臨床診療技術操作常規(guī)

臨床診療技術操作常規(guī)01心肺復蘇術適應證【5分】因多種因素所造成的循環(huán)驟停（涉及心搏驟停、心室纖顫及心搏極弱）禁忌證【5分】（1）胸壁開放性損傷。（2）肋骨骨折。（3）胸廓畸形或心包填塞。（4）凡已明確心、肺、腦等重要器官功效衰竭無法逆轉(zhuǎn)者，可不必進行復蘇術。如晚期癌癥者。操作辦法【8分】心肺復蘇（CPR）是一種連貫、系統(tǒng)的急救技術，各個環(huán)節(jié)應緊密結(jié)合不間斷地進行?，F(xiàn)場心肺復蘇術的環(huán)節(jié)以下：（1）證明：快速用多種辦法刺激病人，擬定與否意識喪失，心跳、呼吸停止。重要采用“一看”：看形態(tài)、面色、瞳孔；“二摸”摸股動脈、頸動脈搏動；“三聽”：聽心音。證明病人心跳停止后應立刻進行急救。（2分）（2）體位：普通要去枕平臥，將病人安置在平硬的地面上或在病人背后墊一塊硬板，盡量減少搬動病人。（2分）（3）暢通呼吸道：其操作辦法是仰額舉頜法：一手置于前額使頭部后仰，另一手的示指與中指置于下頜骨近下頦或下頜角處，抬起下頦（頜）。有假牙托者取出。（2分）（4）人工呼吸：普通可采用口對口呼吸、口對鼻呼吸、口對口鼻呼吸（嬰幼兒）。（2分）辦法：【22分】①在保持呼吸道暢通的位置下進行;（1分）②用按于前額之手的拇指和示指,捏住病人的鼻翼下端;（1分）③術者深吸一口氣后,張開口貼緊病人的嘴,把病人的口部完全包住;（2分）④深而快地向病人口內(nèi)用力吹氣,直到病人胸廓向上抬起為止;（2分）⑤一次吹氣完畢后,立刻與病人口部脫離,輕輕抬起頭部,面對病人胸部,吸入新鮮空氣,方便作下一次人工呼吸。同時使病人的口張開、捏鼻的手也應放松，方便病人從鼻孔通氣，觀察病人胸廓向下恢復,并有氣流從病人口內(nèi)排出;（2分）⑥吹氣頻率:12-20次/min.但應與心臟按壓成比例。單人操作，心臟按壓15次，吹氣2次（15：2）。雙人操作按5：1進行。吹氣時應停止胸外按壓；（3分）⑦吹氣量：普通正常人潮氣量500-600mL。絕不能超出1200mL/次，以免引發(fā)肺泡破裂。（2分）（5）胸外心臟按壓：在人工呼吸的同時，進行人工心臟按壓。①按壓部位：胸骨中、下1/3交界的正中線上或劍突上2.5-5cm處。（2分）②按壓辦法：醫(yī)師站在一側(cè)，一手的掌根部緊放在按壓部位，另一手掌放在此手背上，兩手平行重疊且手指交叉互握抬起，使手指脫離胸壁；急救者雙臂繃直，使肩、肘、腕成始終線，借助于體重和垂直下壓，每次按壓使胸骨下陷4---5cm。（3分）③按壓時應平穩(wěn)、有規(guī)律。（1分）④按壓頻率：80~100次/分，小兒90~100次/分。（1分）⑤按壓有效的重要指標：按壓時能捫及大動脈搏動，收縮壓不小于8.0kPa；面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉(zhuǎn)紅；擴大瞳孔再度縮?。怀霈F(xiàn)自主呼吸；神志逐步恢復，可有眼球活動、睫毛反射與對光反射出現(xiàn)，甚至手腳抽動，肌張力增加。（1分）⑥操作過程中不能中斷，按壓時間停歇時間不能超出10秒。（1分）02腹腔穿刺術適應癥【3分】（1）抽腹水作化驗和病理檢查，協(xié)助診療。（2）大量腹水引發(fā)嚴重胸悶、氣短者，合適放液以緩和癥狀。（3）行人工氣腹作為診療和治療手段。（4）腹腔內(nèi)注射藥品（抗生素、化療藥）以協(xié)助治療。（5）進行診療性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無積膿、積血。準備工作【2分】器械準備：腹腔穿刺包、手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥）。禁忌癥【3分】（1）嚴重腸脹氣（2）妊娠（3）因既往手術或炎癥腹腔內(nèi)廣泛粘連者。（4）躁動、不能合作或肝性腦病先兆。操作辦法【18分】（1）排空尿液，避免損傷膀胱。(1分)（2）放液前測腹圍、脈搏、血壓、腹部體征以觀察病情。（2分）（3）體位選擇：平臥或斜坡臥位。如放腹水，背部先墊好腹帶。（2分）（4）穿刺點選擇：①臍和髂前上棘間連線外1/3和中1/3的交點為穿刺點放腹水時普通選擇用左側(cè)穿刺點②臍和恥骨聯(lián)合連線的中點上方1cm，偏左或右1~1.5cm處③若行診療性腹腔灌洗術,在腹中線上取穿刺點。（5分）（5）常規(guī)消毒皮膚、戴無菌手套、鋪巾、局麻（須深達腹膜）。