項目安全申請書(樣本)

PAGE申請日期：申請編號：危險化學品建設(shè)項目安全許可申請書（試行）項目名稱申請事項申請單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話填寫日期國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局編制填寫說明一、本申請書封面中的“申請日期”、“申請編號”，由負責實施危險化學品生產(chǎn)、儲存建設(shè)項目(以下簡稱建設(shè)項目)安全許可的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（以下簡稱實施部門）受理人填寫；本申請書的其他內(nèi)容，由申請單位的人員填寫。二、本申請書可以用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要清晰、工整；也可以用打印機打印四號字文本，但“負責人簽字”必須由本人用鋼筆、簽字筆簽署姓名。三、本申請書“申請單位”是指《危險化學品建設(shè)項目安全許可實施辦法》（安全監(jiān)管總局令第8號）規(guī)定的建設(shè)單位，“建設(shè)項目所在單位”是指“申請單位”依法設(shè)立的分支機構(gòu)。四、本申請書封面中，“項目名稱”欄，填寫需要政府或者投資主管部門審批或者核準、備案的建設(shè)項目名稱；“申請事項”欄，分別填寫申請建設(shè)項目設(shè)立和安全設(shè)施設(shè)計、投入生產(chǎn)（使用）等3個階段的安全許可事項，即分別填寫設(shè)立審查和安全設(shè)施設(shè)計審查、竣工驗收；“申請單位”欄，填寫申請單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”或者“營業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱預(yù)先核準通知書”上的企業(yè)名稱。五、本申請書“申請單位”和“建設(shè)項目所在單位”欄目中的“名稱”和“地址”，分別填寫申請單位和建設(shè)項目所在單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”或者“營業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱預(yù)先核準通知書”上的企業(yè)名稱和企業(yè)住所。未設(shè)立分支機構(gòu)的申請單位，僅填寫“申請單位”欄的內(nèi)容。六、本申請書“申請單位”和“建設(shè)項目所在單位”欄中的“經(jīng)濟類型”，按照國家統(tǒng)計局和原國家工商行政管理局《關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定》（國統(tǒng)字〔1998〕200號），填寫企業(yè)登記注冊類型。七、本申請書“建設(shè)項目可行性研究單位”欄，僅在申請建設(shè)項目設(shè)立審查時填寫。其中，“單位名稱”和“通訊地址”欄，分別填寫承擔該建設(shè)項目可行性研究的單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱和住所；“經(jīng)濟類型”欄，填寫內(nèi)容同“六”。八、本申請書“建設(shè)項目安全評價單位”欄，在申請建設(shè)項目設(shè)立審查和建設(shè)項目安全設(shè)施竣工驗收時填寫。其中，“單位名稱”和“通訊地址”欄，分別填寫承擔該建設(shè)項目安全評價的單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱和住所；“經(jīng)濟類型”欄，填寫內(nèi)容同“六”；“資質(zhì)級別”和“資質(zhì)證書編號”欄，分別填寫承擔該建設(shè)項目安全評價的單位取得的“安全評價資質(zhì)證書”上的級別和編號。九、本申請書“建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計單位”欄，僅在申請建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計審查時填寫。其中，“單位名稱”和“通訊地址”欄，分別填寫承擔該建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計的單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱和住所；“經(jīng)濟類型”欄，填寫內(nèi)容同“六”；“資質(zhì)級別”、“經(jīng)營范圍”和“資質(zhì)證書編號”欄，分別填寫承擔該建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計的單位取得的“設(shè)計資質(zhì)證書”上的級別、設(shè)計范圍和編號。十、本申請書“建設(shè)項目安全設(shè)施施工單位”欄，僅在申請建設(shè)項目安全設(shè)施竣工驗收時填寫。