外科護理學(xué)講義

第一章緒論學(xué)習(xí)規(guī)定理解：外科護理學(xué)簡史。熟悉：如何學(xué)習(xí)外科護理學(xué)。掌握：外科護理學(xué)的范疇。重點和難點問題外科護理學(xué)的范疇，應(yīng)從下列三個方面來理解。1.外科護理學(xué)是以醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、外科學(xué)基礎(chǔ)理論及護理學(xué)基礎(chǔ)理論與技術(shù)為基礎(chǔ)的一門應(yīng)用學(xué)科，其中必然地涉及了護理心理學(xué)、護理倫理學(xué)和社會學(xué)等人文學(xué)科的知識。2.外科護理學(xué)的研究對象是患有創(chuàng)傷、感染、腫瘤、畸形、梗阻及結(jié)石等各類疾病的病人。研究的內(nèi)容涉及如何配合醫(yī)生對這些病人進行治療；如何根據(jù)病人的身心、社會和精神文化等需要，以健康為中心，以護理程序為框架，提供個體化的整體護理。3.外科護理學(xué)的任務(wù)已從治療疾病擴展到防止疾病和維護健康，外科護士的工作場合已從醫(yī)院擴展到社區(qū)和家庭。外科護士在這些場合為服務(wù)對象（涉及病人和健康人）提供全方位的服務(wù)，如參加多個疾病的普查，協(xié)助病人組織多個社團，定時對病人進行康復(fù)、保健指導(dǎo)或提供咨詢，到學(xué)校、工礦、公司和地段等開展衛(wèi)生宣傳教育等。HYPERLINK第二章水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理第一節(jié)水、電解質(zhì)平衡學(xué)習(xí)規(guī)定理解：體液含量、分布、構(gòu)成及體液平衡。重點和難點問題正常人體水分攝入量和排出量的平衡歸納為表2-1。表2-1正常人體水分攝入量和排出量的平衡攝入量排出量飲料固體食物含水代謝氧化生水總計1500ml700ml200ml2400ml尿汗水呼吸道蒸發(fā)皮膚蒸發(fā)糞便1400ml100ml350ml350ml200ml2400ml第二節(jié)水、電解質(zhì)失衡學(xué)習(xí)規(guī)定理解：①細胞外液量過多；②三種脫水的鑒別診療；③細胞外液鈣的失衡。熟悉：高鉀血癥。掌握：①細胞外液量過少（高滲性脫水、低滲性脫水、等滲性脫水）；②低鉀血癥。重點和難點問題一、高滲性脫水1.病因和病理生理重要病因是水分攝入局限性（如食管癌吞咽障礙）和水分丟失過多（如高熱、大汗、大面積燒傷暴露療法、透析療法等）。因失水多于失鈉，細胞外液滲入壓增高，細胞內(nèi)液呈相對低滲狀態(tài)，水分子由細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)以細胞內(nèi)液減少為主的體液容量變化。2.臨床體現(xiàn)和分度歸納為表2-2。表2-2高滲性脫水的臨床體現(xiàn)和分度脫水程度臨床體現(xiàn)失水量（占體重%）輕度中度重度口渴為主極度口渴、尿少、尿比重高、皮膚彈性差、口唇干燥、眼眶凹陷、四肢無力、煩躁、情緒激動除上述癥狀外，出現(xiàn)狂躁、幻覺、譫妄、昏迷、血壓下降，甚至休克2～44～66以上1.病因和病理生理重要病因是體液大量長久丟失（如重復(fù)嘔吐、長久胃腸吸引、大創(chuàng)面慢性滲液、應(yīng)用排鈉性利尿劑等）和糾正脫水時補鹽過少。因失鈉多于失水，細胞外液滲入壓減少，細胞內(nèi)液呈相對高滲狀態(tài)，水分子由細胞外向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)以細胞外液減少為主的體液容量變化。2.臨床體現(xiàn)和分度歸納為表2-3。表2-3低滲性脫水的臨床體現(xiàn)和分度缺鈉程度臨床體現(xiàn)血清鈉值（mmol/L）缺NaCl（g/kg）輕度中度重度疲乏、手足麻木、厭食、尿量正?；蛟龆?，尿比重低、尿中Na＋、Cl—減少除上述癥狀外，有惡心、嘔吐、直立性暈倒、心率加緊、脈搏細弱，血壓開始下降、尿量減少，尿中幾乎不含Na＋、Cl—重要為嚴重周邊循環(huán)衰竭，低血容量性休克，意識障礙，神經(jīng)肌肉應(yīng)激性變化135下列130下列120下列0.50.5～0.750.75～1.25三、等滲性脫水1.病因和病理生理重要病因是急性大量體液丟失，如大量嘔吐、腸瘺、急性腸梗阻、大面積燒傷早期和急性腹膜炎等。首先是細胞外液減少，因水和鈉等比例丟失，細胞內(nèi)、外液的滲入壓沒有變化，水分子在細胞內(nèi)、外液間互相流動，因而細胞內(nèi)、外液幾乎同時快速等量減少。2.臨床體現(xiàn)輕中度，常有口渴、尿少、尿比重高、皮膚彈性差等缺水體現(xiàn)，以及疲乏、厭食、惡心、嘔吐、脈搏細弱而快、血壓下降等缺鈉體現(xiàn)；重度，出現(xiàn)低血容量性休克、意識障礙等周邊循環(huán)衰竭和腦細胞損害體現(xiàn)。四、細胞外液量過少的解決原則1.治療原發(fā)病，去除失衡的因素。2.補液能口服者，可給液體口服。不能口服者，予以靜脈補液：①高滲性脫水，給5%葡萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液。②低滲性脫水，輕、中度者，給等滲電解質(zhì)溶液；重度者，還應(yīng)補充適量的膠體溶液和高滲鹽水，以盡快恢復(fù)血容量和糾正血鈉過低。③等滲性脫水，以等滲溶液補充。補液量的多少，可按缺水、缺鈉的程度估算（參見第四節(jié)護理）。五、低鉀血癥1.病因①攝入局限性：如長久禁食或食量減少，未能補鉀或補鉀局限性。②排泄增加：如頻繁嘔吐、長久胃腸減壓、胃腸道瘺；長久使用利尿劑、急性腎衰竭多尿。③體內(nèi)分布異常：如大量靜脈輸液，未給鉀，造成稀釋性低血鉀；大量注射葡萄糖＋胰島素，血中的K＋隨葡萄糖進入細胞內(nèi)合成糖原；堿中毒，促使血中的K＋轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)，造成低鉀血癥。2.臨床體現(xiàn)①肌肉無力：是最早癥狀。輕者四肢軟弱無力、肌腱反射削弱或消失；重者可有軀干、呼吸肌無力，甚至可因呼吸肌癱瘓而出現(xiàn)呼吸驟停。②胃腸道癥狀：腹脹、腸麻痹、腸鳴音削弱或消失。③心血管系統(tǒng)癥狀：心率加緊、心律失常，甚至心室纖顫；心臟擴大、血壓下降；心電圖異常變化。④化驗檢查：血清K＋低于3.5mmol/L；可有堿中毒；反常性酸性尿。3.解決原則（1）首先治療原發(fā)病。（2）口服補鉀：給氯化鉀或枸櫞酸鉀1～2g，每日3次。（3）靜脈補鉀：慣用10%氯化鉀靜點。靜脈補鉀注意事項：①總量：根據(jù)低鉀程度每日補鉀4～8g。②濃度：普通不不不大于3‰。③速度：不超出80滴/分。如超出此速度，必須專人守護，并進行心臟、血鉀和尿量的全方面監(jiān)護。④尿量：普通在30ml/h以上，才干補鉀。⑤嚴禁靜推：以免血鉀忽然升高，引發(fā)心跳驟停。第三節(jié)酸堿失衡學(xué)習(xí)規(guī)定理解：①呼吸性酸中毒；②呼吸性堿中毒；③復(fù)合的酸堿失衡。熟悉：①酸堿平衡的調(diào)節(jié)；②代謝性堿中毒。掌握：代謝性酸中毒。重點和難點問題一、謝性酸中毒1.病因①產(chǎn)酸過多：如嚴重損傷、腹膜炎、休克、高熱、饑餓等使酸性物質(zhì)生成增多。②失堿過多：如腸瘺、胰瘺、膽瘺等使堿性消化液丟失過多。③排酸減少：如急性腎衰竭時，排H＋和再吸取NaHCO3受阻，使血中H＋增多和NaHCO3減少。2.臨床體現(xiàn)①呼吸變化：呼吸加深加緊是最突出的癥狀，呼氣可帶有酮味。②脫水體現(xiàn)：心跳加緊、血壓下降、周邊循環(huán)衰竭、休克、少尿等。③神經(jīng)系統(tǒng)體現(xiàn)：意識、感覺和運動障礙。④化驗檢查：血pH值減少，CO2CP降至13.5mmol/L（30Vol%）下列，因呼吸代償，PCO2略下降。尿呈酸性，但合并高鉀時，可呈反常性堿性尿。3.解決原則治療原發(fā)病，去除引發(fā)代謝性酸中毒的因素。（2）補充堿性液：輕度，經(jīng)病因治療可自行代償；中度以上，需用堿性液糾正。慣用堿性液有：①碳酸氫鈉溶液：最慣用，直接提供HCO3—，作用快，療效必定。②乳酸鈉溶液：在體內(nèi)，經(jīng)離解—合成—轉(zhuǎn)化過程后才干發(fā)揮作用，療效必定，但作用較碳酸氫鈉慢；其中的乳酸必須在有氧條件下才干經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化，因此組織缺氧或肝功效不良時，特別是乳酸性酸中毒時不適宜使用。③三羥甲基氨基甲烷（THAM）：是不含鈉的堿性溶液，在體液中可與CO2或與H2CO3結(jié)合生成HCO3—，提高體液pH值。THAM能同時在細胞內(nèi)外起作用，既能糾正代謝性酸中毒，又能糾正呼吸性酸中毒，其緩沖能力強于碳酸氫鈉和乳酸鈉。二、代謝性堿中毒熟悉下列知識點：①常見因素：幽門梗阻所致的持續(xù)性嘔吐，如胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻、先天性肥厚性幽門狹窄。②臨床體現(xiàn)：最突出的是呼吸變淺變慢；較重者伴有低滲性脫水體現(xiàn)；可有低鈣性抽搐。③化驗檢查：血pH、HCO3—、CO2CP均增高，尿呈堿性，但缺鉀性堿中毒可有反常性酸性尿。④解決原則：治療原發(fā)病和伴發(fā)癥。輕度，補充等滲鹽水、氯化鉀溶液即可；重度，應(yīng)在監(jiān)測CO2CP和血清電解質(zhì)的前提下，謹慎使用氯化銨或鹽酸。第四節(jié)護理學(xué)習(xí)規(guī)定理解：體液過多的護理。熟悉：體液局限性病人的護理評定。掌握：體液局限性的病人的護理問題和護理方法。重點和難點問題一、體液局限性病人的護理診療/護理問題1.體液局限性與攝入過少、丟失過多有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥低鉀性癱瘓、失液性休克。二、體液局限性病人的護理方法1.定量（補多少）補液的數(shù)量涉及日需量、已喪失量和繼續(xù)喪失量三個方面。（1）日需量：即每日生理需要量。成人日需量，歸納為表2-4。小兒日需量，應(yīng)根據(jù)體重計算，歸納為表2-5。