外科學(xué)：骨腫瘤完整版

骨腫瘤骨腫瘤概論定義：a：發(fā)生在骨內(nèi)或

b：起源于骨各種組織成份,（不論原發(fā)，繼發(fā)還是轉(zhuǎn)移）骨腫瘤有良性，惡性之分，良性骨腫瘤易根治，預(yù)后良好，惡性骨腫瘤發(fā)展迅速，預(yù)后不佳，死亡率高，至今尚無(wú)滿意的治療方法。還有一類(lèi)病損稱(chēng)瘤樣病變，一般較局限，易根治。

惡性骨腫瘤可以是原發(fā)的也可以是繼發(fā)的,常來(lái)自乳腺、甲狀腺、腎、肺、前列腺等(哪些科室需要重視：泌尿，普外，腫瘤，移植）。在增多

重點(diǎn)內(nèi)容骨腫瘤的臨床表現(xiàn)良、惡性骨腫瘤的區(qū)別分類(lèi)

WHO：1972年我國(guó)：1983年特點(diǎn)：1：分為良、中間、惡性；2：把骨巨細(xì)胞瘤歸源于組織細(xì)胞來(lái)源；3：分類(lèi)按臨床、病理和X線相結(jié)合

WHO:1993年，WHO:2002年，比較新發(fā)病情況性別：男>女年齡：骨肉瘤常見(jiàn)于兒童與青少年；骨巨細(xì)胞常見(jiàn)于成人。解剖部位：干骺端，生長(zhǎng)最活躍，血流豐富而緩慢；骨骺很少受影響。臨床表現(xiàn)A：腫脹與腫塊B：疼痛與壓痛：生長(zhǎng)迅速腫瘤最顯著的癥狀，是骨膜受牽拉引起，變化：輕—重；間歇—持續(xù)；夜間痛。夜間痛、靜止痛，是與創(chuàng)傷及炎癥疾病造成的疼痛的主要區(qū)別。C：功能障礙與壓迫癥狀D：病理性骨折晚期惡性腫瘤出現(xiàn)惡液質(zhì)臨床表現(xiàn)：年齡特征

不同年齡組好發(fā)不同的骨腫瘤，原發(fā)性骨腫瘤多為青少年:尤文氏瘤——兒童骨肉瘤——青少年（10～25歲）骨巨細(xì)胞瘤——青壯年（20～40歲）多發(fā)性骨髓瘤——50歲以上臨床表現(xiàn)：部位特征

診斷一般來(lái)說(shuō)，骨腫瘤的診斷必需強(qiáng)調(diào)臨床，影像學(xué)表現(xiàn)及病理三結(jié)合，綜合分析，才能作出正確診斷生化測(cè)定也是一種必要的輔助手段。應(yīng)注意區(qū)分幾個(gè)問(wèn)題：①骨腫瘤與非骨腫瘤病變；②良性骨腫瘤與惡性骨腫瘤；③原發(fā)性骨腫瘤與轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。影象學(xué)檢查X線檢查是骨腫瘤重要的檢查方法。包括胸片MRICTDSAECT，PETCT（不是萬(wàn)能，有很多假陰性及假陽(yáng)性其他X線表現(xiàn)基本病變：A：骨沉積

B：骨破壞或骨吸收部分既有A，又有B特殊病變：A：Codman三角

B：蔥皮現(xiàn)象

C：日光放射現(xiàn)象1：皮質(zhì)骨完整

2：骨破壞邊界清晰銳利，多數(shù)有硬化環(huán)包繞

3：大部分沒(méi)有骨膜反應(yīng)

4：多數(shù)無(wú)骨外軟組織腫塊1：皮質(zhì)或髓內(nèi)均為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)2：無(wú)確切的破壞邊界，無(wú)硬化骨包繞3：多數(shù)有骨膜反應(yīng)4：有軟組織腫塊或陰影，邊界不清惡性良性X線片可為醫(yī)生提供有關(guān)腫瘤發(fā)病過(guò)程四個(gè)信息（一）骨腫瘤的位置（二）腫瘤對(duì)宿主骨的影響（三）宿主對(duì)腫瘤的反應(yīng)（四）腫瘤組織的密度骨腫瘤的位置骨腫瘤的位置:

如腫瘤可位于骨骺，也可位于骨骺端，可位于長(zhǎng)骨，也可位于扁平骨；青少年骨骺發(fā)生的腫瘤應(yīng)首先考慮軟骨母細(xì)胞瘤，而成年人上述骨骺部的腫瘤應(yīng)考慮為骨巨細(xì)胞瘤。

腫瘤對(duì)宿主骨的影響腫瘤對(duì)宿主骨的影響:

腫瘤與宿主骨間邊界有無(wú)浸潤(rùn)性是確定病變性質(zhì)的首要因素，邊界清楚者表明腫瘤生長(zhǎng)緩慢且浸潤(rùn)性弱。反之，邊界模糊者則表明腫瘤浸潤(rùn)性強(qiáng)。宿主對(duì)腫瘤的反應(yīng)

宿主對(duì)腫瘤的反應(yīng):