（5分）（6）作診療性抽液時，可用17~18號長針頭連接注射器，直接由穿刺點自上向下斜行刺入，抵抗感忽然消失時，表達已進入腹腔。抽液后拔出穿刺針，揉壓針孔，局部涂以碘酒，蓋上無菌紗布，用膠布固定。（3分）注意事項【4分】（1）肝昏迷者禁放腹水。（1分）（2）術中親密觀察患者如發(fā)現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、面色蒼白等立刻停止并作解決。（1分）（3）放液不適宜太多，普通一次不超出3000ml。（1分）（4）進針皮膚皮下錯開。（0.5分）（5）無菌操作。（0.5分）03胸膜腔穿刺適應證【3分】（1）診療性穿刺，以擬定積液的性質(zhì)。（1分）（2）穿刺抽液或抽氣以減輕對肺臟有壓迫或抽吸膿液治療膿胸。（1分）（3）胸腔內(nèi)注射藥品或人工氣胸治療。（1分）禁忌證【2分】出血性疾病及體質(zhì)衰弱、病情危重，難于耐受操作者應慎用。操作辦法【18分】（1）病人體位：患者取坐位，面對椅背，兩手臂平放于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者，可取半坐臥位，患側(cè)前臂置于枕部。（2分）（2）穿刺點的定位：胸腔穿刺放液：先進行胸部叩診，選擇實音明顯的部位進行穿刺，穿刺點可用甲紫在皮膚上作標記，常選擇：①肩胛下角線7~9肋間。②腋后線7~8肋間。③腋中線6~7肋間④腋前線5~6肋間。（4分）另外包裹性胸腔積液可結(jié)合X線及超聲波定位進行穿刺。氣胸抽氣減壓：穿刺部位普通選用患側(cè)鎖骨中線第2肋間或液中線4~5肋間。（3）穿刺點皮膚常規(guī)消毒，解開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針與否暢通，鋪蓋消毒孔巾。（3分）（4）局部浸潤麻醉：以2ml注射器抽取2%普魯卡因2ml，在穿刺點滴肋骨上緣作自皮膚到胸膜壁層的局部麻醉，注藥前應回抽，觀察無氣體、血液、胸水后，方可推注麻醉藥。（2分）（5）穿刺：先用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，以左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持穿刺針（用無菌紗布包裹），沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢刺入，當針鋒抵抗感忽然消失后表達針尖已進入胸膜腔，接上50ml注射器。由助手松開止血鉗，同時用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，抽吸胸腔液體，注射器抽滿后，助手用止血鉗夾緊膠管，取下注射器，將液體注入盛器中，記量并送化驗檢查初次不超出600ml，后來每次不超1000ml，術畢拔針，穿刺點覆蓋無菌紗，膠布固定，囑病人靜臥休息，并觀察病人術后反映及有無并發(fā)癥。（7分）注意事項【7分】（1）術前注意與病人或家眷談話，闡明穿刺的目的，消除顧慮及精神緊張。（1分）（2）有藥品過敏者史做普魯卡因皮試。（1分）（3）觀察胸膜反映及解決。（1分）（4）注意抽液量與做好送胸液檢查準備。（1分）（5）避免在第9肋下列穿刺。（1分）（6）惡性胸腔積液的解決（1分）（7）手中注意無菌操作與防空氣進入。（1分）04骨髓穿刺術適應證【5分】（1）多種白血病診療。（1分）（2）有助于缺鐵性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血。惡性組織細胞病等血液病的診療。（1分）（3）診療部分惡性腫瘤。（1分）（4）寄生蟲病檢查。（1分）（5）骨髓液的細菌培養(yǎng)。（1分）禁忌證【2分】血友病者禁作骨髓穿刺。有出血傾向患者，操作時應特別注意。操作辦法【18分】（1）穿刺部位定位：髂前上棘后1-2cm。（3分）（2）病人體位：仰臥位。（2分）（3）穿刺部位皮膚消毒、解開穿刺包、戴無菌手套、鋪無菌孔巾，穿刺點用1%普魯卡因作皮膚、皮下、骨膜麻醉。（3分）（4）將穿刺針的固定器固定在離針尖1-1.5cm處。用左手的拇指和示指將髂嵴兩旁的皮膚拉緊并固定。以右手持針向骨面垂直刺入，當針頭接觸骨質(zhì)后，將穿刺針左右轉(zhuǎn)動，緩緩鉆入骨質(zhì)。當感到阻力減少且穿刺針已固定在骨內(nèi)直立不倒時為止。（4分）（5）拔出針心接上無菌干燥的10ml-20ml注射器合合用力抽吸，吸取0.2ml左右紅色脊髓液作涂片用,如作脊髓液細菌培養(yǎng)則可抽取1.5ml。