病例分型質(zhì)量管理及分型標(biāo)準(zhǔn)

病例分型質(zhì)量管理及分型原則1.分型概念病例分型概念來源于美國(guó)DRGs（疾病診療有關(guān)分類），霍普金斯大學(xué)在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究出計(jì)算機(jī)病情指數(shù)（CSI），彌補(bǔ)了DRGS未考慮病情嚴(yán)重程度的局限性，建立了按診療分類、按病情分級(jí)的病例組合分類模式。病例分型的總體思路應(yīng)是：以顧客入院時(shí)診療為原則分類、病情的輕重程度為原則分級(jí)進(jìn)行綜合分型。深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)對(duì)病例分型原則具體規(guī)定為：A型：病種單純，診療明確，病情較穩(wěn)定，不需緊急解決的普通住院顧客。B型：病種單純，病情較急而需緊急解決，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重病例。C型：病情復(fù)雜，診療不明或治療難度大，有較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后較差的疑難病例。D型：病情危重復(fù)雜，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功效衰竭，需做緊急解決的疑難危重病例。2.分類辦法為了簡(jiǎn)化臨床病例分型的復(fù)雜程度，可先采用疾病分類辦法初步進(jìn)行AB型和CD型分類。根據(jù)衛(wèi)生部頒布《住院病歷首頁》規(guī)范，可采用首頁分類法。從首頁中提取10項(xiàng)指標(biāo)作為初步分型原則：=1\*GB2⑴年紀(jì)：新生兒、>70歲（伴有基礎(chǔ)疾病）均為CD型病例；=2\*GB2⑵入院診療：心腦血管器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤、中毒、臟器功效衰竭、復(fù)合創(chuàng)傷、急性重癥傳染病、合并并發(fā)癥、診療不明等均為CD型病例；=3\*GB2⑶入院時(shí)狀況：入院時(shí)狀況為危、急的均為CD型病例；=4\*GB2⑷出院診療：同入院診療；入出院診療不符、多系統(tǒng)病變均為CD型病例；=5\*GB2⑸入院后確診日期：確診時(shí)間>7天者為CD型病例；=6\*GB2⑹病理診療：惡性腫瘤變化為CD型病例（化療、放療、隨診、對(duì)癥治療除外）；=7\*GB2⑺急救：凡經(jīng)急救者為CD型病例；=8\*GB2⑻手術(shù)操作：急診手術(shù)者為B、D型，三級(jí)以上手術(shù)均為CD型病例；=9\*GB2⑼會(huì)診狀況：院際會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診者為CD型病例；=10\*GB2⑽護(hù)理等級(jí)：I級(jí)、特級(jí)、重癥監(jiān)護(hù)、特殊護(hù)理者為CD型病例。根據(jù)首頁分類法，以一項(xiàng)定型的方式作出初步鑒定。凡含有以上10項(xiàng)指標(biāo)中任何1項(xiàng)條件者，均可分為CD型病例，對(duì)于不能分型的病例則根據(jù)診療過程決定分型。3.分型辦法=1\*GB2⑴首先根據(jù)首頁分類法分出CD型病例，AB型病例則根據(jù)入院時(shí)狀況即可簡(jiǎn)樸分型；=2\*GB2⑵CD型病例可根據(jù)病情的危重程度，入院時(shí)的生命體征與否穩(wěn)定，住院處置方法，與否急救或監(jiān)護(hù)而進(jìn)一步分型；=3\*GB2⑶判斷病情和診療的時(shí)間界定原則上以入院時(shí)的狀況為原則，入院后來出現(xiàn)的病情加重狀況變化，則應(yīng)檢查與否因診療處置不當(dāng)所致，因診療處置不當(dāng)所致，不能更改分型，如實(shí)屬病情自然變化，可更改分型；=4\*GB2⑷不同等級(jí)的醫(yī)院在以上基本分型原則的基礎(chǔ)上，可根據(jù)各自診療技術(shù)水平制訂不同級(jí)別的急診和手術(shù)等級(jí)原則，以利于A、B、C型病例的診治。D型病例的評(píng)價(jià)原則則必須有反映病情危重的有關(guān)指標(biāo)。=5\*GB2⑸病例初步分型由主管醫(yī)師以及上級(jí)醫(yī)師在顧客出院時(shí)完畢，在首頁上做出標(biāo)記。病例歸檔后由科室質(zhì)控員和病案管理人員根據(jù)首頁資料對(duì)分型病例進(jìn)行復(fù)核。