其中，“單位名稱”和“通訊地址”欄，分別填寫承擔該建設(shè)項目安全設(shè)施施工的單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱和住所；“經(jīng)濟類型”欄，填寫內(nèi)容同“六”；“資質(zhì)級別”、“經(jīng)營范圍”和“資質(zhì)證書編號”欄，分別填寫承擔該建設(shè)項目安全設(shè)施施工的單位取得的“施工資質(zhì)證書”上的級別、施工范圍和編號。十一、本申請書“項目類型”欄，按照下列分類進行多項選擇性填寫：⒈新建危險化學品生產(chǎn)項目；⒉新建危險化學品儲存項目；⒊改建危險化學品生產(chǎn)項目；⒋改建危險化學品儲存項目；⒌擴建危險化學品生產(chǎn)項目；⒍擴建危險化學品儲存項目。十二、本申請書“建設(shè)地址”欄，填寫建設(shè)項目在其所在地行政區(qū)劃中的位置。十三、本申請書“建設(shè)項目安全許可意見書文號”欄，在申請建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計審查時，填寫該建設(shè)項目設(shè)立安全審查后實施部門向申請單位出具的建設(shè)項目安全許可意見書的文件編號；在申請建設(shè)項目安全設(shè)施竣工驗收時，填寫該建設(shè)項目設(shè)立安全設(shè)施設(shè)計審查后實施部門向申請單位出具的建設(shè)項目安全許可意見書的文件編號。十四、本申請書“總投資”和“安全投資”欄，在申請建設(shè)項目設(shè)立審查時，分別填寫建設(shè)項目可行性研究中估算的總投資金額和安全設(shè)施投資金額；在申請建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計審查時，分別填寫建設(shè)項目設(shè)計“投資概算”中的總投資金額和安全設(shè)施投資金額；在申請建設(shè)項目安全設(shè)施竣工驗收時，“投資決算”和“安全設(shè)施投資額”欄，分別填寫建設(shè)項目竣工后決算的總投資金額和安全設(shè)施投資金額。十五、本申請書“建設(shè)項目生產(chǎn)區(qū)周邊狀況”和“建設(shè)項目儲存區(qū)周邊狀況”欄，不在現(xiàn)有企業(yè)生產(chǎn)區(qū)或者儲存區(qū)內(nèi)的建設(shè)項目，僅填寫外部情況；危險化學品儲存建設(shè)項目，僅填寫建設(shè)項目儲存區(qū)周邊狀況。十六、本申請書“生產(chǎn)或者儲存裝置設(shè)施情況”中的“工藝技術(shù)簡述及來源”欄，填寫通用的化工專業(yè)術(shù)語和該技術(shù)開發(fā)單位的名稱；“主要設(shè)備名稱及來源”欄，填寫組成裝置或者設(shè)施的塔、釜、槽、泵、罐、爐、壓縮機、換熱器、電機等和制造企業(yè)名稱。十七、本申請書“輔助工程情況”，填寫為實現(xiàn)危險化學品生產(chǎn)、儲存的水、電、氣等輔助工程的情況。十八、本申請書“可能發(fā)生的危險化學品事故應(yīng)急救援措施”欄，在申請建設(shè)項目設(shè)立審查和申請建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計審查時填寫相應(yīng)的內(nèi)容。十九、本申請書“管理和技術(shù)人員配備情況”、“安全管理制度”和“建設(shè)項目試生產(chǎn)（使用）情況”欄，僅在申請建設(shè)項目安全設(shè)施竣工驗收時填寫相應(yīng)的內(nèi)容。二十、本申請書設(shè)置的欄目尺寸，不能滿足填寫內(nèi)容的需要時，可自行設(shè)置欄目尺寸，但不能改變表格外邊距的尺寸；本申請書設(shè)置的欄目中表格數(shù)量不能滿足填寫內(nèi)容的需要時，可自行設(shè)置續(xù)表，格式和內(nèi)容要求應(yīng)與本申請書的表格一致；申請單位在填寫申請書時，申請書封面不編制頁碼，其他重新編制申請書的自然頁碼。申請單位名稱地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟類型聯(lián)系電話傳真電話法定代表人安全生產(chǎn)負責人申請單位意見：主要負責人：（簽字）（加蓋公章處）年月日建設(shè)項目所在單位名稱地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟類型聯(lián)系電話傳真電話主要負責人安全生產(chǎn)負責人建設(shè)單位意見：主要負責人：（簽字）（加蓋公章處）年月日建設(shè)項目可行性研究單位單位名稱通訊地址經(jīng)濟類型聯(lián)系電話郵政編碼法定代表人單位簡介：建設(shè)項目安全評價單位單位名稱通訊地址經(jīng)濟類型聯(lián)系電話郵政編碼資質(zhì)級別資質(zhì)證書編號法定代表人單位簡介：建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計單位單位名稱通訊地址經(jīng)濟類型聯(lián)系電話郵政編碼資質(zhì)級別經(jīng)營范圍證書編號法定代表人單位簡介：建設(shè)項目安全設(shè)施施工單位單位名稱通訊地址經(jīng)濟類型聯(lián)系電話郵政編碼資質(zhì)級別經(jīng)營范圍證書編號法定代表人單位簡介：項目類型建設(shè)地址建設(shè)項目安全許可意見書文號總投資安全投資技術(shù)及來源簡介：工藝流程簡介：原則流程如下：建設(shè)項目生產(chǎn)區(qū)周邊狀況內(nèi)部外部建設(shè)項目儲存區(qū)周邊狀況內(nèi)部外部序號項目12生產(chǎn)或者儲存裝置設(shè)施情況裝置設(shè)施名稱擬設(shè)計能力物料名稱產(chǎn)品名稱工藝技術(shù)簡述及來源主要設(shè)備名稱及來源備注序號項目12輔助工程情況工程名稱擬設(shè)計能力或者負荷介質(zhì)或者物料來源主要設(shè)備名稱及來源備注序號項目12生產(chǎn)儲存涉及的危險化學品基本理化性能指標品名燃點自燃點閃點爆炸極限毒性物理性質(zhì)化學性質(zhì)數(shù)據(jù)來源備注危險化學品儲運技術(shù)要求品名包裝要求儲存要求運輸要求數(shù)據(jù)來源可能發(fā)生的危險化學品事故應(yīng)急救援措施危險化學品事故類型應(yīng)急救援措施的對策與建議管理和技術(shù)人員配備情況安全管理制度名稱主要內(nèi)容建設(shè)項目試生產(chǎn)（使用）情況起止日期備案日期備案部門試生產(chǎn)（使用）期間安全生產(chǎn)情況簡介：危險化學品建設(shè)項目安全許可審查書（試行）項目名稱許可事項受理編號受理日期受理人實施部門國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣填寫說明一、本審查書由負責實施危險化學品生產(chǎn)、儲存建設(shè)項目（以下簡稱建設(shè)項目）安全許可的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（簡稱實施部門）填寫。二、本審查書可以用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要清晰、工整；也可以用打印機打印四號字文本，所有“簽字”處必須由本人用鋼筆、簽字筆簽署姓名。三、本審查書封面中，“項目名稱”欄，填寫申請單位提交的《建設(shè)項目安全許可申請書》中的建設(shè)項目名稱；“許可事項”欄，分別填寫設(shè)立審查和安全設(shè)施設(shè)計審查、竣工驗收；“受理編號”、“受理日期”和“受理人”欄，填寫《建設(shè)項目安全許可申請受理通知書》上載明的受理編號、簽發(fā)日期和受理人；“實施部門”欄，填寫實施部門的全稱。四、本審查書“申請單位”、“所在單位”、“項目類型”、“投資概算”和“安全設(shè)施投資額”欄，分別填寫申請單位《建設(shè)項目安全許可申請書》中的“申請單位”、“建設(shè)項目所在單位”的全稱、建設(shè)項目類型、總投資、安全投資。五、本審查書“建設(shè)項目安全許可意見書文號”欄，在建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計審查時，填寫該建設(shè)項目設(shè)立安全審查后實施部門向申請單位出具的建設(shè)項目安全許可意見書的文件編號；在建設(shè)項目安全設(shè)施竣工驗收時，填寫該建設(shè)項目設(shè)立安全設(shè)施設(shè)計審查后實施部門向申請單位出具的建設(shè)項目安全許可意見書的文件編號。六、本審查書“參加審查單位代表的意見”欄，填寫參加審查的該建設(shè)項目的可行性研究單位、安全評價單位、安全設(shè)施設(shè)計單位、安全設(shè)施施工單位代表對專家組審查意見發(fā)表的意見，并由這些代表簽字。七、本審查書“專家組審查意見”，填寫邀請專家的審查意見，并由推選的專家組組長簽字。八、本審查書“專家組組成人員”欄，填寫邀請專家的簡要情況，并由本人簽字。九、本審查書“建設(shè)項目安全許可實施部門審查”欄目中，“審查人員”欄，填寫參與審查人員的簡要情況；“審查人員審查意見”欄，填寫審查人員的意見和理由簡要說明，并由組織審查的負責人簽字；“承辦審查的安全許可實施部門內(nèi)設(shè)機構(gòu)意見”欄，填寫承辦審查的安全許可實施部門內(nèi)設(shè)機構(gòu)的審查意見和簡要說明，并由負責人簽字，加蓋公章；“安全許可實施部門意見”欄，填寫建設(shè)項目安全許可實施部門審議的內(nèi)容，主要負責人或其授權(quán)人簽字后，填寫日期，并加蓋公章。十、本審查書“擬出具的建設(shè)項目安全許可意見書編號”欄，填寫擬對該建設(shè)項目出具本項安全許可意見書的編號。十一、本申請書設(shè)置的欄目尺寸，不能滿足填寫內(nèi)容的需要時，可自行設(shè)置欄目尺寸，但不能改變表格外邊距的尺寸；本申請書設(shè)置的欄目中的表格數(shù)量不能滿足填寫內(nèi)容的需要時，可自行設(shè)置續(xù)表，格式和內(nèi)容要求應(yīng)與本申請書的表格一致；實施在填寫審查書時，審查書封面不編制頁碼，其他重新編制審查書的自然頁碼。申請單位所在單位項目類型建設(shè)地址總投資安全投資建設(shè)項目技術(shù)、工藝流程、裝置、設(shè)施簡介：參加審查單位代表的意見審查時間審查地點參加審查的單位代表名單單位姓名職務(wù)/職稱簽字專家組審查意見審查時間審查地點