若抽不出脊髓液，可放回針心可稍旋轉(zhuǎn)或繼續(xù)鉆入少量,再行抽吸。（3分）（6）取出骨髓后，將注射器及穿刺針快速拔出。在穿刺點用消毒紗布按壓1-2分鐘后膠布固定。（3分）注意事項【5分】（1）術前注意與病人或家眷談話，闡明穿刺的目的，消除顧慮及精神緊張。（1分）（2）有藥品過敏者史做普魯卡因皮試。（1分）（3）穿刺所用的器械準備：涉及骨髓穿刺包、手套、治療盤等。（1分）（4）穿刺針的檢查。（1分）（5）若骨髓液作細菌培養(yǎng)注意做好培養(yǎng)準備。（1分）05腰椎穿刺術適應證【7分】（1）腦和脊髓炎癥性病變的診療。（1分）（2）腦和脊髓血管性病變的診療。（1分）（3）區(qū)別阻塞性和非阻塞性脊髓病變。（1分）（4）氣腦造影和脊髓腔碘油造影。（1分）（5）早期顱內(nèi)高壓的診療性穿刺。（1分）（6）鞘內(nèi)給藥。（1分）（7）蛛網(wǎng)膜下腔出血放出少量性腦脊液以緩和癥狀。（1分）禁忌證【3分】（1）顱內(nèi)占位性病變，特別是后顱窩占位性病變。（1分）（2）腦疝或疑有腦疝者。（1分）（3）腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變。（1分）操作辦法：【17分】（1）體位選擇：取側(cè)臥位，其背部和床面垂直，頭頸向前屈曲，屈髖抱膝，使腰椎后凸，椎間隙增寬，以利進針。（2分）（2）穿刺點選擇：選用腰椎3-4間隙，并做好標記。（3分）（3）自中線向兩側(cè)常規(guī)皮膚消毒、打開穿刺包，戴無菌手套、鋪無菌孔巾、穿刺部位局部麻醉。（3分）（4）術者先用左手拇指尖緊按住兩個棘突間隙的皮膚凹陷，右手持穿刺針，于穿刺點刺入皮下，使針垂直于脊背平面或略向頭側(cè)傾斜并緩慢推動，當感到阻力忽然減低時，針已穿過硬脊膜，再進少量即可。普通成人為4-6cm。（4分）（5）拔出針心，可見腦脊液滴出。接測壓表，讓病人雙腿慢慢伸直，可見腦脊液在測壓表內(nèi)隨呼吸波動，統(tǒng)計腦脊液壓力。取下測壓表用無菌試管接2-4ml腦脊液送檢查。（3分）（6）插入針心，拔出穿刺針。穿刺點以碘酒消毒后蓋上無菌紗布，用膠布固定。術畢后，囑病人去枕平臥4-6小時。（2分）注意事項【3分】（1）嚴格掌握禁忌癥：顱內(nèi)高壓者、休克、局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位。（1分）（2）穿刺時患者出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，停止操作并解決。（1分）（3）注意鞘內(nèi)給藥與放腦脊液。（1分）06鼻塞、鼻導管吸氧法適應癥【5分】（1）通氣局限性，如慢性阻塞性肺部疾病。（1分）（2）通氣血流比例失調(diào)。（1分）（3）彌散功效障礙，如肺廣泛纖維化、肺水腫等。（1分）（4）右向左分流，如先天性心臟病、大面積肺不張。（1分）（5）其它因素引發(fā)的缺氧，如心力衰竭、末梢循環(huán)衰竭、心肌梗死、一氧化碳中毒等。（1分）操作辦法【25分】（1）裝表（10分）①先打開氧氣筒上總開關，放出小量氧氣，沖掉氣門上的灰塵后關上總開關。（3分）②將濕化瓶裝上適量的濕化液（消毒蒸餾水或25%——75%乙醇）。（1分）③裝好氧氣流量表并旋緊，連接濕化瓶及導氧管、鼻導管或鼻塞。（2分）④關好氧流量表上的開關，然后打開儲氧筒總開關，觀察氧氣壓力。調(diào)節(jié)流量表上的開關，檢查氧氣流出與否暢通，有無漏氣，再關流量表上開關，待用。（2分）（2）輸氧（10分）①用濕棉簽擦凈患者鼻孔。打開流量表開關，將鼻塞或鼻導管放入水中，檢查氧氣流出與否暢通，按病情調(diào)節(jié)好氧流量，將鼻塞或鼻導管沾水打濕后，自鼻孔輕輕插入，鼻導管插入深度約為鼻尖到耳垂長度的2/3。（5分）②用膠布固定鼻導管。統(tǒng)計用氧時間、流量并簽名。（5分）（3）停氧：停氧時，先撥出給氧鼻導管或鼻塞，按次序先關流量表開關，再關儲氧瓶開關，然后打開流量表開關，放出余氧，再關此開關，統(tǒng)計停氧時間并簽名。（5分）07導尿術適應癥【10分】（1）無菌法取尿標本作檢查或作尿細菌學檢查。（2）解除尿潴留。（3）測定膀胱內(nèi)殘存尿量。（4）測定膀胱容量和膀胱內(nèi)壓力變化，測定膀胱對冷熱刺激和感覺與膀胱本體覺。（5）行膀胱注水實驗，鑒別膀胱破裂。（6）注入對比劑，進行膀胱造影檢查。（7）危重病人觀察尿量變化。（8）產(chǎn)科手術前的常規(guī)導尿。