牽引護(hù)理技術(shù)概論

第七章骨科護(hù)理技術(shù)第三節(jié)人工關(guān)節(jié)置換護(hù)理技術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是指用人工關(guān)節(jié)替代和置換病損或損傷的關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)治療是患者獲得獨(dú)立生活能力的核心，也是提高術(shù)后效果的有效手段。關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的目的不僅是最大程度地增加病人的活動(dòng)及日常生活的功效，并且能夠減少術(shù)后并發(fā)癥，并最后回歸社會(huì)，重返工作崗位和生活。髖關(guān)節(jié)置換是一種重建關(guān)節(jié)功效且療效十分明顯的骨科手術(shù)。關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期的康復(fù)功效訓(xùn)練是確保和鞏固手術(shù)效果、增進(jìn)患者功效康復(fù)的重要部分。【目的】1、確保和鞏固手術(shù)治療效果。2、恢復(fù)被破壞的關(guān)節(jié)功效。3、維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和骨的負(fù)重能力。4、增強(qiáng)關(guān)節(jié)周邊的肌群力量，避免肌萎縮。5、減少和消除并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。6、提高手術(shù)成功率和生活質(zhì)量?！居梦餃?zhǔn)備】枕頭、拐杖、助行器、下肢功效鍛煉儀【操作環(huán)節(jié)】步驟要點(diǎn)與闡明1．操作者到床邊核對(duì)床號(hào)、姓名，術(shù)后搬運(yùn)患者時(shí)，雙膝之間夾三角墊捆綁好，使髖關(guān)節(jié)外展10~200，避免搬運(yùn)時(shí)脫位，患者放置病床后，予氣墊床，在術(shù)側(cè)肢體外下方墊入適宜厚度的軟墊，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，穿防外旋鞋。2．術(shù)后第1天：去除軟枕，指導(dǎo)其健肢、患肢的足趾及踝關(guān)節(jié)充足活動(dòng)，患肢屈膝屈髖時(shí)，髖關(guān)節(jié)屈曲度盡量伸直術(shù)側(cè)下肢以防屈髖畸形前3天的辦法是：①踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸練習(xí)，增進(jìn)下肢血液回流，減少深V血栓發(fā)生機(jī)會(huì)。②股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，保持肌肉張力。③深呼吸練習(xí)。3．拔引流管后：X片示假體位置無(wú)變化，可開(kāi)始下面的練習(xí)：①髖、膝關(guān)節(jié)屈曲由被動(dòng)活動(dòng)向主動(dòng)輔助活動(dòng)，到完全主動(dòng)活動(dòng)過(guò)渡。②髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)練習(xí)：涉及伸直位和屈髖位，屈髖位練習(xí)時(shí)雙手拉住床上支架，作上身左右搖晃，但臀部不離床。③髖關(guān)節(jié)伸直練習(xí)：屈曲對(duì)側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)，作術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)的主動(dòng)伸直動(dòng)作，充足伸展屈髖肌及關(guān)節(jié)囊前部。④股四頭肌的等長(zhǎng)練習(xí)。