心臟驟停與心肺復(fù)蘇修改

心臟驟停與心肺復(fù)蘇延安醫(yī)院心內(nèi)科李冬艷心臟驟停〔cardiacarrest〕

是心臟突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身嚴(yán)重缺血、缺氧。猝死〔suddendeath)突然發(fā)生意料之外的循環(huán)呼吸停止，在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)死亡。由心血管病變引發(fā)的猝死又滿意源性猝死。死于心臟驟停的名人老演員牛星麗因心源性猝死

相聲演員馬季死于心臟驟停杰克遜死于心臟驟停侯耀文死于心源性猝死過敏因子心肌炎心臟傳導(dǎo)阻滯麻醉藥酸中毒缺氧高碳酸血癥心肌缺血心臟瓣膜病低溫迷走神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮心律失常心輸出量減少失血、心包填塞、心瓣膜病心肌收縮力減弱心肌梗死、缺氧、酸中毒、麻醉藥、電解質(zhì)紊亂、心肌炎心臟驟停冠脈灌注缺乏冠脈硬化冠脈栓塞冠脈痙攣休克心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)最常見多發(fā)生于急性心肌梗死早期或嚴(yán)重心肌缺血時(shí)。是冠心病猝死的常見原因也見于外科心臟手術(shù)后，復(fù)蘇成功率最高。心室停搏多見于麻醉、外科手術(shù)及缺氧、酸中毒、休克等。無脈性電活動(dòng)(電—機(jī)械別離〕電—機(jī)械別離即心電圖仍顯示有規(guī)律的代表心肌除極和復(fù)極過程的P-QRS-T波型，但心臟卻無有效的收縮，即未能完成足夠的機(jī)械功，這個(gè)結(jié)果也被稱為“能力的衰竭〞。最終發(fā)生心室停搏多為嚴(yán)重心肌損害的結(jié)果，常為左心室泵衰竭的終期表現(xiàn)，也可見于人工瓣急性功能不全，張力性氣胸和心包填塞時(shí)

臨床表現(xiàn)心臟驟停病癥體征的先后順序原發(fā)病的表現(xiàn)或意外事件的發(fā)生心臟停跳—心電圖示心室顫抖，心室停搏，大致正常心電圖〔電-機(jī)械別離〕循環(huán)中止—血壓測(cè)不到，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音消失意識(shí)喪失—心臟停跳后6～８秒出現(xiàn)，呈深度昏迷，對(duì)強(qiáng)刺激無反響心臟驟停病癥體征的先后順序全身抽搐—局部病人有此表現(xiàn)，無器質(zhì)性心臟病或心臟病較輕、全身情況良好者易出現(xiàn)，表現(xiàn)為全身伸側(cè)肌群強(qiáng)烈收縮，可在意識(shí)喪失同時(shí)或之后出現(xiàn)心臟驟停病癥體征的先后順序呼吸停止—意識(shí)喪失后出現(xiàn)，先為斷續(xù)樣呼吸，然后停止，并出現(xiàn)全身發(fā)紺，也可能為間歇性嘆氣樣呼吸，如在心肺復(fù)蘇中措施及時(shí)而得當(dāng)，其自主呼吸可能維持較長一段時(shí)間瞳孔散大—多在心臟停搏后30～60秒出現(xiàn)。嘔吐、大小便失禁—局部患者或早或晚有此表現(xiàn)心臟驟停的診斷突發(fā)意識(shí)喪失大動(dòng)脈搏動(dòng)消失心搏呼吸驟停的判斷，是看反應(yīng)、看呼吸，不要花太多的時(shí)間去摸脈、聽心音。心肺復(fù)蘇術(shù)

Cardio－PulmonaryResuscitation，CPR為恢復(fù)心跳與呼吸而采取的緊急急救措施。成功的心肺復(fù)蘇－心肺腦復(fù)蘇恢復(fù)心跳、呼吸、智能和工作能力，接受CPR存活者中10%-40%遺留有明顯的永久性腦損害時(shí)間就是生命

