標(biāo)記、標(biāo)本傳送人和病理科標(biāo)本接受人應(yīng)有登記和有關(guān)人員的簽字。有標(biāo)本和申請(qǐng)單交接等有關(guān)制度。(2)標(biāo)本使用10%中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少于組織體積的3～5倍（要確保標(biāo)本全置于固定液之中），特殊規(guī)定除外。(3)標(biāo)本從離體到固定的時(shí)間不適宜超出半小時(shí)。(4)空腔標(biāo)本和大的實(shí)質(zhì)性臟器標(biāo)本必須及時(shí)切開(kāi)，固定過(guò)夜，第二天取材。(5)原則上不接受口頭申請(qǐng)的標(biāo)本，特殊狀況下，可先按流程接受和解決標(biāo)本，需在限定的時(shí)間內(nèi)（如24小時(shí)）補(bǔ)充書面病理申請(qǐng)單，否則不應(yīng)出具書面病理報(bào)告。2.有不合格標(biāo)本解決的制度與程序。(1)不合格標(biāo)本涉及，申請(qǐng)單與有關(guān)標(biāo)本未同時(shí)送達(dá)病理實(shí)驗(yàn)室；申請(qǐng)單中填寫的內(nèi)容與送檢標(biāo)本不符合；標(biāo)本上無(wú)有關(guān)患者姓名、科室等標(biāo)志；申請(qǐng)單內(nèi)填寫的筆跡潦草，不清；申請(qǐng)單中漏填重要項(xiàng)目；標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干涸等；標(biāo)本過(guò)小，不能或難以制作切片；其它可能影響病理檢查可行性和診療精確性的狀況。(2)不能接受的申請(qǐng)單和標(biāo)本需當(dāng)即退回申請(qǐng)醫(yī)師，不予寄存，并統(tǒng)計(jì)。(3)曾被拒收的標(biāo)本再次送檢合格，需在申請(qǐng)單上標(biāo)注?！綛】符合“C”，并有完整的原則交接登記資料，科主任與質(zhì)控小組最少每季度對(duì)不合格標(biāo)本進(jìn)行根因分析，反饋到責(zé)任科室和個(gè)人。【A】符合“B”，并有條件的婦幼保健院，病理科醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)臺(tái)旁見(jiàn)證腫瘤標(biāo)本的采集，并接受與固定標(biāo)本。病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控方法和統(tǒng)計(jì)?！綜】1.取材前閱讀申請(qǐng)單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性質(zhì)。2.核對(duì)申請(qǐng)單的編號(hào)與標(biāo)本的編號(hào)、標(biāo)本的份數(shù)與否相符，申請(qǐng)單與標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)記和雙核對(duì)。3.標(biāo)本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)程進(jìn)行。4.有標(biāo)本觀察的文字統(tǒng)計(jì)。5.有取材工作統(tǒng)計(jì)單，取材結(jié)束后必須核對(duì)組織塊。6.組織塊的編號(hào)應(yīng)當(dāng)每塊分別編號(hào)，一一對(duì)應(yīng)。7.取材后剩余的標(biāo)本在標(biāo)本柜中妥善保存至病理報(bào)告發(fā)出后的2周。8.剩余的病理標(biāo)本按“醫(yī)療廢物”的規(guī)定解決，不可隨意丟棄。0常規(guī)病理制片應(yīng)按攝影應(yīng)的規(guī)范、有質(zhì)量控制方法和統(tǒng)計(jì)?！綜】1.有對(duì)蠟塊、切片、取材工作統(tǒng)計(jì)單三相核對(duì)的規(guī)定與程序。(1)針對(duì)不同組織（如小活檢、骨組織、淋巴結(jié)等），優(yōu)化制片、染色流程，確保切片質(zhì)量。(2)制片過(guò)程中如出現(xiàn)異常，應(yīng)立刻與有關(guān)的病理醫(yī)師聯(lián)系，并報(bào)告科主任，查清事實(shí)，采用對(duì)應(yīng)的補(bǔ)救方法。常規(guī)制片應(yīng)在取材后1～2個(gè)工作日內(nèi)完畢。2.腔鏡小的活檢、穿刺等需持續(xù)切片不少于6片。【B】符合“C”，并常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)≥90%?！続】符合“B”，并常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)≥95%。1有制度確保術(shù)中快速病理（含快速石蠟）診療的規(guī)范、精確?！綜】1.有確保術(shù)中快速病理診療合理使用指征的規(guī)定與程序。2.有術(shù)中快速病理診療的操作規(guī)定與程序。(1)在術(shù)前向患者或其近親屬、授權(quán)委托人告知術(shù)中快速病理診療的局限性，訂立術(shù)中快速病理診療知情同意書。(2)對(duì)于難以明確診療、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師能夠不作出明確診療，等待石蠟切片報(bào)告。(3)術(shù)中快速病理診療報(bào)告必須采用書面形式（可傳真或網(wǎng)絡(luò)傳輸），為避免誤聽(tīng)和誤傳，嚴(yán)禁采用口頭或電話報(bào)告的方式。(4)從標(biāo)本接受到發(fā)出報(bào)告的時(shí)間，應(yīng)在病理申請(qǐng)單上注明。術(shù)中快速病理診療報(bào)告書應(yīng)由病理醫(yī)師訂立全名?！綛】符合“C”，并1.有單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完畢的規(guī)定與程序。2.有病理診療報(bào)告在30分鐘內(nèi)完畢的規(guī)定與程序?！続】符合“B”，并術(shù)中快速病理診療精確率應(yīng)≥95%。2有制度確保特殊染色操作規(guī)程?！綜】有特殊染色技術(shù)員通過(guò)專門培訓(xùn)與授權(quán)的規(guī)定與程序。(1)每一批次的特殊染色必須設(shè)陽(yáng)性對(duì)照，可運(yùn)用組織中的內(nèi)對(duì)照。(2)每種特殊染色，必須有本實(shí)驗(yàn)室的操作規(guī)程和技術(shù)規(guī)程。(3)更換新的染色試劑后，必須使用染色陽(yáng)性和陰性組織進(jìn)行驗(yàn)證，并有對(duì)應(yīng)的文字統(tǒng)計(jì)和染色切片檔案，有關(guān)檔案保存2年。(4)特殊染色時(shí)所產(chǎn)生的有毒的污染性液體應(yīng)專門回收，嚴(yán)禁隨處傾倒。【B】符合“C”，并特殊染色成果不能作為最后診療，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷?！続】符合“B”，并特殊染色質(zhì)量達(dá)成室間質(zhì)評(píng)的合格原則，有有關(guān)操作規(guī)定與流程。3有制度確保免疫組織化學(xué)染色操作的規(guī)范和精確?！綜】1.有免疫組化技術(shù)員通過(guò)專門培訓(xùn)與考核授權(quán)的有關(guān)規(guī)定與程序。2.有有關(guān)操作規(guī)定與程序文獻(xiàn)。(1)每一批次的免疫組化染色必須設(shè)陽(yáng)性對(duì)照，可運(yùn)用組織中的內(nèi)對(duì)照。(2)必須建立本實(shí)驗(yàn)室每種免疫組化染色的操作規(guī)程，并及時(shí)更新。(3)更換抗體后，需要有用陽(yáng)性和陰性組織進(jìn)行有效性驗(yàn)證，并有對(duì)應(yīng)的文字統(tǒng)計(jì)和染色切片檔案，有關(guān)檔案保存2年。(4)免疫組化染色過(guò)程中產(chǎn)生的有毒液體（如DAB）應(yīng)專門回收，嚴(yán)禁隨處傾倒。(5)病理醫(yī)師必須熟悉多個(gè)抗體染色成果，陽(yáng)性信號(hào)體現(xiàn)部位、其診療應(yīng)用范疇，以期做到對(duì)的的成果判讀。(6)單純的免疫組化染色成果不能作為最后診療，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷?！綛】符合“C”，并免疫組化染色的質(zhì)量要達(dá)成室間質(zhì)評(píng)的合格原則。4病理實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有儀器、試劑的管理制度和完善的統(tǒng)計(jì)。【C】1.有儀器設(shè)備的運(yùn)行、維修檔案。2.有完整的試劑登記、使用期和使用檔案。3.有冰箱運(yùn)行溫度統(tǒng)計(jì)。4.有儀器設(shè)備、試劑使用制度與程序。【B】符合“C”，并有因病理儀器、試劑所致的安全事件報(bào)告、調(diào)查和解決流程。5病理診療應(yīng)按攝影應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。【C】1.有規(guī)范病理診療的有關(guān)制度與流程。2.病理醫(yī)師進(jìn)行診療前，核對(duì)申請(qǐng)單和切片核查與否相符。3.閱讀申請(qǐng)單上全部填寫的內(nèi)容，對(duì)于不清晰的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。4.病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理診療報(bào)告解釋闡明，常規(guī)診療報(bào)告精確率≥95%。5.因特殊因素遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)向臨床醫(yī)師闡明遲發(fā)的因素。6.有科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度（2名以上高級(jí)職稱人員參加），并有對(duì)應(yīng)的統(tǒng)計(jì)和簽字。【B】符合“C”，并1.常規(guī)診療報(bào)告精確率≥97%。2.主管職能部門對(duì)有關(guān)制度貫徹有監(jiān)管，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診療質(zhì)量。【A】符合“B”，并常規(guī)診療報(bào)告精確率≥99%。6病理診療報(bào)告書應(yīng)準(zhǔn)時(shí)、規(guī)范、文字精確，筆跡清晰。（★）【C】1.對(duì)病理診療報(bào)告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定。(1)病理號(hào)、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年紀(jì)、標(biāo)本取材部位、門診號(hào)和（或）住院號(hào)。(2)標(biāo)本的大致描述、鏡下描述和病理診療。(3)其它需要報(bào)告或建議的內(nèi)容。(4)報(bào)告醫(yī)師簽名（蓋章），報(bào)告時(shí)間。(5)病理診療報(bào)告內(nèi)容的表述和書寫應(yīng)精確和完整，用中文或者國(guó)際通用的規(guī)范術(shù)語(yǔ)。2.有病理診療與臨床診療不符合時(shí)，涉及病變部位或病變性質(zhì)，需重新審查。3.明文規(guī)定嚴(yán)禁偽造病理診療報(bào)告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報(bào)告書?！