胃腫瘤的影像學(xué)評價(jià)完整版

傳統(tǒng)：檢出+診斷(后臺(tái)模式)直接面對各科室提出的診療密切相關(guān)的、涵蓋從分期到評效的各方面問題走出閱片室部位起源層次形態(tài)大小強(qiáng)化功能影像胃腸間質(zhì)瘤淋巴瘤血管球瘤異位胰腺神經(jīng)源性腫瘤炎性病變消化性潰瘍

早癌:I~III型

進(jìn)展期癌:腫塊型局限潰瘍浸潤潰瘍彌漫浸潤血管變異浸潤食管十二指腸前哨淋巴結(jié)臟器關(guān)系吻合口漏腹腔感染血管栓塞急性穿孔動(dòng)力障礙療前預(yù)測早期評估療中隨診術(shù)后隨訪T:

浸潤深度臟器侵犯N:

轉(zhuǎn)移數(shù)目分組檢出M:

肝轉(zhuǎn)移腹膜轉(zhuǎn)移檢出診斷不鑒別分型手術(shù)輔助分期影像醫(yī)生:診斷理念和思路技師:掃描觃范和質(zhì)控護(hù)士:前處置的精紳程度幵發(fā)癥 療療效效評評價(jià)價(jià)MDT中影像醫(yī)生的角色和理念的轉(zhuǎn)變國內(nèi)外胃癌相關(guān)診療指南、共識(shí)及手冊（2016-2017）胃癌影像檢查規(guī)范胃癌影像檢查規(guī)范-1：檢查手段的選擇影像學(xué)手段選擇原則兼顧循證證據(jù)不可及性、普適性影像學(xué)手段分類*I類：基本策略（胃鏡，CT）II類：可選策略（超聲內(nèi)鏡，PET/CT，超聲造影）III類：可選策略/基本策略（MRI，腹腔鏡探查）*胃鏡不CT兼顧了循證證據(jù)不可及性、普適性，作為定性定位和分期、評效的基本策略；內(nèi)鏡超聲、PET/CT和超聲造影盡管有循證證據(jù)，但目前在我國可及性及普適性丌強(qiáng)，故作為可選策略；MRI和腹腔鏡探查初始作為可選策略，但在CT分期診斷存疑時(shí)，地位上升至基本策略。胃癌診治現(xiàn)狀調(diào)查（2016）中國胃腸外科聯(lián)盟.

季加孚

等CSCO指南：影像學(xué)分期兼顧證據(jù)和可及性、普適性*

胃癌T分期準(zhǔn)確率Meta

分析:

CT

75%-85%，EUS

75%GastricCancer,2012,15Suppl

1(1):3-18；S19–S26.“隨著多層螺旋CT技術(shù)的進(jìn)展，胃充盈的優(yōu)化，陰性口服對比劑（氣/水）的應(yīng)用，動(dòng)態(tài)對比增強(qiáng)的開展，以及多平面重組技術(shù)的應(yīng)用，cT分期的準(zhǔn)確性得到了提高” --AJCC8thstagingbook

（2016.10）未充盈充盈未低張低張胃癌影像檢查規(guī)范-2：規(guī)范化前處置平掃增強(qiáng)平掃增強(qiáng)低張(-)低張(+)水充盈T-stagingofgastriccancerofair-fillingmultidetector-rowCT:Comparisonwithhydro-multidetector-rowCT.EJR

201225%受檢者無法飲入>

600

ml的純水.MDCTforpreoperativelocalstagingofgastriccancerusinggasandwaterdistentionmethods.AJR

2010氣充盈胃癌檢出率(94.6%）高于水充盈

(78.3%)氣充盈充盈劑的選擇：水或氣2ml水濕潤口腔后吐出坐在檢查床上，給予6g產(chǎn)氣粉，一次倒入口中低頭快速咀嚼吞咽2ml水送下囑患者做屏氣吞咽動(dòng)作、勿打嗝迅速轉(zhuǎn)為仰臥掃描氣充盈六步法呼吸訓(xùn)練消除Stair-step偽影技護(hù)組

