急性有機(jī)磷農(nóng)藥(敵敵畏)中毒

急性有機(jī)磷農(nóng)藥（敵敵畏）中毒目錄：（一）

農(nóng)藥概述（二）病史簡(jiǎn)介（三）病情評(píng)估（四）

診斷與治療（五）

總結(jié)（一）農(nóng)藥概述：敵敵畏（dichlorvos,簡(jiǎn)稱DDVP）。學(xué)名O,O-二甲基-O-（2,2-二氯乙烯基磷酸酯），屬于有機(jī)磷殺蟲劑的一種，分子式C4H7Cl2O4P。原藥為無色透明液體，揮發(fā)性強(qiáng)，微溶于水、易溶于多種有機(jī)溶劑。在堿性溶液中迅速分解為硫酸二甲酯與二氯乙醛，前者經(jīng)尿排出。本品為膽堿酯酶直接抑制劑，毒性大，急性毒性LD50值：對(duì)大白鼠經(jīng)口為56～80mg/kg，經(jīng)皮為75～210mg/kg。結(jié)構(gòu)式：

（二）病史簡(jiǎn)介：患者金某、女性、37歲。因“自服農(nóng)藥（敵敵畏）80ml約2小時(shí)到我院就診”?，F(xiàn)病史：患者家屬訴今晨10:30分左右因夫妻吵架飲酒后自服農(nóng)藥‘?dāng)硵澄贰s80ml后感惡心、嘔吐10余次,嘔吐物為為內(nèi)容物，有刺激性農(nóng)藥味，無咖啡渣樣物。伴出汗、流涎、大小便失禁，無黑便、劇烈腹痛、呼吸困難、抽搐、昏迷等癥狀，被家屬發(fā)現(xiàn)后遂送我院就診。既往史：“慢性胃炎”病史多年?！捌矢巩a(chǎn)”手術(shù)史。個(gè)人史無特殊。入科陽(yáng)性體征：T：36.2°C

P:65次/分R:25次/分BP:99/65mmHgSPO288%一般情況欠佳、神志清楚、表情痛苦、身上聞及刺激性農(nóng)藥味，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約1.5mm，對(duì)光反射遲鈍。雙肺呼吸音粗糙，雙下肺可聞及少許濕羅音

。心率65次/分，律齊，無雜音。腹部外形正常，臍下可見一長(zhǎng)約10cm陳舊手術(shù)瘢痕，腹軟、中上腹壓痛

，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音活躍。

輔助檢查：血常規(guī)：WBC11.8x10^9/LHGB135g/LPLT180x10^9/L12導(dǎo)聯(lián)心電圖示：竇性心律。膽堿酯酶：523U/L肝功能：ALT:21U/LAST:27U/LGGT:12U/L腎功能：CREA:47.5mmol/LUA:280umol/LGFR:117.38g/L心肌酶譜：LDH:224U/LHBDH:180.6U/LCK-MB:79U/LCK:108U/L電解質(zhì)：K+4.0mmol/L、Na+140mmol/L、CL-106.4mmol/L血?dú)夥治?

PH:7.35PO2：124mmHgPCO2：30mmHgSPO2：99%AB:15.8mmol/LSB：18mmol/LBE：-8.9mmol/L凝血功能：凝血酶原時(shí)間：11.0sec活化部分凝血活酶：25.8sec纖維蛋白原：2.1g/L國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值：0.96凝血酶時(shí)間：17sec血淀粉酶：575U/L尿淀粉酶：3018U/L中毒途徑：經(jīng)口進(jìn)入：誤服或主動(dòng)口服（見于輕生者），多在10分鐘至2小時(shí)內(nèi)發(fā)病。農(nóng)藥種類：敵敵畏（有機(jī)磷殺蟲劑的一種，屬于高毒類：LD5010-100mg/kg）服毒劑量：80ml

自殺中毒機(jī)制：

A中毒機(jī)制抑制人體內(nèi)膽堿酯酶活性

B

解毒機(jī)制與乙酰膽堿（Ach）競(jìng)爭(zhēng)膽堿能受體中毒機(jī)理：有機(jī)磷酸酯類+膽堿酯酶

（磷原子）（酯解部位-Ser的羥基）

共價(jià)結(jié)合磷?；憠A酯酶（不易水解）乙酰膽堿（Ach）大量堆積，引起一系列中毒癥狀中毒癥狀：M樣癥狀、N樣癥狀

（三）病情評(píng)估：1.毒蕈堿樣癥狀(M樣癥狀)-出現(xiàn)最早主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。煙堿樣癥狀(N樣癥狀)

面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣。2.臨床表現(xiàn)：

該患者先有惡心、嘔吐、腹痛、出汗、流涎、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小、全身肌肉顫抖等癥狀及體征。（三）病情評(píng)估：3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷等。4.其他癥狀

中毒后“反跳”

病情在癥狀好轉(zhuǎn)后數(shù)日至一周突然惡化，重新出現(xiàn)中毒癥狀，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡。

遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病

重度中毒癥狀消失后2~3周出現(xiàn)神經(jīng)損害，累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓，四肢肌肉萎縮。

中間型綜合征

發(fā)生在癥狀緩解后、遲發(fā)型神經(jīng)病之前，約在中毒后1~4d突然死亡。（三）病情評(píng)估：輔助檢查：◎血液檢查：全血膽堿酯酶活（CHE）測(cè)定

—特異性指標(biāo)病情判斷：◎輕度中毒：M樣癥狀為主，CHE70%-50%◎中度中毒：M樣癥狀和N樣癥狀，CHE50%-30%◎重度中毒：出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、呼吸衰竭及腦水腫表現(xiàn)，CHE<30%（四）診斷：診斷依據(jù)：1.中年女性，因“自服農(nóng)藥（敵敵畏）80ml約2小時(shí)到我院就診”。2.

