雷諾氏病的中醫(yī)病機新解

雷諾氏病的中醫(yī)病機新解

雷諾病是由血管神經(jīng)功能紊亂引起的聯(lián)合痙攣性肌腱痙攣?？煞譃樵l(fā)性與繼發(fā)性2種類型,前者無潛在疾病,肢端血管多無器質(zhì)性病變,后者繼發(fā)于某種全身性疾病,肢端血管常有器質(zhì)性疾病,常稱為雷諾氏綜合征或雷諾氏現(xiàn)象。主要癥狀為肢端皮膚出現(xiàn)由蒼白—紫紺—潮紅—正常的規(guī)律性顏色變化,多數(shù)患者病變部位以手指指端為主,且呈對稱性。雷諾氏病病情穩(wěn)定,部分患者病變后期可出現(xiàn)患指皮膚點狀壞死;而雷諾氏綜合征還伴有其他系統(tǒng)疾病,往往由結(jié)締組織病、振動綜合征以及血管神經(jīng)等系統(tǒng)疾病引發(fā)一系列癥狀,病情較重,可以發(fā)生手指壞疽。中醫(yī)學(xué)沒有“雷諾氏病”一詞,但關(guān)于其臨床表現(xiàn)文獻(xiàn)中有類似記載,張仲景《傷寒論·厥陰病篇》之“手足厥寒,脈細(xì)欲絕”與此相似,因此,一直以來諸多學(xué)者都將本病按其癥狀表現(xiàn)歸入“四肢逆冷”“血痹”“脈痹”“寒痹”等范疇。1體現(xiàn)在脈急,有血澀水氣的基礎(chǔ)上,存在“血澀”或“急”在復(fù)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典的基礎(chǔ)上,再結(jié)合對西醫(yī)學(xué)認(rèn)識,筆者認(rèn)為雷諾氏病可以歸屬為“脈絀急”范疇。脈絀急是引起瘀血導(dǎo)致疼痛的重要病機之一,雷諾氏病肢端蒼白—紫紺—潮紅—正常的表現(xiàn)與脈絀急有密切關(guān)系?！端貑枴づe痛論篇》說:“脈寒則縮踡,縮踡則脈絀急,急則外引小絡(luò),故卒然而痛?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)素問直解》說:“絀,音屈……猶屈也”。王冰注:“脈左右環(huán),故得寒則縮踡而絀急?？s踡絀急則衛(wèi)氣不得通流,故外引于小絡(luò)脈也,衛(wèi)氣不入,寒內(nèi)薄之,脈急不縱,故痛生也”?？梢姟翱s踡”“絀急”均為經(jīng)脈受到寒邪而屈曲踡縮。脈絀急同樣是引起血瘀疼痛的重要病理之一。如《素問·舉痛論篇》又說:“寒氣客于厥陰之脈……寒氣客于脈中,則血澀脈急,故脅肋與少腹相引痛矣?！笨梢姟把獫迸c“脈急”都是導(dǎo)致血瘀的原因,兩者也可相互影響,最終導(dǎo)致血脈不暢。雷諾氏病表現(xiàn)的肢端顏色由正常轉(zhuǎn)蒼白—紫紺—潮紅—又恢復(fù)正常這些癥狀反復(fù)出現(xiàn),正是由于“脈絀急”發(fā)作和緩解過程引發(fā)的一系列表現(xiàn)。吳又可在《瘟疫論·上卷·原病》中所說:“其始也,格陽于內(nèi),不及于表,故先凜凜惡寒,甚則四肢厥逆;陽氣漸積,郁極而通,則厥回而中外皆熱,至是但熱而不惡寒者,因其陽氣之通也?！痹庥鐾庑扒忠u,邪正交爭,互有進(jìn)退,陽氣時郁時通,形成厥熱勝復(fù)。