腰椎管狹窄護理查房

腰椎管狹窄

護理查房疾病相關知識病例簡介護理重點與難點小結Contents1234定義

腰椎管狹窄癥

是指各種原因引起的骨質增生或纖維組織增生肥厚，導致椎管或神經(jīng)管的內(nèi)徑較正常狹窄，刺激或壓迫由此通過的脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)而引起的一系列臨床癥狀。臨床上以腰4、腰5發(fā)病率最高，多見于40歲以上的人群。病因病理從現(xiàn)代醫(yī)學的角度來看，腰椎管狹窄的常見病因有以下幾類：(1)發(fā)育性腰椎管狹窄：這種椎管狹窄是由先天性發(fā)育異常所致。(2)退變性腰椎管狹窄：主要是由于脊柱發(fā)生退行性病變所引起。(3)脊柱滑脫性腰椎管狹窄：由于腰椎峽部不連或退變而發(fā)生脊椎滑脫時，因上下椎管前后移位，使椎管進一步變窄，同時脊椎滑脫，可促進退行性變，更加重椎管狹窄。(4)外傷性椎管狹窄：脊柱受外傷時，特別是外傷較重引起脊柱骨折或脫位時常引起椎管狹窄。(5)醫(yī)源性椎管狹窄：除因為手術操作失誤外，多由于脊柱融合術后引起棘間韌帶和黃韌帶肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是后路椎板減壓后再于局部行植骨融合術，其結果使椎管變窄壓迫馬尾或神經(jīng)根，引起腰椎管狹窄癥。(6)腰椎部的各種炎癥：包括特異性或非特異性炎癥，椎管內(nèi)或管壁上的新生物等均可引起椎管狹窄。各種畸形如老年性駝背、脊柱側彎、強制性脊柱炎、氟骨癥及椎節(jié)松動均可引起椎管狹窄癥。

腰椎管狹窄的臨床表現(xiàn)

一、癥狀:1、神經(jīng)源性馬尾間歇性跛行：多數(shù)病人在行走數(shù)百米或更短的距離后，出現(xiàn)下肢疼痛、麻木和無力，需蹲下、彎腰或坐下休息后緩解，可繼續(xù)行走，但繼續(xù)走后又重復出現(xiàn)上述癥狀，這種走走停停的現(xiàn)象即是間歇性跛行，對本病的診斷具有重要意義。2、腰腿痛：可有腰背痛、腰骶部痛和下肢痛，下肢痛為單側或雙側，多在站立、過伸或行走時加重，前屈位、蹲位及騎自行車時減輕或消失?！安叫须y走一百米,騎車可行數(shù)十里”是本病典型的臨床表現(xiàn)。3、馬尾神經(jīng)受壓：表現(xiàn)為雙側大小腿、足跟后側及會陰部感覺遲鈍，大小便功能障礙。疾病相關知識馬尾神經(jīng)受壓：運動功能受損表現(xiàn)為膝關節(jié)及其以下諸肌受累，膝、踝關節(jié)及足部功能障礙，步態(tài)明顯不穩(wěn)，由于足伸、屈功能喪失，跨步時需抬髖關節(jié)呈“涉水步態(tài)”；大、小便失禁。感覺功能受損為損傷平面以下深淺感覺喪失，表現(xiàn)為股部后側、小腿后側、足部及馬鞍區(qū)感覺減弱或消失。

體征：體征輕于癥狀

二、體征：１、檢查時表現(xiàn)為癥狀重，體征輕。２、脊柱畸形和活動受限較少，直腿抬高試驗及加強試驗一般為陰性，彎腰試驗陽性，凡是腰前屈姿勢均可使癥狀緩解或消失，而腰后伸時癥狀加重。３、神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般為陰性，只有在步行后立即檢查可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能改變。輔助檢查