要盡可能早地進(jìn)行CPCR，不要因?yàn)槿魏卧蚨诱`復(fù)蘇時(shí)間?，F(xiàn)已證實(shí)：“4分鐘技術(shù)”4min內(nèi)50%的存活率；4～6min10％的存活率；超過6min者4％的存活率；超過10min存活的可能性就更低了?，F(xiàn)代心肺復(fù)蘇的開展1956年發(fā)現(xiàn)：室性心動(dòng)過速、心室顫抖在內(nèi)的各種心律失常在體外電擊后可迅速終止1958年發(fā)現(xiàn)：口對(duì)口人工呼吸可增加潮氣量和血氧飽和度1960年提出：胸外心臟按壓的觀點(diǎn)近年認(rèn)識(shí)到：腦復(fù)蘇的重要性，提出心肺腦復(fù)蘇(CPCR)的概念心肺腦復(fù)蘇三個(gè)階段現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇---根底生命支持〔basilifesupportBLS〕二期心肺復(fù)蘇---高級(jí)生命支持〔advencedlifesupportALS)后期復(fù)蘇---持續(xù)生命支持(prolongedlifesupportPLS)根底生命支持---BLS1.心跳、呼吸的判〔Assessment)2.暢通呼吸道〔Airway〕3.人工呼吸(Breathing)4.建立有效循環(huán)(Circulation)判斷病人神志是否清楚，檢查有無自主呼吸高聲呼救使病人處于去枕仰臥位，放置在質(zhì)地較硬的平臺(tái)、地面或床面上檢查是否呼吸道通暢，如不通暢迅速清理解開病人衣服，檢查有無大動(dòng)脈搏動(dòng)人工呼吸開通氣道——仰頭抬頦人工呼吸—700-1000ml/次12-15次/分口對(duì)口呼吸口對(duì)鼻呼吸氣囊-面罩呼吸口對(duì)面罩呼吸建立有效循環(huán)心前區(qū)錘擊只能刺激有反響的心臟，對(duì)心臟驟停無脈者而一時(shí)又無電除顫器可供時(shí)可嘗試，但最多不超過兩次。胸外心臟按壓法部位：胸骨中下1/3交界處姿勢(shì)：掌根平行胸骨，肘固定、臂伸，垂直向下按壓深度：胸骨下壓4-5cm時(shí)間：按壓與放松相等頻率：100次/分按壓呼吸比：30:2(一人)；15:2(雙人)胸外按壓胸外心臟按壓有效指標(biāo)大動(dòng)脈搏動(dòng)捫及；肱動(dòng)脈收縮壓80mmHg以上；瞳孔由大變小；知覺,呻吟反射,自主呼吸恢復(fù)；缺氧改善。胸外心臟按壓的根本原那么心跳停止后，心臟按壓越早越好。對(duì)心輸出量已不能維持人體最低需求、心音明顯減弱、SBP＜60mmHg，既可開始心肺復(fù)蘇，如心率＞60次/分，按其自主心率決定按壓頻率。維持不間斷按壓，盡量防止8秒以上的暫停。正規(guī)操作。最好由2-3名醫(yī)護(hù)人員輪流按壓，每人每次不宜超過5分鐘。胸外心臟按壓常見并發(fā)癥主要并發(fā)癥：肋骨骨折其它并發(fā)癥：胸骨骨折、肋骨胸骨別離、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾穿孔、脂肪栓塞正確的心肺復(fù)蘇可減少并發(fā)癥，但也不能完全防止不可因害怕并發(fā)癥而不進(jìn)行胸外按壓，如發(fā)生不可停止.高級(jí)生命支持糾正低氧血癥—盡早行氣管插管除顫和復(fù)律藥物治療心臟電復(fù)律----心臟電除顫用外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部或大局部心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，造成心臟短暫的電活動(dòng)停止，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)〔通常為竇房結(jié)〕重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過程。電復(fù)律術(shù)的步驟和操作方法

1.翻開開關(guān)〔接通電源〕2.涂導(dǎo)電膏，按要求放置電極板3.選擇能量4.充電5.放電6.所有人員不得接觸病人、病床以及與病人相連接的儀器設(shè)備以免觸電電極位置電極板應(yīng)該緊貼病人皮膚并稍為加壓，不能留有空隙，邊緣不能翹起。兩個(gè)電極板之間要保持枯燥，距離大于10厘米.防止因?qū)щ姾螓}水相連而造成短路。也應(yīng)保持電極板把手的枯燥，不能被導(dǎo)電糊或鹽水污染，以免傷及操作者。適應(yīng)癥:室顫電極位置:胸骨右緣2-3肋間及心尖區(qū)能量:200-300-360J非同步電除顫成功的關(guān)鍵：速度除顫假設(shè)未能在8-10分鐘內(nèi)除顫并恢復(fù)自主循環(huán)，必將造成永久性大腦損害呼吸循環(huán)停止后，每耽誤1分鐘，成功的把握就要下降7～10%，超過12分鐘，生存率只有2～5%藥物治療給藥途徑〔1〕：建立外周靜脈途徑優(yōu)點(diǎn)：技術(shù)簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、不中斷心肺復(fù)蘇缺點(diǎn)：藥物到達(dá)中心循環(huán)的時(shí)間長〔2〕：中心靜脈輸液優(yōu)點(diǎn)：藥物很快到達(dá)作用部位。除顫和外周用藥仍無自主循環(huán)時(shí)考慮使用。需要有經(jīng)驗(yàn)的人員，設(shè)備，有一定風(fēng)險(xiǎn)?！?〕：氣管內(nèi)給藥可給藥物：腎上腺素、利多卡因、阿托品劑量為靜脈應(yīng)用的2～2.5倍藥物稀釋至10ml用一根長導(dǎo)管插至氣管插管的遠(yuǎn)端，注入藥物快速加壓通氣數(shù)次因給藥次數(shù)有限，現(xiàn)不提倡應(yīng)用。缺點(diǎn)：有冠狀動(dòng)脈穿孔、心包填塞、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，且需要中斷心肺復(fù)蘇。僅在無其他途徑時(shí)才考慮使用，一般不主張應(yīng)用。〔4〕：心內(nèi)給藥腎上腺素