綛】符合“C”，并1.病理診療報(bào)告應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出≥85%，疑難病例和特殊標(biāo)本除外。2.原始樣品過(guò)小或在采集過(guò)程中擠壓嚴(yán)重，或取材代表性不夠，影響對(duì)的的診療，均需在報(bào)告中闡明?！続】符合“B”，并惡性腫瘤病理報(bào)告，應(yīng)有病理分期結(jié)論，若無(wú)法鑒定則應(yīng)加注闡明。7有病理診療報(bào)告補(bǔ)充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序?！綜】有病理診療報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序：(1)病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問(wèn)題，能夠補(bǔ)充報(bào)告的形式進(jìn)行修改。(2)病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問(wèn)題則需做出更改并立刻告知臨床醫(yī)生?！綛】符合“C”，并由于某些因素（涉及深切片、補(bǔ)取材檢測(cè)、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會(huì)診或傳染性標(biāo)本延長(zhǎng)固定時(shí)間等）延遲取材、制片，或是進(jìn)行其它有關(guān)技術(shù)檢測(cè)，不能如期簽發(fā)病理學(xué)診療報(bào)告書時(shí)，需以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，闡明遲發(fā)病理學(xué)診療報(bào)告書的因素?！続】符合“B”，并每一份補(bǔ)充或更改的病理報(bào)告均遵照了病理報(bào)告補(bǔ)充或更改的制度與審核同意流程，并需在病理檔案中有完整統(tǒng)計(jì)。8有確保細(xì)胞學(xué)診療規(guī)范、精確的有關(guān)制度?！綜】1.有細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集的有關(guān)規(guī)范。穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的采集，由含有操作資質(zhì)的病理學(xué)醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。2.對(duì)細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診療有有關(guān)的制度與流程：(1)核對(duì)申請(qǐng)單與涂片與否相符。(2)細(xì)胞病理診療報(bào)告在2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。(3)細(xì)胞學(xué)篩查工作由含有資質(zhì)的篩查人員進(jìn)行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。(4)細(xì)胞病理學(xué)診療報(bào)告的簽發(fā)必須由含有資質(zhì)的病理醫(yī)師完畢?！綛】符合“C”，并對(duì)細(xì)胞病理學(xué)診療報(bào)告的簽發(fā)有授權(quán)，抽查達(dá)成規(guī)定規(guī)定≥90%。9建立規(guī)范的院際病理切片會(huì)診制度。【C】有院際病理切片會(huì)診的有關(guān)制度與流程。(1)含有高級(jí)職稱的病理醫(yī)師方能接受院際的病理學(xué)會(huì)診。(2)診療意見(jiàn)必須有會(huì)診病理醫(yī)師的簽字。(3)需要補(bǔ)做免疫組化、特殊染色及分子病理檢查才干明確診療時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患方闡明收費(fèi)原則、檢查需要的時(shí)間，并征得患方的同意。(4)電話咨詢中只負(fù)責(zé)告知會(huì)診報(bào)告與否已經(jīng)簽出，不得透露報(bào)告的內(nèi)容，以保護(hù)患者的隱私。【B】符合“C”，并對(duì)接受院際病理切片會(huì)診的病理醫(yī)師有明確的授權(quán)，貫徹到人。【A】符合“B”，并參加國(guó)家級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì)劃。0有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的有關(guān)制度與流程，解釋病理檢查成果，為臨床診療與外科手術(shù)方案提供支持。【C】1.有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的有關(guān)制度與流程，并貫徹。2.有完整資料證明上述制度得到有效執(zhí)行?！綛】符合“C”，并定時(shí)（最少每季度一次）召開(kāi)臨床病理討論會(huì)。1為基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)解決病理診療問(wèn)題?！綜】1.有協(xié)助基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)解決病理診療問(wèn)題的有關(guān)制度與程序。2.開(kāi)展與基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)日常病理睬診。3.能夠開(kāi)展病理醫(yī)師住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。【B】符合“C”，并1.有完整資料證明上述制度得到有效執(zhí)行。2.接受基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)病理醫(yī)師與技術(shù)人員進(jìn)修與培訓(xùn)?！続】符合“B”，并有近三年對(duì)基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)病理醫(yī)師與技術(shù)人員跟蹤支持的計(jì)劃與事實(shí)。3.27.8放射影像和超聲影像等醫(yī)學(xué)影像科室的服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。制訂對(duì)應(yīng)的制度、流程、診療常規(guī)和原則操作規(guī)程，并遵照實(shí)施。提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診療報(bào)告。醫(yī)學(xué)影像科室通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記。放射影像符合《放射診療管理規(guī)定》等規(guī)定，獲得《放射診療許可證》等對(duì)應(yīng)資質(zhì)，提供診療服務(wù)滿足臨床需要?！綜】1.醫(yī)學(xué)影像科室通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記。放射影像符合《放射診療管理規(guī)定》等規(guī)定，獲得《放射診療許可證》等對(duì)應(yīng)資質(zhì)。2.提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目與本院功效任務(wù)一致，能滿足臨床需要。(1)X線攝影、超聲檢查提供“24小時(shí)×7天”的急診（涉及床邊急診）檢查服務(wù)。(2)CT提供“24小時(shí)×7天”的急診檢查服務(wù)。3.能夠提供Ⅱ、Ⅲ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查。【B】符合“C”，并1.有明確的服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī)定并公示，普通項(xiàng)目當(dāng)天完畢檢查并出具報(bào)告，能遵照?qǐng)?zhí)行。2.MRI提供“24小時(shí)×7天”的急診檢查服務(wù)。3.能夠提供胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。【A】符合“B”，并PACS系統(tǒng)運(yùn)行良好，圖像清晰，方便醫(yī)生工作站調(diào)閱，最少含有3年在線查詢，3年以上離線存儲(chǔ)功效。科室有必要的緊急意外急救用的藥品器材，有關(guān)人員含有緊急急救能力，有與臨床科室緊急呼救與增援的機(jī)制與流程?！綜】1.科室有緊急意外急救預(yù)案，有必要的緊急意外急救用的藥品器材。2.有與臨床科室緊急呼救與增援的機(jī)制與流程。【B】符合“C”，并科室指定專人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理，有演習(xí)，急救藥品器材含有可及性和質(zhì)量確保?！続】符合“B”，并有關(guān)職能部門推行監(jiān)管職責(zé)，有統(tǒng)計(jì)。建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，貫徹崗位職責(zé)，有質(zhì)量控制方法?！綜】1.建立各項(xiàng)規(guī)章制度、診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。2.有各級(jí)各類人員崗位職責(zé)。3.有質(zhì)量控制方法及質(zhì)量指標(biāo)?！綛】符合“C”，并1.員工知曉各項(xiàng)規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，掌握崗位有關(guān)的技術(shù)操作規(guī)程，并能夠認(rèn)真恪守和執(zhí)行。2.有大型影像設(shè)備檢查陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與分析報(bào)告（近三年）。(1)大型X線設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50%。(2)CT、MRI檢查陽(yáng)性率≥60%?！続】符合“B”，并根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定和工作需要，及時(shí)對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行完善和修訂。定時(shí)校正放射診療設(shè)備、超聲檢查設(shè)備及其有關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并符合有關(guān)原則與規(guī)定?！綜】定時(shí)對(duì)放射診療設(shè)備、超聲檢查設(shè)備及其有關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能符合有關(guān)原則與規(guī)定。【B】符合“C”，并有專職人員負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備進(jìn)行定時(shí)校正和維護(hù)，并有統(tǒng)計(jì)，設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上?！続】符合“B”，并每件設(shè)備的定時(shí)校正和維護(hù)均貫徹到人（有清單，設(shè)備有標(biāo)牌提示）。