=6\*GB2⑹各醫(yī)院根據(jù)本醫(yī)院狀況制訂出各型病例的質(zhì)量費(fèi)用控制原則，建議以各型病例的三年平均值為宜，并公布全院各科室，將超標(biāo)率作為醫(yī)療質(zhì)量檢查的一項(xiàng)內(nèi)容。=7\*GB2⑺病案管理部門每月將各型病例統(tǒng)計(jì)歸類報(bào)表，內(nèi)容涉及各型病例總數(shù)、百分率、CD型病例率、平均住院日、平均費(fèi)用、費(fèi)用超標(biāo)率、各型死亡率。=8\*GB2⑻有條件的醫(yī)院可在醫(yī)院HIS或病案管理系統(tǒng)中安裝病例分型質(zhì)量管理程序，對(duì)病例分型及費(fèi)用實(shí)施實(shí)時(shí)控制。4.專科分型原則為了便于對(duì)臨床上某些?？艫B型和CD型病例進(jìn)一步分型，根據(jù)專科特點(diǎn)提出下列?？品中驮瓌t，供臨床分型參考。=1\*GB2⑴外科A型：診療明確的擇期一、二級(jí)手術(shù)病例；無明顯活動(dòng)性出血的單純軟組織創(chuàng)傷；入院時(shí)已確診的非手術(shù)顧客；術(shù)后輔助治療的非惡性腫瘤病例。診療明確的骨病非手術(shù)病例；肢體骨良性小腫瘤/骨病手術(shù)病例；肢體骨折術(shù)后解決病例；擇期截指/趾手術(shù)病例。B型：24小時(shí)內(nèi)實(shí)施手術(shù)的普通急診病例；生命體征穩(wěn)定的腹部單臟器或肢體創(chuàng)傷；無顱內(nèi)出血的頭部創(chuàng)傷病例；非手術(shù)解決的急腹癥病例。無并發(fā)癥的肢體及鎖骨胸肋骨骨折病例；各類肢體關(guān)節(jié)脫位及組織損傷病例；急診截指/趾手術(shù)或斷指再植手術(shù)病例；手/足部創(chuàng)傷清創(chuàng)吻合手術(shù)病例；非手術(shù)解決的骨病急診病例。C型：擇期三、四級(jí)手術(shù)病例；診療為內(nèi)部臟器腫瘤的非手術(shù)病例；生命體征穩(wěn)定的復(fù)合創(chuàng)傷；合并手術(shù)相對(duì)禁忌癥的手術(shù)病例；合并手術(shù)絕對(duì)禁忌癥的非手術(shù)病例；探查手術(shù)病例；多學(xué)科協(xié)作擇期手術(shù)病例；術(shù)后輔助治療的惡性腫瘤病例；合并創(chuàng)傷并發(fā)癥的肢體骨折病例；頭部/軀干骨病手術(shù)病例；生命體征穩(wěn)定的軀干部骨折病例；肢體/軀干矯形置換手術(shù)病例；骨腫瘤非手術(shù)或術(shù)后輔助治療病例；肢體/骨/皮瓣移植手術(shù)病例。D型：惡性腫瘤根治手術(shù)病例；入院24小時(shí)內(nèi)急診三、四級(jí)手術(shù)病例；生命體征不穩(wěn)定的創(chuàng)傷病例；顱內(nèi)、脊髓血腫或腫瘤手術(shù)病例；心胸手術(shù)病例；器官移植手術(shù)病例；圍手術(shù)期發(fā)生臨床意外的手術(shù)病例；（非醫(yī)療因素）血管介入治療手術(shù)病例；量子學(xué)刀（r刀、中子刀、超聲刀等）手術(shù)病例。骨惡性腫瘤手術(shù)病例；生命體征不穩(wěn)定的復(fù)合骨折病例；合并創(chuàng)傷并發(fā)癥的軀干部骨折病例；合并創(chuàng)傷并發(fā)癥的截肢手術(shù)病例；斷肢再植手術(shù)病例。=2\*GB2⑵婦產(chǎn)科A型：正常分娩或無嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)前/產(chǎn)后期病例；擇期剖宮產(chǎn)/異位妊娠手術(shù)病例；女性生殖系統(tǒng)炎癥病例；子宮良性病變或功效性異常病例；計(jì)劃生育手術(shù)病例。B型：急產(chǎn)/早產(chǎn)病例；異常分娩或急診剖宮產(chǎn)病例；生命體征穩(wěn)定的產(chǎn)后出血病例；異位妊娠破裂手術(shù)病例；C型：女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤手術(shù)病例；高危妊娠病例；女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的非手術(shù)病例；女性生殖系統(tǒng)多部位嚴(yán)重感染病例。D型：生命體征不穩(wěn)定的圍產(chǎn)期病例；胎兒宮內(nèi)異常（胎位異常除外）的異常分娩病例；女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤根治手術(shù)病例。