表2-4成人日需量成分日需要量相稱于液體量水鹽鉀30～40ml/kg4～5g/d3～4g/d5%GS1500～2500ml0.9%NaCl500ml10%KCl30～40ml表2-5小兒日需量體重第一種10kg第二個10kg第三個10kg水（5%GS）鹽（0.9%NaCl）鉀（10%KCl）100ml/（kg·d）20ml/（kg·d）1.5ml/（kg·d）50ml/（kg·d）10ml/（kg·d）0.75ml/（kg·d）20ml/（kg·d）4ml/（kg·d）0.3ml/（kg·d）（2）已喪失量：對高滲性脫水和等滲性脫水，按缺水程度（見表2-1）估算失水量。對低滲性脫水，按缺鈉程度（見表2-2）估算失鈉量，再將其換算為等滲鹽水量。注意：已喪失量是粗略的估算，普通第1日只補給估算量的1/2，其它量第2日再酌情補給。（3）繼續(xù)喪失量：涉及：①胃腸道喪失：如嘔吐、胃腸吸引、腸瘺等。②內(nèi)在性失液：如胸、腹腔積液（腹水、胸水）、胃腸道積液（腸梗阻）等。③發(fā)熱、出汗、氣管切開喪失：體溫每增高1oC，失水3～5ml/kg。中度出汗，失水500～1000ml，失鈉1.25～2.5g；大量出汗，失水1000～1500ml，失鈉2.5～3.8g。氣管切開，失水800～1200ml/d。應(yīng)予以等量等質(zhì)補充，即缺多少補多少，缺什么補什么。2.定性（補什么）日需量和繼續(xù)喪失量應(yīng)補充液體的性質(zhì)已如上述，已喪失量的補充應(yīng)考慮：①脫水的類型：高滲性脫水以補水為主；低滲性脫水以補鹽為主，重者可補高滲鹽水；等滲性脫水以補等滲液為主。②酸堿失衡的類型：輕度的代謝性酸堿失衡隨原發(fā)病的治療和脫水的糾正均能自行代償；重度則需要用堿性或酸性液糾正，而呼吸性酸堿失衡，應(yīng)以解除呼吸道梗阻、改善肺換氣功效和避免過分換氣為主。③電解質(zhì)失衡的類型：根據(jù)狀況予以糾正。3.定時（如何補）每日及單位時間的補液量及速度取決于液體喪失的量、速度及心、肺、肝、腎的功效狀態(tài)。原則上是先快后慢（第一種8小時補充總量的1/2，剩余的1/2在后16個小時內(nèi)均勻輸入）、先鹽后糖（高滲性脫水例外）、先晶后膠、尿暢補鉀、液種交替。4.觀察病情（補得如何）目的是判斷病情，觀察療效，及早發(fā)現(xiàn)液體療法的并發(fā)癥，重要涉及下列內(nèi)容：①觀察和統(tǒng)計出入量。②生命體征，涉及T、P、R、BP、CVP等。③皮膚彈性、干濕度和溫度；口唇顏色和干燥程度。④尿量、尿比重、尿氯化物、尿pH值等。⑤神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性變化及有無感覺、運動障礙。⑥有無意識障礙及意識障礙的程度。⑦實驗室監(jiān)測，涉及紅細胞比容、血清電解質(zhì)、PCO2.CO2CP和血pH值等。HYPERLINK第三章外科休克病人的護理第一節(jié)概述學(xué)習(xí)規(guī)定理解：休克的病理生理。熟悉：休克的病因、分類和治療原則。掌握：休克的臨床體現(xiàn)和護理。重點和難點問題一、休克的病因與分類休克的病因和分類，歸納為表3-1。表3-1休克的病因和分類休克類型常見因素發(fā)生機制低血容量性休克創(chuàng)傷性休克失血性休克失液性休克嚴重損傷、骨折、擠壓傷上消化道出血、肝脾破裂、宮外孕破裂、大血管破裂大面積燒傷、重癥胰腺炎、腸梗阻、胃腸道穿孔、腸瘺嚴重膽道感染、絞窄性腸梗阻、敗血癥、尿路感染激烈疼痛、麻醉藥過量、降壓藥過量、脊髓損傷組織分解產(chǎn)物的毒性作用、疼痛、體液丟失、酸堿失衡血容量銳減細胞外液大量丟失血容量減少、心肌損害、感染和細菌作用致細胞損傷、不能運用氧、動靜脈氧差縮小大面積血管擴張、血容量減少感染性休克神經(jīng)源性休克二、休克的臨床體現(xiàn)聯(lián)系微循環(huán)的變化來理解和記憶。微循環(huán)收縮期體現(xiàn)為休克代償期，微循環(huán)擴張期和衰竭期體現(xiàn)為休克克制期。休克的程度由輕到重，臨床體現(xiàn)經(jīng)歷了下列變化：1.意識蘇醒，伴痛苦表情和緊張→表情淡漠，反映遲鈍→意識含糊，甚至昏迷。2.口渴口渴→很口渴→非常口渴，但不能述說。3.皮膚粘膜開始蒼白，皮溫正?；虬l(fā)涼→蒼白，發(fā)冷→明顯蒼白，肢端發(fā)紺，冰冷和瘀斑。4.脈搏和血壓脈搏100次/分下列，收縮壓正常或稍高，舒張壓增高，脈壓縮小→脈搏100～120次/分，收縮壓11.97～9.33kPa（90～70mmHg），脈壓更小→脈搏速而細弱或摸不清，收縮壓在8kPa（60mmHg）下列或測不到。5.呼吸呼吸增快→呼吸困難→急性呼吸衰竭（ARDS）。6.周邊循環(huán)基本正?！頊\靜脈塌陷，毛細血管充盈緩慢→表淺靜脈明顯塌陷，毛細血管充盈非常緩慢。7.尿量正常或開始減少→減少→更少或無尿。8.失血量占全身血容量20%（800ml）下列→20～40%（800～1600ml）→40%（1600ml）以上。三、休克的治療原則盡早去除病因，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增進心臟功效和正常代謝的恢復(fù)是治療休克的原則。慣用的方法有：1.普通方法①使用抗休克褲（militaryantishocktrousers，MAST）。②保持呼吸道暢通，必要時行氣管切開。③間歇給氧，6～8L/分。④保持安靜，減少搬動，適宜應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。⑤安置平臥位或頭胸和雙下肢各抬高10o～30o臥位。2.補充血容量是抗休克的根本方法。3.治療原發(fā)病只有解決原發(fā)病，抗休克方法才干奏效。4.糾正酸堿失衡休克時因組織缺氧，常有不同程度的酸中毒，但在休克早期，因過分換氣，可發(fā)生呼吸性堿中毒，故普通不適宜用堿性液，多數(shù)經(jīng)充足擴容，特別是補充平衡鹽溶液后，酸中毒即可得到糾正，但如休克和酸中毒嚴重，則必需補充堿性液。5.應(yīng)用心血管藥品根據(jù)病情使用血管收縮劑（如去甲腎上腺素、間羥胺）、血管擴張劑（如酚芐明、酚妥拉明、異丙腎上腺素、多巴胺）和強心劑（如西地蘭）。6.改善微循環(huán)經(jīng)充足擴容和使用血管擴張劑，微循環(huán)障礙普通可得到改善。如出現(xiàn)DIC征象，應(yīng)使用肝素治療；必要時，使用抗纖維蛋白溶解藥品。7.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素用于感染性休克和嚴重休克。如甲基潑尼松龍或地塞米松靜點。第二節(jié)失血性休克學(xué)習(xí)規(guī)定熟悉：失血性休克的治療原則。重點和難點問題因其重要因素是大出血，故治療原則是：1.補充血容量盡管失血性休克以失血為主，但在補充血容量時，并不需要全部用血液來補充。擴容開始，普通先在45分鐘內(nèi)輸入等滲鹽水或平衡鹽溶液1000～ml。經(jīng)上述解決，如血壓恢復(fù)正常，休克好轉(zhuǎn)，可繼續(xù)輸入上述液體（補充量可達預(yù)計失血量的3倍），不必輸血；如血壓不能恢復(fù)正常，或恢復(fù)正常后，短臨時間內(nèi)又下降，則除繼續(xù)輸入上述液體外，還應(yīng)補充全血或濃縮紅細胞。2.止血盡快止血是治療失血性休克的根本方法。對于表淺傷口或四肢血管出血，可先局部壓迫或扎止血帶臨時止血，待休克糾正后，再采用根本的止血方法；對于嚴重的內(nèi)臟出血，應(yīng)邊抗休克邊手術(shù)止血。3.藥品酌情使用抗生素、心血管藥品和堿性液等。第三節(jié)感染性休克學(xué)習(xí)規(guī)定熟悉：感染性休克的治療原則。重點和難點問題因其是由嚴重感染引發(fā)，故其治療原則是：1.控制感染涉及盡早解決原發(fā)病灶；早期聯(lián)合使用有效的抗生素；改善全身狀況，增強免疫力。2.補充血容量嚴重感染的病人，在休克未發(fā)生以前，已存在血容量局限性，休克后血容量局限性更為嚴重。因此，補充血容量對感染性休克仍是根本方法。3.藥品早期予以堿性液，糾正酸中毒；使用糖皮質(zhì)激素，提高應(yīng)激能力，緩和毒血癥癥狀；酌情使用心血管藥品。第四節(jié)護理學(xué)習(xí)規(guī)定熟悉：休克病人的護理評定。掌握：休克病人的護理問題和護理方法。重點和難點問題一、護理診療/護理問題1.體液局限性與失血、失液、體液分布異常有關(guān)。2.組織灌流量變化與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。3.氣體交換受損與肺組織灌流量局限性、肺水腫有關(guān)。4.有受傷的危險與腦細胞缺氧造成的意識障礙有關(guān)。5.有感染的危險與侵入性監(jiān)測、留置導(dǎo)尿管、免疫功效減少、組織損傷、營養(yǎng)不良有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥多系統(tǒng)器官功效障礙或衰竭（MODSorMODF）。二、擴充血容量的護理1.建立兩個靜脈通道，以確?？焖儆行У匮a充血容量。2.親密觀察生命體征與中心靜脈壓的變化，并注意有無急性肺水腫、急性心力衰竭的體現(xiàn)，方便隨時調(diào)節(jié)補液的量和速度。3.觀察尿量與尿比重，以判斷有無急性腎衰竭、補液量與否足夠、休克有無好轉(zhuǎn)。4.安置頭胸及雙下肢各抬高10o～30o臥位，以增加回心血量及心排出量，也有助于呼吸。5.認真統(tǒng)計出入量，為進一步治療提供參考根據(jù)。三、改善組織灌流的護理改善組織灌流，除快速擴充血容量外，適宜使用血管活性藥品也是重要方法之一。擴充血容量的護理已如前述，在此重要歸納血管活性藥品應(yīng)用的護理。1.血管收縮劑，因可加重組織缺氧，帶來不良后果，多不主張單獨使用；血管擴張劑，能解除小血管痙攣，關(guān)閉A-V短路，疏通微循環(huán)，增加組織灌流和回心血量，但必須在補足血容量的狀況下才可使用。2.根據(jù)病情，特別在休克早期，可聯(lián)合使用血管收縮劑和血管擴張劑。3.使用血管活性藥品，應(yīng)從小劑量、低濃度、慢速度開始，并親密觀察病情變化，根據(jù)需要調(diào)節(jié)用藥的劑量、濃度和速度。4.靜脈滴注血管收縮劑時，應(yīng)慎防藥品溢出血管外而造成組織壞死。四、其它護理1.增進氣體交換①予以霧化吸入、翻身、拍背，增進痰液排出，必要時行氣管切開，以保持呼吸道暢通。②常規(guī)間歇性給氧，6～8L/分，以提高血氧濃度。