采用多個(gè)形式，開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)?！綜】采用多個(gè)形式，開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)?！綛】符合“C”，并1.有圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，定時(shí)對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。2.將圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)的成果納入對(duì)部門服務(wù)質(zhì)量與有關(guān)人員技術(shù)能力評(píng)價(jià)的內(nèi)容?！続】符合“B”，并有評(píng)價(jià)成果分析與持續(xù)質(zhì)量改善方法，不停提高影像圖像質(zhì)量。醫(yī)學(xué)影像診療報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。（★）【C】1.科室有診療報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程。2.影像報(bào)告由含有資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診療專業(yè)醫(yī)師出具。3.診療報(bào)告按照流程通過(guò)審核，有審核醫(yī)師簽名。【B】符合“C”，并1.有提供影像報(bào)告時(shí)限規(guī)定，報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。2.影像報(bào)告書寫質(zhì)量?jī)?yōu)良達(dá)90%以上。3.診療質(zhì)量：(1)醫(yī)學(xué)影像診療與手術(shù)后符合率≥90%。(2)醫(yī)學(xué)影像報(bào)告漏診、誤診率不大于萬(wàn)分之一?！続】符合“B”，并科質(zhì)控小組每月對(duì)診療報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，貫徹改善方法，改善有成效。有重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度，有疑難病例分析與讀片會(huì)?！綜】1.有重點(diǎn)病例隨訪與反饋有關(guān)制度。2.有專人負(fù)責(zé)并定時(shí)召開(kāi)疑難病例分析與讀片會(huì)，參加人員覆蓋科室80%人員。【B】符合“C”，并疑難病例分析與讀片會(huì)由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持?！続】符合“B”，并1.通過(guò)重點(diǎn)病例隨訪分析評(píng)價(jià)，改善診療工作，提高診療質(zhì)量。2.疑難病例分析與讀片會(huì)參加人員覆蓋科室80%人員。有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定時(shí)檢測(cè)、放射安全管理等有關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)定。（放射影像合用）【C】1.有放射安全管理有關(guān)制度與貫徹方法。2.有醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)定的環(huán)評(píng)報(bào)告，對(duì)超出原則的設(shè)備或場(chǎng)合及時(shí)解決的完整資料。3.專人負(fù)責(zé)安全管理，有放射廢物解決登記和監(jiān)管統(tǒng)計(jì)。4.在影像檢查室門口設(shè)立電離輻射警告標(biāo)志?！綛】符合“C”，并科質(zhì)控小組最少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查成果，持續(xù)改善安全管理。有受檢者和工作人員防護(hù)方法。（放射影像合用）【C】1.有完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需要（涉及床邊移動(dòng)X線檢查）。2.有受檢者的防護(hù)方法，對(duì)受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)（涉及床邊移動(dòng)X線檢查）。3.影像科人員按照規(guī)定佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)。4.由專人負(fù)責(zé)對(duì)放射劑量計(jì)進(jìn)行收集、發(fā)放和監(jiān)測(cè)成果反饋、登記工作。5.影像科人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康檢查。【B】符合“C”，并1.影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)告知輻射對(duì)健康的影響，指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。2.有員工放射劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析和針對(duì)超標(biāo)因素的改善方法?！続】符合“B”，并1.有完整的放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。2.無(wú)放射安全（不良）事件。0制訂放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演習(xí)。（放射影像合用）【C】1.各有關(guān)人員熟悉放射安全事件應(yīng)急預(yù)案、有關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。2.有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。【B】符合“C”，并進(jìn)行放射安全事件應(yīng)急預(yù)案綜合演習(xí)，有整治方法并組織貫徹。3.27.9由含有法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施腦電圖檢查、肌電圖檢查、呼吸功效檢查、心電圖檢查和腔鏡檢查等特殊診療服務(wù)，由含有專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診療報(bào)告，解讀檢查成果。特殊檢查室衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)依法獲得資質(zhì)，負(fù)責(zé)日常管理及醫(yī)療業(yè)務(wù)工作?！綜】1.對(duì)特殊檢查部門的各級(jí)各類人員都有明確的資質(zhì)與能力規(guī)定。(1)特殊檢查室人員按照有關(guān)規(guī)定接受特殊檢查專業(yè)技能培訓(xùn)，依法獲得執(zhí)業(yè)資格與授權(quán)的人員、專業(yè)技師，應(yīng)有專業(yè)資格證書。(2)人員數(shù)量、人員梯隊(duì)與所承當(dāng)?shù)娜蝿?wù)相適應(yīng)，能完畢日常工作中常規(guī)操作及疑難病例解決。(3)全部人員通過(guò)崗前培訓(xùn)。2.有關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)和履職規(guī)定?！綛】符合“C”，并1.特殊檢查室負(fù)責(zé)人必須是有經(jīng)驗(yàn)的特殊檢查專業(yè)或通過(guò)特殊檢查技術(shù)培訓(xùn)的副主任醫(yī)師以上職稱。2.無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)或執(zhí)業(yè)范疇與注冊(cè)項(xiàng)目不符?！続】符合“B”，并有關(guān)職能部門按照規(guī)定和制度實(shí)施監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺點(diǎn)提出整治方法，改善有成效。由含有專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診療報(bào)告，解讀檢查成果。【C】1.有出具診療報(bào)告，解讀檢查成果的有關(guān)規(guī)定。2.多個(gè)診療報(bào)告訂立和發(fā)出均由含有專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)行?！綛】符合“C”，并無(wú)不含有資質(zhì)人員簽發(fā)報(bào)告?！続】符合“B”，并有關(guān)職能部門推行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)存在問(wèn)題與缺點(diǎn)提出整治方法，對(duì)整治狀況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有統(tǒng)計(jì)。3.27.10貫徹輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范，制訂輸血管理文獻(xiàn)并實(shí)施。貫徹臨床用血申請(qǐng)及審核制度，推行用血報(bào)批手續(xù)，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血。有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案并實(shí)施。建立臨床輸血管理組織，并推行工作職能。設(shè)立輸血科?！綜】1.有輸血管理委員會(huì)，最少每年召開(kāi)履職工作會(huì)議兩次以上，有統(tǒng)計(jì)。2.根據(jù)本院的功效任務(wù)設(shè)立獨(dú)立建制輸血科，與臨床科室診療需求相稱。3.輸血科工作職責(zé)明確，有對(duì)應(yīng)的工作制度與崗位職責(zé)，有關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程。4.輸血科參加疑難輸血病例的診療、會(huì)診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良反映的調(diào)查解決?！綛】符合“C”，并由科主任與含有資質(zhì)的質(zhì)量控制人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)管理臨床用血質(zhì)量和安全。【A】符合“B”，并輸血管理委員會(huì)推行對(duì)本院臨床用血的規(guī)章制度監(jiān)督實(shí)施，指導(dǎo)臨床用血，針對(duì)血液的來(lái)源、數(shù)量、質(zhì)量進(jìn)行血液保障安全性評(píng)定，調(diào)查分析臨床用血不良事件及不良反映，提出干預(yù)和改善方法（用近三年案例闡明）。根據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制訂輸血管理文獻(xiàn)?！綜】1.根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制訂有關(guān)管理制度。2.有臨床輸血管理有關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則，內(nèi)容涵蓋本院輸血管理的全過(guò)程。3.