首選藥物

使阻力血管擴(kuò)張,加強(qiáng)心肌收縮力,提高心肌興奮性,加速傳導(dǎo),加快心率,使心輸出量增加,血壓升高,擴(kuò)張冠狀血管,改善心肌的血液供給，使體內(nèi)血流發(fā)生重新分配，抗休克。“三聯(lián)針〞(腎上腺素、去甲腎上腺素和異丙腎上腺素)“新三聯(lián)針〞(腎上腺素、異丙腎上腺素和阿托品或利多卡因)利多卡因療效確切的抗室性心律失常藥物，對(duì)急性心肌梗死(AMI)患者尤為有效。多用于AMI早期心室顫抖的預(yù)防。24小時(shí)后應(yīng)減量，以減少毒副作用心功能不好，70歲以上老年人，肝功能異常者應(yīng)減量阿托品適應(yīng)癥：竇性心動(dòng)過緩，交界區(qū)水平的房室傳導(dǎo)阻滯，心室停搏。心肌堵塞時(shí)慎重使用劑量：心室停搏：1.0mg靜注，3～5分鐘后重復(fù)心動(dòng)過緩：0.5～1.0mg靜注總量0.04mg/kg多巴胺作用有劑量依賴性：2～4μg/分/kg，作用于多巴胺受體，擴(kuò)張腎動(dòng)脈，有利尿作用，但現(xiàn)不推薦用于急性無尿性腎衰5～10μg/分/kg，作用于心肌β受體，有正性肌力作用10～20μg/分/kg，α作用，血管收縮用于有心動(dòng)過緩的低血壓、與其他藥一起用于復(fù)蘇后休克中樞興奮藥(呼吸興奮藥)1尼可剎米(可拉明〕選擇性地興奮延髓呼吸中樞,也可作用于頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器,反射性地興奮呼吸中樞,使呼吸加深加快2洛貝林興奮頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器而反射性興奮呼吸中樞,使呼吸加深、加快,作用迅速而短暫。碳酸氫鈉最適宜的劑量：應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治觯来x性酸中毒的嚴(yán)重程度而決定一般首劑為1mmol／kg靜脈推注(5％。“寧酸勿堿〞盡量保證充分通氣和有效胸部按壓，而不要過早、過多地使用碳酸氫鈉。CPR10分鐘內(nèi)不給碳酸氫鈉異丙腎上腺素只用于緩慢性心律失常的暫時(shí)治療劑量：2～10μg/分靜滴胺碘酮適應(yīng)癥：除顫后的室顫/室速血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速、未明確診斷的QRS心動(dòng)過速控制快速房顫、房撲、房速的室率特別適用于有心功能受損的病人心肺復(fù)蘇的有效指征心臟有效泵血：停止心臟按壓下，心音根本正常，收縮壓80mmHg以上。此時(shí)心電圖表現(xiàn)：竇性，異位，心電不穩(wěn)定。終止心肺復(fù)蘇的指征

CPR已歷時(shí)1h，心或腦死亡證據(jù)仍持續(xù)存在心臟死亡：持續(xù)性心臟靜止腦死亡標(biāo)準(zhǔn)：①昏迷伴反射消失②15分鐘無呼吸③瞳孔散大④腦反射活動(dòng)消失⑤靜止型腦電圖在開始CPR前循環(huán)呼吸停止已>15min持續(xù)生命支持維持有效循環(huán)：抗休克(多巴胺)呼吸管理：血?dú)夥治鯬HPO2PCO2防止腦缺氧和腦水腫：降溫、鎮(zhèn)靜、抗癲癇、脫水、人工冬眠、激素水電平衡防止急性腎衰防止繼發(fā)感染〔1〕維持有效的循環(huán)：糾正低血壓，補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒、處理心律失常；防治急性左心衰竭等等。〔2〕維持有效呼吸：關(guān)鍵問題是要防治腦缺氧及腦水腫，也可用呼吸興奮劑，自主呼吸恢復(fù)前，要連續(xù)使用人工呼吸機(jī)。假設(shè)氣管插管已用2～3天仍不能拔除，應(yīng)考慮氣管切開。