⑤上肢肌力練習(xí)。4.第4-7天治療方案（1）髖關(guān)節(jié)伸直練習(xí)，做術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直動(dòng)作，或髖下墊枕，充足伸展屈髖肌及關(guān)節(jié)囊前部。（2）股四頭肌的等張練習(xí)。（3）上肢肌力練習(xí)，目的是恢復(fù)上肢力量，使病人術(shù)后能較好地使用拐杖。5.坐位練習(xí)：合用于術(shù)后6d后來(lái)。普通不適宜久坐，術(shù)后6～8周內(nèi)，病人以身體站或行走為主，坐的時(shí)間盡量縮短，4～6次/日，＜30′/次，若病人術(shù)中關(guān)節(jié)穩(wěn)定性欠佳，應(yīng)放棄坐位鍛煉，以免引發(fā)脫位。6．步行練習(xí)：若使用骨水泥固定型假體，又是初次置換髖，術(shù)中未植骨或骨折等，病人術(shù)后3d即可步行練習(xí)；如果是多孔表面骨長(zhǎng)入型假體，則最少在術(shù)后6周才開(kāi)始步行練習(xí)，有大粗隆截骨、術(shù)中股骨F病人，行走練習(xí)應(yīng)為術(shù)后2月。先輔助行走，待中心穩(wěn)定，信心充足后，改用雙側(cè)拐杖。步行練習(xí)時(shí)，術(shù)側(cè)下肢最少負(fù)重20～30kg。階。8．整頓床單元，協(xié)助患者取舒適臥位9．清理用物，洗手，護(hù)理統(tǒng)計(jì)盡量減少翻身、搬動(dòng)。避免下肢外旋，并減輕疼痛關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練<45°，并避免患髖內(nèi)收、內(nèi)旋。尿管拔除后，使用簡(jiǎn)易接尿器以免移動(dòng)髖關(guān)節(jié),放置便盆時(shí)從健側(cè)置盆，以保護(hù)患側(cè)。①伸髖練習(xí)：坐于床邊，雙手后撐，主動(dòng)伸直髖、膝關(guān)節(jié)。

②屈髖練習(xí)：注意髖關(guān)節(jié)適宜伸展，并置于旋轉(zhuǎn)中立位。如何下地：教會(huì)患者離床時(shí)患肢先伸直離床；離床坐時(shí)患肢與身體的角度>90°。如何用步行器邁步行走：先用助行架輔助行走，待重心穩(wěn)定，改用雙側(cè)腋杖。先將步行器擺在身體前20厘米處，先邁出患肢，再健肢跟上。如此循環(huán)。如何上下樓梯：上樓梯時(shí)先將健肢邁上臺(tái)階，再將患肢體邁上臺(tái)階，下樓梯時(shí)先將患肢邁下臺(tái)階，再將健肢邁下臺(tái)【注意事項(xiàng)】1.在任何體位時(shí)避免患肢向健肢交叉腿（盤(pán)腿、二郎腿等），患髖屈曲<90°。髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋、半屈位2.臥：術(shù)后3月內(nèi)盡量仰臥，在雙腿之間放一種枕墊，使雙足間距保持不低于肩寬。向患側(cè)翻身或側(cè)臥（首選）3.坐：避免坐太矮的椅子，起立時(shí)，逐步向椅子的邊沿滑動(dòng)，然后用拐杖或其它支撐物站起。4.上下床：術(shù)后3月內(nèi)下上床辦法：患者先移至健側(cè)床邊，健側(cè)腿先離床并使腳著地，患肢外展、屈髖<45°，由別人協(xié)助抬起上身使患側(cè)腿離床并使腳著地，再拄雙杖站起；上床時(shí)，按相反方向進(jìn)行，即患肢先上床，患者運(yùn)用雙上肢及健側(cè)下肢的支撐自行上床。術(shù)后3月自助下床辦法：健肢足面放置患肢踝關(guān)節(jié)后（患肢保持中立位），雙手撐床，以臀為軸心，旋轉(zhuǎn)并移動(dòng)身體坐至床邊，就能夠扶拐下床。5.立：站立時(shí)患肢外展，雙足盡量保持間距保持不低于肩寬，6個(gè)月內(nèi)患肢避免內(nèi)收及內(nèi)旋動(dòng)作。6.蹲：此行為終身嚴(yán)禁。7.行：扶雙拐或助行器步行至無(wú)痛、無(wú)跛行時(shí)可棄拐，拄拐杖時(shí)盡量不單獨(dú)活動(dòng)；8.