鼻外傷鼻骨骨折鼻竇擊出性骨折頜竇癌講義

鼻外傷鼻骨骨折鼻竇擊出性骨折頜竇癌鼻骨骨折

(fractureofnasalbone)單純性鼻骨骨折合并頜面骨和顱底骨的復(fù)合性骨折骨折部位鼻骨骨折

(fractureofnasalbone)臨床表現(xiàn)：癥狀：局部疼痛、腫脹、鼻出血、鼻及鼻骨周圍畸形。體征：外鼻皮下淤血、軟組織挫裂傷、外鼻畸形、骨折征、鼻腔粘膜損傷及出血、鼻中隔偏曲或脫位。鼻骨骨折

(fractureofnasalbone)

診斷：

結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)多能做出診斷。鼻骨正側(cè)位X

線照片或CT有助于判斷骨折的部位。鼻竇骨折

(fractureofsinus)分為額竇骨折和篩竇骨折；發(fā)生在上頜竇周圍的骨折，常稱之為擊出性或擊入性骨折。額竇骨折

(fractureoffrontalsinus)線性骨折凹陷性骨折粉碎性骨折額竇骨折

(fractureoffrontalsinus)

臨床表現(xiàn)局部癥狀：鼻出血、額部腫脹或凹陷、眶上緣后移、眼球下移，淚器損傷及視力損傷的相應(yīng)癥狀。腦部癥狀：額竇骨折

(fractureoffrontalsinus)

診斷病史、癥狀及體征；X線照片：鼻額位及側(cè)位；

CT

檢查。額竇骨折

(fractureoffrontalsinus)治療

前壁線性骨折：保持鼻額管通暢并清創(chuàng)縫合；

前壁凹陷性骨折或粉碎性骨折：眶上緣切口切開復(fù)位，并保持鼻額管通暢；

后壁線性骨折：保持鼻額管通暢并清創(chuàng)縫合；后壁凹陷性骨折或粉碎性骨折：去除額竇后壁，腦外科協(xié)助處理顱內(nèi)損傷。

保持鼻額管通暢的必要性。篩竇骨折

(fractureofethmoidsinus)

臨床表現(xiàn)：較復(fù)雜。鼻根部扁平寬大視力下降眼球移位腦脊液鼻漏篩竇骨折

(fractureofethmoidsinus)

診斷

CT掃描：冠狀位及軸位可較好地提示篩竇骨折的程度以及對鄰近器官的損害情況。右側(cè)篩竇骨折，右眶部份內(nèi)容物突入篩竇內(nèi)篩竇骨折

(fractureofethmoidsinus)

治療視神經(jīng)損傷：視神經(jīng)減壓術(shù)眼球移位：紙樣板整復(fù)術(shù)腦脊液鼻漏：適當(dāng)保守治療，如無效再考慮修補(bǔ)術(shù)。左側(cè)紙樣板整復(fù)術(shù)后，骨質(zhì)缺損區(qū)植入鈦板擊出性和擊入性骨折

（blow-outandblow-infracture)擊出性骨折（blow-outfracture）擊入性骨折（blow-infracture）擊出性骨折

(blow-outfracture)

也稱眶底爆折，是當(dāng)眼部受到鈍器傷后，眶內(nèi)壓驟增，致使眶底部薄弱處骨折，骨折片、眶內(nèi)軟組織、眶肌等隨之“疝”入上頜竇。車禍、斗毆是其主要原因。擊出性骨折

(blow-outfracture)

臨床表現(xiàn)

局部癥狀：眼瞼腫脹、皮下出血、皮下及眶內(nèi)氣腫；復(fù)視；眼球凹陷；眶下神經(jīng)分布區(qū)麻木。擊出性骨折

(blow-outfracture)

診斷外傷后即出現(xiàn)眼球內(nèi)陷移位、復(fù)視，就要考慮本病的可能；CT

掃描可助明確診斷。擊出性骨折

(blow-outfracture))

治療無眼部癥狀者：先保守治療；有眼部癥狀者：及早手術(shù)治療：回納眶內(nèi)容物于正常位；復(fù)位骨折或眶底重建。擊出性骨折

(blow-outfracture)