③激勵深呼吸、有效咳嗽，以增進肺擴張，增加肺皰氣體交換量。④必要時，使用人工呼吸機，予以呼氣末正壓輔助呼吸，以改善缺氧狀態(tài)。2.解決體溫異常對于體溫過低者，采用保暖方法，如提高室溫、加蓋棉被，但不可用熱水袋、電熱毯等作體表加溫，以防皮膚毛細血管擴張，使內(nèi)臟器官血流更形減少加重休克。輸入庫血時，應(yīng)將庫血復(fù)溫后再輸入，避免加重體溫過低。對于體溫過高者，應(yīng)采用降溫方法，維持體溫在38oC下列。3.避免損傷和感染①對煩躁不安者，應(yīng)妥善保護，避免墜床。②做好皮膚護理，經(jīng)常更換體位，避免壓瘡；做好口腔護理，避免口腔粘膜感染和潰瘍。③多個診療用品嚴格消毒，各項診療操作恪守?zé)o菌規(guī)程。④遵醫(yī)囑準時對的地予以抗生素，避免二重感染。⑤遵醫(yī)囑予以營養(yǎng)支持療法，提高機體抵抗力。4.心理護理針對病人和親屬的心理狀況采用對應(yīng)的護理方法。HYPERLINKHYPERLINK第四章麻醉第一節(jié)麻醉分類學(xué)習(xí)規(guī)定熟悉：麻醉的分類辦法及有關(guān)概念。重點和難點問題麻醉作用的產(chǎn)生，是因麻醉藥品作用于神經(jīng)系統(tǒng)的某些部位，使之受到克制的成果。為了便于理解，根據(jù)麻醉作用部位和使用藥品的不同，將臨床慣用的麻醉辦法歸納以下：1.全身麻醉麻醉藥品作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使意識消失，全身痛覺消失、肌肉松弛、，反射活動削弱。涉及吸入全身麻醉和靜脈全身麻醉。2.局部麻醉麻醉藥品作用于外周神經(jīng)中的某個部位，使其支配的對應(yīng)部位的痛覺消失、運動障礙、反射消失，但意識蘇醒。涉及表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉。3.椎管內(nèi)麻醉從廣義上講，也屬于局部麻醉。但因其在操作和藥品使用辦法上存在著特異性，故臨床上將其作為專門的麻醉辦法來看待。涉及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬脊膜外腔阻滯（腰麻）和骶管阻滯。4.復(fù)合麻醉幾個麻醉藥品和（或）辦法（如低溫、控制性低血壓）的配合使用稱為復(fù)合麻醉。5.基礎(chǔ)麻醉為確保麻醉的順利進行，在實施麻醉前使病人進入類似睡眠狀態(tài)，這種麻醉前解決稱為基礎(chǔ)麻醉。第二節(jié)麻醉前準備學(xué)習(xí)規(guī)定理解：麻醉前病人的評定、物品準備和配合。掌握：麻醉前用藥的目的和慣用藥品。重點和難點問題1.麻醉前用藥的目的①穩(wěn)定病人情緒，減輕緊張、焦慮及恐懼等心理反映，使之能充足合作。②克制唾液及呼吸道分泌物，保持氣道暢通，避免術(shù)后肺部并發(fā)癥。③對抗某些麻醉藥品的毒副作用和某些不利的神經(jīng)反射（特別是迷走神經(jīng)反射），以減少麻醉并發(fā)癥。④提高痛閾，減輕原發(fā)疾病或麻醉前有創(chuàng)操作引發(fā)的疼痛，并能增強麻醉鎮(zhèn)痛效果。2.慣用藥品①安定鎮(zhèn)靜藥：如地西泮、勞拉西泮、氟哌利多、異丙嗪。②催眠藥：重要為巴比妥類，如苯巴比妥、戊巴比妥、司可巴必妥。③鎮(zhèn)痛藥：如嗎啡、哌替啶、芬太尼。④抗膽堿藥：阿托品、東莨菪堿。第三節(jié)局部麻醉學(xué)習(xí)規(guī)定理解：局部麻醉辦法。熟悉：慣用局麻藥和護理要點。重點和難點問題局麻藥的用途和成人一次限量：①普魯卡因：用于局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉，使用前需作過敏實驗，一次限量1g。②丁卡因：用于表面麻醉，一次限量40mg；神經(jīng)阻滯麻醉，一次限量80mg。③利多卡因：用于表面麻醉，一次限量100mg；局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉，一次限量500mg。④布比卡因：用于神經(jīng)阻滯麻醉，一次限量150mg。第四節(jié)椎管內(nèi)麻醉學(xué)習(xí)規(guī)定理解：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬脊膜外腔阻滯的辦法。掌握：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬脊膜外腔阻滯的常見并發(fā)癥與解決要點。重點和難點問題一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的常見并發(fā)癥及解決要點1.手術(shù)中（1）血壓下降、心動過緩：麻醉平面越高，發(fā)生率越高，程度也越嚴重。血壓下降，應(yīng)先加緊輸液速度，如無效，遵醫(yī)囑注射麻黃堿；心動過緩，可靜注阿托品。（2）呼吸克制：見于高平面麻醉時，平面越高，程度越嚴重。其癥狀為胸悶氣短、咳嗽無力、說話費力。應(yīng)安慰病人，給氧或面罩下給氧輔助呼吸，一旦呼吸停止，立刻氣管內(nèi)插管和人工呼吸。（3）惡心、嘔吐：常見因素有：①麻醉平面過高，發(fā)生低血壓和呼吸克制，造成腦缺氧而興奮嘔吐中樞。②迷走神經(jīng)亢進，胃腸蠕動增強。③腹腔內(nèi)臟受到牽拉。④病人對輔用的哌替啶較敏感。應(yīng)針對因素采用防治方法，如提高血壓、給氧、麻醉前予以阿托品、減少或停止對腹腔內(nèi)臟牽拉等；必要時，給氟哌利多。護理重點是及時清理嘔吐物，并保持枕褥清潔，遵醫(yī)囑給藥。2.手術(shù)后（1）頭痛：多發(fā)生在術(shù)后1～2日，多數(shù)在1周內(nèi)消失。當穿刺針較粗或重復(fù)穿刺刺破硬脊膜時，發(fā)生率較高，因此時腦脊液不停漏入硬脊膜外腔，使顱內(nèi)壓下降，顱內(nèi)血管擴張而引發(fā)血管性頭痛。為防止頭痛，術(shù)中和術(shù)后應(yīng)補充足夠量的液體；術(shù)后平臥24小時。出現(xiàn)頭痛時，囑病人平臥休息，予以鎮(zhèn)痛劑，激勵多飲水；嚴重者可硬脊膜外腔注入生理鹽水、5%葡萄糖溶液或右旋糖酐。（2）尿潴留：為較常見的并發(fā)癥。重要因素有：①支配膀胱的骶神經(jīng)被阻滯。②下腹部或肛門、會陰手術(shù)后切口疼痛。③病人不習(xí)慣于床上排尿。根據(jù)病人狀況，可采用針刺穴位（三陰交、足三里、內(nèi)關(guān)、中極）、熱敷膀胱區(qū)、溫水沖浴會陰部、調(diào)節(jié)體位和姿勢、肌注卡巴膽堿等辦法，必要時采用導(dǎo)尿術(shù)。二、硬脊膜外腔阻滯的并發(fā)癥及解決要點1.手術(shù)中（1）全脊髓麻醉：是最嚴重的并發(fā)癥。由于穿刺中刺破硬脊膜，使全部或大部分麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔所致。病人可在注藥后數(shù)分鐘內(nèi)呼吸停止。一旦發(fā)生，立刻進行心肺復(fù)蘇，以挽救生命。（2）血壓下降、心動過緩、呼吸克制、惡心嘔吐等與腰麻相似。2.手術(shù)后可發(fā)生嚴重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至截癱。其因素有：①神經(jīng)損傷。②硬脊膜外血腫或膿腫。③脊髓血管病變。應(yīng)采用防止方法，制止這類并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后應(yīng)觀察穿刺平面下列軀體的感覺及運動狀況。第五節(jié)全身麻醉學(xué)習(xí)規(guī)定理解：吸入麻醉和靜脈麻醉的辦法。熟悉：全身麻醉的并發(fā)癥及解決要點。重點和難點問題一、呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥及解決要點1.嘔吐與窒息多見于飽餐后的急癥病人、老年病人、昏迷病人、產(chǎn)婦、小兒。一旦發(fā)現(xiàn)嘔吐征兆，應(yīng)將病人上身放低，頭偏向一側(cè)，并及時去除嘔吐物。2.呼吸道梗阻①上呼吸道梗阻：常見因素為舌后墜、咽喉部分泌物積聚、喉頭水腫、喉痙攣等，體現(xiàn)為呼吸困難和噪聲呼吸，如鼾聲、水泡聲、痰鳴聲、雞鳴聲等。舌后墜時，可托起下頜，使用口咽通氣道，并去除咽喉部分泌物；喉頭水腫，可予以糖皮質(zhì)激素，必要時氣管切開；喉痙攣時，應(yīng)加壓給氧，嚴重者行環(huán)甲膜穿刺置管給氧，必要時行氣管插管。②下呼吸道梗阻：常見因素為氣管、支氣管分泌物積聚，唾液、嘔吐物誤入氣道，或支氣管痙攣。最有效的解決方法是氣管插管，吸除分泌物，給解痙藥品。3.肺不張和肺炎由于麻醉過程中痰液堵塞支氣管或誤吸引發(fā)。應(yīng)以防為主，及時去除呼吸道分泌物，保持氣道暢通，避免誤吸。二、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥及解決要點1.低血壓由于麻醉過深、術(shù)前血容量局限性或術(shù)中大量失血引發(fā)。應(yīng)及時針對因素進行解決。術(shù)中牽拉內(nèi)臟可引發(fā)反射性血壓下降和心動過緩，解決辦法與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯相似。2．心跳驟停與心室纖顫是麻醉和手術(shù)中最嚴重的意外事件。心跳驟停可由于手術(shù)牽拉內(nèi)臟（如膽囊），迷走神經(jīng)反射引發(fā)；心跳驟停與心室纖顫，也容易發(fā)生于原有器質(zhì)性心臟病、急性失血、高碳酸血癥、高鉀血癥或低鉀血癥的病人，應(yīng)及時采用復(fù)蘇方法。三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及解決要點常見高熱、抽搐和驚厥。多發(fā)生在嬰幼兒，因嬰幼兒的體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育完善，體溫極易受環(huán)境溫度的影響。因此，小兒麻醉中應(yīng)重視體溫的監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)體溫升高，立刻予以物理降溫，特別時頭部降溫，以防發(fā)生腦水腫。第六節(jié)麻醉期間的監(jiān)測學(xué)習(xí)規(guī)定熟悉：麻醉期間監(jiān)測的指標。