上下樓梯：早期重要依靠拐杖上下，健腿支撐，患肢從不負(fù)重到部分負(fù)重，規(guī)定健腿先上，患腿先下。棄拐后應(yīng)使患肢靠近扶手一邊，患者可一只手把著扶手，一只手拄著手杖。上樓時(shí)先邁健肢，患肢跟進(jìn)。下樓時(shí)相反。每次上(下)一級(jí)臺(tái)階后要稍作停息，不要使雙腿持續(xù)交替地上(下)樓。9.入廁：用較高的坐便器入廁，或在輔助下身體后傾患肢前伸入廁，嚴(yán)禁使用蹲便器。10．出現(xiàn)術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)的任何異常狀況，如：異常疼痛、肢體短縮畸形等?；蚬ぷ魃钪谐霈F(xiàn)不擬定因素，均應(yīng)及時(shí)咨詢就醫(yī)。每年定時(shí)復(fù)查X光片，保持與手術(shù)醫(yī)生的聯(lián)系。【操作評(píng)分原則】項(xiàng)目操作實(shí)施要點(diǎn)分值操作準(zhǔn)備10分（1）護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔、洗手2（2）用物準(zhǔn)備：枕頭、拐杖、助行器、8評(píng)定患者10分（1）評(píng)定患者身體狀況、疼痛性質(zhì)、年紀(jì)5（2）評(píng)定患者傷口狀況5操作要點(diǎn)65分1.操作者到床邊核對(duì)床號(hào)、姓名，評(píng)定患者的獲得患者的配合52.操作者衣帽整潔，洗手，攜用物到床邊，再次核對(duì)33.剃除汗毛，清洗并擦干傷肢皮膚。54.膠布牽引：局部皮膚涂以安息香酊（嬰幼兒除外），在骨隆突處加襯墊，沿肢體縱軸粘貼膠布于肢體兩側(cè)并使之與皮膚緊貼，平整無(wú)皺折。膠布外用繃帶纏繞，避免松脫。海綿帶牽引：將海綿帶平鋪于床上，需牽引的肢體用毛巾包裹，骨隆突處墊以棉紙，將肢體包好，扣上尼龍粘扣155.拴牽引繩，安裝牽引架，加上牽引重錘106.觀察患肢末梢的血液循環(huán)、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)狀況107.觀察牽引的方向與否和肢體縱軸一致，牽引與否有效108.整頓床單元，協(xié)助患者取舒適臥位49.清理用物，洗手，護(hù)理統(tǒng)計(jì)3指導(dǎo)患者10分1.告知患者牽引的目的和辦法，以獲得患者的配合52.告知患者不要自行去除或增減牽引重量5提問(wèn)5分目的及注意事項(xiàng)5二、骨牽引骨牽引是將不銹鋼針穿入骨骼的堅(jiān)硬部位，通過(guò)牽引剛針直接牽引骨骼，又稱直接牽引?！灸康摹?．成人長(zhǎng)骨不穩(wěn)定性骨折（如斜行、螺旋形及粉碎性骨折），因肌肉強(qiáng)大容易移位的骨折（如股骨、脛骨、骨盆、頸椎）2．骨折部位的皮膚損傷或有傷口時(shí)。3．開(kāi)放性骨折。4．患者合并胸、腹或骨盆損傷者，需親密觀察而肢體不適宜做其它固定者。5．肢體合并血循環(huán)障礙暫不適宜行其它固定者?！居梦餃?zhǔn)備】骨牽引器械包（骨圓針及克氏針數(shù)枚、手搖鉆、顱骨牽引鉗、骨錘、止血鉗數(shù)把、彎盤(pán)、卵圓鉗、治療巾數(shù)條）、切開(kāi)包、牽引床、牽引弓、牽引架、牽引重錘、牽引繩、老虎鉗、碘伏、利多卡因、棉簽、膠布?！静僮鳝h(huán)節(jié)】步驟要點(diǎn)與闡明1．操作者到床邊核對(duì)床號(hào)、姓名，評(píng)定患者狀況，解釋牽引的目的和辦法，獲得配合2．操作者衣帽整潔、洗手、戴口罩，攜用物到床邊，再次核對(duì)3．根據(jù)牽引部位不同協(xié)助醫(yī)生擺體位3．剃除頭發(fā)或汗毛，清洗并擦干局部皮膚。4．選擇進(jìn)針部位：涉及尺骨鷹嘴、股骨髁上、脛骨結(jié)節(jié)、跟骨、顱骨5．局部皮膚消毒、鋪巾、局麻：作皮膚小切口，協(xié)助醫(yī)生用手搖鉆將牽引針鉆入骨質(zhì)，并穿過(guò)骨質(zhì)從對(duì)側(cè)皮膚穿出；顱骨牽引：用安全鉆頭鉆穿顱骨外板，將牽引弓兩側(cè)的釘尖插入此孔，旋緊固定螺絲，擰緊固定，以防滑脫。