正不敵邪,邪氣入里,陽氣被郁,故見肢端發(fā)涼蒼白;脈絡(luò)逐漸舒緩,陽氣通達(dá)四肢,推動血液運行加速,氣血暫郁于四肢末端,故皮膚發(fā)紫;正勝邪退,邪氣出表,陽氣漸通,病情暫時緩解,故見肢端轉(zhuǎn)溫潮紅。2辨證治療根據(jù)引起脈絀急的原因,可以分成以下幾個證型進(jìn)行治療。2.1辨治四逆湯方證,活用成藥,及病料本證以外寒侵襲為主,有明顯的受寒史,或因久居北方、或久處寒涼、或工作環(huán)境寒冷惡劣而致。以上因素長期反復(fù)強刺激,導(dǎo)致肢端脈絡(luò)攣急,血液運行不暢,難以達(dá)到肢端末梢。血供不足,陽氣不能布達(dá)四肢,四末失榮、失溫,故肢端蒼白、發(fā)涼怕冷。表現(xiàn)為長期四肢發(fā)涼怕冷,遇冷發(fā)作時肢端蒼白、疼痛明顯,得溫后緩解,緩解后仍感疼痛明顯,伴肢端麻木,舌紫暗,脈沉、細(xì)、澀。此類患者,冬季易發(fā)作,進(jìn)入夏季明顯緩解,但逐年加重。張仲景《傷寒論》中對此證型有較好的治療方法,如“手足厥冷,脈細(xì)欲絕者,當(dāng)歸四逆湯主之。若其人內(nèi)有久寒者,加吳茱萸生姜湯主之”。所謂“其人內(nèi)有久寒者”主要為以下幾種情況:或是先天陽氣不足,易受寒涼侵襲;或是久受寒涼,損傷陽氣;或是久病傷陽,陽氣不足。以上種種形成陽虛體質(zhì)。當(dāng)歸四逆湯中當(dāng)歸補血活血,成無己《注解傷寒論》曰:“脈者,血之府也。諸血者,皆屬心。通脈者,必先補心益血?？嘞热胄?當(dāng)歸之苦,以助心血?！薄侗窘?jīng)》記載:桂枝“味辛溫……利關(guān)節(jié),補中益氣”;芍藥“主邪氣腹痛,除血痹……止痛”;甘草“味甘,平,主五臟六腑寒熱邪氣,堅筋骨,長肌肉”。方中通草即今之木通,據(jù)《本經(jīng)》所載其“味辛,平,通利九竅、血脈關(guān)節(jié)”?！侗静菥V目》記載其有“治遍身拘痛”之功。但據(jù)現(xiàn)代藥理研究證明,本品腎毒性較大,不宜久用。因為《本草圖經(jīng)》記載桑枝可治療“四肢拘攣”,《本草匯言》言其可“去風(fēng)氣攣痛”,《本草備要》言其可“利關(guān)節(jié),養(yǎng)津液,行水祛風(fēng)”,因此本品在本方中可替代木通。《本經(jīng)》記載:細(xì)辛“味辛溫。主百節(jié)拘攣,風(fēng)濕痹痛”。全方鼓舞陽氣,內(nèi)溫臟腑,外通經(jīng)脈,由內(nèi)向外祛散寒邪,使經(jīng)脈疏暢,陽氣通達(dá)四肢,周身得陽氣溫煦而手足逆冷自消。2.2治“風(fēng)”的方本證的主因是風(fēng)、寒、濕侵襲經(jīng)脈、關(guān)節(jié),阻遏陽氣暢達(dá)于四肢。內(nèi)因為先天稟賦不足,或后天失養(yǎng),加之風(fēng)寒濕三氣反復(fù)侵襲,或突然冒雨,或受寒冷等惡劣自然環(huán)境強烈刺激,外邪乘虛而入,導(dǎo)致邪氣經(jīng)皮、肉至筋、脈、骨,由淺入深,引起經(jīng)脈拘攣、肢端發(fā)白。患者往往伴有關(guān)節(jié)疼痛。