=3\*GB2⑶兒科A型：普通感染性病例；小朋友營(yíng)養(yǎng)缺少性病例。B型：小兒高熱/昏迷病例；小朋友急性傳染病病例；小朋友呼吸道梗阻性病例。C型：新生兒生命體征穩(wěn)定的病例；小朋友先天性/遺傳性疾??；小朋友免疫性/結(jié)締組織疾病；兒科多部位嚴(yán)重感染病例。D型：新生兒缺氧/出血性疾病病例；小朋友惡性腫瘤病例；生命體征不穩(wěn)定的其它兒科疾病。=4\*GB2⑷內(nèi)科A型：普通感染性（細(xì)菌/病毒/寄生蟲）病例；診療明確的功效性疾?。辉\療明確的內(nèi)分泌/營(yíng)養(yǎng)代謝性疾?。环翘禺愋匝装Y病例；無并發(fā)癥的早期心腦血管疾病。B型：急性傳染病病例；生命體征穩(wěn)定的活動(dòng)性出血病例；多個(gè)因素所致的呼吸困難病例；肢體血管梗阻/栓塞病例；多個(gè)因素所致的急性疼痛病例。C型：伴有臟器功效減退的器質(zhì)性疾病；神經(jīng)系統(tǒng)炎癥/變性疾病；結(jié)締組織/免疫性疾??；多個(gè)精神性疾?。欢鄠€(gè)嚴(yán)重感染病例；非手術(shù)治療的惡性腫瘤病例。D型：多個(gè)因素所致的休克病例；臟器血管梗阻/栓塞/出血病例；心腦血管疾病/內(nèi)分泌疾病危象；急性器官功效衰竭病例；各類急性中毒病例。5.分型費(fèi)用監(jiān)控通過病例分型管理，能夠采用設(shè)立同型病例的醫(yī)療費(fèi)用上限方式控制費(fèi)用的增加。即能夠達(dá)成控制醫(yī)療質(zhì)量的目的，又能獲得減少醫(yī)療費(fèi)用的效益。A型病例多為中青年，病情單純或?yàn)槁圆?，只需做普通解決，醫(yī)療行為較為簡(jiǎn)樸，但平均住院日可能較長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用可能較B型高；B型病例為單純急癥病例，需作緊急解決，但好轉(zhuǎn)快，住院日短，醫(yī)療費(fèi)用可能最低；C型病例病情復(fù)雜，多為老年，需謹(jǐn)慎研究或會(huì)診解決，住院日較長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用較高；D型病例危重復(fù)雜，多有生命危險(xiǎn)，需主動(dòng)急救解決。住院日可能較C型短，但醫(yī)療費(fèi)用最高。根據(jù)以上特點(diǎn)可制訂對(duì)應(yīng)的病例分型費(fèi)用控制原則，據(jù)國(guó)內(nèi)大宗病例研究，普通超標(biāo)病例僅占同型病例的10-20%，因此，在質(zhì)量費(fèi)用監(jiān)控上只要抽查10-20%的病例即可。6、分型質(zhì)量監(jiān)控分型質(zhì)量監(jiān)控是通過病例分型管理，病例轉(zhuǎn)歸指數(shù)衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量運(yùn)行的客觀指標(biāo)，病例分型轉(zhuǎn)歸指數(shù)越高，表明質(zhì)量水平越高。通過分型質(zhì)量監(jiān)控既反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作強(qiáng)度，又反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平，解決了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理技術(shù)因素難以量化的深層次問題。分型質(zhì)量監(jiān)控操作辦法：=1\*GB3①疾病分型原則（M）分型辦法和原則同上。=2\*GB3②疾病轉(zhuǎn)歸原則（T）治愈：癥狀完全消失，器官功效恢復(fù)正常，創(chuàng)口愈合。慢性病重要癥狀消失，功效恢復(fù)正常，可作為臨床治愈。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀和器官功效有明顯改善。未愈：住院治療后癥狀、體征無變化或加重，器官功效無改善或有下降。死亡：凡住院顧客（涉及24小時(shí)內(nèi)）因任何因素造成的臨床死亡。其它：指正常分娩、未產(chǎn)出院、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者。涉及入院后未進(jìn)行治療的自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院的顧客。=3\*GB3③分型和轉(zhuǎn)歸量化原則疾病分型（M）MABCD分值5