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床輸血有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)，有統(tǒng)計(jì)?！綛】符合“C”，并輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血有關(guān)制度知曉率100%。制訂本院用血計(jì)劃，實(shí)施用血申請(qǐng)分級(jí)管理，建立臨床用血評(píng)價(jià)公示制度?！綜】建立臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度，指標(biāo)明確?！綛】符合“C”，并建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度?！続】符合“B”，并輸血管理委員會(huì)對(duì)用血計(jì)劃的實(shí)施評(píng)價(jià)與考核。輸血科人員構(gòu)造、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定規(guī)定?！綜】1.輸血科人員含有輸血、檢查、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識(shí)，并接受輸血有關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。2.輸血科工作人員無(wú)影響推行輸血專業(yè)職責(zé)的疾病或者功效障礙。3.輸血科的房屋設(shè)立遠(yuǎn)離污染源，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)規(guī)定，污染區(qū)與非污染辨別開(kāi)，最少應(yīng)設(shè)立儲(chǔ)血室、發(fā)血室、輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室。4.必備基本設(shè)備：2℃～6℃儲(chǔ)血專用冰、-20℃下列專用低溫冰箱、2℃～8℃試劑冰箱、2℃～8℃標(biāo)本冰箱、血小板保存箱、溶漿機(jī)（血漿解凍箱）、血型血清學(xué)離心機(jī)、標(biāo)本離心機(jī)、恒溫水浴箱、熱合機(jī)、顯微鏡、傳真機(jī)、專用取血箱、計(jì)算機(jī)及輸血管理信息系統(tǒng)等。5.血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定?！綛】符合“C”，并輸血科主任應(yīng)含有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱資格，從事輸血技術(shù)工作五年以上，有豐富的輸血有關(guān)專業(yè)知識(shí)及管理能力。含有為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要?！綜】1.制訂臨床用血儲(chǔ)藏計(jì)劃，與指定供血單位訂立供血合同，能“24小時(shí)×7天”供血。2.有血液庫(kù)存量的管理規(guī)定，能“24小時(shí)×7天”為臨床提供供血服務(wù)?！綛】符合“C”，并有應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力。開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，開(kāi)展臨床用血評(píng)價(jià)，增進(jìn)臨床合理用血?！綜】為臨床醫(yī)護(hù)人員提供輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，每年最少一次。【B】符合“C”，并輸血科每月公布各臨床科室及醫(yī)師用血狀況?！続】符合“B”，并輸血科會(huì)同醫(yī)務(wù)處(科)每季度對(duì)各臨床科室及醫(yī)師合理用血狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并用于科室質(zhì)量管理評(píng)定和醫(yī)師個(gè)人用血權(quán)限的認(rèn)定。（用近三年案例闡明）執(zhí)行輸血前有關(guān)檢測(cè)規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并訂立“輸血治療知情同意書”。【C】1.按照有關(guān)規(guī)定，對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行血型及感染篩查（肝功效、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）的有關(guān)檢測(cè)。2.醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充足闡明使用血液成分的必要性、使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其它方法，并統(tǒng)計(jì)在病歷中。(1)獲得患者或委托人知情同意后，訂立“輸血治療知情同意書”。(2)同意書中明確其它輸血方式的選擇權(quán)。(3)“輸血治療知情同意書”入病歷保存。(4)因急救生命垂危的患者等特殊狀況需緊急輸血，不能獲得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)院長(zhǎng)或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人同意后實(shí)施。【B】符合“C”，并對(duì)特殊狀況下的緊急輸血有有關(guān)規(guī)定與同意流程?！続】符合“B”，并1.輸血前檢測(cè)率100%。2.輸血治療知情同意書訂立率100％。有臨床用血前評(píng)定和用血后效果評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血?！綜】1.對(duì)輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定2.根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評(píng)定，記入病歷。3.有用血后效果評(píng)價(jià)管理規(guī)定?！綛】符合“C”，并臨床科室能將用血后效果評(píng)價(jià)的的成果記入病歷。【A】符合“B”，并醫(yī)務(wù)處（科）、輸血科按規(guī)定管理輸血適應(yīng)證，每季度有輸血適應(yīng)證評(píng)價(jià)與分析用血趨勢(shì)。（用近三年案例闡明）建立圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)管理制度。【C】1.有開(kāi)展圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)的管理規(guī)定。2.含有開(kāi)展血液保護(hù)有關(guān)技術(shù)的設(shè)備條件?！綛】符合“C”，并醫(yī)務(wù)人員掌握血液保護(hù)有關(guān)技術(shù)并能主動(dòng)開(kāi)展工作（用近三年案例闡明）。0輸血治療病程統(tǒng)計(jì)完整具體?！綜】1.輸血治療病程統(tǒng)計(jì)完整具體，最少涉及輸血因素，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過(guò)程觀察狀況，有無(wú)輸血不良反映等內(nèi)容。2.統(tǒng)計(jì)輸血方式與輸血后的效果評(píng)價(jià)?！綛】符合“C”，并手術(shù)輸血患者其手術(shù)統(tǒng)計(jì)、麻醉統(tǒng)計(jì)、護(hù)理統(tǒng)計(jì)、術(shù)后統(tǒng)計(jì)中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致?！続】符合“B”，并1.有輸血治療病程統(tǒng)計(jì)質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改善方法。2.輸血治療病程統(tǒng)計(jì)100%符合規(guī)范規(guī)定。1貫徹臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度，推行用血報(bào)批手續(xù)?！綜】有輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批登記制度。(1)輸血申請(qǐng)單審核率為100%。(2)大量用血報(bào)批審核率100%。(3)用血的申請(qǐng)單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息統(tǒng)計(jì)完整。(4)臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超出10U推行報(bào)批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會(huì)診同意，報(bào)醫(yī)務(wù)處同意?！綛】符合“C”，并緊急用血必須推行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)?！続】符合“B”，并輸血科會(huì)同醫(yī)務(wù)處（科）對(duì)臨床推行用血報(bào)批狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，有對(duì)存在問(wèn)題提出整治的統(tǒng)計(jì)。2建立輸血管理信息系統(tǒng)，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。【C】1.輸血管理信息管理系統(tǒng)涵蓋血液出入庫(kù)及配發(fā)血的全過(guò)程。2.有血液庫(kù)存管理信息，涉及血液預(yù)訂、接受核對(duì)、入庫(kù)、貯存、出庫(kù)等內(nèi)容。(1)血液的出入庫(kù)統(tǒng)計(jì)完整率為100%。(2)血液使用期內(nèi)使用率為100%。(3)用血的發(fā)血單、輸血統(tǒng)計(jì)單格式和書寫規(guī)范、信息統(tǒng)計(jì)完整?！綛】符合“C”，并信息管理系統(tǒng)有血液庫(kù)存預(yù)警及冷鏈控制有自動(dòng)溫控系統(tǒng)，確保功效正常。3建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度。【C】1.采集血標(biāo)本完畢后必須核對(duì)標(biāo)本標(biāo)記與受血者與否相符。2.輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出的血液，做到精確無(wú)誤。(1)血液發(fā)出前，必須核對(duì)用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無(wú)誤。(2)按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血統(tǒng)計(jì)單相符，確認(rèn)受血者與否對(duì)的。(3)血液發(fā)出時(shí)必須附相容性檢測(cè)的統(tǒng)計(jì)。(4)血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血與否發(fā)生溶血、與否有細(xì)菌污染跡象，以及其它肉眼可見(jiàn)的任何異?，F(xiàn)象。3.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對(duì)?！綛】符合“C”，并科室按照制度和流程規(guī)定檢查貫徹狀況，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)整治。