1、X線片檢查腰部X線攝片可顯示椎體后緣增生、增大且向椎管中線偏移的關節(jié)突關節(jié)、下關節(jié)突間距變小及椎板間隙狹窄等骨性結構退變后的表現(xiàn)。但X線不易定位。2、CT檢查可顯示中央椎管、側隱窩狹窄,黃韌帶肥厚和腰椎間盤突出等征象。3、椎管造影有較高的診斷價值，當脊柱前后徑≤8毫米時即可診斷為腰椎椎管狹窄癥，但有一定的不良反應。4、MRI檢查用以判斷腰椎病變。其影像顯示的組織結構清晰度和組織結構間的關系比CT掃描和椎管造影效果好，且對人體無害，已有代替椎管造影的趨勢，是目前常用的診斷方法。腰椎管狹窄的治療方法有二種：每種療法都有它的適應癥和禁忌癥，一般情況下醫(yī)師會根據(jù)患者臨床癥狀、體征、病程，影像學檢查制定合理的療法。先天性椎管狹窄一般采用手術治療。治療保守治療手術治療腰椎管狹窄與腰椎間盤突出的鑒別1.最大區(qū)別為“三大癥狀”。（間歇性跛行，主觀癥狀重而客觀體征相對少，腰部后伸疼痛受限）2.腰椎間盤突出直腿抬高試驗多為陽性，而腰椎管狹窄癥一般為陰性。3.影像學檢查的區(qū)別也比較大（CT示腰椎間盤膨出而非突出）。二者是單獨的兩種疾病，但同時還有一定聯(lián)系，腰椎間盤突出癥往往與腰椎管狹窄癥同時存在，發(fā)生率高達40%以上。CT對診斷有幫助。這也是人們易將二者混淆的原因。因為在腰椎間盤突出癥后期，由于相應的小關節(jié)發(fā)生滑膜炎性滲出反應、關節(jié)軟骨磨損及碎裂，導致在椎體側后緣及關節(jié)突處出現(xiàn)增生的骨贅，繼發(fā)腰椎管狹窄癥。在兩病同時發(fā)生時，患者可同時表現(xiàn)兩者的癥狀及體征，臨床診斷多無困難。病例簡介病人資料患者：張*蘭性別：女年齡：77歲診斷：腰椎管狹窄癥病例簡介患者因“十余天前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛伴左下肢放射痛，站立或行走后疼痛明顯，經(jīng)休息后好轉，此后癥狀較前加重，患者行走80米疼痛難忍，需休息片刻方可繼續(xù)行走，經(jīng)平臥休息后癥狀無明顯好轉”于門診就診。MRI示：L4-S1椎間盤膨出、腰椎退行性改變，為進一步治療，門診擬“腰椎管狹窄癥”于2021-12-10日16：00收住入院，步入病房。間歇性跛行既往個人史無重大疾病史3124無“高血壓、糖尿病”史;否認“肝炎、結核、傷寒”等傳染病史無食物及藥物過敏史體格檢查132神志清，精神一般，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm脊柱生理彎曲稍變直，下腰椎棘突間隙旁深壓痛，椎旁叩擊痛陽性，左下肢直腿抬高試驗：左=50°，加強試驗陽性，左小腿后外側感覺稍減退，左膝腱反射減弱，跟腱反射減弱。四肢運動感覺存在，能自主活動

4雙上肢肌力為5級，左下肢肌力為4級，右下肢肌力為5級5患者二便正常，能自解病歷簡介實驗室檢查檢查項目12-10（入院時）12-14（術后第一天）12-15（術后第二天）12-20（術后第7天）紅細胞(3.8-5.1*10^12/L)---3.573.533.18血紅蛋白(115-150g/L)---10310292.0總蛋白（65-85g/L）---54.756.249.3白蛋白（40-50g/L）---31.737.130.2超敏C反應蛋白(0-10mg/L)---30.1730.07---D-二聚體(0-0.55mg/L)0.89---------陽性體征診療過程：2021-12-10收住入院治療?；颊哂?021-12-13日10：20在全麻下行“腰椎后路內(nèi)固定+椎間融合術+后路髓核切除伴脊神經(jīng)根減壓術”，術中失血400ml，尿量500ml，輸血漿500ml，補液1000ml，于14：50術畢回房，切口引流管及導尿管一根均通暢在位，遵醫(yī)囑予床邊心電監(jiān)護、吸氧，抗炎、止痛等對癥治療。2021-12-24日出院。病歷簡介依諾低分子肝素鈉－預防血栓形成酮咯酸氨丁三醇－止痛骨肽注射液－促進骨愈合