風(fēng)性善行數(shù)變,故風(fēng)偏重則疼痛多呈游走性;寒性收引,故寒偏重則疼痛較重;濕性黏滯,因此濕偏重則病情反復(fù)纏綿,關(guān)節(jié)腫脹較明顯。此證型發(fā)病季節(jié)性不明顯,四季均可加重,發(fā)作時缺血時間較長,往往蒼白與紫暗相間,呈現(xiàn)花斑樣表現(xiàn),遇熱緩解較慢,不僅有經(jīng)脈拘攣,還可出現(xiàn)因關(guān)節(jié)筋肉失養(yǎng)導(dǎo)致的粘連變形、屈伸不利,久之可見關(guān)節(jié)畸形,甚至殘疾。對此證型患者治療應(yīng)活血化瘀止痛與祛風(fēng)、散寒、化濕并舉。寒偏重者可用當(dāng)歸四逆湯或當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸生姜湯。風(fēng)偏重者可見關(guān)節(jié)疼痛游走不定,癥狀時輕時重,往往兼有發(fā)熱表證,舌苔脈象無明顯變化。如有表證時可見脈浮,可用《黃帝素問宣明論方·卷二·諸證門》中主治“行痹,行走無定”的防風(fēng)湯。本方由防風(fēng)、甘草、當(dāng)歸、茯苓、杏仁、桂枝、黃芩、秦艽、葛根、麻黃組成。其中防風(fēng)、麻黃、秦艽、葛根、桂枝諸藥物均能達(dá)表,共奏祛風(fēng)解肌之功,茯苓健脾滲濕,當(dāng)歸養(yǎng)血祛風(fēng)。杏仁宣肺行氣,《本草從新》謂其能“行痰解肌,除風(fēng)散寒”?！侗静輳男隆酚涊d:甘草“入和劑則補益,入汗劑則解肌,入涼劑則瀉邪熱,入峻劑則緩正氣,入潤劑則養(yǎng)陰血”,因此本方用甘草既能配合防風(fēng)、羌活等藥解肌,亦能配合當(dāng)歸養(yǎng)血。方中黃芩與防風(fēng)、麻黃、桂枝配伍,共同解除表熱。濕偏重者可見肢體沉重麻木、關(guān)節(jié)腫脹明顯,遇陰雨天氣加重,舌胖大有齒痕,苔白膩,脈濡緩,可用《醫(yī)學(xué)心悟·第三卷·痹》中蠲痹湯。本方由羌活、獨活、桂心、秦艽、當(dāng)歸、川芎、炙甘草、海風(fēng)藤、桑枝、乳香、木香組成。方中羌活、獨活、海風(fēng)藤、秦艽祛風(fēng)散寒除濕,方中桂心為肉桂的一種炮制規(guī)格,肉桂溫陽與桑枝通經(jīng)活絡(luò)配伍,一溫一通,取其走四肢而溫通經(jīng)脈的功效,更佐以當(dāng)歸、川芎、木香、乳香養(yǎng)血活血理氣,炙甘草調(diào)和諸藥。全方祛風(fēng)除濕與理氣活血并舉,使外邪祛散,氣血溫通流暢,故肢端經(jīng)脈得舒。瘀血重者可見全身疼痛較重,入夜尤甚,按之加重,口唇青紫,舌紫暗有瘀斑,苔白脈澀,可用《醫(yī)林改錯》身痛逐瘀湯。本方由桃仁、紅花、當(dāng)歸、牛膝、甘草、川芎、五靈脂、沒藥、地龍、香附、秦艽、羌活組成。方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、沒藥活血化瘀止痛;五靈脂、地龍祛瘀通絡(luò);羌活、秦艽祛全身風(fēng)濕,其中秦艽既能祛風(fēng)除濕,又能活血化瘀,故有“活血榮經(jīng)”之功(《本草從新》);香附理氣止痛;牛膝強壯筋骨;甘草調(diào)和諸藥。