重點和難點問題麻醉期間的監(jiān)測指標，可歸納為下列幾項：①體溫。②循環(huán)系統(tǒng)：涉及脈搏、血壓、中心靜脈壓、肺動脈壓及肺毛細血管嵌楔壓、心臟排出量、失血量、血容量及心電圖等。③呼吸系統(tǒng)：涉及呼吸、脈搏血氧飽和度、潮氣量和分鐘通氣量、動脈血氣分析及呼吸末二氧化碳等。④腎功效：重要監(jiān)測尿量。⑤肌松弛度。⑥中樞神經(jīng)系統(tǒng)：涉及腦電圖、腦血流圖、腦代謝、腦氧飽和度、顱內(nèi)壓及誘發(fā)電位等。第七節(jié)麻醉后蘇醒期間的護理學(xué)習(xí)規(guī)定理解：蘇醒室的設(shè)備規(guī)定。掌握：全身麻醉后蘇醒期間的護理。重點和難點問題全身麻醉后蘇醒期間病人的護理，歸納為下列幾個要點：1.安置臥位安置病人于仰臥位（有特別醫(yī)囑例外），頭偏向一側(cè)，以保持呼吸道暢通。2.即刻評定詢問術(shù)中狀況；檢查生命體征、切口敷料、引流管；預(yù)計可能出現(xiàn)的問題，并做好應(yīng)急準備。3.持續(xù)觀察定時檢查生命體征、意識、肢體活動、皮膚粘膜色澤等，以判斷蘇醒的程度，并注意有無出血征象。4.維持呼吸常規(guī)給氧，及時去除呼吸道分泌物。5.維持循環(huán)注意保暖，確保輸液暢通，統(tǒng)計出入量。6.避免意外適宜約束，避免墜床或抓脫敷料和管道。7.轉(zhuǎn)回病房的原則①意識蘇醒，定向力恢復(fù)，能對的回答下列問題。②呼吸平穩(wěn)，能深呼吸和咳嗽，SaO2＞95%。③血壓、脈搏穩(wěn)定已超出30分鐘，心電圖無嚴重心律失常和S-T、T波變化。HYPERLINK第五章重癥病人的監(jiān)護第一節(jié)概述學(xué)習(xí)規(guī)定理解：①重癥監(jiān)護室的建筑和設(shè)施；②人員構(gòu)成及儀器設(shè)備。熟悉：重癥監(jiān)護室的收治對象。重點和難點問題重癥監(jiān)護室重要收治那些通過監(jiān)測和主動治療后有可能恢復(fù)的各類危重病人，涉及：1.嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)及器官移植術(shù)后需要監(jiān)測器官功效者。2.多個因素引發(fā)的循環(huán)功效失代償，需要以藥品或特殊設(shè)備來支持其功效者。3.有可能發(fā)生呼吸衰竭，需要嚴密監(jiān)測呼吸功效，或需用呼吸機治療者。4.嚴重水、電解質(zhì)及酸堿失衡者。5.麻醉意外、心跳驟停復(fù)蘇后治療者。第二節(jié)監(jiān)護學(xué)習(xí)規(guī)定熟悉：①心血管監(jiān)護；②血流動力學(xué)監(jiān)護；③呼吸功效監(jiān)護；④肝、腎功效監(jiān)護。重點和難點問題一、心血管監(jiān)護1.血壓與脈搏監(jiān)測當血容量、心臟收縮力和外周血管阻力變化時，血壓和脈搏也隨之變化。（1）血壓監(jiān)測：有無創(chuàng)測壓和有創(chuàng)測壓兩種辦法。無創(chuàng)測壓是通過袖帶連接監(jiān)護儀的傳感器，間接測量收縮壓、舒張壓和平均壓。有創(chuàng)測壓是通過橈動脈直接穿刺插管或切開置管，連接壓力換能器，再相連監(jiān)護儀的傳感器，直接測定收縮壓、舒張壓、平均壓和動脈波型，重要用于外周血管阻力過高、嚴重休克、循環(huán)不穩(wěn)定、大手術(shù)、大出血、脈壓低及低溫狀態(tài)的病人。（2）脈搏監(jiān)測：可通過心電監(jiān)護儀或捫診的辦法來監(jiān)測。脈搏快，但不超出120次/分，且有力，心輸出量增加；若脈搏過快，且細弱，或低于50次/分，心輸出量明顯減少。2.中心靜脈壓監(jiān)測正常為0.59～1.18kPa（6～12cmH2O）。根據(jù)中心靜脈壓的變化，結(jié)合血壓、脈搏、尿量等指標進行綜合分析，可判斷血容量、心功效及外周阻力的狀況。3.心電監(jiān)測涉及心率和心律的監(jiān)測，常通過指（趾）脈搏傳感器或心電電極來完畢。（1）監(jiān)測對象：①外科性休克、嚴重感染或創(chuàng)傷、水電解質(zhì)失衡及心血管疾病的病人，特別需要手術(shù)治療者。②接受心臟、胸腔或上腹部手術(shù)者。③術(shù)中發(fā)生大出血或麻醉意外者。④重癥胰腺炎、急性腹膜炎及急性腎衰竭者。（2）常見心律失常的解決方法：①心動過緩，如因椎管內(nèi)麻醉或手術(shù)牽拉所致，可用阿托品靜注；因血壓過高引發(fā)者，使用降壓藥。②心房撲動、心室纖顫、室性期前收縮、室性心律及傳導(dǎo)阻滯，即刻報告醫(yī)生、給氧、備好急救物品（藥品、起搏器及除顫器等）。③嚴重心房撲動和心室纖顫、心室率＞120次/分，經(jīng)治療無效者，應(yīng)作電復(fù)律。二、血流動力學(xué)監(jiān)測1.肺動脈壓（PAP）及肺毛細血管楔壓（PAWP）監(jiān)測正常值：PAP為1.33～2.67kPa（10～20mmHg）。PAWP為1.06～1.59kPa（8～12mmHg）。PAP反映右心室阻力，即后負荷狀況，PAP增高，可造成右心衰。PAWP間接反映左心室的前負荷及左心房的壓力，PAWP＞2.39kPa（22mmHg），提示有肺淤血；PAWP＞3.99kPa（29.6mmHg），則提示有肺水腫、左心衰；PAWP＜0.67kPa（5mmHg），提示循環(huán)血量局限性。2.心排出量監(jiān)測①無創(chuàng)性測定，是根據(jù)心動周期中胸腔內(nèi)容量的變化對阻抗的影響來測定心排出量；亦可通過超聲心動圖測定心動周期心室容積的變化來計算每搏心排出量，再乘以心率得出每分鐘心排出量。②侵入性測定，可用染料稀釋法或溫度稀釋法。心排出量監(jiān)測有助于指導(dǎo)重危病人的補液及藥品治療。三、呼吸功效監(jiān)測1.監(jiān)測對象①可能出現(xiàn)肺不張及肺部感染者；②水、電解質(zhì)及酸堿失衡者；③嚴重感染、創(chuàng)傷及大手術(shù)者；④低氧血癥及高碳酸血癥者。2.監(jiān)測指標（1）血氧飽和度：能及時反映病人有無缺氧和低氧血癥，正常值為95%～100%。如休克、組織灌注不良、氣道梗阻、通氣不良、換氣障礙及吸入氧流量過低等，均可致血氧飽和度下降。（2）血氣分析：是反映呼吸功效最直接的指標。涉及血氧指標（如動脈血氧分壓、血氧含量、氧飽和度）和酸堿指標（如PH值、動脈血二氧化碳分壓、原則碳酸氫鹽和實際碳酸氫鹽、緩沖堿、剩余堿、二氧化碳總量），可較具體地理解血液氧合狀況，以及體內(nèi)酸堿平衡狀態(tài)，對判斷呼吸、循環(huán)及腎功效都有重要價值。（2）肺功效監(jiān)測：涉及肺容量（如潮氣量、補吸氣容積、補呼氣容積、死腔量、深吸氣量、肺活量、肺總量等）和肺通氣功效（如每分鐘通氣量、每分鐘肺皰通氣量）?？奢^精確地判斷肺功效損害的程度和性質(zhì)，預(yù)計肺的儲藏能力，有助于防止肺部并發(fā)癥。四、肝、腎功效監(jiān)護1.肝功效失血性休克、嚴重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷或心跳驟停等均可首先使肝臟受損害。重要監(jiān)測膽紅素、清蛋白、多個酶和凝血因子。2.腎功效嚴重休克、感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、大出血、誤輸異型血、中毒、藥品過敏等均可引發(fā)腎功效損害。重要監(jiān)測：①尿量、尿比重、尿液的顏色和性狀。②血生化指標，如尿素氮、肌酐、內(nèi)生肌酐去除率、血鉀、血鈉等。第三節(jié)急救儀器的應(yīng)用及保養(yǎng)學(xué)習(xí)規(guī)定理解：慣用急救儀器的保養(yǎng)。熟悉：慣用急救儀器的臨床應(yīng)用。重點和難點問題一、人工呼吸機人工呼吸機是進行人工呼吸最有效的設(shè)施，能夠用于呼吸支持，改善呼吸衰竭病人的通氣功效。1.應(yīng)用指征：①生理學(xué)指標：PCO2＞7.98kPa，PO2＜7.98kPa，呼吸頻率＞35次/分，肺活量＜15ml/kg，潮氣量＜正常的1/3，生理死腔量/潮氣量＞0.6，最大吸氣負壓＜2.45kPa（25cmH2O）。②臨床指征：嚴重呼吸衰竭，忽然的呼吸淺慢、不規(guī)則或呼吸心跳停止。2.監(jiān)測要點（1）氣道峰壓值（PAP）：肺順應(yīng)性下降，慢性阻塞性肺部疾患，肺受壓（血、氣胸），管道斜面貼壁、退出或滑向一側(cè)支氣管，氣管插管或呼吸機管道阻塞、扭曲等所致氣管移位，呼吸道分泌物過多，支氣管痙攣、哮喘，肺不張或肺實變等，均可使PAP增高；而呼吸機管道與氣管插管連接有漏氣或脫落，氣管導(dǎo)管氣囊漏氣或呼吸機管道漏氣等，均可使PAP下降。（2）呼吸音：可判斷有無氣管插管移位、氣胸、肺不張及肺炎等。（3）意識：煩躁不安，伴紫紺，多由缺氧和二氧化碳潴留所致。（4）胸廓及腹部活動度：胸腹呼吸活動度減少或消失，常提示呼吸道阻塞或呼吸機故障。若以胸式呼吸為主，腹部膨隆可能為急性胃擴張。（5）血氣分析：半小時至1小時監(jiān)測一次，為呼吸機的調(diào)試提供根據(jù)。（6）呼吸機與病人呼吸與否同時：不同時的常見因素有：①通氣不當。②分泌物潴留。③急性肺部、胸腔病理變化。④胃潴留、尿潴留。⑤氣管插管移位、疼痛。⑥嚴重缺氧和二氧化碳潴留未能改善。解決方法：①做好解釋工作，爭取最大程度的合作。②排除以上因素，同時使用嗎啡、芬太尼等鎮(zhèn)痛劑，必要時使用肌松劑。③氧氣適宜加溫、濕化、霧化。④呼吸機管道連接處貯水杯內(nèi)蒸溜水應(yīng)及時排出，避免較多蒸餾水直接進入氣道。⑤每4～6小時，將氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)氣體排出，每次30分鐘，避免氣管壁因受壓而缺血壞死。3.停機指征①意識清晰，呼吸困難的因素解除，缺氧完全糾正，內(nèi)環(huán)境正常。②肺功效良好，吸入氧分數(shù)＜0.4，PaO2為13.3kPa（100mmHg），呼吸頻率＜30次/分，血氣分析基本正常。③心功效良好，循環(huán)穩(wěn)定，無嚴重心律紊亂。④無威脅生命的并發(fā)癥。二、生理監(jiān)護儀生理監(jiān)護儀可對危重病人的生理狀態(tài)和病情變化進行持續(xù)監(jiān)護，為判斷病情和調(diào)節(jié)治療方案提供可靠根據(jù)。臨床慣用于：1.