大型手術中持續(xù)引流膀胱，避免膀胱過分充盈及觀察尿量。（9）行下尿路動力學檢查。（10）膀胱內(nèi)藥品灌注或膀胱沖洗。（11）探測尿道有無狹窄；理解少尿或無尿因素。禁忌癥【2分】急性尿道炎、急性前列腺炎、急性附睪炎、月經(jīng)期。操作辦法【18分】（1）患者取仰臥位，屈髖屈膝，大腿外展及外旋，臀下墊膠布單及棉片。（2分）（2）術者戴好帽子及口罩，解開導尿包外層包布。以持物鉗打開導尿包內(nèi)層包布，并夾取無菌鉗一把，夾棉球，用1/1000新潔爾滅溶液消毒外陰部。男性病人從尿道外口開始，而后周邊皮膚，應翻卷包皮消毒；女性病人按前庭、小陰唇、大陰唇、陰阜、大腿內(nèi)側(cè)1/2、臀部、肛周及肛門的次序消毒，即以尿道口為中心，由內(nèi)而外，自上而下的次序消毒。（3分）（3）術者戴無菌手套，從導尿包中取無菌孔巾鋪于已消毒好的外陰部。（1分）（4）取無菌彎盤置于會陰部無菌巾上，將無菌導尿管末端置于彎盤中，前端涂無菌石蠟油。對女性患者，以左手拇指及示指分開小陰唇（注意以無菌紗布纏繞手指），顯露尿道口；對男性患者，以無菌紗布纏繞陰莖后，用左手無名指及中指夾持陰莖，用拇指及示指分開尿道口。右手持無菌鉗夾住導尿管前端輕輕插入尿道。（4分）（5）插管至有尿液自導尿管流出后，將導尿管緩慢拉出至剛好無尿液滴出時，再將導尿管向膀胱內(nèi)送入2-2.5cm為宜。（2分）（6）如需留尿送培養(yǎng)，應接中段尿液于無菌試管內(nèi)。（1分）（7）導尿完畢，將導尿管慢慢抽出。（2分）（8）若需留置導尿管，應用膠布將導尿管妥善固定。若為氣囊導尿管，應以無菌生理鹽水或注氣4-5mL將氣囊充起。（3分）準備工作器械準備：導尿包、持物鉗、無菌引流袋、膠布制作、1/1000新潔爾滅溶液、滅菌試管、膠布單、棉片及便盆。若導尿是為作下尿路特殊治療或檢查時，還應做好對應的器械及藥品的準備。08胃插管術適應癥【5分】（1）胃擴張、幽門狹窄與食物中毒等。（2）鋇劑檢查或手術治療前的準備。（3）昏迷、極度厭食者插管行營養(yǎng)治療。（4）口腔及喉手術須保持手術部位清潔者。（5）胃液檢查。禁忌癥【3分】嚴重的食管靜脈曲張、腐蝕性胃炎、鼻腔阻塞、食管或賁門狹窄或梗阻，嚴重呼吸困難。操作辦法【18分】（1）病人取坐位或半臥位。（2分）（2）用石蠟油潤滑胃管前段，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前段，沿一側(cè)鼻孔緩慢插入到咽喉部（14—16cm），囑病人做吞咽動作，同時將胃管送下，插入深度為45—55cm（相稱于病人發(fā)際到劍突的長度），然后用膠布固定胃管于鼻翼處。（5分）（3）檢查胃管與否在胃內(nèi)：①抽：胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表達已插入胃內(nèi)。（3分）②聽：用注射器從胃管內(nèi)注入少量空氣，同時置聽診器于胃部聽診，如有氣過水聲，表達胃管已插入胃內(nèi)。（3分）③看：將胃管末端置于盛水碗內(nèi)應無氣體逸出，若有氣泡持續(xù)逸出且與呼吸相一致，表達誤入氣管內(nèi)。（3分）（4）證明胃管在胃內(nèi)后，將胃管末端折疊用紗布包好，用夾子夾住，置病人枕旁備用。（2分）注意事項【4分】（1）訓練病人插管時的配合動作，以確保插管順利進行。（2）器械準備：備消毒胃管、彎盤、鉗子或鑷子、10mL注射器、紗布、治療巾、石蠟油、棉簽、膠布、夾子及聽診器。（3）檢查胃管與否暢通，長度標記與否清晰。（4）插管前先檢查鼻腔通氣狀況，選擇通氣順利一側(cè)鼻孔插管。09三腔二囊管壓迫止血法適應癥【2分】食管、胃底靜脈曲張破裂大出血者。禁忌癥【2分】冠心病、高血壓及心功效不全者慎用。準備工作【6分】（1）對躁動不安或不合作病人，可肌肉注射地西泮5——10mg。去除鼻腔內(nèi)的結(jié)痂及分泌物。（2分）（2）認真檢查三腔二囊管氣囊有無松脫、漏氣，充氣后膨脹與否均勻，通向食管囊、胃囊和胃腔的管道與否暢通。找到管壁上45、60、65cm三處的標記及三腔通道的外口。（2分）（3）器械與藥品：備三腔二囊管，50mL注射器、血管鉗、治療盤、無菌巾、無菌碗、液狀石蠟、0.5Kg重沙袋（或鹽水瓶）、血壓計、繃帶及寬膠布等。（2分）操作辦法【20分】（1）檢查氣囊有無漏氣。抽盡雙囊內(nèi)氣體，將三腔管之前端及氣囊表面涂以液體石蠟。將三腔管從病人鼻腔送入，達咽部時矚病人吞咽，使三腔管順利送入至65cm標記處，如能由胃管腔抽出胃內(nèi)容物，表達末端已至幽門。