〔3〕防治抽搐和高壓氧治療：可按醫(yī)囑適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，應(yīng)用液體氧治療增加血氧飽和度，提高腦組織氧分壓，早期實(shí)施腦復(fù)蘇，提高復(fù)蘇后病人的生活質(zhì)量。〔4〕防治腦缺氧及腦水腫1)低溫療法：頭部冰敷，冰帽，體表大血管處放置冰袋或使用冰毯降溫2)脫水療法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等藥物。3)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑?！?〕促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物：應(yīng)用ATP、輔酶A，細(xì)胞色素C，谷氨酸鉀等。〔6〕防治急性腎衰：尿量每小時(shí)少于30ml，應(yīng)嚴(yán)格控制入水量，防治高血鉀，必要時(shí)考慮血透治療?！?〕防治繼發(fā)感染：最常見的是肺炎、敗血癥、氣管切開傷口感染及尿路感染等，抗生素一般選用對(duì)腎臟毒性小的藥物，不宜大量使用廣譜抗生素，以防繼發(fā)真菌感染。復(fù)蘇后的護(hù)理維持電解質(zhì)平衡密切觀察什么體征，有無呼吸急促、皮膚潮紅、煩躁不安、多汗等，及時(shí)采取防治措施循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，積極處理，監(jiān)測(cè)脈搏、心率、血壓，用藥后的不良反響表現(xiàn)，CVP監(jiān)測(cè)，末梢循環(huán)觀察，皮膚、口唇、四肢溫度，評(píng)價(jià)循環(huán)功能復(fù)蘇后的護(hù)理呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)保持呼吸道通暢，加強(qiáng)呼吸道管理，注意呼吸道的濕化和分泌物的去除肺部并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)翻身、拍背、濕化氣道、排痰、抗生素應(yīng)用應(yīng)用呼吸機(jī)應(yīng)注意參數(shù)的調(diào)節(jié)，氣道濕化及物品的更換，降低感染的發(fā)生腦缺氧監(jiān)護(hù)低溫療法，保持在30*C左右，否那么有導(dǎo)致室顫的發(fā)生。

復(fù)蘇后的護(hù)理腎功能的監(jiān)護(hù)尿量、尿的顏色及尿比重的測(cè)定，假設(shè)尿比重大于1.01，或尿素氮和肌酐水平升高，應(yīng)警惕腎衰竭。密切觀察生命體征呼吸，心率，血壓，意識(shí)，末梢循環(huán)，主訴等防止繼發(fā)感染病室及患者清潔衛(wèi)生；嚴(yán)格無菌操作；病情許可時(shí)，翻身拍背，預(yù)防褥瘡及肺部感染；注意口腔及五官的護(hù)理，氣管切開者注意，吸痰及更換內(nèi)管時(shí)嚴(yán)格無菌操作，及時(shí)吸出分泌物

生命鏈盡早識(shí)別緊急狀況并啟動(dòng)緊急醫(yī)療效勞系統(tǒng)(EMS)盡早CPR盡早用除顫器除顫盡早進(jìn)行高級(jí)生命支持復(fù)蘇時(shí)如人員較多，上述各步驟應(yīng)同時(shí)展開，萬不可按部舊搬，每一步都應(yīng)爭(zhēng)分奪秒?，F(xiàn)場(chǎng)要有一名主要組織者，參加人員須分工明確，堅(jiān)守崗位.

復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)在搶救過程中應(yīng)有團(tuán)隊(duì)精神，分工明確，驚而不亂，注意質(zhì)量，應(yīng)由專人填寫搶救記錄單。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，防止醫(yī)源性感染。嚴(yán)密觀察病情，密切觀察病人的神志、瞳孔、心率、心律、呼吸、血壓的變化，給予留置導(dǎo)尿，準(zhǔn)確記錄尿量，液體入量，防止肺水腫，并注意保暖。復(fù)蘇后如病人清醒，應(yīng)做好心理護(hù)理，減輕恐懼，使其更好地配合治療，保持病房安靜、舒適，促進(jìn)康復(fù)。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1.第一期復(fù)蘇胸外按壓有效時(shí)，可捫到頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)、瞳孔縮小，對(duì)光有反射。皮膚轉(zhuǎn)色，收縮≥8kpa；達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)為無效。2.第二期復(fù)蘇有效時(shí)，病人自動(dòng)心搏恢復(fù)，皮膚色澤改善，瞳孔小，出現(xiàn)自主呼吸及意識(shí)的恢復(fù)，達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)為無效。3.第三期處理是心搏恢復(fù)后繼續(xù)治療及并發(fā)癥的處理，如病人生命體征平穩(wěn)，神志清楚，腎功能正常，又無繼發(fā)感染等表現(xiàn)即為