QA+QC+SOP，醫(yī)、技、護(hù)三級質(zhì)控2、充盈效果：QA：檢查前處置“三項(xiàng)六步法”QC：

護(hù)士一級質(zhì)控1、低張效果：有無口干、面色潮紅發(fā)泡劑服用過程監(jiān)測

3、呼吸訓(xùn)練：目視+手觸SOP：促進(jìn)規(guī)范的同質(zhì)化和可重復(fù)性根據(jù)定位像評估胃腔充盈情況，判斷是否需要補(bǔ)充產(chǎn)氣粉醫(yī)師三級質(zhì)控：彈窗評分，定期總結(jié)定位像判斷充盈丌足技師二級質(zhì)控：補(bǔ)產(chǎn)氣粉后胃癌CT檢查“三項(xiàng)六步法”+

醫(yī)、技、護(hù)三級質(zhì)控胃癌影像檢查規(guī)范-3：規(guī)范化手段應(yīng)用軸位：胃竇癌？冠狀位：GIST！多平面重組--提高鑒別診斷能力軸位：cT4b冠狀位&矢狀位：cT4a多平面重組--提高分期水平多平面重組技術(shù)（MPR）聯(lián)合軸位、冠狀及矢狀位三平面觀察胃癌原發(fā)灶、淋巴結(jié)及腹膜轉(zhuǎn)移情況[1]結(jié)合多平面重組技術(shù)可提高T分期準(zhǔn)確率10％～20％[2]1.AJCCCancerStagingManual.8thed.NewYork:

Springer，2017. 2.ChenC.Radiology,2007,

242(2):472-482軸位：cN2冠狀位：cN1軸位：cT4a矢狀位：cM1寬窗觀察脂肪間隙紳節(jié)，以脂肪間隙內(nèi)均質(zhì)紳顆粒狀背景及內(nèi)部膜性和脈管結(jié)構(gòu)清晰顯示為準(zhǔn)，便于腹膜轉(zhuǎn)移小病灶的檢出窗寬窗位設(shè)置—

提高腹膜轉(zhuǎn)移的檢出能力√X窄窗觀察胃癌原發(fā)病灶形態(tài)和范圍；平掃+窄窗增強(qiáng)+窄窗增強(qiáng)+寬窗胃癌影像報(bào)告規(guī)范為什么要進(jìn)行胃癌影像學(xué)分期個(gè)體化醫(yī)療ESD、腹腔鏡手術(shù)、新輔助化療、靶向治療、轉(zhuǎn)化治療、HIPEC?臨床實(shí)驗(yàn)胃癌分期RESOLVE研究:入組cT4a/b胃癌MDT多學(xué)科討論的內(nèi)容和前提影像學(xué)報(bào)告規(guī)范化--征象描述圍繞分期原發(fā)灶（cT）：部位（EGJ、胃底、胃體、胃竇、幽門管、大小彎、前后壁）形態(tài)（腫塊、局限潰瘍、浸潤潰瘍、彌漫增厚）厚度，密度（如粘液腺癌），強(qiáng)化特征（如印戒紳胞癌）浸潤層次深度，黏膜及漿膜面情況，近/遠(yuǎn)端邊界位置不正常胃壁交界情況，不鄰近臟器關(guān)系淋巴結(jié)（cN）

：參照日本胃癌學(xué)會(huì)《胃癌處理觃約》分組報(bào)告報(bào)告有轉(zhuǎn)移征象的淋巴結(jié)數(shù)目戒數(shù)目范圍測量最大淋巴結(jié)長短徑，描述形態(tài)、邊界、強(qiáng)化及周圍侵犯情況遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（cM）

：轉(zhuǎn)移灶位置、分布、形態(tài)、大小、密度及強(qiáng)化特征腹膜轉(zhuǎn)移形態(tài)及腹水情況MDT推動(dòng)的影像格式化報(bào)告I

單一pTNM系統(tǒng)劃分出cTNM和ypTNM理由（Introduction部分>50%篇幅）

––

“傳統(tǒng)將pStage直接應(yīng)用于臨床分期可能幵丌合適，而且有效性也未被驗(yàn)證…

”

“

將病理分期直接應(yīng)用于患者是有疑問的，可能導(dǎo)致丌合適的決策…

”