全方共奏化瘀通絡(luò)、祛濕止痛之效。虛實夾雜、肝腎虧虛者用《備急千金要方·諸風(fēng)卷八·偏風(fēng)第四》中獨活寄生湯。本方治療“腎氣虛弱,臥冷濕之地當(dāng)風(fēng)而得腰背冷痛,或為偏枯冷痹緩弱疼痛,或腰痛攣腳重痹”。藥物組成有獨活、桑寄生、杜仲、牛膝、細(xì)辛、秦艽、茯苓、桂心、防風(fēng)、川芎、人參、炙甘草、當(dāng)歸、芍藥、地黃等,具有祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、補氣血之功。本方由四物湯加味而成,方中以四物湯為基本方養(yǎng)血活血;獨活祛筋骨之風(fēng)寒濕邪;細(xì)辛發(fā)散陰經(jīng)風(fēng)寒,搜剔筋骨風(fēng)濕而止痛,與肉桂配伍引火歸元、溫下焦腎陽;防風(fēng)祛風(fēng)邪以勝濕;秦艽為風(fēng)中之潤劑,祛風(fēng)濕而不傷陰血,除風(fēng)濕而舒筋;桑寄生、杜仲、牛膝祛風(fēng)濕兼補肝腎;人參、茯苓補氣健脾滲濕;方中桂心可用桂枝,與甘草配伍溫通心脈。若病久體虛較甚,可選《婦人大全良方·卷之三》中三痹湯。本方即獨活寄生湯去桑寄生加黃芪、川續(xù)斷、生姜組成,主治與上方基本相同,但補虛散寒作用更大。在應(yīng)用以上方劑同時可酌加六藤湯,藥物有青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、雞血藤、首烏藤、忍冬藤。2.3“四逆散”方本證患肢膚色變白,繼而青紫,最后潮紅緩解。此證型患者素日手指膚色無明顯異常,但常有急躁易怒、或憂思不悅等癥狀,往往伴有兩脅脹滿、胸悶、善太息、食欲不振等,女子可見月經(jīng)失調(diào)、少腹脹痛。悲傷或惱怒容易誘發(fā),發(fā)作時癥狀變化不典型,以指端發(fā)涼為主,發(fā)作季節(jié)性不明顯,脈弦或緊。中醫(yī)認(rèn)為此為肝郁氣滯、陽氣內(nèi)郁,不能暢達(dá)四肢。正如傅青主所說:“手足,肝之分野……蓋肝木作祟,脾不敢當(dāng)其鋒,氣散于四肢,結(jié)而不伸,所以作楚?！狈接盟哪嫔⒓游吨委煛１痉揭娪凇秱摗?18條:“少陰病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之?！痹瓡委熒訇幉「螝獠皇?木郁乘土,陽郁氣滯,不能通達(dá)四末,出現(xiàn)手足不溫、苔白、脈弦。后世據(jù)本方疏肝導(dǎo)滯、發(fā)越郁陽的功效,靈活用于治療肝氣不舒的種種變證。此證型患者因情緒刺激導(dǎo)致肝郁氣滯,陽氣不能布達(dá)于四肢,故肢端膚色變白怕冷,繼而青紫,氣滯暫得緩解則皮膚潮紅,從而表現(xiàn)出“四逆”癥狀,用本方異病同治,可使肝氣條達(dá),陽氣宣展,故“四逆”可除。若肝郁日久,或反復(fù)發(fā)作,則日久成瘀。若兼見脅痛,發(fā)作時手指疼痛明顯,或身體其他部位疼痛,痛有定處,舌紫暗,有瘀斑,脈弦澀等,可用血府逐瘀湯加減。此方即四逆散加桃紅四物、桔梗、牛膝而成,理氣活血止痛,則氣滯血瘀可除,諸癥緩