【A】符合“B”，并有關(guān)職能部門推行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)存在的問(wèn)題有追蹤。4有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度?！綜】1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。2.使用血液寄存環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)。(1)不同血型的全血、成分血分型分層寄存或在不同冰箱寄存，標(biāo)記明顯。(2)儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與統(tǒng)計(jì)。(3)血液保存溫度和保存期符合規(guī)定。(4)貯血冰箱定時(shí)消毒，統(tǒng)計(jì)保存完整。(5)貯血冰箱定時(shí)進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，統(tǒng)計(jì)保存完整。3.輸血器械符合國(guó)標(biāo)，“三證”齊全。(1)血袋按規(guī)定保存、銷毀，有統(tǒng)計(jì)。(2)一次性輸血耗材進(jìn)行無(wú)害化解決，有統(tǒng)計(jì)?！綛】符合“C”，并科室檢查制度貫徹狀況，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)整治?！続】符合“B”，并有關(guān)職能部門推行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)存在的問(wèn)題有追蹤。5有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程?！綜】1.有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^(guò)程中的安全。2.明確規(guī)定輸血前在患者的床旁由兩名工作人員精確核對(duì)受血者和血液信息。3.明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限。4.在血液輸注過(guò)程中不得添加任何藥品?！綛】符合“C”，并1.制訂使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)程與流程。2.輸血全過(guò)程的信息應(yīng)及時(shí)統(tǒng)計(jì)于病歷中?！続】符合“B”，并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)輸血全過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反映，按規(guī)定及時(shí)解決。6有應(yīng)急用血預(yù)案，并能得到貫徹?！綜】有緊急急救配合性輸血管理應(yīng)對(duì)預(yù)案。(1)緊急急救配合性輸血管理。(2)緊急急救輸血非同型管理。(3)有配血、儲(chǔ)血設(shè)備故障的應(yīng)急管理。(4)夜間、節(jié)假日輸血管理?！綛】符合“C”，并明確緊急用血的同意及執(zhí)行部門的職責(zé)，有關(guān)科室/部門有保障方法?！続】符合“B”，并對(duì)近三年信息與案例，評(píng)價(jià)本院緊急用血的執(zhí)行狀況，與本院規(guī)定的規(guī)定保持一致。7有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實(shí)施狀況統(tǒng)計(jì)?！綜】有關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。(1)監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反映癥狀。(2)有擬定識(shí)別輸血不良反映的原則和應(yīng)急方法。(3)發(fā)生疑似輸血反映時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立刻向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。(4)一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反映癥狀時(shí)（不涉及風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立刻停止輸血，并調(diào)查其因素。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)解決患者的規(guī)范。(5)輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反映的因素，擬定與否發(fā)生了溶血性輸血反映。立刻查證：①患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過(guò)交叉配血的血。②查看床旁和實(shí)驗(yàn)室全部統(tǒng)計(jì)，與否可能將患者或血源弄錯(cuò)。③肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反映后的血清或血漿與否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。④用受血者發(fā)生輸血反映后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)。(6)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制訂加做其它有關(guān)實(shí)驗(yàn)的規(guī)定，以及做有關(guān)實(shí)驗(yàn)的原則。(7)輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述實(shí)驗(yàn)成果，并統(tǒng)計(jì)到受血者的臨床病歷中。(8)當(dāng)輸血反映調(diào)查成果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問(wèn)題時(shí)，輸血科主任應(yīng)主動(dòng)參加解決。(9)輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法最少保存7天，方便出現(xiàn)輸血反映時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試?！綛】符合“C”，并醫(yī)務(wù)處(科)會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反映評(píng)價(jià)成果的反饋率為100%?！続】符合“B”，并醫(yī)務(wù)處(科)會(huì)同輸血科對(duì)輸血嚴(yán)重危害（SHOT）案例，運(yùn)用質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢(shì)，有季度通報(bào)、六個(gè)月小結(jié)、年度總結(jié)報(bào)告，并對(duì)公開(kāi)的數(shù)據(jù)質(zhì)量和成果的可靠性承當(dāng)責(zé)任。8有輸血相容性檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室的管理制度?！綜】1.有輸血前的檢測(cè)管理制度。(1)凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)開(kāi)展不規(guī)則抗體篩檢。(2)按照規(guī)定規(guī)范開(kāi)展輸血前檢查項(xiàng)目：ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。(3)交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的實(shí)驗(yàn)辦法。(4)血液發(fā)出后，受血者和供血者標(biāo)本于2℃～6℃保存最少7天。2.用于輸血相容性檢測(cè)的試劑應(yīng)符合對(duì)應(yīng)原則。3.用于輸血相容性檢測(cè)的儀器設(shè)備符合對(duì)應(yīng)規(guī)定?！綛】符合“C”，并輸血相容性檢測(cè)報(bào)告內(nèi)容完整性100%。9做好相容性檢測(cè)質(zhì)量管理，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)?！綜】建立和實(shí)施與檢測(cè)項(xiàng)目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程，應(yīng)涉及：(1)質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義。(2)質(zhì)控品常規(guī)使用前確實(shí)認(rèn)。(3)實(shí)施質(zhì)控的頻次。(4)質(zhì)控品檢測(cè)數(shù)據(jù)的合適分析辦法。(5)質(zhì)控規(guī)則的選定。(6)實(shí)驗(yàn)有效性判斷的原則。(7)失控的鑒定原則、調(diào)查分析、解決和統(tǒng)計(jì)。【B】符合“C”，并參加省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)按常規(guī)檢測(cè)辦法與常規(guī)檢測(cè)標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行，不得另選檢測(cè)系統(tǒng)，確保檢測(cè)成果的真實(shí)性。【A】符合“B”，并參加國(guó)家級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前有關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，成績(jī)合格。二十八、病歷（案）管理評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)3.28.1病歷（案）管理符合《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故解決條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的規(guī)定，設(shè)立病案科。【C】設(shè)立病案科，配備病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊(duì)，非有關(guān)專業(yè)的人員＜50%?！綛】符合“C”，并配設(shè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等對(duì)應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備?！続】符合“B”，并由獲得醫(yī)療、護(hù)理或管理高級(jí)職稱，且從事病案管理五年以上的人員負(fù)責(zé)病案科。制訂病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文獻(xiàn)。并對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育。【C】1.有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。2.有病案工作流程。3.