心率、心律監(jiān)測若心電圖忽然變化或成始終線，應(yīng)結(jié)合意識、血壓、脈搏、心音等快速做出判斷；在排除病人躁動、寒戰(zhàn)、接觸不良、導(dǎo)線或監(jiān)護儀故障外，應(yīng)視為病情變化，即刻進行急救。2.動脈血壓（ABP）、CVP監(jiān)測操作和監(jiān)護要點：①無創(chuàng)測壓：袖帶寬度應(yīng)適宜；連接測壓的袖帶導(dǎo)管及傳感器不能漏氣；對過分肥胖、低溫狀態(tài)、血壓過低、外周阻力過高者，應(yīng)以直接測壓作對照。②有創(chuàng)測壓：壓力換能器應(yīng)放置于規(guī)定位置并校準；測壓管道應(yīng)妥善固定、保持密閉、連接處用紗布包裹、間斷用少量肝素液沖洗，以保持暢通；嚴守操作規(guī)程，以避免污染或空氣進入血循環(huán)；保持橈動脈置管部位無菌，每日更換輸液和測壓裝置；測壓通道禁用血管活性藥品和高濃度的營養(yǎng)液，以防血壓波動和細菌滋生；觀察ABP和CVP波型變化，避免管道脫出或滑入皮下；非測壓時，CVP通道應(yīng)持續(xù)輸液；觀察穿刺部位有無腫脹及出血，導(dǎo)管有無脫落，遠端皮膚有無顏色及溫度變化等，如有異常，報告醫(yī)生及時拔測壓管；拔管后局部壓迫止血，并加壓包扎。3.脈搏血氧飽和度監(jiān)測監(jiān)護要點：①注意觀察指脈波形，休克或周邊循環(huán)不良時，指脈波形顯示不良，讀數(shù)偏低。②指套上光感應(yīng)器應(yīng)正對指甲根部，否則影響血氧飽和度的精確性。4.心排出量測定監(jiān)護要點：①漂浮導(dǎo)管在使用前應(yīng)作檢查，確認無漏氣才可使用，充氣過程中若疑有氣囊破裂，應(yīng)立刻將空氣抽出，避免空氣栓塞。②定時用肝素鹽水沖洗，以保持導(dǎo)管暢通。③在兩次呼吸之間注入冷鹽水，時間為4～13秒，兩次測量間隔35～70秒。④嚴格無菌操作，避免穿刺點、導(dǎo)管接頭污染。⑤監(jiān)測肺動脈內(nèi)波型，以判斷插入的精確性。三、電擊除顫器1.適應(yīng)證①室顫：需立刻除顫。②室速：持續(xù)性室性心動過速，伴嚴重低血壓或肺水腫，藥品治療無效者。2.操作要點胸外除顫時，先將電極板包一層鹽水紗布或?qū)щ姾?，分別放在靠近胸骨右緣的第2～3肋間和左背或左胸壁心尖部，并壓緊于胸壁，按放電鈕放電。所需電能（成人）為100～300J，若一次除顫未成功，立刻行胸外心臟按壓和人工呼吸，除顫器重新充電，準備再次除顫，再次除顫時應(yīng)適宜加大電能（50J），但最大不超出500J，總數(shù)不超出4次。若已開胸，可將電極板用無菌鹽水紗布包裹，置于心臟前后直接向心臟放電，即胸內(nèi)除顫，所需電能為10～30J，再次除顫加大10J，但不適宜超出60J。四、人工心臟起搏器起搏器是以電刺激波激發(fā)心肌收縮的裝置。起搏已成為治療多個因素引發(fā)的嚴重緩慢心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯的重要手段，既可放置臨時起搏器，亦可放置永久性起搏器。1.適應(yīng)證①嚴重緩慢心律失常：伴有或曾伴有阿-斯綜合征發(fā)作者，心動過緩-心動過速綜合征者；②嚴重快速型心律失常；③傳導(dǎo)系統(tǒng)功效障礙而又需接受大手術(shù)、心血管造影、妊娠或分娩等；④協(xié)助診療，以心房起搏，增快心律，作為心臟負荷實驗的辦法。2.監(jiān)護要點（1）手術(shù)前：重視心理護理，解除病人的顧慮，必要時給鎮(zhèn)靜劑。（2）手術(shù)中：觀察有無胸悶、氣急、頭暈和煩躁不安；電極導(dǎo)線經(jīng)皮膚引出處應(yīng)嚴格消毒。（3）手術(shù)后：①保持皮膚創(chuàng)口清潔干燥，早期使用抗生素；②1～3周內(nèi)每日觀察心率、心律的變化，避免進入強磁場的環(huán)境；③安置體外攜帶式起搏器者，應(yīng)保護好起搏器和導(dǎo)管電極的體外部分；④2周后測定起搏頻率、起搏間期、脈沖寬度和磁鐵頻率。1～2月后再次測定，后來每2～3月復(fù)查一次；⑤電池有耗竭傾向時，應(yīng)每七天隨訪一次，直至更換新的起搏器。HYPERLINKHYPERLINK第六章圍手術(shù)期病人的護理第一節(jié)手術(shù)前病人的護理學(xué)習(xí)規(guī)定熟悉：術(shù)前護理評定及手術(shù)區(qū)皮膚準備。掌握：護理診療/護理問題、護理方法。重點和難點問題一、護理診療/護理問題1.焦慮或恐懼與對醫(yī)護人員的不信任；對疾病的無知；膽怯麻醉和手術(shù)意外；緊張身體缺點和術(shù)后并發(fā)癥；考慮醫(yī)療費用和預(yù)后莫測等有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量與疾病的消耗、營養(yǎng)攝入局限性或吸取減少有關(guān)。3.知識缺少缺少與疾病治療、護理、康復(fù)有關(guān)的知識。二、護理方法1.心理護理①態(tài)度和藹、熱情接待，同情、關(guān)心病人及親屬。②工作認真負責(zé)，技術(shù)嫻熟，贏得病人的信任。③與病人和親屬溝通，理解病人和親屬的心理反映。④闡明手術(shù)的必要性，介紹術(shù)前（如備皮、各項檢查）、術(shù)中（如手術(shù)體位、麻醉）和術(shù)后（如引流管、氧氣管、導(dǎo)尿管）慣用醫(yī)療和護理方法的目的及可能的感受，指導(dǎo)其如何與醫(yī)護配合。⑤解說疾病的有關(guān)知識。⑥邀請病友介紹經(jīng)驗和體會，協(xié)助病人樹立信心。2.呼吸道準備①深呼吸運動：腹部手術(shù)訓(xùn)練胸式呼吸；胸部手術(shù)訓(xùn)練腹式呼吸。②指導(dǎo)病人學(xué)會有效咳嗽排痰。③吸煙者勸其戒煙。④已有肺部感染者，使用抗生素；痰液粘稠者，加用霧化吸入、拍背。⑤哮喘者，術(shù)前1日用地塞米松霧化吸入。3.胃腸道準備①飲食：手術(shù)前12小時禁食，4～6小時禁水，以防因手術(shù)中嘔吐引發(fā)窒息和吸入性肺炎。②灌腸：除急癥病人外，普通術(shù)前晚用肥皂水灌腸一次，可避免術(shù)中肛門失禁造成的污染，也可避免術(shù)后發(fā)生腹脹和便秘；結(jié)直腸手術(shù)需清潔灌腸（參見結(jié)腸直腸癌）。③排便練習(xí)：術(shù)后需臥床排便者，進行臥床大小便訓(xùn)練，減少術(shù)后便秘和尿潴留的發(fā)生。4.提高對手術(shù)的耐受能力協(xié)助完畢術(shù)前各項檢查，對有重要臟器功效能損害者，協(xié)助主動解決。（1）高血壓：血壓超出21.3/13.3kPa者，誘導(dǎo)麻醉或手術(shù)應(yīng)激有并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭的危險，應(yīng)予以降壓藥品，使血壓穩(wěn)定在一定水平，但不規(guī)定血壓完全正常后才手術(shù)。（2）心臟病：對心律失常者，予以抗心律失常藥品；急性心肌梗死者，6個月內(nèi)不行擇期手術(shù)，6個月以上無心絞痛發(fā)作者，在嚴密觀察下可施行手術(shù)；心力衰竭者，最佳在心衰控制3～4周后再進行手術(shù)。（3）呼吸功效障礙：肺氣腫和哮喘者，訓(xùn)練深呼吸和有效咳嗽，增加肺通氣量；麻醉前用藥要減量，以免克制呼吸和咳痰。嚴重肺功效不全者，需控制感染后再手術(shù)。（4）糖尿?。菏中g(shù)前應(yīng)控制血糖在5.6～11.2mmol/L，尿糖在＋～＋＋。原接受口服降糖藥品治療者，術(shù)前改用胰島素皮下注射。（5）腎上腺皮質(zhì)功效不全：慢性腎上腺皮質(zhì)功效不全者、正在接受糖皮質(zhì)激素治療者及6～12個月內(nèi)曾接受糖皮質(zhì)激素治療超出1～2周者，應(yīng)于術(shù)前2日開始使用氫化考地松，普通選擇上午8點給藥。（6）水電解質(zhì)及酸堿代謝失衡和營養(yǎng)不良：有水、電解質(zhì)和酸堿代謝失衡者，應(yīng)遵醫(yī)囑予以輸液。營養(yǎng)不良者，若能進食，激勵高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食；不能進食者，予以胃腸內(nèi)或胃腸外營養(yǎng)支持；若清蛋白低于30g/L，應(yīng)予以輸注血漿、人體清蛋白等；若血紅蛋白低于90g/L，應(yīng)予以輸注紅細胞或全血。（7）肝臟疾病：肝功效不良者，予以靜脈注射葡萄糖以增加肝糖原儲藏；少量多次輸注新鮮血液或凝血酶原復(fù)合物以改善凝血機制；根據(jù)病情控制蛋白質(zhì)攝入或選擇優(yōu)質(zhì)蛋白食品。對有腹水者，予以清蛋白、限制鈉鹽的攝入、使用利尿劑等。（8）腎臟疾?。汉侠砜刂频鞍踪|(zhì)和鈉鹽攝入量，統(tǒng)計出入量，勿用對腎臟有損害的藥品，讓病人徹底休息，以最大程度地改善腎功效。5．皮膚準備是防止切口感染的重要環(huán)節(jié)。皮膚準備的時間越靠近手術(shù)開始時間越好，若皮膚準備就緒超出24小時未行手術(shù)，術(shù)前應(yīng)重新準備。皮膚準備的辦法和范疇略。6.其它準備如交叉配血、藥品過敏實驗等。7.手術(shù)日晨護理①測生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。②囑病人排空小便，遵醫(yī)囑安置尿管、胃管、灌腸等。③取下發(fā)夾、義齒、眼鏡、手表和首飾等，貴重物品妥善保管。④遵醫(yī)囑于術(shù)前半小時給麻醉前用藥。⑤將病例及術(shù)中需要的用物、藥品一并帶入手術(shù)室。⑥病人去手術(shù)室后，做好護理單元的準備。第二節(jié)手術(shù)后病人的護理學(xué)習(xí)規(guī)定熟悉：術(shù)后護理評定。掌握：術(shù)后護理問題和護理方法。重點和難點問題一、護理診療/護理問題1.疼痛與手術(shù)對組織的破壞有關(guān)。2.尿潴留與麻醉造成膀胱麻痹、不習(xí)慣床上排尿、下腹或肛門會陰部手術(shù)切口疼痛等有關(guān)。3.惡心、嘔吐、腹脹與麻醉反映、電解質(zhì)失衡等有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后禁飲食等有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥術(shù)后出血、切口感染、切口裂開、肺不張和肺炎、尿路感染及深靜脈血栓形成等。