針孔處皮膚用乙醇紗布覆蓋6．安裝對(duì)應(yīng)的牽引弓，系上牽引繩，通過(guò)滑車(chē)，加上所需重量進(jìn)行牽引7．牽引針的兩端套上軟木塞或有膠皮蓋的小瓶8．下肢牽引抬高床尾20~25厘米，顱骨牽引抬高床頭20厘米左右9．觀察患者生命體征及患肢末梢的血液循環(huán)、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)狀況10．觀察牽引針孔有無(wú)滲血滲液11．觀察牽引與否有效12．每日測(cè)量牽引肢體的長(zhǎng)度12．牽引針孔處保持清潔，每日用75％酒精消毒2次13．按摩骨隆突處，協(xié)助患者抬臀、更換體位14．指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行功效鍛煉，并進(jìn)行疾病有關(guān)知識(shí)的宣傳教育15．整頓床單元，協(xié)助患者取舒適臥位16．清理用物，洗手，護(hù)理統(tǒng)計(jì)評(píng)定患者的生命體征及合作程度。四肢骨牽引者將患肢放置于布朗氏架上，頸椎骨折和脫位取仰臥位，頸部?jī)蓚?cè)用沙袋固定。上肢骨折牽引重量為體重的1/20~1/15；股骨骨折牽引重量為體重的1/7~1/10；小腿骨折為體重的1/15~1/10；顱骨牽引普通為6~8㎏，如伴小關(guān)節(jié)交鎖者。重量可加到12.5~15㎏避免刺傷皮膚或劃破被褥保持對(duì)抗?fàn)恳α棵咳諜z查牽引弓，并擰緊螺母，避免牽引滑脫；牽引重錘應(yīng)保持懸空；牽引重量不可隨意增減或移去；牽引繩不可放松，不受其它外力作用；牽引的方向和肢體縱軸保持一致；指導(dǎo)病人和家眷牽引期間始終保持對(duì)的體位避免過(guò)分牽引避免牽引針孔感染防止壓瘡防止足下垂、墜積性肺炎、泌尿系感染、便秘、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥【注意事項(xiàng)】1．經(jīng)常檢查牽引針（或釘）處有無(wú)不適，如穿針處有感染，應(yīng)使之引流暢通，保持皮膚干燥；感染嚴(yán)重時(shí)應(yīng)拔除鋼針改換位置牽引。2．牽引期間每天測(cè)量患肢的長(zhǎng)度，避免牽引重量過(guò)重，避免過(guò)分牽引。3．每日檢查牽引弓并擰緊螺母，避免滑落。4．每日用75%酒精消毒牽引針孔處2次，避免感染。5．牽引時(shí)間普通不超出8周，如需繼續(xù)牽引治療，則應(yīng)更換牽引針（或釘）的部位，或改用皮膚牽引。6．牽引過(guò)程中激勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行功效鍛煉，避免肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。附錄骨牽引示意圖圖7-3圖7-3圖7-3【操作評(píng)分原則】項(xiàng)目操作實(shí)施要點(diǎn)分值操作準(zhǔn)備10分（1）護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔、洗手、戴口罩2（2）用物準(zhǔn)備：骨牽引器械包（骨圓針及克氏針數(shù)枚、手搖鉆、顱骨牽引鉗、骨錘、止血鉗數(shù)把、彎盤(pán)、卵圓鉗、治療巾數(shù)條）、切開(kāi)包、牽引床、牽引弓、牽引架、牽引重錘、牽引繩、老虎鉗、碘伏、利多卡因、棉簽、膠布。8評(píng)定患者5分（1）評(píng)定患者生命體征3（2）評(píng)定患者合作程度2操作要點(diǎn)70分1.操作者到床邊核對(duì)床號(hào)、姓名，評(píng)定患者狀況，解釋牽引的目的和辦法，獲得患者的配合22.操作者衣帽整潔、洗手、戴口罩，攜用物到床邊，再次核對(duì)23.根據(jù)牽引部位不同協(xié)助醫(yī)生擺體位34.