建立門(急)診病歷和住院病歷編號(hào)制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)記號(hào)碼。4.工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職規(guī)定，熟悉病案管理的有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章?！綛】符合“C”，并1.有人員培訓(xùn)的規(guī)劃。2.有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的統(tǒng)計(jì)。3.病案科對(duì)制度和流程貫徹狀況進(jìn)行檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺點(diǎn)有改善方法。【A】符合“B”，并1.病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有統(tǒng)計(jì)。2.有關(guān)職能部門有監(jiān)管，對(duì)改善方法進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)。3.28.2門診、急診、急救、留觀、住院病歷書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，確?？色@得性。有病歷書寫質(zhì)量評(píng)定機(jī)制，定時(shí)提供質(zhì)量評(píng)定報(bào)告。保護(hù)病案及信息的安全，避免丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷統(tǒng)計(jì)?！綜】1.醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。2.保存每一位來(lái)院就診者的基本信息?！綛】符合“C”，并住院患者的姓名索引：(1)患者個(gè)人的基本信息。(2)項(xiàng)目涉及：姓名、性別、出生日期（或年紀(jì)）。(3)使用二代身份證采集身份證號(hào)、住址甚至照片信息。(4)聯(lián)系人、電話、住院科室等具體信息?！続】符合“B”，并有關(guān)職能部門對(duì)病歷書寫質(zhì)量整治方法進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，持續(xù)改善病歷質(zhì)量。為每位門診、急診患者建立就診統(tǒng)計(jì)或急診留觀病歷?！綜】1.對(duì)門、急診患者最少保存涉及患者姓名、就診日期、科別等基本信息。2.為急診留觀患者建立病歷。3.急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。【B】符合“C”，并建立門診、急診醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢功效?！続】符合“B”，并有關(guān)職能部門要對(duì)病歷質(zhì)量整治方法進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，持續(xù)改善病歷質(zhì)量。為每位住院患者建立并保存病案?！綜】1.為每位住院患者建立病歷，并保存。2.有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。3.每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容最少涉及姓名、性別、出生日期（或年紀(jì)）、身份證號(hào)。4.已建立電子病歷的婦幼保健院，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)記號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)有關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)記號(hào)碼和身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)行檢索?！綛】符合“C”，并1.在規(guī)定時(shí)限內(nèi)為患者及時(shí)調(diào)取住院病歷，確保患者就診時(shí)對(duì)所需病案的可及性。2.通過(guò)一種病案的編號(hào)可獲得全部的歷史診療統(tǒng)計(jì)。3.確保病案的完整性、持續(xù)性?！続】符合“B”，并有關(guān)職能部門有監(jiān)督，病案管理有持續(xù)改善。住院病案首頁(yè)應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者全部與本次診療有關(guān)的診療與手術(shù)、操作名稱?！綜】1.病案首頁(yè)上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫有關(guān)規(guī)定，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。2.病案首頁(yè)診療填寫完整，重要診療的對(duì)的率達(dá)成100%?！綛】符合“C”，并1.病案首頁(yè)中的疾病診療次序、重要診療與重要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合國(guó)家衛(wèi)計(jì)委與國(guó)際疾病分類規(guī)定規(guī)定。2.病案首頁(yè)中的診療可在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持根據(jù)。3.病歷中多個(gè)合并癥與并發(fā)癥、手術(shù)與操作所致并發(fā)癥、使用藥品及器材所致不良反映、腫瘤分期病理、醫(yī)學(xué)影像、驗(yàn)檢等報(bào)告所獲得的重要陽(yáng)性結(jié)論應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁(yè)中，無(wú)遺漏。4.有臨床科室自查及主管職能部門督查，有整治方法?！続】符合“B”，并有關(guān)職能部門對(duì)整治方法貫徹狀況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，監(jiān)管與持續(xù)改善有成效。病程統(tǒng)計(jì)及時(shí)、完整、精確，符合國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《病歷書寫基本規(guī)范》?！綜】1.病程統(tǒng)計(jì)及時(shí)、完整、精確，符合《病歷書寫基本規(guī)范》。2.病程統(tǒng)計(jì)根據(jù)病情觀察、查房狀況結(jié)合檢查成果有分析、有判斷，體現(xiàn)醫(yī)療組三級(jí)醫(yī)師的診療思路和解決方案?！綛】符合“C”，并科室質(zhì)量小組對(duì)本科室醫(yī)師書寫的病程統(tǒng)計(jì)進(jìn)行評(píng)價(jià)，增進(jìn)提高病程統(tǒng)計(jì)質(zhì)量。保持病案的可獲得性?！綜】1.保持病案的可獲得性。(1)有辦法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向。(2)病案如果沒(méi)有其它替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包寄存或遠(yuǎn)距離寄存（委托寄存）。2.有3年病案寄存的發(fā)展空間。3.對(duì)未歸的病案有催還的實(shí)際統(tǒng)計(jì)。4.對(duì)借閱病案的使用期限和使用范疇有明確的規(guī)定。5.患者出院后，住院病歷在3個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90%?！綛】符合“C”，并1.患者出院后，住院病歷在3個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥95%。2.病案科與有關(guān)職能部門對(duì)患者出院后病歷未能及時(shí)回歸病案科的科室進(jìn)行追蹤、分析、改善管理，保障回歸率。【A】符合“B”，并患者出院后，住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥95%，在3個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科達(dá)100%。有保護(hù)病案及信息安全的有關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案?！綜】1.病案科工作人員知曉保護(hù)病案及信息安全的有關(guān)制度有應(yīng)急預(yù)案。2.有管理制度范與程序，避免病案丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。3.病案庫(kù)有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫方法。4.配備對(duì)應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范?！綛】符合“C”，并科室定時(shí)進(jìn)行安全檢查，對(duì)存在問(wèn)題和缺點(diǎn)及時(shí)改善。【A】符合“B”，并有關(guān)職能部門推行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)存在的問(wèn)題有追蹤。有《病歷書寫基本規(guī)范》的實(shí)施文獻(xiàn)，發(fā)至每位醫(yī)師?！綜】1.有《病歷書寫基本規(guī)范》的實(shí)施文獻(xiàn)，每位醫(yī)師均能方便獲取。2.病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練重要內(nèi)容之一。3.有病歷書寫的有關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計(jì)劃。【B】符合“C”，并病歷書寫作為住院醫(yī)師、規(guī)培生、進(jìn)修生、碩士、實(shí)習(xí)生崗前培訓(xùn)的重要內(nèi)容之一，考核合格后方可上崗。有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織?！綜】1.有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，由含有主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。2.有病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)原則，有關(guān)醫(yī)師均知曉原則內(nèi)容。3.各質(zhì)量管理小組定時(shí)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師考核內(nèi)容?！綛】符合“C”，并年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%，病歷甲級(jí)率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷?！続】符合“B”，并院科兩級(jí)及時(shí)通報(bào)病歷檢查狀況，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對(duì)存在問(wèn)題與缺點(diǎn)及時(shí)改善，改善有成效。