二、護理方法1.觀察生命體征小型手術(shù)1～2小時測一次；中、大型手術(shù)15～30分鐘測一次，直至病情平穩(wěn)后改1～2小時測一次，以至停止。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，并協(xié)助解決。2.切口及引流管的護理①觀察切口有無出血、滲血、滲液及感染征象；敷料有污染或松脫。少量滲血，可加壓包扎，敷料污染或松脫，應(yīng)及時更換；大量出血及切口感染，應(yīng)報告醫(yī)生，并協(xié)助解決。②引流管應(yīng)妥善固定；保持引流暢通；觀察和統(tǒng)計引流液的性狀和量，發(fā)現(xiàn)異常，報告醫(yī)生，并協(xié)助解決；準時更換引流袋；適時協(xié)助拔管。2.疼痛的護理普通術(shù)后24小時內(nèi)最重，2～3后來明顯減輕。輕者給口服去痛片，重者給肌注哌替啶；指導(dǎo)病人咳嗽、翻身或活動肢體時，用手按壓切口部位，以減少切口張力刺激引發(fā)的疼痛；切口持續(xù)疼痛或疼痛減輕后來又加重，需警惕切口血腫或感染。3.惡心、嘔吐、腹脹的護理惡心、嘔吐，常為麻醉反映，可自行停止。早期腹脹多因胃腸道蠕動受克制氣體不能排出所致，普通48小時后腸蠕動恢復(fù)，腹脹消失。若惡心、嘔吐、腹脹持續(xù)存在或重復(fù)出現(xiàn)，應(yīng)考慮有無顱內(nèi)壓增高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、電解質(zhì)失衡、急性胃擴張、腸梗阻或腹膜炎等。解決原則：除對癥解決，如惡心、嘔吐予以鎮(zhèn)吐劑，腹脹予以胃腸減壓、肛管排氣、高滲溶液低壓灌腸、腹部熱敷外，還應(yīng)查明因素，對因解決。4.飲食和輸液護理（1）非腹部手術(shù)：①體表或肢體手術(shù)：如手術(shù)范疇小、全身反映輕，術(shù)后即可進食；手術(shù)范疇大、全身反映重，需2～3后來進食。②局麻和小手術(shù)：如沒有任何不適，術(shù)后可隨意進食。③腰麻和硬脊膜外麻醉：術(shù)后6小時可根據(jù)病人需要提供飲食。④全麻：應(yīng)待病人蘇醒，惡心、嘔吐反映消失后，視病情提供適宜飲食。（2）腹部手術(shù)：特別是消化道手術(shù)，普通需禁食2～3日，待腸蠕動恢復(fù)，肛門排氣后，開始進流質(zhì)；5～6日進半流質(zhì)；7～9日可恢復(fù)普食。禁食及流質(zhì)飲食期間，應(yīng)靜脈補充水、電解質(zhì)和營養(yǎng)；如禁食時間較長，應(yīng)行腸外營養(yǎng)，以免內(nèi)源性能量和蛋白質(zhì)過分消耗，影響康復(fù)。5.早期活動如無禁忌，應(yīng)早期床上活動，爭取在短期內(nèi)起床活動，其意義是：①增加肺通氣量，有助于肺擴張和分泌物的排出，減少肺部并發(fā)癥。②增進全身血液循環(huán)，有助于切口愈合，避免壓瘡和深靜脈血栓形成。③增進腸蠕動，增進食欲，避免腹脹和腸粘連。④有助于膀胱收縮功效的恢復(fù)，避免尿潴留。第三節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的防止及解決學(xué)習(xí)規(guī)定掌握：術(shù)后并發(fā)癥的防止及解決。重點和難點問題一、術(shù)后出血因素有止血不完善、大創(chuàng)面滲血、結(jié)扎線脫落、原痙攣的小血管舒張及凝血機制障等。多發(fā)生在術(shù)后1～2日，可發(fā)生在切口或體腔，因此，應(yīng)觀察有無內(nèi)或外出血征象。解決：出血量少，予以更換敷料、加壓包扎、全身使用止血劑；出血量大，快速輸液、輸血抗休克，并做好手術(shù)止血準備。二、切口感染因素有外源性（如無菌操作不嚴）或內(nèi)源性（如腹腔內(nèi)臟器壞疽）污染；縫合技術(shù)錯誤、止血不嚴密，形成切口內(nèi)死腔、血腫，削弱局部抵抗力；營養(yǎng)不良、糖尿病、使用免疫克制劑等，使全身抵抗力減少。體現(xiàn)：多發(fā)在術(shù)后3～5日，早期切口紅、腫、熱、壓痛，晚期可形成膿腫，嚴重者伴體溫升高。解決：早期熱敷、理療、抗生素局部封閉，必要時全身使用抗生素；如有膿腫形成，應(yīng)拆除縫線，敞開切口引流，定時換藥。應(yīng)針對因素防止。三、切口裂開因素有營養(yǎng)不良，組織愈合能力差；縫合技術(shù)錯誤，如縫線過松、組織對合不良；切口感染；多個因素所致的腹內(nèi)壓忽然升高。體現(xiàn)及解決：多發(fā)生在術(shù)后7～10日，或拆除縫線后24小時內(nèi)。完全裂開指切口的全層均裂開，出現(xiàn)切口疼痛及松開感，有多量淡紅色液體流出，腸管或網(wǎng)膜脫出。應(yīng)安慰病人，囑其臥床，立刻用生理鹽水紗布覆蓋切口，扎腹帶，報告醫(yī)生，送手術(shù)室重新縫合。部分裂開指皮膚縫線完整，而深層組織裂開，可有少量淡紅色液體滲出，皮膚縫線下可見腸管或網(wǎng)膜。根據(jù)具體狀況予以對應(yīng)解決。應(yīng)針對因素防止，必要時行減張縫合。四、肺不張及肺炎是術(shù)后常見的肺部并發(fā)癥，多發(fā)生在胸、腹部大手術(shù)后。重要因素是呼吸道分泌物積聚阻塞支氣管，繼發(fā)感染。常見于老年人、長久吸煙或患急、慢性支氣管炎的病人；吸入麻醉或胸、腹部繃帶包扎過緊的病人；呼吸恒定于潮氣量通氣的病人。防止及解決：①手術(shù)前：吸煙者勸其吸煙；指導(dǎo)深呼吸練習(xí)；原有急、慢性呼吸道感染及齲齒、牙周病者，予以主動治療。②手術(shù)后：避免嘔吐物或口腔分泌物誤吸；激勵深呼吸、咳嗽和排痰；切口疼痛影響咳嗽使用止痛劑；咳嗽無力予以吸痰；痰液粘稠予以霧化吸入；定時翻身、拍背；必要時使用抗生素。五、尿路感染因素有術(shù)后尿潴留；長久留置導(dǎo)尿管；重復(fù)多次導(dǎo)尿。防止及解決：及時解決尿潴留，若潴留量超出500ml，應(yīng)留置導(dǎo)尿管持續(xù)引流1～2日；插導(dǎo)尿管和膀胱沖洗時，應(yīng)嚴格無菌操作；應(yīng)用有效抗生素；激勵病人多飲水，保持尿量在1500ml/d以上。六、血栓性靜脈炎因素有臥床過久，活動少，使血流緩慢；血液凝固性增加，經(jīng)常處在高凝狀態(tài)；血管內(nèi)膜因手術(shù)、外傷、重復(fù)穿刺置管、輸注高滲液體或刺激性藥品等受到損傷。防止及解決：術(shù)邁進行下肢肌及臀肌收縮訓(xùn)練；術(shù)后早期在床上進行下肢肌和臀肌收縮活動，及早下床活動。對高凝狀態(tài)者，予以小劑量阿司匹林、復(fù)方丹參片等；一旦發(fā)生，應(yīng)停止患肢靜脈輸液，抬高患肢、制動，給50%硫酸鎂濕敷，靜點低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參注射液等，嚴禁局部按摩。第四節(jié)老年外科病人圍手術(shù)期的護理學(xué)習(xí)規(guī)定理解：老年人的病理生理特點。熟悉：老年病人術(shù)前準備和術(shù)后護理。重點和難點問題一、手術(shù)前準備的特點1.心理護理①入院接待和環(huán)境介紹，均應(yīng)予以足夠的重視，做到態(tài)度溫和、聲調(diào)適宜、語速放慢、語言通俗易懂。②重視病人的文化素質(zhì)、家庭環(huán)境、社會背景、宗教信仰、生活習(xí)慣及愛好愛好。③對病人體現(xiàn)出足夠的熱心、關(guān)心、耐心、細心和同情心，以及應(yīng)有的禮貌和尊重。④要采用的護理方法，必須事先告知病人和親屬，并介紹實施的目的、辦法和可能的感受，對重要的核心的問題，應(yīng)重復(fù)強調(diào)和耐心解釋，爭取最大程度的合作。⑤恪守保護性醫(yī)療制度，多用保護性和激勵性語言，協(xié)助病人樹立治療疾病的信心。2.提高對手術(shù)的耐受力應(yīng)重點注意下列幾個方面的問題。（1）糾正水、電解質(zhì)失衡及營養(yǎng)不良：補液量為正常成人量的70%～80%，并注意控制速度；攝入營養(yǎng)局限性時，應(yīng)予以靜脈高營養(yǎng)，但營養(yǎng)液的成分、濃度和輸入速度應(yīng)有周密計劃。（2）確保足夠的睡眠和休息：盡量減少環(huán)境中的噪聲干擾，必要時予以鎮(zhèn)靜劑。（3）重要臟器檢查和功效評價：手術(shù)前應(yīng)對心、肝、肺、腎等重要臟器進行全方面檢查和功效評價，如發(fā)現(xiàn)臟器功效障礙，應(yīng)予以主動解決，特別有吸煙史或有支氣管炎、心絞痛、心梗、腎衰竭病史者，更應(yīng)特別注意。（4）重視影響術(shù)后恢復(fù)的因素：如有無糖尿病，與否服用抗凝藥、糖皮質(zhì)激素、降壓藥、利尿藥等。（5）藥品治療的特點：①用藥劑量，普通應(yīng)低于正常成年劑量；②用藥前，不僅應(yīng)熟悉藥品的治療作用、互相作用及毒副作用，還應(yīng)理解曾用藥品及有無不良反映；③用藥前及用藥期間，應(yīng)理解肝、腎功效，觀察藥品對肝、腎功效的影響；④慎用或忌用強鎮(zhèn)靜藥或鎮(zhèn)痛藥，以免造成呼吸克制和意識含糊；⑤注意藥品（如強心甙類）的蓄積作用，用藥劑量、時間嚴格遵醫(yī)囑；⑥注意機體對藥品的敏感性，使用降壓藥、胰島素時，注意避免低血壓、低血糖的發(fā)生。二、手術(shù)后護理的特點1.生命體征的監(jiān)護①體溫：術(shù)后容易出現(xiàn)低體溫，甚至測不到體溫，故應(yīng)注意保暖；發(fā)熱反映遲鈍，甚至嚴重感染時，體溫亦無明顯升高，但可有脈搏和呼吸增快，白細胞增高。故對體溫的觀察，應(yīng)結(jié)合脈搏、呼吸和實驗室檢查成果進行綜合分析。②脈搏：術(shù)后常有脈搏緩慢，當血容量局限性時，脈搏增快的程度不如成年人明顯。故對脈搏的觀察應(yīng)與病人入院時的基礎(chǔ)脈搏對照。③呼吸：術(shù)后容易發(fā)生呼吸衰竭，應(yīng)觀察呼吸的頻率、深度、節(jié)律和呼氣的氣味；定時測定二氧化碳結(jié)合力、血氣分析。④血壓：術(shù)后易出現(xiàn)血壓下降，應(yīng)與入院時的基礎(chǔ)血壓作比較。當出現(xiàn)血壓變化時，應(yīng)分析因素，如血容量局限性、心功效不全。