（4分）（2）注射器先向胃氣囊注入空氣250——300mL（囊內(nèi)壓5.33——6.67kPa即40——50mmHg），使胃氣囊充氣，用血管鉗將此管腔鉗住，然后將三腔管向外牽拉，感覺有中檔度彈性阻力時，表達胃氣囊已壓于胃底部。再以0.5Kg重沙袋通過滑車持續(xù)牽引三腔管，以達成充足壓迫之目的。（4分）（3）經(jīng)觀察仍未能壓迫止血者，再向食管囊內(nèi)注入空氣100——200mL（囊內(nèi)壓4——5.33kPa即30——40mmHg）然后鉗住此腔管，以直接壓迫食管下段的曲張靜脈。（3分）（4）定時自胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)容物，以觀察與否繼續(xù)出血，并可自胃管進行鼻飼和有關治療。（2分）（5）每2——3小時檢查氣囊內(nèi)壓力一次，如壓力局限性應及時注氣增壓。每8——12小時食管囊放氣并放松牽引一次，同時將三腔管再稍進一步，使胃囊與胃底粘膜分離，同時口服液體石蠟15——20mL，以防胃底粘膜與氣囊粘連壞死。30分鐘后再使氣囊充氣加壓。（4分）（6）出血停止24小時后，取下牽引沙袋并將食管氣囊和胃氣囊放氣，繼續(xù)留置于胃內(nèi)觀察24小時，如未再出血，可矚病人口服液體石蠟15——20mL，然后抽盡雙囊氣體，緩慢將三腔管拔出。（3分）10中心靜脈測壓術適應癥【6分】（1）測量中心靜脈壓。①區(qū)別低血容量性循環(huán)障礙，和非低血容量性循環(huán)障礙。判斷病人血容量、心功效與血管張力的綜合狀況②血壓正常鑒別少尿或無尿的因素是血容量局限性，還是腎功效衰竭。③作為指導輸液量和速度的參考指標。（2）在緊急狀況下，可運用其靜脈通道進行輸液用。禁忌證【2分】（1）出血素質(zhì)。（2）穿刺或切開部位感染。操作辦法【12分】（1）病人仰臥。選擇前位正中靜脈或高位大隱靜脈行靜脈切開術。將醫(yī)用塑料導管或硅膠管從靜脈切口插至上腔靜脈或下腔靜脈處，普通插入濃度為35-45cm。（3分）（2）測壓可用普通輸液管，在其下端接一種三通管（或Y型），一端接靜脈導管（或硅膠管），另一端接帶有刻度的測壓玻璃管，固定在輸液架上，保持測壓管的“0”點與病人右心房在同一水平。（3分）（3）測壓時，可用普通輸液管與測壓管相通，待液體充滿測壓管后，用夾子夾緊輸液膠管，再使靜脈導管管測壓管相通，可見測壓管內(nèi)液面下降，至液面穩(wěn)定時，所指刻度數(shù)即為中心靜脈壓。正常值為0.588-0.978kPa(6-10cmH2O)。（3分）（4）測畢，用夾子夾閉測壓管，松開輸液管上的夾子，即可繼續(xù)輸液?？筛鶕?jù)需要重復測量中心靜脈壓。（3分）測中心靜脈壓的注意事項【6分】（1）如發(fā)現(xiàn)靜脈壓忽然明顯波動升高，提示導管進入右心室，應退一小段。（2分）（2）導管不通，應沖洗（肝素等）。（2分）（3）側(cè)壓留置時間，普通不超出5天。（2分）測中心靜脈壓意義：【4分】判斷病人的有效血容量、心功效和血管張力的綜合狀況。持續(xù)測定CVP的變化，可動態(tài)地理解血容量的變化及判斷心臟對補液的耐受能力，是調(diào)節(jié)輸液治療的一種重要參考指標。11直腸指檢法適應癥【4分】便血、便頻、肛門墜脹、盆腔腫塊及炎癥、前列腺肥大、前列腺炎、直腸腫瘤和產(chǎn)前可作此項檢查。禁忌癥【2分】新鮮肛門裂。操作辦法與環(huán)節(jié)【24分】（1）檢查體位【12分】①左側(cè)臥位：左下肢略屈，右下肢屈曲貼近腹部。此體位合用與身體衰弱病人。（3分）②膝胸位：病人跪于檢查床，頭及前胸緊貼床，臀部抬高，兩大腿略分開，此體位內(nèi)臟上移，盆腔空虛，肛管下垂，肛門顯露清晰，示指進入直腸較深，檢查易成功。（3分）③截石位：適于雙合診及三合診檢查。病人仰臥，屈髖屈膝，兩腿外展。檢查者左手做腹部捫診，右手配合行肛門指檢，即為雙合診。必要時，可將另一指進入陰道作三合診，以理解腫塊位置、范疇及活動度。（3分）④體位：病人蹲下作排便姿勢，排便樣用力，合用于指檢前檢查內(nèi)痔、外痔、脫肛以及直腸息肉脫出等。（3分）（2）按病情選擇體位后，注意肛門附近有無膿血、糞便、粘液、瘺口或腫塊等。檢查與否有肛門裂，以排除禁忌癥?！?分】（3）檢查者右示指戴上涂有石蠟油的指套，以示指縱向按壓肛門口，使括約肌放松，然后將示指逐步進一步肛門。注意肛管括約肌的松緊度；肛管直腸壁及其周邊有無觸痛、腫塊或波動感；肛管直腸有無狹窄以及狹窄程度與范疇；如捫及腫塊，應注意其大小、形態(tài)、硬度、活動度以及占據(jù)直腸或肛管范疇。