頭孢呋辛鈉－預防感染維生素Ｃ和維生素Ｂ６－加強營養(yǎng)，補充能量目前用藥護理評估評估項目12-10（入院時）12-13（術后當天）12-17（術后第四天）12-20（術后第七天）Barthel55（中度依賴）10（重度依賴）25（重度依賴）35（重度依賴）Braden20（無危險）15（低危）15（低危）15（低危）跌倒/墜床風險評分Morse10（低危）跌倒臨床判定高風險Morse10（低危）Morse10（低危）營養(yǎng)篩查評分2333非計劃性拔管風險評分---6（低危）5（低危）0Caprini評分3（高度危險）6（極高度危險）6（極高度危險）6（極高度危險）數(shù)字疼痛強度評估量表4（中度）2（輕度）2（輕度）2（輕度）各項風險評分護理重點與難點深靜脈血栓

神經(jīng)根粘連腦脊液漏

疼痛01020304護理重點護理難點01麻痹性腸梗阻護理重點1：疼痛疼痛的因素：因為椎管的狹小，壓迫了位于椎管中的馬尾神經(jīng)產(chǎn)生腰腿疼等癥狀。如果椎管側方狹窄則神經(jīng)根也會受到嵌壓P1.疼痛（術前）—與神經(jīng)受壓有關

12-1016：00護理重點1：疼痛

P1.疼痛（術后）—與手術有關

術后疼痛原因1、是否因為患者做手術時機比較晚，神經(jīng)已經(jīng)長期受壓，神經(jīng)根已經(jīng)有了損傷，所以術后不能很快的恢復；2、部分患者還需要考慮術中，即在牽拉神經(jīng)根的過程中，會造成神經(jīng)根的水腫，導致下肢癥狀，一般1-2周會自行恢復；3、還有可能是手術的并發(fā)癥，在做微創(chuàng)融合手術的時候，需要進行椎弓根螺釘?shù)墓潭?，椎弓根螺釘?shù)奈恢貌患眩瑫碳さ缴窠?jīng)根，也會導致下肢的抽痛。部分的患者術后如果出現(xiàn)了相似癥狀，經(jīng)過保守治療一般都能緩解。極個別患者如果出現(xiàn)了椎弓根螺釘位置的異常等等，可能需要進一步調整。疼痛管理疼痛動態(tài)評估多模式鎮(zhèn)痛管理

疼痛評估疼痛分級管理方案輕度疼痛（1-3分）進行疼痛教育及播放輕音樂等非藥物干預中度疼痛（4-6分)在非藥物干預基礎上，可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物重度疼痛（7-10分）責任護士將疼痛評分反饋于多學科團隊，共同制訂鎮(zhèn)痛方案，責任護士執(zhí)行后評估鎮(zhèn)痛效果及不良反應，及時如此循環(huán)，直至患者疼痛緩解，最終達到患者無痛的目的。疼痛管理實施流程手術當日術中及術后回室當天多模式鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛長效麻醉藥行局部切口浸潤病人自控鎮(zhèn)痛手術后術后24小時至出院NRS≥3分合理疼痛治療術后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCA）靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液100ml+酮咯酸氨丁三醇1ml，每日兩次，2-3d。術后3-7天，靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液100ml+酮咯酸氨丁三醇1ml，每日一次。

術前急性期疼痛嚴重者，絕對臥硬板床休息，以緩解癥狀。患者入院后評估疼痛程度（4分），根據(jù)疼痛分級給予丁三醇止痛。安慰患者,予舒適的環(huán)境轉移注意力指導其正確的翻身方式，軸線翻身必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥。O：12-1217：00

患者手術前疼痛評分為2分，可忍受。術后術后1-3天，使用靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCA）、靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液100ml+酮咯酸氨丁三醇1ml，每日兩次，2-3d。術后4-7天，靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液100ml+酮咯酸氨丁三醇1ml，每日一次。O：12-2010：00患者疼痛減輕（2分），可忍受。護理措施腦脊液漏是脊柱手術常見并發(fā)癥之一[1]