手術(shù)方法下瞼下切口進(jìn)路上頜竇根治術(shù)擊入性骨折

(blow-infracture)暴力來自眶外側(cè)，擊中眶外側(cè)壁或顴部，使額顴縫骨折，并延續(xù)到眶下壁。沖擊力使上頜骨旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致部分眶底向上進(jìn)入眶內(nèi)。較少見。擊入性骨折

(blow-infracture)

臨床表現(xiàn)眼瞼及顴部腫脹，外眥向外下方移位，眼球突出，但視力、眼球運動及對光反射都正常。擊入性骨折

(blow-infracture)診斷CT掃描可明確診斷。擊入性骨折

(blow-infracture)治療作眉外側(cè)切口和下瞼緣切口進(jìn)行眶骨復(fù)位。鼻腔、鼻竇惡性腫瘤流行病學(xué)特點全身惡性腫瘤的2.05%----3.66%頭頸部腫瘤的11.9%國內(nèi)發(fā)病率0.8/10萬男多于女40-60歲肉瘤多見于青年或兒童原發(fā)于鼻腔者多見，其次為上頜竇、篩竇次之，額竇及蝶竇最少鼻腔、鼻竇惡性腫瘤特點1.大多屬原發(fā)，轉(zhuǎn)移來極少2.鼻竇位置隱蔽，早期癥狀少，常伴有慢性炎癥，早期不易確診3.鼻腔、鼻竇與眼眶、顱腦互相毗鄰，晚期侵犯，難以判斷原發(fā)部位，治療棘手4.預(yù)后差病理類型與部位癌多于肉瘤，常見為鱗狀細(xì)胞癌，其次腺癌、腺樣囊性癌，惡性淋巴瘤鱗癌好發(fā)于鼻腔和上頜竇腺癌好發(fā)于篩竇病因炎癥接觸致癌物質(zhì)鎳、砷、鉻及其化合物良性腫瘤惡變息肉、內(nèi)翻性乳頭狀瘤外傷 臨床表現(xiàn)鼻塞：進(jìn)行性加重膿血鼻涕：單側(cè)、涕中腐肉樣物、臭味疼痛與麻木：早期面部麻木，晚期頑固性頭痛、眼痛流淚、復(fù)視、視力障礙：壓迫鼻淚管、眼眶或侵犯視神經(jīng)張口受限：翼腭窩、顳下窩、顳窩惡病質(zhì)：轉(zhuǎn)移：同側(cè)頜下及頸深上淋巴結(jié)；肺、骨、腦體征鼻腔惡性腫瘤：單側(cè)鼻腔，外側(cè)壁、菜花狀、色紅、基底廣、觸易出血，伴潰爛或壞死鼻竇惡性腫瘤：早期無陽性體征，晚期鼻內(nèi)檢查同上，鼻竇鄰近器官受侵犯表現(xiàn)診斷40歲以上，單側(cè)進(jìn)行性鼻塞、涕中帶血前、后鼻鏡檢查：新生物，鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移鼻內(nèi)鏡檢查：鼻竇CTMRI軟組織受侵、大血管活檢：確診治療治療時機(jī)、病人全身狀況、免疫狀態(tài)、治療方法選擇有關(guān)放療+手術(shù)：首選T1T2期5年生存率40%--60%手術(shù)后放療化療鼻腔惡性腫瘤原發(fā)性：鼻腔外側(cè)壁、鼻底、鼻中隔繼發(fā)性：上頜竇、篩竇鱗癌常見鼻腔惡性腫瘤的特點鼻腔腫物不光滑，色暗紅，觸易出血，浸潤生長晚期侵犯眼眶、上頜竇、篩竇、前顱底II、III、IV、V、VI顱神經(jīng)癥狀及眼部癥狀轉(zhuǎn)移到頸淋巴結(jié)鑒別診斷鼻腔惡性黑色素瘤