0有病案服務(wù)管理制度，有借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料的規(guī)定，為本院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)?！綜】1.有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序，有借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料的規(guī)定。2.病案服務(wù)限于有關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其代理人，公安機(jī)關(guān)，檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有關(guān)人員。3.根據(jù)法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其代理人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，推行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請(qǐng)核查與病案信息核查。4.有完整的病案服務(wù)登記信息，涉及借閱人、借閱與償還時(shí)間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保存有關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請(qǐng)、身份證明、單位介紹信等資料。5.推行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請(qǐng)核查與病案信息核查職責(zé)。【B】符合“C”，并1.擬定的特定范疇內(nèi)住院病歷，借閱、復(fù)印或復(fù)制病案有同意制度與程序。2.有院內(nèi)回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與方法。【A】符合“B”，并有關(guān)職能部門對(duì)病案服務(wù)有監(jiān)管，保障病案依法借閱、調(diào)取、復(fù)印便捷。3.28.3采用國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生行政部門公布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，涉及病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。加強(qiáng)電子病歷的建設(shè)。采用國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生行政部門公布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9CM-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）【C】1.對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合國(guó)家規(guī)定。2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能規(guī)定。3.病案科定時(shí)與不定時(shí)對(duì)疾病分類編碼員的精確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。【B】符合“C”，并醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類，有本院信息系統(tǒng)的支持。建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)?！綜】1.有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2.病案首頁(yè)內(nèi)容完整、精確。3.病案首頁(yè)全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，最少能為評(píng)審提供2年以上完整信息。【B】符合“C”，并查詢系統(tǒng)資料完整、功效完善。(1)根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的任意項(xiàng)目，單一條件查詢住院患者的病案信息。(2)根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目，復(fù)合查詢住院的病案信息。【A】符合“B”，并提供3年內(nèi)完整病案首頁(yè)信息。加強(qiáng)電子病歷建設(shè)，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范（試行）》。【C】1.有電子病歷系統(tǒng)。2.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》與《電子病歷基本規(guī)范（試行）》規(guī)定?！綛】符合“C”，并有基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)，電子病歷系統(tǒng)含有病案質(zhì)量控制功效，能滿足病案基本信息的采集，醫(yī)療保健質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析。二十九、護(hù)理管理評(píng)審原則評(píng)審要點(diǎn)3.29.1建立三級(jí)（院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，實(shí)施護(hù)理垂直管理，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。執(zhí)行三級(jí)（院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，實(shí)施護(hù)理垂直管理?！綜】1.有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，逐步實(shí)施三級(jí)（院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理。2.護(hù)理部能獨(dú)立調(diào)配全院護(hù)理人員。3.護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的繼續(xù)教育與培訓(xùn)。4.護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理工作的質(zhì)量管理?！綛】符合“C”，并護(hù)理部參加對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行績(jī)效考核與薪酬分派?！続】符合“B”，并1.三級(jí)（院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系完善，有效運(yùn)行。2.與有關(guān)科室及職能部門有聯(lián)系會(huì)議或其它協(xié)調(diào)機(jī)制。有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管方法?！綜】1.在機(jī)構(gòu)質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。2.有質(zhì)量管理工作制度及年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃。【B】符合“C”，并1.護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)定時(shí)召開(kāi)會(huì)議。2.護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃貫徹到位。3.設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核統(tǒng)計(jì)?！続】符合“B”，并對(duì)各科室護(hù)理質(zhì)量管理成效有評(píng)價(jià)，有再改善的具體方法。按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作?！綜】1.按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，制訂有關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。2.依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理?！綛】符合“C”，并有關(guān)職能部門對(duì)《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度貫徹狀況的監(jiān)督檢查。【A】符合“B”，并有關(guān)職能部門對(duì)貫徹狀況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改善。3.29.2從事護(hù)理工作的護(hù)士均應(yīng)獲得對(duì)應(yīng)資質(zhì)。有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力規(guī)定。有護(hù)士（含助產(chǎn)士）管理規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作原則，有聘任護(hù)士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及規(guī)定，有考核和監(jiān)督?！綜】1.有適合本院實(shí)際狀況的護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)。2.各護(hù)理崗位人員符合有關(guān)崗位職責(zé)和工作原則。3.有聘任護(hù)士的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及規(guī)定。4.有關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職規(guī)定?！綛】符合“C”，并有有關(guān)職能部門（人事科、護(hù)理部）及用人科室共同管理的用人機(jī)制?！続】符合“B”，并對(duì)護(hù)士管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改善有成效。3.29.3護(hù)士資源配備與機(jī)構(gòu)的功效和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配備原則。以護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)施彈性調(diào)配，有緊急狀態(tài)下調(diào)配預(yù)案。有護(hù)理單元護(hù)士人力配備的根據(jù)和原則?！綜】1.按照機(jī)構(gòu)的規(guī)模合理配備護(hù)士。2.護(hù)士分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)士能級(jí)水平。3.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則?！綛】符合“C”，并每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤6人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則?！