直腸外腫塊直腸粘膜是光滑的。直腸前壁外的前列腺或子宮頸能夠捫及，不應誤為病理性腫塊，必要時可用雙合診理解腫塊與盆腔內(nèi)臟關系，退出后觀察指套上有無膿血和粘液?！?分】12洗手法（手術人員）、戴無菌手套適應癥【2分】凡進入手術室直接參加手術的醫(yī)護人員都必須洗手。禁忌癥【2分】手臂皮膚破損或有化膿性感染。操作辦法一、洗手法【14分】（1）肥皂洗刷乙醇浸泡法：①將雙手及臂部先用肥皂擦洗一遍，再用自來水沖洗干凈。（2分）②取消毒毛刷沾消毒肥皂水，按次序交替刷洗雙側(cè)指尖、手指、手掌、手背、前臂、肘部至肘上10cm。應特別注意刷洗甲緣、指蹼、掌紋及腕部的皺褶處。刷洗動作要稍用力并稍快，刷完一遍后用自來水沖洗干凈。在刷洗和沖洗過程中，應保持手指在上，手部高于肘部，使污水順肘部流下，以免流水污染手部。（2分）③另換一種毛刷，按上法再刷洗兩遍。刷洗三遍時間合計10分鐘。（2分）④用無菌干毛巾自手指向上臂方向依次擦拭干已刷洗過的部位。（2分）⑤將手和臂部浸泡于70%—75%乙醇中5分鐘，浸泡范疇到肘上6cm。（2分）⑥在刷洗過程中，如不慎污染了已刷洗的部位，則必須重新刷洗。如經(jīng)消毒液浸泡解決后不慎被污染，必須重新刷洗5分鐘，擦拭干，并重新在70%—75%乙醇中浸泡5分鐘。浸泡手臂時，手在乙醇中手指要張開、懸空，并時時移動。（2分）⑦浸泡5分鐘后，懸空舉起雙手前臂，使手上乙醇沿肘流入浸泡桶中，雙手上舉胸前呈拱手姿勢進入手術間內(nèi)，待手臂上消毒液干后再穿無菌手術衣和戴無菌手套。擔任消毒病人皮膚者，應在替病人消毒皮膚后再在乙醇內(nèi)泡手1—3分鐘，方可穿無菌手術衣和戴無菌手套。（2分）（2）絡合碘（碘附）刷手法：首先用肥皂水洗雙手、前臂至肘上10cm，清水沖洗，再用浸透0.5%絡合碘紗布涂擦手、前臂至肘上2遍，第一遍擦至肘上10cm，第二遍擦至肘上6cm，共5分鐘，稍干后穿手術衣及戴手套。（2分）二、戴無菌手套辦法【12分】（1）取出手套包（或盒）內(nèi)的無菌滑石粉小紙包，將滑石粉撒在手心，然后均勻的抹在手指、手掌和手背上，再取無菌手套一副。（3分）（2）取手套時只能捏住手套口的翻折部，不能用手接觸手套外面。（3分）（3）對好兩只手套，使兩只手套的拇指對向前靠攏。右手提起手套，左手插入手套內(nèi)，并使各手指盡量深的插入對應指筒末段。再將已戴手套的左手指插入右側(cè)手套口翻折部之下，將右側(cè)手套拿穩(wěn)，然后再將右手插入右側(cè)手套內(nèi)，最后將手套套口翻折部翻轉(zhuǎn)扣套在工作衣袖外面。（3分）（4）用消毒外用生理鹽水洗凈手套外面的滑石粉。（3分）13穿手術衣（1）雙手持手術衣兩肩部，抖開手術衣，注意勿將手術衣的外面對著自己，然后稍拋起順勢將兩手同肘伸入袖筒內(nèi)，以分別先后穿入袖筒?！?0分】（2）手向前伸，待巡回護士協(xié)助穿衣。雙手在身前交叉提起腰帶，由巡回護士接過腰帶并按規(guī)定打結(jié)?！?0分】（3）穿好手術衣后，雙手呈拱手狀，雙手活動范疇只能在腰以上、雙肩下列，雙手不能抬舉過肩?！?0分】14換藥術目的【3分】檢查傷口，去除傷口分泌物，去除傷口內(nèi)異物和壞死組織，暢通引流，控制感染，增進傷口愈合。適應癥【6分】（1）手術后無菌的傷口，如無特殊反映，3—5天后第一次換藥；如切口狀況良好，張力不大，可酌情拆除部分或全部縫線，張力大的傷口，普通在術后7—9天拆線。（1分）（2）感染傷口，分泌物較多，應每天換藥1次。（1分）（3）新鮮肉芽創(chuàng)面，隔1—2天換藥1次。（1分）（4）嚴重感染或置引流條的傷口及糞瘺等，應根據(jù)其引流量的多少，決定換藥的次數(shù)。（1分）（5）煙卷引流的傷口，每天換藥1—2次，并在術后12—24小時轉(zhuǎn)動煙卷，并適時拔除引流。橡皮膜引流，常在術后48小時內(nèi)拔除。（1分）（6）橡皮管引流傷口術后2—3天換藥，引流3—7天更換或拔除。（1分）準備工作【6分】（1）換藥前半小時內(nèi)不要掃地，避免室內(nèi)塵土飛揚；理解病人的傷口狀況，穿工作服，洗凈雙手。（2分）（2）物品準備：無菌治療碗兩個，盛無菌敷料；彎盤一種（放污染敷料）；鑷子2把；剪刀1把；準備乙醇棉球、干棉球、紗布、引流條、鹽水，攸鎖或氯亞明棉球，膠布等。（2分）（3）讓病人采用舒適的臥位或坐位，利于暴露創(chuàng)傷，冬天應注意保暖。（2分）操作辦法【10分】（1）用手取下外層敷料（勿用鑷子），再用鑷子取下內(nèi)層敷料。