。腦脊液漏的發(fā)生率約為2.1%-9.37%，腦脊液漏并發(fā)顱內(nèi)感染概率約為0.1%-0.3%[2]。腦脊液漏診斷：①術后發(fā)生頭暈、頭痛、嘔吐癥狀；

②術后切口引流管引流出清亮液體或大量淡紅色血性液體；③采用脊髓造影明確診斷有腦脊液漏；

④皮下積液穿刺抽出清亮液體或淡紅色血性液體。符合①且同時具備②、③、④任意一條即可診斷為腦脊液漏[3]。[1]

張俊，周中學，曹向陽等.脊柱手術并發(fā)腦脊液漏17例分析.中華脊柱脊髓雜志，1999，9（2）：108.[2]何冰.腰椎術后腦脊液漏的觀察與護理.實用護理雜志，1998,14（４），195.[3]王蕾,楊麗麗,楚培艷.腰椎后路減壓融合術后腦脊液漏的危險因素分析[J].護理實踐與研究,2021,18(13):1901-1904.護理重點2—腦脊液漏的管理P2腦脊液漏的可能——與術后引流量增多有關

12-1410：00相關知識無色透明細胞外液體，性質與血漿及淋巴液相似95%在側腦室生成，80%經(jīng)腦矢狀竇靜脈回收，成人平均130ml，平均日生成總量約520ml。緩沖外力對腦、脊髓、神經(jīng)根等的影響調節(jié)顱內(nèi)壓力和平衡腦血流量充當清除CNS某些新陳代謝產(chǎn)物與毒素的媒介營養(yǎng)腦神經(jīng)腦脊液（CSF）定義：腦脊液的作用

腦脊液漏（CSFL）腦脊液與顱外或椎管外相通，有腦脊液漏出者稱為腦脊液漏。

腦脊液漏的原因術中操作不細致所致術中損傷硬脊膜且縫合不徹底術后患者用力解便或咳嗽、體位不當導致腦脊液壓力過大致使腦脊液外漏。相關知識腦脊液漏的臨床表現(xiàn)引流大量的淡紅色的血性液體或清亮液體（術后第1天>300ml,第2、3天>100ml）傷口見淡紅色血性液或清亮液體滲出術后頭痛、頭暈、嘔吐其與姿勢有關（鑒別方法：將一滴引流液滴于紗布上，若血跡周圍出現(xiàn)淡紅色血暈即為腦脊液。）

相關知識護理重點2—腦脊液漏的管理P2、腦脊液漏的可能——與術后引流量增多有關

12-1410：001.護理評估：12-13日患者術中失血400ml，尿量500ml，輸血漿500ml，補液1000ml，術畢回房神清，測心率：62次／分，血壓163/81mmHg，呼吸：16次／分，1h內(nèi)傷口滲液加切口引流約200ml，

2.護理措施：1.頭低腳高位，引流袋處于零負壓狀態(tài)。2.密切觀察生命體征的變化。3.觀察切口敷料是否清潔干燥；觀察切口有無隆起及波動感。4.注意觀察引流液的性質、顏色和量，并做好護理記錄。若有異常，及時通知醫(yī)生處理。5.觀察患者是否出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀。3.治療：1.藥物：脫水藥（減少腦脊液分泌）及利尿藥、抗感染藥（敏感其易透過血腦屏障的抗生素）2.補液：防止電解質紊亂，若出現(xiàn)低顱壓癥狀可每日補充平衡液1000-1500m3.引流：確保引流通暢，引流量100m以下，2-5日可拔管，拔管前需先行夾管。2021-12-1711:00O：患者未發(fā)生腦脊液漏