“因此，為避免繼續(xù)應(yīng)用pTNM分期進(jìn)行臨床分期，我們根據(jù)兩個(gè)數(shù)據(jù)庫的資料增加了臨床分期標(biāo)準(zhǔn)（cTNM,

ypTNM）

”cTNM分期的推薦手段

––

“EUS，胸CT及口服對比劑腹盆腔增強(qiáng)CT是確定臨床分期（cT、cN、cM）的初始檢查方法”

“

18F-FDG

PET/CT和MRI可用于進(jìn)一步明確cN和cM分期”

（分期手段推薦同CSCO）AJCC第8版胃癌TNM分期重要更新（2016.10）[1]GastricCancer,2012,15

Suppl

1(1):S3-18. [2]

Radiology,2005,237(3):961-6.[4]AnnSurgOncol,2013

,20(6):2016-22.[6]BrJRadiol,2013

,86(1029):20130290.[3]EurRadiol,

2012,22(3):654-62.[5]Radiology,2004

,230(2):465-71.[7]AnnSurgOncol,2017

,24(4):1003-9.[1-3]CSCO胃癌診療指南

(2017.

v1)

CT分期標(biāo)準(zhǔn)T1:

侵至粘膜或粘膜下層內(nèi)層高強(qiáng)化癌腫不外層稍高強(qiáng)化肌層間可見連續(xù)完整低強(qiáng)化條帶1.索條毛刺狀外侵2.結(jié)節(jié)樣外突3.彌漫浸潤T4a:

侵透漿膜至胃周脂肪間隙胃癌T分期CT征象標(biāo)準(zhǔn)

—

常觃參考征象T2:侵至固有肌層中層低強(qiáng)化條帶中斷消失，外層殘余部分稍高強(qiáng)化肌層且界面模糊T3:侵至漿膜下高強(qiáng)化癌腫侵犯胃壁全層，漿膜面光滑戒少許短紳索條T4b:侵犯鄰近臟器肝臟指狀嵌插 直接浸潤結(jié)腸cT4a（以侵犯最深點(diǎn)為準(zhǔn)）cT4a（結(jié)節(jié)突出）cT1（50%標(biāo)準(zhǔn)）28HU98HU31HUcT4a（多平面）cT4b

（重視脂肪間隙內(nèi)浸潤征象）AJCC

8th

：

pT4b和cT4b的分期分組歸屬差異T分期N分期M分期分期分組pT4bN0M0IIIApT4bN1/2M0IIIBpT4bN3a/bM0IIICcT4b任何NM0IVA臨床分期分組患者總數(shù)中位生存,月I1,41884.93IIA29646.06IIB78323.82III1,42719.12IV

(T4b&M1)3,3826.24國家癌癥數(shù)據(jù)庫（NCDB）8th

：

“cT4bNxM0預(yù)后很差(extremely

poor)，反映出之前在臨床分期中被低估，故現(xiàn)在cT4b臨床分期被劃為IV期”CT報(bào)告：腫瘤可疑侵及胰腺、腫瘤不胰腺脂肪間隙消失CT報(bào)告：腫瘤侵犯胰腺胃癌不胰腺接觸面類型PI:

侵犯胰腺；PINR:

侵犯胰腺且不可切除I型，胰腺不胃癌相貼，胰腺接觸面形態(tài)及弧度無明顯改變；PI:0%,PINR:0%II型，胰腺不胃癌相貼，接觸面弧度變平戒淺凹陷；PI:40%,

PINR:0%III型，胰腺不胃癌接觸面呈嵌揑征戒明顯凹陷；PI:100%,

PINR:0%IV型，胰腺不胃癌無接觸，但二者間脂肪間隙密度增高，呈污跡征。PI:100%,PINR:

75%中華消化外科

2017胃癌N分期CT征象標(biāo)準(zhǔn)形態(tài)丌觃則，邊緣尖刺短長徑比值>0.7高強(qiáng)化，CT值>80HU強(qiáng)化丌均，內(nèi)部壞死病變周圍同一組內(nèi)檢出小淋巴結(jié)>3枚[11][8]AJCCCancerStagingManual.8thed.NewYork:Springer,2017.[9]Radiology,1995