與傷口粘住的最里層敷料，應先用鹽水侵濕后再揭去，以免損傷肉芽組織或引發(fā)創(chuàng)面出血。（2分）（2）用兩把鑷子操作，一把鑷子接觸傷口，另一把接觸敷料。用乙醇棉球清潔傷口周邊皮膚，用鹽水棉球清潔創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物。清洗時由內(nèi)向外，棉球的一面用過后，可翻過來用另一面，然后棄去。（2分）（3）分泌物較多且創(chuàng)面較深時，宜用生理鹽水沖洗，如壞死組織較多，可用攸鎖或其它消毒溶液沖洗。（2分）（4）高出皮膚或不健康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒腐蝕，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75%乙醇中和。肉芽組織有較明顯水腫時，可用高滲鹽水濕敷。（2分）（5）普通創(chuàng)面可用消毒凡士林紗布覆蓋，必要時用引流物，上面加蓋紗布或棉墊，包扎固定。(2分)注意事項【5分】（1）嚴格恪守無菌外科技術，換藥者如已接觸傷口的繃帶和敷料，不應再接觸換藥車或無菌的換藥碗。需要物件時可由護士供應或洗手后再取。多種無菌棉球、敷料從容器取出后，不得放回原容器內(nèi)。污染的敷料須立刻放入污物盤或敷料桶內(nèi)。（1分）（2）換藥者應先換清潔的傷口，如拆線等，然后再換感染傷口，最后為嚴重感染的傷口換藥。（1分）（3）換藥時應注意取去傷口內(nèi)的異物，如線頭、死骨、彈片、腐肉等，并核對引流物的數(shù)目與否對的。（1分）（4）換藥動作應輕柔，保護健康組織。（1分）（5）每次換藥完畢，須將一切用品放回指定的位置，認真洗凈雙手后方可給另一患者換藥。（1分）15清創(chuàng)縫合術適應癥【2分】新鮮創(chuàng)傷傷口。禁忌癥【2分】化膿感染傷口不適宜縫合。準備工作【2分】（1）器械準備：消毒鉗、持針器、鑷子（有齒及無齒鑷）、縫合線、剪刀、引流條或橡皮膜、外用生理鹽水、紗布、棉墊、繃帶、膠布、75%乙醇等。（2）手術者洗手，戴手套。操作辦法【24分】（1）清洗去污：①用無菌紗布覆蓋傷口；（2分）②剪去毛發(fā)，除區(qū)傷口周邊的污垢油膩（用肥皂水、松節(jié)油），用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周邊皮膚。（2分）（2）傷口的解決：①常規(guī)麻醉后，消毒創(chuàng)口周邊皮膚，取掉覆蓋傷口的紗布，鋪無菌巾。換手套，穿無菌手術衣；（2分）②檢查傷口，去除血凝塊和異物；（2分）③切除失去活力的組織；（2分）④必要時可擴大傷口，方便解決深部創(chuàng)傷組織；（2分）⑤傷口內(nèi)徹底止血；（2分）⑥最后再次用無菌生理鹽水和雙氧水重復沖洗傷口。（2分）（3）縫合傷口：①更換手術單、器械和手術者手套；（2分）②按組織層次縫合創(chuàng)緣；（2分）③污染嚴重或留有死腔時應置引流物或延期縫合皮膚。（2分）（3）傷口覆蓋無菌紗布或棉墊，以膠布固定。（2分）16膿腫切開引流術適應癥【4分】（1）淺表膿腫已有明顯波動。（2）深部膿腫經(jīng)穿刺證明有膿液。（3）口底蜂窩織炎、手部感染及其它特殊部位的膿腫，應于膿液尚未聚集成明顯膿腫前施行手術。禁忌癥【2分】結(jié)核性冷膿腫無混合性感染。準備工作【2分】（1）洗凈局部皮膚，需要時應剃毛。（2）器械準備：膿腫切開引流包、手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、局麻藥等）。操作辦法【22分】局部皮膚常規(guī)消毒、戴手套、鋪無菌巾。【4分】（1）淺部膿腫切開引流【6分】①用1%普魯卡因沿切口做局部麻醉。（2分）②用尖刀刺入膿腔中央，向兩端延長切口，如膿腫不大，切口最佳達膿腔邊沿。（1分）③切開膿腔后，以手指伸入其中，如有間隔組織，可輕輕將其分開，使成單一的空腔，以利排濃。如膿腔不大，可在膿腫兩側(cè)處切開作對口引流。（2分）④松松填入濕鹽水或碘仿紗布，或凡士林紗布，并用干紗布或棉墊包扎。（1分）（2）深部膿腫切開引流【12分】①選用合適的有效麻醉。（2分）②切開之前先用針穿刺抽吸，找到膿腔后，將針頭留在原處，作為切開的標志。（2分）③先切開皮膚，皮下組織，然后順時針的方向，用止血鉗鈍性分開肌層，達成膿腔后，將其充足打開，并以手指伸入膿腔內(nèi)檢查。