⑤意識：術(shù)后常有深睡和鼾聲，應(yīng)定時喚醒病人，觀察反射及意識狀況。2.循環(huán)功效的監(jiān)護術(shù)后容易發(fā)生急性左心衰，故應(yīng)以防為主：①嚴格控制輸液量和輸液速度，作出24小時的輸液計劃。中度脫水以50～60滴/分速度輸入；重度脫水最初的300～500ml，以70～80滴/分速度輸入。②輸液期間，親密觀察心肺功效（如有無呼吸急促、心率加緊、咳粉紅色皰沫樣痰），及時調(diào)節(jié)輸液量和輸液速度；親密注視心電變化，特別是缺血性心電圖（S-T段、T波）變化。③安置舒適臥位，保持氣道暢通，激勵深呼吸和雙上肢活動，以增加肺通氣量，必要時給氧。④一旦出現(xiàn)急性左心衰，立刻將輸液速度減至10～15滴/分、予以利尿劑和血管擴張劑、鼻導(dǎo)管給氧、做好心理護理。3.呼吸功效的監(jiān)護術(shù)后容易發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥，可威脅病人生命。①生命體征平穩(wěn)后，采用半臥位，激勵深呼吸和雙上肢活動，以增加胸腔容積和肺活量。②協(xié)助早期翻身、拍背和排痰，以保持呼吸道暢通；痰多、粘稠時，應(yīng)濕化痰液，用鼻導(dǎo)管吸痰，必要時氣管插管或氣管切開。③持續(xù)低流量給氧，以提高動脈血氧分壓，維持血氧飽和度在95%以上。④早期使用足量的抗生素，減輕氣道炎性腫脹。⑤觀察呼吸狀況，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，如哮喘發(fā)作予以氨茶堿；呼吸衰竭予以呼吸中樞興奮劑等。4.腎功效的維護術(shù)后早期腎臟的調(diào)節(jié)功效減少，故應(yīng)嚴密觀察尿量和尿比重、血和尿中電解質(zhì)的變化、血中尿素氮和肌酐含量等，發(fā)現(xiàn)異常及時解決，以防腎衰竭的發(fā)生。對患有前列腺增生癥的男性病人，應(yīng)保持尿流暢通，若有導(dǎo)尿管，做好導(dǎo)尿管的護理，避免逆行感染，造成腎功效損害。HYPERLINK第七章手術(shù)室工作第一節(jié)概述學(xué)習(xí)規(guī)定理解：手術(shù)室護士的素質(zhì)規(guī)定、手術(shù)室的布局和配備及手術(shù)室的設(shè)立。第二節(jié)物品準備、消毒及解決學(xué)習(xí)規(guī)定熟悉：慣用物品的種類、用途、消毒及解決。重點和難點問題一、引流物①橡皮片引流：用于淺層引流。經(jīng)煮沸消毒后，置于罐內(nèi)，用70%乙醇浸泡備用。②煙卷引流：用于腹腔及深部組織引流。煙卷的內(nèi)芯是紗布，外層包以橡皮片，裝入器皿內(nèi)，高壓滅菌備用。③管狀引流：涉及引流體腔或器官的多個橡皮管、乳膠管、塑料管等?？芍蠓邢净蚋邏簻缇鷤溆谩＂茈p套管：由粗細不同的兩根乳膠管構(gòu)成，細管套在粗管內(nèi)。用于腹腔沖洗、注藥或引流。可煮沸消毒或高壓滅菌備用。⑤紗條引流：涉及凡士林紗條、碘紡紗條、生理鹽水紗條、高滲鹽水紗等。用于淺表部位引流。高壓滅菌備用。二、縫線及縫針①縫線：有可吸取縫線和不可吸取縫線兩種?？晌】p線，涉及天然及合成兩種。天然縫線有腸線和膠原線，合成線有聚乳酸羥基乙酸線（XLG）、聚醋酸維尼龍線（PVA）、聚羥基乙酸線（Dexon）及聚二氧雜環(huán)己酮線（PDS）。不可吸取性縫線，有絲線、金屬線、尼龍線等，其中絲線最慣用。②縫針：有三角針和圓針兩類。三角針用于縫合皮膚或韌帶；圓針用于縫合其它組織。第三節(jié)手術(shù)人員的準備學(xué)習(xí)規(guī)定掌握：更衣、手臂的滅菌、穿手術(shù)衣及戴手套法、連接手術(shù)更換手術(shù)衣及手套法。重點和難點問題一、手臂的滅菌肥皂刷洗手臂法按下列環(huán)節(jié)進行：①準備：戴好口罩，剪短指甲，肥皂洗手。②刷手：用無菌毛刷蘸消毒肥皂液，刷洗手和臂，從指尖到肘上10cm，兩臂交替進行，注意甲溝、甲緣、指蹼及肘部的刷洗。刷完一遍后，指尖向上，肘向下，流水沖洗。如此刷洗3遍，共10分鐘。③擦干：用無菌巾從手指向上擦至肘部。④皰手：用70%乙醇或1‰苯扎溴銨浸泡手和前臂（涉及肘上6cm）5分鐘。浸泡消毒后，應(yīng)保持拱手姿勢，不可接觸未消毒的物品。二、穿手術(shù)衣及戴無菌手套法按下列環(huán)節(jié)操作：①抖開：取無菌手術(shù)衣，提起衣領(lǐng)，抖開手術(shù)衣。②上拋：將手術(shù)衣輕輕上拋，雙手快速插入衣袖，并向前伸出袖口外。③系帶：巡回護士在身后協(xié)助系好領(lǐng)帶和腰帶。④戴無菌手套（參見護理學(xué)基礎(chǔ)）。第四節(jié)病人的準備學(xué)習(xí)規(guī)定理解：手術(shù)病人的普通準備。熟悉：慣用的手術(shù)體位、手術(shù)區(qū)皮膚的消毒及手術(shù)區(qū)鋪單法。重點和難點問題一、安置手術(shù)體位的規(guī)定和慣用的手術(shù)體位1.安置手術(shù)體位的規(guī)定①確保病人的舒適和安全。②充足暴露手術(shù)部位，減少不必要的暴露。③確保呼吸和循環(huán)暢通。④肢體托墊妥當，避免神經(jīng)、血管受壓和肌肉扭傷。2.慣用的手術(shù)體位：①仰臥式：最慣用。合用于腹部、頜面部、頸部及乳腺等腹側(cè)面手術(shù)。②側(cè)臥式：合用于胸部、腰部及腎手術(shù)。③）俯臥式：合用于脊柱及其它背部大手術(shù)。④膀胱截石位臥式：合用于會陰部、尿道及肛門手術(shù)。⑤半坐臥式：合用于鼻及咽部手術(shù)。二、手術(shù)區(qū)皮膚消毒的注意事項注意事項涉及：①消毒前檢查皮膚有無破損及感染。②蘸消毒液量不可過多，普通從切口中心向四周涂擦，但肛門或感染傷口手術(shù)，應(yīng)由外周涂向肛門或感染傷口。③污染的消毒液紗布，不能再用來涂擦清潔處。④消毒范疇要涉及切口周邊最少15cm的區(qū)域。⑤消毒者的手勿接觸病人的皮膚及其它物品，消毒完畢，應(yīng)再用70%乙醇或1‰苯扎溴銨皰手3分鐘或涂擦其它消毒劑，然后穿手術(shù)衣、戴無菌手套。三、鋪無菌手術(shù)單的原則應(yīng)恪守下列原則：①手臂及滅菌物品不可與有菌物品接觸。②無菌單的下緣不可觸及腰平面下列及其它有菌區(qū)。③按切口位置精確鋪單，必要時可由內(nèi)向外撤，但不可由外向內(nèi)拖。④手術(shù)區(qū)周邊要鋪4～6層，外周最少鋪2層。⑤大單垂至手術(shù)臺緣下最少要30cm。⑥一旦無菌單被水或血液浸濕，應(yīng)另加蓋無菌單保護。第五節(jié)無菌桌的準備學(xué)習(xí)規(guī)定掌握：鋪無菌桌的環(huán)節(jié)、注意事項和無菌桌的使用原則。重點和難點問題一、鋪無菌桌的注意事項注意事項涉及：①無菌桌應(yīng)在手術(shù)日晨鋪妥。②備用無菌桌要用雙層無菌單蓋好。③無菌單周邊均勻地垂至桌緣下最少要30cm。④鋪好的無菌桌應(yīng)妥善保護，避免污染。二、無菌桌使用原則應(yīng)恪守下列原則：①鋪好的備用無菌桌，如超出4小時，應(yīng)視為污染，不可使用。②無菌桌緣及下列視為有菌區(qū)，手術(shù)人員不得扶持或觸碰。③垂落至桌緣下列的物品，應(yīng)視為污染，不可再帶至桌面使用。④術(shù)中污染的器械物品，應(yīng)隔離放置，勿與其它器械接觸。⑤無菌桌面如被水或血浸濕，應(yīng)加蓋無菌巾保護。⑥手術(shù)開始后，該無菌桌僅對該病人是無菌的，而對其它病人則視為污染，故桌上的物品不可挪用。⑦無菌桌應(yīng)保持清潔、整潔、有序，以利隨時高效地提供術(shù)中所需要的器械物品。第六節(jié)手術(shù)中的無菌操作原則和手術(shù)配合學(xué)習(xí)規(guī)定掌握：手術(shù)中的無菌操作原則及手術(shù)中配合。重點和難點問題一、手術(shù)中的無菌操作原則1.保護無菌區(qū)手術(shù)中的無菌區(qū)指鋪妥了的手術(shù)臺的臺緣以上平面和無菌桌的桌緣以上平面。①任何未經(jīng)滅菌，或雖經(jīng)滅菌，但超出保存期或懷疑被污染的物品，均不得在無菌區(qū)內(nèi)使用；②向手術(shù)臺上提供物品，應(yīng)保持一定距離，不得進入或跨越無菌區(qū)；③手術(shù)中若需擦汗，應(yīng)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，咳嗽、打噴嚏也應(yīng)避開無菌區(qū)。2.對的使用手術(shù)衣手術(shù)衣的無菌范疇僅限于腹側(cè)肩下列、腰以上區(qū)域和衣袖，其它部位視為有菌。因此，穿好手術(shù)衣后來：①應(yīng)保持雙手在胸前位置；②站立、活動均應(yīng)在規(guī)定區(qū)域內(nèi)；③與別人交換位置，應(yīng)先后退一步，背對背地轉(zhuǎn)身完畢；④手術(shù)器械不得經(jīng)背后或腋下傳遞。3.對的使用無菌包和無菌容器無菌包和無菌容器的無菌范疇，僅限于包布的內(nèi)面和容器的內(nèi)腔。①打開無菌包時，應(yīng)避免包布的四角或邊沿接觸內(nèi)面；②如需無菌包中的部分物品，可按無菌操作打開、取出、再包好，該包在4小時內(nèi)仍可使用；③打開無菌容器時，蓋子應(yīng)內(nèi)面朝上放置，夾取物品時，不可觸碰容器的邊沿，物品取出后立刻蓋好。4.對的使用無菌桌與第五節(jié)無菌桌的使用原則相似。5.避免空氣污染①關(guān)閉門窗；②限制人員走動和手術(shù)間的人數(shù)；③避免不必要的談話，患呼吸道感染者，不得進入手術(shù)間。6.避免皮膚上的細菌造成污染手術(shù)人員和病人皮膚雖經(jīng)消毒，但深藏在皮膚深處的細菌，手術(shù)中可逐步移至皮膚表面，造成污染。①皮膚切開及縫合前，均應(yīng)使用70%乙醇再次消毒。②手術(shù)區(qū)粘貼無菌塑料薄膜后再切開，或切開后在切口邊沿縫以無菌巾遮蓋。③戴無菌手套的手，不可直接接觸皮膚，接觸皮膚的物品，手術(shù)中不可再用。④手術(shù)中手套破損，應(yīng)立刻更換。7.對的隔離污染空腔臟器內(nèi)容物、感染壞死組織或膿液，均可造成手術(shù)區(qū)的污染。①切開這些臟器、組織或膿腫前，應(yīng)使用紗布墊保護周邊組織，并隨時吸盡流出物。②被污染的器械物品，應(yīng)隔離寄存，縫針和針持應(yīng)以鹽水涮洗。③沾染環(huán)節(jié)完畢后，應(yīng)移去被污染的物品，并更換手套，必要時加蓋無菌單重建無菌區(qū)。