1.一側(cè)鼻腔中隔面，棕色或褐色，血性滲出；晚期累及整個鼻腔及鼻竇，但較少有鼻竇骨質(zhì)破壞

2.病理確診，易轉(zhuǎn)移

3.治療：手術(shù)切除鼻腔淋巴瘤

1.發(fā)熱、鼻塞、頭痛

2.一側(cè)或雙側(cè)鼻腔腫物，多發(fā)結(jié)節(jié)狀，粘膜光滑；晚期鼻中隔穿孔

3.I、II期首選放療+化療，III、IV期首選化療+放療鼻腔惡性肉芽腫1.Wegener肉芽腫：全身多臟器血管炎性壞死2.Stewart肉芽腫：局部中線壞死肉芽腫3.反復(fù)活檢鼻腔內(nèi)翻乳頭狀瘤惡變1.多次手術(shù)史，累及鼻竇，少有骨質(zhì)破壞2.手術(shù)3.放療+手術(shù)鑒別診斷上頜竇癌

鼻—鼻竇惡性腫瘤約占全身腫瘤的2.05%~3.66%。北方發(fā)病率高于南方。癌與肉瘤的發(fā)病率之比約為8.5：1。癌絕大多數(shù)發(fā)生于40—60歲之間，肉瘤則多見與青年人。男女發(fā)病率之比約為1.5~3.0：1。其中上頜竇癌發(fā)病率最高，達(dá)80%。在我國，北方僅次于喉癌，南方則僅次于鼻咽癌。以鱗狀細(xì)胞癌最為多見。一、臨床表現(xiàn)（1）1、早期，腫瘤較小，只限于竇腔內(nèi)的某一部位，多無明顯臨床表現(xiàn)。隨著腫瘤的發(fā)展則出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)：（1）單側(cè)膿血鼻涕（2）單側(cè)面頰部疼痛或麻木感（3）單側(cè)鼻塞：多為進(jìn)行性（4）單側(cè)上列磨牙疼痛或松動一、臨床表現(xiàn)（2）2、腫瘤進(jìn)而破壞竇壁，侵入鄰近結(jié)構(gòu)和器官則引起以下臨床表現(xiàn)：（1）

前

腫瘤壓迫和破壞前壁、并進(jìn)一步侵犯面頰部軟組織面頰部隆起或進(jìn)而發(fā)生瘺管或潰爛。（2）

上

腫瘤壓迫鼻淚管和向上壓迫和破壞眶底、并侵入眶內(nèi)眼部癥狀（淚溢、眼球向上移位、眼肌麻痹、眼球運動受限和復(fù)視等）。（3）

下

腫瘤向下發(fā)展壓迫或破壞硬腭和牙槽硬腭隆起甚或潰爛、牙槽變形、增厚和牙齒松動或脫落。（4）

后

腫瘤破壞后壁侵入翼腭窩和翼內(nèi)肌頑固性神經(jīng)痛和張口困難。（5）顳下窩腫瘤抵達(dá)中顱窩底和前顱窩底

顳部隆起，頭痛，耳痛，內(nèi)眥部隆起。（6）淋巴結(jié)頸淋巴結(jié)腫大（晚期發(fā)生，多見于同側(cè)頜下淋巴結(jié)）。二、診斷

早期無明顯臨床表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)癥狀和體征時，腫瘤已有相當(dāng)發(fā)展或已是較晚期。1、癥狀：單側(cè)面頰部疼痛或麻木感和單側(cè)上列磨牙疼痛或松動應(yīng)警惕上頜竇惡性腫瘤。2、前鼻鏡檢查：鼻腔內(nèi)側(cè)壁內(nèi)移，中鼻道或嗅裂中有血跡、息肉或新生物提示上頜竇惡性腫瘤。3、鼻竇CT或MRI：可明確腫瘤大小和侵犯范圍。4、病理學(xué)檢查：腫瘤組織活檢及鼻竇穿刺細(xì)胞涂片，是最終診斷依據(jù)。三、治療

選擇何種治療方法應(yīng)視腫瘤的病理類型、部位、累及范圍和分期以及病人的全身情況決定。

1、手術(shù)治療：Denker手術(shù)、鼻側(cè)切開術(shù)、上頜骨部分切除術(shù)或全切術(shù)，必要時加眶內(nèi)容物摘除術(shù)。

2、放射治療：（1）單純根治性放射治療（適用于對放射線敏感者，如肉瘤、未分化癌等）。（2）姑息性放射治