T：36.2°C

P:65次/分R:25次/分BP:99/65mmHgSPO288%一般情況欠佳、神志清楚、表情痛苦、身上聞及刺激性農(nóng)藥味，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約1.5mm，對(duì)光反射遲鈍。雙肺呼吸音粗糙，雙下肺可聞及少許濕羅音

。心率65次/分，律齊，無雜音。3.膽堿酯酶：523U/L

初步診斷：急性有機(jī)磷農(nóng)藥（敵敵畏）中毒（中度）。（四）治療：1、迅速清除毒物：

☆清洗皮膚、毛發(fā)、指甲、更換衣物；

☆洗胃：入院時(shí)患者清醒，取左側(cè)臥位，洗胃液為：20000ml清水，用電動(dòng)洗胃機(jī)反復(fù)清洗至無為胃內(nèi)容物、無異味及洗胃液清澈為止。

☆導(dǎo)瀉：25%甘露醇注射液250ml+25%硫酸鎂注射液100ml口服，若4小時(shí)內(nèi)大便未解立即給予開塞露60ml灌腸。

☆血液灌流：入院后在局麻下行右側(cè)股靜脈穿刺置入單針雙腔管，選用HA230一次性使用灌流器，灌流2次，間隔時(shí)間12h。2.解毒藥的應(yīng)用：(1)抗膽堿藥阿托品：對(duì)抗M樣癥狀，表現(xiàn)為松弛多種平滑肌，抑制多種腺體分泌，加速心率，擴(kuò)大瞳孔等，而對(duì)抗N樣癥狀無效，即驚厥效果差。用藥原則：早期、足量、反復(fù)用藥、達(dá)到快速阿托品化、避免阿托品中毒。（四）治療：阿托品化指標(biāo)：1.心率一般在90-130次/分,超過130次/分提示過量,超過140次/分提示中毒。2.體溫多波動(dòng)在37-38度范圍內(nèi),超過38度提示過量,超過39度提示中毒。3.瞳孔多在0.4-0.5厘米,不再縮小,超過0.5厘米提示過量與中毒4.皮膚干燥,顏面潮紅,肺部羅音減少或消失。5.血壓穩(wěn)定。（四）治療：阿托品化：瞳孔較前擴(kuò)大、顏面潮紅、口干、皮膚干燥、心率加快。阿托品中毒：瞳孔擴(kuò)大、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留。

☆患者入院時(shí)門診醫(yī)師立即予“硫酸阿托品注射液5mg”靜脈應(yīng)用、同時(shí)給予“鹽酸戊乙奎醚注射液1mg”肌肉注射。入院后患者出現(xiàn)阿托品化臨床表現(xiàn)后維持（阿托品注射液1mgivsos或鹽酸戊乙奎醚注射液1mgimq8h）。外周性抗膽堿藥：硫酸阿托品注射液（輕度中毒：2.0-4.0mg，中度中毒：5.0-10.0mg，重度中毒：10.0-20.0mg）中樞性抗膽堿藥：東莨菪堿注射液（輕度中毒：0.3-0.5mg，中度中毒：0.5-1.0mg，重度中毒：2.0-4.0mg）鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）輕度中毒：1.0-2.0mg，中度中毒：2.0-4.0mg，重度中毒：4.0-6.0mg）（四）治療：3.特效解毒劑的應(yīng)用：（2）膽堿酯酶復(fù)能劑碘解磷定、氯解磷定：改善煙堿癥狀(N)如肌肉震顫，促使昏迷的病人蘇醒。用藥期間注意觀察不良反應(yīng)：眩暈、視力模糊。靜脈注射時(shí)需注意：推注速度過快會(huì)引起暫時(shí)性的呼吸抑制。☆患者入院后48小時(shí)內(nèi)給予“碘解磷定注射液1g

ivgttq8h”CHE復(fù)能藥：氯解磷定注射液（輕度中毒：0.5-1.0g中度中毒：1.0-2.0g重度中毒：2.0-3.0g）碘解磷定注射液（輕度中毒：0.4-0.8g中度中毒：0.8-1.2g重度中毒：1.2-1.6g）（四）治療：4.其它治療：（1）保持呼吸道通暢；（2）給氧或應(yīng)用人工呼吸器，必要時(shí)機(jī)械通氣；（3）對(duì)于休克患者可應(yīng)用升壓藥；（4）對(duì)腦水腫應(yīng)用脫水劑和腎上腺糖皮質(zhì)激素；（5）對(duì)局部和全身的肌肉震顫及抽搐的患者可用巴比妥；（6）對(duì)于呼吸衰竭患者除使用呼吸機(jī)外可應(yīng)用納洛酮；（7）對(duì)于危重患者可采用輸血和換血療法。各項(xiàng)異常指標(biāo)演變特異性指標(biāo)：膽堿酯酶CHE:523U/L779U/L1180U/L1678U/L2350U/L其它異常指標(biāo)：LDH:224U/L260U/L241U/LHBDH:180.6U/L232U/L216U/L凝血酶原時(shí)間：11.0sec14.1sce10.2sce纖維蛋白原：2.1g/L1.7g/L4.0g/L凝血酶時(shí)間：17sec不凝16sceAMY（血淀粉酶）：575U/L83U/LAMYL(尿淀粉酶