宿主總是力圖消滅腫瘤，將其包裹，形成纖維組織包膜，生長(zhǎng)快速的腫瘤可浸潤(rùn)和破壞這種反應(yīng)性骨包膜，而僅在腫瘤的一端或兩端能見(jiàn)到這種包膜的殘余，腫瘤組織的密度腫瘤組織的密度:

骨組織顯像中如有任何密度變化，均可懷疑該組織有病變，有些腫瘤為溶骨性病變，如骨巨細(xì)胞瘤，而有些為成骨性病變，成骨不規(guī)則或?yàn)檠┗睿绻侨饬?、軟骨肉瘤。CT和MRI檢查CT對(duì)骨的分辨率高，對(duì)軟組織的分辨率較低。MRI對(duì)骨的分辨率低，對(duì)軟組織的分辨率較高，可以了解軟組織的累及范圍。CTMRIDSA和ECTDSA：顯示腫瘤血供ECT：主要了解有無(wú)轉(zhuǎn)移PET-CT結(jié)合全身CT和腫瘤糖代謝生化檢查Bence-Jones蛋白：Mutiplemyeloma堿性磷酸酶：反映成骨活動(dòng)酸性磷酸酶：前列腺癌骨轉(zhuǎn)移高血鈣（骨相關(guān)并發(fā)癥）血骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)病理檢查確認(rèn)腫瘤唯一可靠檢查：分為切開(kāi)活檢（切取及切除）和穿刺活檢（多用于脊柱及四肢的溶骨性病變）注意點(diǎn)：1、途徑：盡量避開(kāi)重要血管神經(jīng)的經(jīng)路，需要考慮到下次手術(shù)的進(jìn)路和切除范圍2、符合無(wú)瘤術(shù)原則3、切取組織范圍

必須有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生實(shí)施！切取范圍外科分期包括：外科分級(jí)（GradeG）

外科區(qū)域（TerritoryT）

區(qū)域性或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（MetastasisM）外科分級(jí)（GradeG）：

腫瘤良惡性程度臨床表現(xiàn)影象學(xué)特點(diǎn)組織形態(tài)外科區(qū)域（TerritoryT）：

外科解剖定位間室：是指宿主對(duì)于腫瘤的生長(zhǎng)有天然屏障，在軟組織為關(guān)節(jié)囊、大的筋膜間隔、韌帶、肌腱等致密結(jié)締組織，在骨為皮質(zhì)骨和關(guān)節(jié)軟骨，這些屏障圍成的可限制腫瘤局部延伸的解剖區(qū)域。間室外腫瘤是指腫瘤長(zhǎng)在間室外或因腫瘤生長(zhǎng)、骨折、出血及手術(shù)污染而超出自然屏障。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M總結(jié)G0M0是良性G1M0是交界性G2是惡性M1轉(zhuǎn)移惡性骨腫瘤的治療依據(jù)及手術(shù)界限：2表良性骨腫瘤惡性骨腫瘤（原發(fā)性）癥狀先有腫塊生長(zhǎng)緩慢疼痛輕或無(wú)無(wú)全身癥狀先有疼痛生長(zhǎng)迅速疼痛重，夜間重發(fā)熱、貧血，晚期有惡液質(zhì)周部體征界限清楚表面無(wú)改變無(wú)壓痛、輕壓痛無(wú)轉(zhuǎn)移、少?gòu)?fù)發(fā)不清楚，周?chē)M織有浸潤(rùn)粘連皮膚發(fā)熱、靜脈擴(kuò)張壓痛明顯可轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率高X線表現(xiàn)膨脹性生長(zhǎng)界限清楚骨皮質(zhì)完全或變薄無(wú)骨膜反應(yīng)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)界限不清楚早期有破壞骨膜反應(yīng)明顯細(xì)胞形態(tài)分化成熟，近乎正常排列可紊亂異形明顯，大小不等，排列紊亂，核大深染，有核分裂化檢多無(wú)異常貧血、血沉增快，堿性磷酸可增高愈后愈后好死亡率高良惡性骨腫瘤的鑒別診斷手術(shù)界限囊內(nèi)手術(shù)邊緣手術(shù)廣泛手術(shù)根治手術(shù)良性骨腫瘤的治療原則刮除植骨術(shù)外生性骨腫瘤切除良性腫瘤：刮除，切除，植骨為主腫瘤刮除、50%氯化鋅燒灼、植骨惡性骨腫瘤的治療原則挽救生命，最大限度地保留肢體功能。保肢治療截肢化療放療其他治療保肢治療手術(shù)關(guān)鍵是：采用合理的外科邊界完整切除腫瘤廣泛切除的范圍應(yīng)包括瘤體，包膜，反應(yīng)區(qū)及其周?chē)糠终＝M織。截骨平面應(yīng)在腫瘤邊緣以外5cm，軟組織切除范圍應(yīng)在反應(yīng)區(qū)外1-5cm適應(yīng)癥和禁忌癥方法惡性骨腫瘤：保肢手術(shù)、截肢

1骨重建術(shù)自體骨移植，異體骨移植。2人工假體置換術(shù)3關(guān)節(jié)重建術(shù)4肌肉重建術(shù)5血管重建術(shù)6神經(jīng)重建術(shù)6皮膚重建術(shù)小結(jié)1：骨腫瘤的臨床表現(xiàn)具有四大特征，其X線表現(xiàn)良、惡性各有特點(diǎn)，正確診