二、手術(shù)中的配合1.器械護士的配合重要任務(wù)是準備手術(shù)器械，傳遞手術(shù)器械，管理無菌桌，配合醫(yī)生完畢手術(shù)。①手術(shù)開始前15～20分鐘，做好個人無菌準備，鋪妥無菌桌；切開前與巡回護士一起清點器械物品。②手術(shù)中高效、精確、及時地向手術(shù)者傳遞器械物品；保持手術(shù)臺和無菌桌整潔、干燥、有序；隨時注意手術(shù)進展，需要時，主動配合急救；術(shù)中留取的標本，應(yīng)妥善隔離寄存，以備送檢；關(guān)閉切口前再次清點器械物品。③手術(shù)完畢協(xié)助術(shù)者包扎切口，固定引流管；清洗器械，整頓物品，放置于指定的地方。2.巡回護士的配合重要任務(wù)是做好術(shù)前準備，負責(zé)病人出入手術(shù)室的安全，配合麻醉和手術(shù)組人員完畢手術(shù)，并配合解決手術(shù)中緊急狀況。①檢查手術(shù)間內(nèi)多個藥品、物品與否齊全，設(shè)備性能與否可靠，有無安全隱患，調(diào)節(jié)好室溫和燈光。②接待和核對病人，清點病房帶來的物品；理解皮膚準備、禁飲食、麻醉前用藥及有關(guān)實驗室檢查狀況。③安置麻醉和手術(shù)體位；協(xié)助手術(shù)人員穿無菌手術(shù)衣。④開放靜脈通路，確保輸液、輸血暢通；根據(jù)需要調(diào)節(jié)燈光、輸液速度、向器械護士提供物品、與外界獲得聯(lián)系（如請會診）等。⑤在切開前和縫合切口前，與器械護士一起清點器械物品，并做好統(tǒng)計；術(shù)中向器械護士提供的物品也應(yīng)統(tǒng)計在案。⑥隨時注意手術(shù)進展，如故意外，主動配合急救。⑦保持手術(shù)間整潔，監(jiān)督手術(shù)人員恪守?zé)o菌原則，協(xié)助手術(shù)人員解決有關(guān)問題；手術(shù)完畢協(xié)助包扎切口，護送病人，整頓手術(shù)間，行空氣消毒。HYPERLINKHYPERLINK第八章營養(yǎng)支持病人的護理第一節(jié)概述學(xué)習(xí)規(guī)定理解：手術(shù)、創(chuàng)傷后三大營養(yǎng)素代謝的特點熟悉：營養(yǎng)支持的基本指征、營養(yǎng)不良的分類和營養(yǎng)不良的評定。重點和難點問題一、營養(yǎng)支持的基本指征病人出現(xiàn)下列狀況之一，應(yīng)提供營養(yǎng)支持治療：①近期體重下降超出正常體重的10%。②血清蛋白低于30g/L。③持續(xù)7日不能正常進食。④已明確為營養(yǎng)不良。⑤可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良或并發(fā)癥的高危病人。二、營養(yǎng)不良的分類營養(yǎng)不良分為下列三種類型：①成人干瘦型營養(yǎng)不良：重要由熱量的攝入局限性引發(fā)。②低蛋白血癥性營養(yǎng)不良：重要由蛋白質(zhì)攝入局限性或丟失過多，而熱量攝入正?；蜉^多引發(fā)。③混合型營養(yǎng)不良：由于蛋白質(zhì)和熱量的攝入均局限性引發(fā)。三、營養(yǎng)狀況的評定人體測量（1）體重：體重下降超出抱負體重的10%，提示營養(yǎng)不良。（2）體質(zhì)指數(shù)（BMI）：BMI=體重/身高（m）2，抱負值界于18.5～23.9，不大于18為消瘦，不不大于24為超重。（3）三頭肌皮皺厚度（TSF）：可判斷體內(nèi)脂肪的含量。TSF的正常參考值，男性11.3～13.7mm，女性為14.9～18.1mm。（4）臂肌圍（AMC）：可判斷骨骼肌或體內(nèi)瘦組織群量。AMC（cm）=上臂中點周長（cm）-3.14xTSF（cm）。正常參考值，男性為22.8～27.8cm，女性為20，9～25.2cm。（5）電生理阻抗：是運用生物組織（瘦組織群和脂肪組織）導(dǎo)電性差別，計算對應(yīng)組織的含量。2.實驗室檢查（1）肌酐/身高指數(shù)（%）：是判斷體內(nèi)骨骼肌含量的指標。肌酐/身高指數(shù)（%）=尿肌酐排泄量（mg/24h）/[身高（cm）-100]x23（女性為18）。（2）血清蛋白質(zhì)：重要測定血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及前清蛋白濃度，營養(yǎng)不良時，都有不同程度的下降。（3）氮平衡：用于判斷體內(nèi)蛋白合成與分解代謝的狀況。當攝入氮量不不大于排出氮量時是為氮正平衡，反之為氮負平衡。留取24小時尿液，測定其中尿素氮的含量，加常數(shù)3～4g（經(jīng)糞便、皮膚排出的氮和以非尿素氮形式排出的含氮物），即可得出24小時出氮量。氮平衡（g/d）=24小時入氮量（g/d）-24小時出氮量（g/d）。（4）免疫指標：①周邊淋巴細胞計數(shù)：是反映細胞免疫指標。淋巴細胞計數(shù)=周邊血白細胞計數(shù)x淋巴細胞%，當不大于1500時，提示營養(yǎng)不良.②遲發(fā)性皮膚超敏實驗：能基本反映人體細胞免疫功效。普通用5種抗原（如結(jié)核菌素、植物血凝素等）在雙臂不同部位作皮內(nèi)注射，24～48小時后觀察反映，皮丘≥5mm為陽性，否則為陰性。皮膚實驗陰性者，提示營養(yǎng)不良。第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)習(xí)規(guī)定理解：腸內(nèi)營養(yǎng)膳食分類。熟悉：腸內(nèi)營養(yǎng)途徑、投給辦法和適應(yīng)證。掌握：腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治、病人的監(jiān)測及護理。重點和難點問題一、腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑和投給辦法腸內(nèi)營養(yǎng)可經(jīng)鼻胃管、胃造瘺管或空腸造口管注入。投給辦法有：①一次投給：用注射器注入營養(yǎng)液250～400ml，4～6次/d；②間歇滴注：將營養(yǎng)液裝入有蓋的吊瓶內(nèi)，緩慢注入400～500ml，滴注時間為30～60分，4～6次/d；③持續(xù)滴注：將全日的營養(yǎng)液在12～24小時內(nèi)持續(xù)滴入。二、腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證腸內(nèi)營養(yǎng)合用于：①胃腸功效正常，但營養(yǎng)物質(zhì)攝入局限性或不能攝入者。如昏迷、大面積燒傷、口腔手術(shù)或大手術(shù)后病人。②胃腸道功效不良，吸取障礙者。如短腸綜合征、消化道瘺、急性壞死性胰腺炎病人。③胃腸道功效基本正常但伴有其它臟器功效不良者。如手術(shù)前后營養(yǎng)補充，肝、腎衰竭病人的營養(yǎng)支持等。三、腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治1.喂養(yǎng)管并發(fā)癥①胃管誤入氣管：插管后必須通過抽吸、注氣聽診等辦法證明胃管在胃內(nèi)。②十二指腸或空腸穿孔：應(yīng)選擇質(zhì)地柔軟、穩(wěn)定性好的喂養(yǎng)管，輕柔插入。2.誤吸和吸入性肺炎因鼻胃管灌注時嘔吐引發(fā)，是較嚴重的并發(fā)癥。防止：灌注時，病人取床頭抬高30°臥位，掌握好灌注速度，在灌注停止30分鐘后可抽吸，如回抽量＞150ml，提示有胃潴留，應(yīng)暫停鼻胃管灌注，改用其它辦法。3.腹瀉和便秘腹瀉，可由脂肪吸取不良、溶液濃度及滲入壓過高、輸注速度過快、乳糖不耐受、腸道菌群失調(diào)、溶液被污染、低蛋白血癥等引發(fā)；便秘，由水分攝入局限性或膳食纖維局限性引發(fā)。均應(yīng)針對因素防止。4.腸道功效紊亂體現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等。由于輸注速度過快、膳食濃度高、量大、有異味、溫度低及胃排空延緩等引發(fā)。應(yīng)針對因素防止。5.水、電解質(zhì)失衡重要體現(xiàn)為脫水、高血鈉、高血氯、高血鉀、高血磷和氮質(zhì)血癥，重要與水分供應(yīng)局限性和膳食中鈉、鉀、磷過高有關(guān)，并非都由腎功效不全引發(fā)。其防止方法為：①供應(yīng)無溶質(zhì)水，監(jiān)測血電解質(zhì)和尿素氮，統(tǒng)計出入量；②如有腎功效不全，改用低鉀、低磷膳食，必要時行血液透析。6.血糖異常涉及高血糖癥和低血糖癥。應(yīng)定時監(jiān)測血糖、尿糖與酮體，根據(jù)狀況采用防止方法。四、腸內(nèi)營養(yǎng)病人的監(jiān)護重要涉及：①觀察生命體征，統(tǒng)計出入量。②定時或定時測定尿糖、血糖、氮平衡、電解質(zhì)、血漿蛋白及體重。③避免營養(yǎng)液污染，配備好的營養(yǎng)液，以500ml的容器分裝，置于40C冰箱內(nèi)寄存，當天用完。④輸注時，應(yīng)將營養(yǎng)液復(fù)溫到37oC左右，其濃度、容量及滴速，可逐步增加，并盡量采用持續(xù)滴注法。⑤經(jīng)鼻胃管灌注，多采用半臥位，如發(fā)現(xiàn)有胃潴留，應(yīng)暫停灌注，避免嘔吐后造成誤吸和吸入性肺炎。⑥觀察有無腹瀉、便秘、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道反映，并找出因素，予以解決。第四節(jié)腸外營養(yǎng)學(xué)習(xí)規(guī)定理解：腸外營養(yǎng)成分及作用。熟悉：腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。掌握：腸外營養(yǎng)并發(fā)癥及護理。重點及難點一、腸外營養(yǎng)并發(fā)癥1.與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥①與穿刺技術(shù)有關(guān)的：空氣栓塞，是最嚴重的并發(fā)癥；氣胸、血胸、縱膈血腫、皮下血腫；大血管、心臟壁穿破；臂叢神經(jīng)、胸導(dǎo)管損傷。②與留置導(dǎo)管有關(guān)的：導(dǎo)管栓子形成、扭結(jié)和折斷；靜脈炎、靜脈血栓形成及靜脈栓