相關知識腦脊液漏的治療及護理深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是骨科術后常見并發(fā)癥之一,是指血液在深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常的凝結,不能有效控制，可致殘、致死。脊柱外科患者因臥床時間長，病情危重，或合并神經(jīng)損傷等原因，血栓風險會大大升高。脊柱術后發(fā)生率約為3%~31%,急性脊髓損傷患者，術后如未及時采取預防措施，發(fā)生率高達81%~100%。參考文獻[1]脊柱外科術后患者深靜脈血栓預防及管理的最佳證據(jù)總結[J].中華護理雜志,2019,54(02):130-136.[2]謝煜,包倪榮,劉云,等.骨科大手術患者圍手術期深靜脈血栓預防策略研究[J].中華護理雜志,2017,52(7):7-13.護理重點3—下肢深靜脈血栓3、下肢深靜脈血栓的可能

——Caprini高風險

血栓是血流在心血管系統(tǒng)血管內(nèi)面剝落處或修補處的表面所形成的小塊。在可變的流體依賴型中，血栓由不溶性纖維蛋白,沉積的血小板,積聚的白細胞和陷入的紅細胞組成。深靜脈血栓形成（DeepVeinThrombosis,DVT）血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結，屬靜脈回流障礙性疾病。DVT是肺栓塞栓子的主要來源。參考文獻[1]脊柱外科術后患者深靜脈血栓預防及管理的最佳證據(jù)總結[J].中華護理雜志,2019,54(02):130-136.[2]謝煜,包倪榮,劉云,等.骨科大手術患者圍手術期深靜脈血栓預防策略研究[J].中華護理雜志,2017,52(7):7-13.護理重點3—下肢深靜脈血栓3、下肢深靜脈血栓的可能發(fā)病機制

19世紀著名醫(yī)學家魏爾嘯（VIRCHOW）提出靜脈血栓形成的三大因素是：1、血流滯緩2、血液高凝狀態(tài)3、靜脈壁損傷

相關知識DVT的分型按病變的部位，范圍和演變的程度有關，臨床上可分：（1）周圍型（2）中央型（3）全股型

相關知識DVT的臨床表現(xiàn)

相關知識下肢深靜脈血栓的危險因素

相關知識下肢深靜脈血栓的護理措施清單

相關知識序號項目1入院時CapriniDVT風險評估。2術后24h內(nèi)完成CapriniDVT風險評估。3醫(yī)生在入院24h內(nèi)完成出血風險評估。4入院24h后行下肢血管彩超檢查。5入院24h內(nèi)抽血行D-二聚體檢查。6術后48h內(nèi)抽血行D-二聚體檢查。7術后72h內(nèi)行下肢血管彩超檢查。8指導充分飲水：輸液量+飲水量≥2000ml。（特殊情況除外）9指導戒煙。10避免下肢靜脈穿刺。11醫(yī)務人員對頸髓或脊髓損傷導致嚴重運動障礙的患者在入院時即鼓勵患者術前早期活動、踝泵運動。12醫(yī)務人員鼓勵患者術后早期活動：麻醉恢復后即指導踝泵運動、股四頭肌等長收縮運動。13遵醫(yī)囑行下肢氣壓泵治療，彈力襪的使用。14醫(yī)囑予抗血栓凝集藥物治療，并注意觀察藥物的不良反應。15住院期間醫(yī)護人員向患者提供VTE相關知識的教育。16醫(yī)務人員將VTE相關知識宣教作為出院宣教內(nèi)容的一部分。O：12-2408:00患者住院期間未發(fā)生下肢深靜脈血栓，D-2聚體在正常范圍內(nèi)。護理重點4—神經(jīng)根粘連P4:神經(jīng)根粘連——與手術有關定義：神經(jīng)根粘連通常發(fā)生在椎間盤突出或腰椎手術后，患者（手術疤痕形成可以致神經(jīng)根粘連），椎間盤突出后纖維修復可引起神經(jīng)根/硬膜復合體粘連至椎間盤壁上，從而限制神經(jīng)根的活動度，任何嘗試去牽拉粘住的結構時都會增加它的張力并且產(chǎn)生腿部的疼痛和緊的感覺，因此患者不能伸直膝蓋彎腰。術后觀察神經(jīng)功能恢復的情況：