続】符合“B”，并能夠根據(jù)護(hù)士能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配備護(hù)理人力資源，效果良好。根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配備人力資源?！綜】1.護(hù)士人力資源配備與機(jī)構(gòu)的功效、任務(wù)及規(guī)模一致。(1)醫(yī)療保健一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例≥95%；(2)全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放床位比≥0.4:1；(3)手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比≥2.5:1；(4)母嬰同室、新生兒病房護(hù)床比≥0.6:1；(5)NICU、PICU護(hù)床比≥1.5:1；(6)優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房，每位護(hù)士護(hù)理8名患者；(7)每2張待產(chǎn)床應(yīng)配1名助產(chǎn)士，每張產(chǎn)床應(yīng)配備3名助產(chǎn)士。2.有護(hù)理崗位闡明書，涉及工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。3.護(hù)士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合機(jī)構(gòu)聘任制度規(guī)定?！綛】符合“C”，并1.病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開(kāi)放床位比不不大于0.5:1（床位使用率≥93%），或病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開(kāi)放床位比不低于0.6:1（床位使用率≥96%，床位使用率≥96%每增加3%使用率，護(hù)士配備增加0.1；平均住院日不大于10天）。2.基于護(hù)理工作量配備護(hù)士?！続】符合“B”，并能夠根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配備護(hù)理人力資源，效果良好。對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)施彈性調(diào)配，有緊急狀態(tài)下調(diào)配預(yù)案?！綜】1.有為實(shí)施彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)藏。2.有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案。3.有緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案。【B】符合“C”，并1.根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)施彈性人力資源調(diào)配。2.有護(hù)士?jī)?chǔ)藏，可供緊急狀態(tài)或特殊狀況下調(diào)配使用?！続】符合“B”，并護(hù)士由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。3.29.4建立績(jī)效考核制度，將考核成果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、評(píng)先、晉升、薪酬分派相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)同工同酬，優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士主動(dòng)性。建立績(jī)效考核制度，將考核成果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分派相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士主動(dòng)性?！綜】1.有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)規(guī)定績(jī)效考核方案。2.有保障護(hù)士實(shí)施同工同酬，并享有相似的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)的制度。3.績(jī)效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士主動(dòng)性。4.績(jī)效考核方案制訂應(yīng)充足征求護(hù)士意見(jiàn)?！綛】符合“C”，并1.績(jī)效考核方案能夠通過(guò)多個(gè)途徑方便護(hù)士查詢，知曉率≥80%。2.績(jī)效考核成果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。3.護(hù)士每年離職率≤10%?！続】符合“B”，并1.有關(guān)職能部門推行監(jiān)管職責(zé)，有定時(shí)監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改善方法。2.護(hù)士每年離職率≤5%3.29.5有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障方法到位，并有實(shí)施統(tǒng)計(jì)。有護(hù)士在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考核?！綜】1.有護(hù)士在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考核制度。2.有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并由護(hù)理部和專人負(fù)責(zé)貫徹。3.有開(kāi)展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障。4.每年護(hù)士外出參加學(xué)習(xí)達(dá)≥10%?！綛】符合“C”，并1.培訓(xùn)與考核結(jié)合臨床需求，充足體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)士的特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2.常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算。3.每年護(hù)士外出參加學(xué)習(xí)達(dá)≥15%?！続】符合“B”，并制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯。貫徹?？谱o(hù)理培訓(xùn)規(guī)定，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才?！綜】1.根據(jù)本院功效及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)士。2.有開(kāi)展?？谱o(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3.按照《專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等規(guī)定，有本院專科護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃，并貫徹?！綛】符合“C”，并有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制?！続】符合“B”，并1.獲得省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門同意的?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地的資質(zhì)。2.根據(jù)評(píng)價(jià)成果，持續(xù)改善培訓(xùn)工作，效果良好。3.29.6實(shí)施護(hù)理目的管理責(zé)任制，崗位職責(zé)明確，貫徹護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有對(duì)應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。實(shí)施護(hù)理目的管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確?！綜】1.有全院護(hù)理管理目的及各項(xiàng)護(hù)理原則并實(shí)施。2.有關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并推行職責(zé)?！綛】符合“C”，并1.科室護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)貫徹本科護(hù)理管理目的并按原則實(shí)施護(hù)理管理。2.有關(guān)職能部門對(duì)科室護(hù)理管理目的、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行有定時(shí)的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋，有整治方法。【A】符合“B”，并對(duì)護(hù)理管理目的及各項(xiàng)護(hù)理原則貫徹狀況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改善。貫徹護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有對(duì)應(yīng)的監(jiān)督。【C】1.有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程并及時(shí)修訂。2.對(duì)護(hù)理核心制度（分級(jí)護(hù)理、核對(duì)、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。3.有關(guān)護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.對(duì)開(kāi)展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有對(duì)應(yīng)的專科護(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善。2.護(hù)理單元對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度貫徹狀況有自查、分析、反饋及整治。3.護(hù)理部推行監(jiān)管職責(zé)，有定時(shí)檢查、分析、反饋，有改善方法?！続】符合“B”，并護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度貫徹好，持續(xù)改善有成效。有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定和安全防備方法?！綜】1.護(hù)理人員知曉并掌握危重患者管理制度、護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2.