（2分）④術后置入干紗布條，一端留在外面，或置入有側(cè)孔的橡皮引流管。（2分）⑤若膿腫切開后，腔內(nèi)有多量出血時，可用干紗布按次序緊緊地填塞整個膿腔，以壓迫止血，術后2天，用無菌鹽水侵濕全部填塞之敷料后，輕輕取出，改換煙卷或凡士林紗布引流。（2分）⑥術后做好手術統(tǒng)計，特別應注明引流物的數(shù)量。（2分）17氣管切開術適應癥【2分】1、多種因素引發(fā)喉梗阻，造成呼吸困難。2、多種因素引發(fā)下呼吸道分泌物阻塞。3、多種因素引發(fā)呼吸衰竭或呼吸停止，需行人工機械呼吸。4、某些頭頸部手術，因口腔插管影響手術操作。準備工作【2分】1、嚴重呼吸困難者，準備器官插管，若氣管切開過程中出現(xiàn)呼吸停止時立刻插管，或氣管切開前先插管，以免術中出現(xiàn)意外。2、器械準備：器官切開包、手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、2%普魯卡因、1%地卡因）、抽吸器、橡皮導尿管、頭燈、氧氣等。操作辦法【26分】1、體位：①患者取仰臥位，肩下墊高，頭向后仰，頸部伸直并保持正中位，使氣管向前突出。（2分）②不能仰臥位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需墊高，頭向后仰伸。若頭向后仰伸使呼吸困難加重，可將頭稍前屈，作切口后再后仰。（2分）2、用碘酒、乙醇進行常規(guī)皮膚消毒，消毒范疇直徑約20cm。打開氣管切開包。戴無菌手套，檢查切開包內(nèi)器械，選擇合適大小的氣管套管，并將內(nèi)管取出，套入通心管，檢查套管系帶與否結(jié)實。鋪無菌斤。（2分）3、2%普魯卡因加腎上腺素少量，自甲狀軟骨下緣至胸骨上切跡作頸前正中皮下浸潤麻醉，氣管兩側(cè)也可注射少量麻醉劑。若病人已昏迷或緊急狀況下，可不予麻醉。（2分）4、切口：術者用左手拇指、中指固定喉部，示指按喉結(jié)以固定中線。自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上切跡稍上作頸前正中切口，切開皮膚，皮下及頸淺筋膜。（2分）5、分離器官前軟組織：用止血鉗自白線處分離兩側(cè)胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，并將肌肉均勻地拉向兩側(cè)，暴露氣管。甲狀腺峽部普通位于第2、第3氣管環(huán)前壁，若甲狀腺峽部較大，影響手術操作，甲狀腺峽部向上牽引，即暴露氣管。將氣管前筋膜加分離，氣管環(huán)即清晰可見（注意分離過程中始終保持氣管居中，且經(jīng)慣用手指觸及氣管位置，以免損傷鄰近重要組織）。（2分）6、確認氣管：①視診：分離氣管前筋膜后見到白色的氣管環(huán)。（1分）②觸診：手指可觸及有彈性的氣管環(huán)；（1分）③穿刺：用空針穿刺可抽到氣體。（1分）7、切開氣管：切開氣管前，氣管內(nèi)注入1%地卡因0.5mL，以防切開氣管后出現(xiàn)激烈咳嗽。用尖刀于第2~第3環(huán)正中自下向上挑開前壁。注意刀刃不適宜插入太深，以免損傷氣管后壁及食道壁。（2分）8、插入套管：氣管切開后，立刻用氣管撐開器或中彎血管鉗撐開，插入氣管套管，快速取出通管心，套入內(nèi)管。暫用手指固定套管。若分泌物較多立刻用接有抽吸器的導尿管自套管內(nèi)抽吸。（2分）9、切口解決：①分別檢查氣管前壁兩側(cè)切口緣與否內(nèi)翻，特別是小孩。若內(nèi)翻應用蚊齒鉗向外挑起；（1分）②認真檢查傷口有無活動性出血，并予以妥善解決；（1分）③固定氣管套管，系帶打死結(jié)；（1分）④皮膚切口上端縫合1~2針；（1分）⑤正中切開一塊紗布，墊襯于氣管套管底板下，以保護切口。（1分）10、術后注意病人呼吸狀況及有無皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫等，若發(fā)生并發(fā)癥應作對應解決。（2分）18開放性創(chuàng)口的止血包扎視傷口和血管損傷狀況與出血嚴重程度采用臨時（指壓加壓包扎，止血帶等）或徹底（血管結(jié)扎縫合）止血法?！?分】普通用較厚棉墊與紗布將傷口包扎進行止血，避免污染。【6分】較大血管破裂，活動性出血，可用血管鉗夾住止血?！?分】除非是在大量出血而加壓包扎或血管鉗不能控制時，普通不使用止血帶?！?分】外露組織及骨端未清創(chuàng)時增加感染機會，可采用原位包扎止血。【6分】19病歷書寫及臨床提問：（圍繞醫(yī)師主管的病人狀況提問）1