提示護士及時評估脊髓神經(jīng)功能情況，觀察下肢感覺、運動情況，并與健側和術前對比，評估病人術后疼痛情況有無緩解。脊柱快速神經(jīng)功能評估1.詢問感受2.上肢神經(jīng)功能評估：囑患者雙上肢外展→屈肘對抗→友好握手3.下肢神經(jīng)功能評估：囑患者雙足趾活動→觸摸患者任意足趾要求回答第幾個→雙足用力對抗護士雙手力量→主動屈伸關節(jié)。

相關知識直腿抬高訓練在腰椎術后神經(jīng)根粘連患者中的應用

腰椎術后早期規(guī)范地直腿抬高運動鍛煉可以保持機體神經(jīng)根發(fā)生不間斷的上下移位，加速局部及周圍血液循環(huán)，以利于減輕炎癥反應，有助于消退周圍的水腫，進而降低術后神經(jīng)根粘連的發(fā)生率，促進患者早日康復。

胡海等[1]研究指出直腿抬高＜30°時腰骶神經(jīng)根移動不明顯，30～60°時神經(jīng)根移動與神經(jīng)根平行，直腿抬高＞60°時其移動方向與神經(jīng)走向不完全一致，即直腿抬高只有＞30°時才能有效促進神經(jīng)根移動。

戴春美等[2]研究運用直角三角形原理，設計了一種利用功能球在腰椎術后直腿抬高鍛煉的運動方法，可根據(jù)每例患者的實際身高，通過調整球體的懸掛高度來確?；颊哂行瓿擅看芜\動功能鍛煉，經(jīng)過臨床使用，操作簡便，效果良好。[1]胡海,張智長,連小峰,張長青.主動直腿抬高試驗的生物力學機制[J].國際骨科學雜志,2015,36(06):387-389.[2]戴春美,余昱歷,周笑.功能球在腰椎術后直腿抬高鍛煉中的方法設計與應用[J].護理與康復,2020,19(02):101-102.

相關知識直腿抬高訓練在腰椎術后神經(jīng)根粘連患者中的應用[1]胡海,張智長,連小峰,張長青.主動直腿抬高試驗的生物力學機制[J].國際骨科學雜志,2015,36(06):387-389.[2]戴春美,余昱歷,周笑.功能球在腰椎術后直腿抬高鍛煉中的方法設計與應用[J].護理與康復,2020,19(02):101-102.

相關知識

麻痹性腸梗阻又稱腸麻痹，是腸運動功能失調導致腸內(nèi)容物不能有效轉運，并且無腸管梗阻而產(chǎn)生的臨床癥候群[1]，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、胃腸道內(nèi)積氣、積液，并減少或延遲排氣、排便[2]。

POI是術后由于非機械原因導致的暫時性胃腸功能障礙，且不耐受經(jīng)口進食，其中腹脹/壓痛是最相關的臨床癥狀[3]。護理難點1—麻痹性腸梗阻的管理患者術后第一天患者主訴腹脹難以忍受，評估患者有麻痹性腸梗阻（PI）的發(fā)生。術后胃腸道最后恢復正常功能的部位是結腸，一般在術后48～72h。麻痹性腸梗阻的發(fā)病機制010203神經(jīng)反射機制炎癥反應機制阿片類藥物相關性機制護理難點1—麻痹性腸梗阻的管理麻痹性腸梗阻的危害危害護理難點1—麻痹性腸梗阻的管理脊柱外科患者術后患者麻痹性腸梗阻管理方案認知干預

輔助技術飲食指導功能鍛煉認知干預飲食管理鼓勵患者術后早期進食，術后2~4h無惡心嘔吐，可鼓勵患者口服常溫流質食物，進食量不超過200ml。初次進食3~4h后可根據(jù)胃腸耐受量增加進食次數(shù)和進食量。鼓勵患者住院期間合理調節(jié)飲食，少油少鹽，多食蔬菜、水果等高纖維食物，嚴禁食用辛辣刺激類食物，每日飲水＞2000ml。術前一天以清淡飲食為主。術后2天內(nèi)禁食甜食、牛奶等易引起腹脹的食物，少吃多餐。多吃含纖維素