護理文書質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

護理文件書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)考核項目標(biāo)準(zhǔn)分考核標(biāo)準(zhǔn)分值（分）扣分明細(xì)體溫單體溫單101、體溫單繪制正確1/項2、測溫次數(shù)正確無漏測1/項3、不在院病人記錄與實際相符2/項4、口溫≥39℃有降溫措施記錄繪制方法正確1/項5、出入量記錄準(zhǔn)確無遺漏1/項6、體重每周記錄至少1次1/項7、新病人入院當(dāng)日有血壓1/項8、新病人入院當(dāng)日有體重記錄1/項9、藥物過敏記錄正確1/項醫(yī)囑單醫(yī)囑單91、有資質(zhì)的護士方可執(zhí)行與核對醫(yī)囑1/項2、搬床后標(biāo)識正確1/項3、青霉素章加蓋準(zhǔn)確清晰2/項4、一般醫(yī)囑執(zhí)行時間與下達(dá)時間在0~30分鐘1/項5、護士簽名字跡清楚，無遺漏2/項6、取消醫(yī)囑簽署及時準(zhǔn)確1/項7、醫(yī)囑單紅線整齊規(guī)范1/項評估單入院評估51、評估護士需有資質(zhì)，評估內(nèi)容客觀、真實、完整2/項2、評估單本班完成，特殊情況24小時內(nèi)完成1/項3、有過敏史者需具體注明1/項4、評估者須簽署全名，字跡清晰1/項三防評估51、評估護士需有資質(zhì)，評估內(nèi)容客觀真實、完整2/項2、高?；颊哂凶o理措施并有效落實1/項3、病危及病情變化時須再次評估1/項4、進入高危監(jiān)控者護士長及時評估上報1/項手術(shù)評估71、評估護士需有資質(zhì)，評估內(nèi)容客觀、真實、完整1/項2、有藥物試驗者須具體注明1/項3、術(shù)前準(zhǔn)備及時完成1/項4、術(shù)前術(shù)后宣教落實1/項5、術(shù)后導(dǎo)管須再次評估1/項6、評估護士簽署全名并注明日期1/項護理文件書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)考核項目標(biāo)準(zhǔn)分考核標(biāo)準(zhǔn)分值（分）扣分明細(xì)（續(xù)前）疼痛評估單51、評估內(nèi)容客觀、真實、完整1/項2、評估護士有資質(zhì)1/項3、疼痛評估方法正確1/項4、疼痛評估分值正確1/項5、疼痛護理措施有效落實1/項轉(zhuǎn)運交接單轉(zhuǎn)運交接單81、轉(zhuǎn)運項目填寫完整無漏項，內(nèi)容客觀真實2/項2、填寫格式正確1/項3、轉(zhuǎn)運時間符合實際1/項4、轉(zhuǎn)運交接過程規(guī)范2/項5、手腕帶填寫清晰完整準(zhǔn)確1/項6、護士簽全名字跡清晰1/項護理記錄單護理記錄單181、護理記錄及時、準(zhǔn)確、客觀2/項2、書寫內(nèi)容簡明扼要，醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)用確切2/項3、書寫頻率符合規(guī)定要求2/項4、連續(xù)3天無大便病人有護理措施并記錄2/項5、皮膚缺損者轉(zhuǎn)歸描述每周不少于一次2/項6、有病情變化及特殊處理及時記錄2/項7、每頁第一行有神志記錄1/項8、每頁第一行有護理級別記錄1/項9、危重病人有出入量總結(jié)且數(shù)值正確2/項10、記錄護士需有資質(zhì)2/項告知書入院告知書41、告知書填寫完整無漏項1/項2、有宗教信仰予注明1/項3、告知書內(nèi)容須逐條向病人解釋1/項4、護士簽全名字跡清晰1/項風(fēng)險告知書51、告知書填寫完整無漏項1/項2、風(fēng)險告知書由監(jiān)護人簽字1/項3、風(fēng)險告知內(nèi)容與病情相符1/項4、病情發(fā)生變化需及時再次告知1/項5、護士簽全名字跡清晰1/項護理文件書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)考核項目標(biāo)準(zhǔn)分考核標(biāo)準(zhǔn)分值（分）扣分明細(xì)手術(shù)護理記錄手術(shù)護理記錄單101、楣欄填寫完整、齊全、準(zhǔn)確、清晰1/項2、各種敷料、器械數(shù)量的清點、核對，記錄準(zhǔn)確無誤2/項3、無涂改、刀刮、膠貼現(xiàn)象2/項4、巡回護士簽全名并注明時間1/項5、清點數(shù)目不符時有特殊情況說明2/項6、手術(shù)安全核查表填寫規(guī)范2/項病室報告、巡回記錄單病室報告、巡回記錄單81、楣欄填寫完整、齊全、準(zhǔn)確、清晰1/項2、欄目填寫齊全，卷面整潔，無涂改1/項3、交班順序正確，表述清楚1/項4、無提前記錄1/項5、主要巡回內(nèi)容記錄準(zhǔn)確1/項6、特殊情況記錄準(zhǔn)確1/項7、停止巡回內(nèi)容記錄及時準(zhǔn)確1/項8、護士簽全名，字跡清晰1/項病歷出院病歷61、病歷完整無漏項2/項2、出院病歷排列順序正確2/項3、護士長簽署病歷及時2/項總分100得分具體內(nèi)容記載_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________