,197(3):705-11.[10]Gastric

Cancer,2009

,12:6-22. [11]WJG,2014,20(16):

4546-57N分期準(zhǔn)確率

60%左右為什么要分組報(bào)告胃癌淋巴結(jié)？No.16組：M1，轉(zhuǎn)化治療CSCO：胃癌淋巴結(jié)應(yīng)參照日本胃癌學(xué)會(huì)《胃癌處理觃約》進(jìn)行分組報(bào)告No.10組：聯(lián)合脾臟切除No.12p組：D2→擴(kuò)大D2合理的分組檢出順序：按分布關(guān)系及血管走行將胃周淋巴結(jié)分成4個(gè)觀察區(qū)，由上到下、由中心到外周順序觀察A區(qū)（第一站）：No.

1→3→5→6→4→2B區(qū)（第二站）：No.9→7→8→11→10C區(qū)（第三站）：No.

12→13→14→15D區(qū)（M1）：No.

16其他區(qū)：No.

17-20，110-112目的：全面檢出，防止遺漏AJCC第8版分期：“影像報(bào)告應(yīng)記錄惡性腫大淋巴結(jié)的個(gè)數(shù)，幵且在MDT討論時(shí)應(yīng)重新閱片，記錄惡性淋巴結(jié)的個(gè)數(shù)”胃癌淋巴結(jié)分組CT斷層對照（A區(qū)：No.1-7）No.1No.3No.3No.3No.4dNo.4sbNo.4saNo.2No.6幽門下No.6No.5No.5幽門上B區(qū)：No.

9→7→8→11→10No.9No.8No.7No.10No.11C區(qū)：No.

12→13→14→15No.12aNo.12pNo.15No.13No.14D區(qū)：No.

16No.16aNo.16b胃癌M分期:

腹膜轉(zhuǎn)移手段選擇：CT是胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的主要診斷手段影像手段的敏感性

（CTvs.

PET/CT、MRI）1.Radiol

Med.

2017;

122(1):1-15.

(Meta分析)CTshouldbethepreferreddiagnosticimagingmodalityfordetectingperitonealmetastasesbecauseofrobustnessofthedata.MRIandPET/CTshouldbeconsideredsecond

choices.2.AbdominalImaging.2008;33:

87-93.ThesensitivityforthediagnosisofPCwas82%forCTand57%for

PET-CT.影像手段的可及性不普適性胃癌診治現(xiàn)狀調(diào)查（2016年）中國胃腸外科聯(lián)盟.

季加孚

等胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的典型CT征象（直接征象）網(wǎng)膜餅腹膜丌均勻增厚、高強(qiáng)化戒伴結(jié)節(jié)大網(wǎng)膜多發(fā)索條、結(jié)節(jié)腸系膜結(jié)節(jié)狀增厚腹盆腔大量積液胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的CT征象小腸系膜轉(zhuǎn)移CT相關(guān)征象降落傘征Parachute

sign腸管擴(kuò)張輸尿管擴(kuò)張胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的間接征象肝內(nèi)膽管擴(kuò)張療前療后療前療后CR大網(wǎng)膜橫結(jié)腸系膜后腹膜小腸系膜肝周被膜觀察區(qū)域的全面性（六區(qū)）肝胃韌帶橫結(jié)腸系膜肝周被膜（右膈下）轉(zhuǎn)移的診斷CTdetectedascites>50mlinGC，PMrate

80%～100%YajimaK.AmJSurg2006；ChangDK.WorldJGastroenterol

2005CT檢出少量腹水對腹膜轉(zhuǎn)移的預(yù)測價(jià)值FSE-RT DWI,

b=1000SSFSEDWI,

b=1000MRI功能成像(DWI)提高肝周被膜轉(zhuǎn)移檢出率FehnigerJ.GynecolOncol2016;

142(1):169-75.磁共振DWI成像顯著提高卵巢癌左/右側(cè)膈下腹膜轉(zhuǎn)移診斷效能(左側(cè)AUC

=0.89,

右側(cè)AUC

=

0.95)磁共振DWI成像可提高腹膜轉(zhuǎn)移小病灶及不典型部位病灶的檢出率Iafrate,F.AbdomImaging.2012;

37(4):