剃除頭發(fā)或汗毛，清洗并擦干局部皮膚。55.選擇進(jìn)針部位：涉及尺骨鷹嘴、股骨髁上、脛骨結(jié)節(jié)、跟骨、顱骨26.局部皮膚消毒、鋪巾、局麻：作皮膚小切口，協(xié)助醫(yī)生用手搖鉆將牽引針鉆入骨質(zhì)，并穿過(guò)骨質(zhì)從對(duì)側(cè)皮膚穿出；顱骨牽引：用安全鉆頭鉆穿顱骨外板，將牽引弓兩側(cè)的釘尖插入此孔，旋緊固定螺絲，擰緊固定，以防滑脫。針孔處皮膚用乙醇紗布覆蓋57.安裝對(duì)應(yīng)的牽引弓，系上牽引繩，通過(guò)滑車(chē)，加上所需重量進(jìn)行牽引58.牽引針的兩端套上軟木塞或有膠皮蓋的小瓶29.下肢牽引抬高床尾20~25厘米，顱骨牽引抬高床頭20厘米左右510．觀察患者生命體征及患肢末梢的血液循環(huán)、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)狀況511．觀察牽引針孔有無(wú)滲血滲液512．觀察牽引與否有效513．每日測(cè)量牽引肢體的長(zhǎng)度514．牽引針孔處保持清潔，每日用75％酒精消毒2次515．按摩骨隆突處，協(xié)助患者抬臀、更換體位516．指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行功效鍛煉，并進(jìn)行疾病有關(guān)知識(shí)的宣傳教育517．整頓床單元，協(xié)助患者取舒適臥位218．清理用物，洗手，護(hù)理統(tǒng)計(jì)2指導(dǎo)患者10分1.告知患者牽引的目的和辦法，以獲得患者的配合22.告知患者不要自行去除或增減牽引重量33．告知牽引過(guò)程中防止并發(fā)癥的有關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)5提問(wèn)5分目的及注意事項(xiàng)5三、兜帶牽引兜帶牽引是運(yùn)用布帶或海綿兜帶兜住身體突出部位施加牽引力?！灸康摹?．枕頜帶牽引合用于輕度頸椎骨折或脫位、頸椎間盤(pán)突出癥及根性頸椎病等。2．骨盆帶牽引合用于腰椎間盤(pán)突出癥及腰神經(jīng)根刺激癥狀者。3．骨盆懸吊牽引合用于骨盆骨折有明顯分離移位?！居梦餃?zhǔn)備】1．枕頜帶牽引：枕頜帶、滑輪、床頭掛鉤、牽引繩、棉墊、牽引重錘。2．骨盆帶牽引：帆布骨盆牽引帶、滑輪支架兩個(gè)、牽引繩兩條、棉墊、牽引重錘。3．骨盆懸吊牽引：牽引床、骨盆兜帶、繩兩條、木棒兩根、牽引重錘。【操作環(huán)節(jié)】步驟要點(diǎn)與闡明1．操作者到床邊核對(duì)床號(hào)、姓名，評(píng)定患者狀況，解釋牽引的目的和辦法，獲得患者的配合2．操作者衣帽整潔，洗手，攜用物到床邊，再次核對(duì)3．枕頜帶牽引：協(xié)助患者取坐位或臥位。用枕頜帶兜住下頜及后枕部，下頜處墊棉墊。系牽引繩，掛上牽引重錘骨盆帶牽引：將2個(gè)滑輪支架固定在床尾?；颊呷∑脚P位，將棉墊置于骨盆隆突處，再將骨盆兜帶包托于胸部和骨盆，用牽引繩固定牽引帶于床頭和床尾，掛上牽引重錘骨盆懸吊牽引：患者平臥于牽引床上，墊棉墊于骨盆隆突處，將骨盆兜帶從后方包托住骨盆，前方兩側(cè)各系牽引繩，交叉至對(duì)側(cè)上方通過(guò)滑輪及牽引支架，掛上牽引重錘4．觀察局部血液循環(huán)，有無(wú)壓迫性疼痛5．觀察牽引的效果6．清理用物，洗手，護(hù)理統(tǒng)計(jì)評(píng)定患者的生命體征及合作程度。持續(xù)牽引取臥位；間斷牽引可取坐位。牽引重量普通為2.5~3kg，不超出5kg牽引重量普通為體重的1/3，但腰椎如有明顯松動(dòng)不穩(wěn)者，不適宜用較大重量牽引【注意事項(xiàng)】1．枕頜帶牽引時(shí)，頜下墊棉墊，避免帶子壓迫兩耳及頭面兩側(cè)，觀察耳后及下頜有無(wú)局限疼痛，避免形成壓瘡，牽引重量普通不超出5kg2．骨盆牽引時(shí)牽引帶大小要適宜，骨盆隆突處墊棉墊。3．骨盆懸吊牽引時(shí)，牽引重錘要低于床面，避免砸傷患者，牽引重量以使臀部懸離床面，能夠保持平臥位