病例分型質量管理及分型標準

病例分型質量管理及分型原則1.分型概念病例分型概念來源于美國DRGs（疾病診療有關分類），霍普金斯大學在此基礎上進一步研究出計算機病情指數(shù)（CSI），彌補了DRGS未考慮病情嚴重程度的局限性，建立了按診療分類、按病情分級的病例組合分類模式。病例分型的總體思路應是：以顧客入院時診療為原則分類、病情的輕重程度為原則分級進行綜合分型。深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會對病例分型原則具體規(guī)定為：A型：病種單純，診療明確，病情較穩(wěn)定，不需緊急解決的普通住院顧客。B型：病種單純，病情較急而需緊急解決，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重病例。C型：病情復雜，診療不明或治療難度大，有較嚴重并發(fā)癥發(fā)生，預后較差的疑難病例。D型：病情危重復雜，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功效衰竭，需做緊急解決的疑難危重病例。2.分類辦法為了簡化臨床病例分型的復雜程度，可先采用疾病分類辦法初步進行AB型和CD型分類。根據(jù)衛(wèi)生部頒布《住院病歷首頁》規(guī)范，可采用首頁分類法。從首頁中提取10項指標作為初步分型原則：=1\*GB2⑴年紀：新生兒、>70歲（伴有基礎疾?。┚鶠镃D型病例；=2\*GB2⑵入院診療：心腦血管器質性疾病、惡性腫瘤、中毒、臟器功效衰竭、復合創(chuàng)傷、急性重癥傳染病、合并并發(fā)癥、診療不明等均為CD型病例；=3\*GB2⑶入院時狀況：入院時狀況為危、急的均為CD型病例；=4\*GB2⑷出院診療：同入院診療；入出院診療不符、多系統(tǒng)病變均為CD型病例；=5\*GB2⑸入院后確診日期：確診時間>7天者為CD型病例；=6\*GB2⑹病理診療：惡性腫瘤變化為CD型病例（化療、放療、隨診、對癥治療除外）；=7\*GB2⑺急救：凡經(jīng)急救者為CD型病例；=8\*GB2⑻手術操作：急診手術者為B、D型，三級以上手術均為CD型病例；=9\*GB2⑼會診狀況：院際會診、遠程會診者為CD型病例；=10\*GB2⑽護理等級：I級、特級、重癥監(jiān)護、特殊護理者為CD型病例。根據(jù)首頁分類法，以一項定型的方式作出初步鑒定。凡含有以上10項指標中任何1項條件者，均可分為CD型病例，對于不能分型的病例則根據(jù)診療過程決定分型。3.分型辦法=1\*GB2⑴首先根據(jù)首頁分類法分出CD型病例，AB型病例則根據(jù)入院時狀況即可簡樸分型；=2\*GB2⑵CD型病例可根據(jù)病情的危重程度，入院時的生命體征與否穩(wěn)定，住院處置方法，與否急救或監(jiān)護而進一步分型；=3\*GB2⑶判斷病情和診療的時間界定原則上以入院時的狀況為原則，入院后來出現(xiàn)的病情加重狀況變化，則應檢查與否因診療處置不當所致，因診療處置不當所致，不能更改分型，如實屬病情自然變化，可更改分型；=4\*GB2⑷不同等級的醫(yī)院在以上基本分型原則的基礎上，可根據(jù)各自診療技術水平制訂不同級別的急診和手術等級原則，以利于A、B、C型病例的診治。D型病例的評價原則則必須有反映病情危重的有關指標。=5\*GB2⑸病例初步分型由主管醫(yī)師以及上級醫(yī)師在顧客出院時完畢，在首頁上做出標記。病例歸檔后由科室質控員和病案管理人員根據(jù)首頁資料對分型病例進行復核。=6\*GB2⑹各醫(yī)院根據(jù)本醫(yī)院狀況制訂出各型病例的質量費用控制原則，建議以各型病例的三年平均值為宜，并公布全院各科室，將超標率作為醫(yī)療質量檢查的一項內容。=7\*GB2⑺病案管理部門每月將各型病例統(tǒng)計歸類報表，內容涉及各型病例總數(shù)、百分率、CD型病例率、平均住院日、平均費用、費用超標率、各型死亡率。=8\*GB2⑻有條件的醫(yī)院可在醫(yī)院HIS或病案管理系統(tǒng)中安裝病例分型質量管理程序，對病例分型及費用實施實時控制。4.?？品中驮瓌t為了便于對臨床上某些?？艫B型和CD型病例進一步分型，根據(jù)?？铺攸c提出下列?？品中驮瓌t，供臨床分型參考。=1\*GB2⑴外科A型：診療明確的擇期一、二級手術病例；無明顯活動性出血的單純軟組織創(chuàng)傷；入院時已確診的非手術顧客；術后輔助治療的非惡性腫瘤病例。診療明確的骨病非手術病例；肢體骨良性小腫瘤/骨病手術病例；肢體骨折術后解決病例；擇期截指/趾手術病例。B型：24小時內實施手術的普通急診病例；生命體征穩(wěn)定的腹部單臟器或肢體創(chuàng)傷；無顱內出血的頭部創(chuàng)傷病例；非手術解決的急腹癥病例。無并發(fā)癥的肢體及鎖骨胸肋骨骨折病例；各類肢體關節(jié)脫位及組織損傷病例；急診截指/趾手術或斷指再植手術病例；手/足部創(chuàng)傷清創(chuàng)吻合手術病例；非手術解決的骨病急診病例。C型：擇期三、四級手術病例；診療為內部臟器腫瘤的非手術病例；生命體征穩(wěn)定的復合創(chuàng)傷；合并手術相對禁忌癥的手術病例；合并手術絕對禁忌癥的非手術病例；探查手術病例；多學科協(xié)作擇期手術病例；術后輔助治療的惡性腫瘤病例；合并創(chuàng)傷并發(fā)癥的肢體骨折病例；頭部/軀干骨病手術病例；生命體征穩(wěn)定的軀干部骨折病例；肢體/軀干矯形置換手術病例；骨腫瘤非手術或術后輔助治療病例；肢體/骨/皮瓣移植手術病例。D型：惡性腫瘤根治手術病例；入院24小時內急診三、四級手術病例；生命體征不穩(wěn)定的創(chuàng)傷病例；顱內、脊髓血腫或腫瘤手術病例；心胸手術病例；器官移植手術病例；圍手術期發(fā)生臨床意外的手術病例；（非醫(yī)療因素）血管介入治療手術病例；量子學刀（r刀、中子刀、超聲刀等）手術病例。骨惡性腫瘤手術病例；生命體征不穩(wěn)定的復合骨折病例；合并創(chuàng)傷并發(fā)癥的軀干部骨折病例；合并創(chuàng)傷并發(fā)癥的截肢手術病例；斷肢再植手術病例。=2\*GB2⑵婦產(chǎn)科A型：正常分娩或無嚴重并發(fā)癥的產(chǎn)前/產(chǎn)后期病例；擇期剖宮產(chǎn)/異位妊娠手術病例；女性生殖系統(tǒng)炎癥病例；子宮良性病變或功效性異常病例；計劃生育手術病例。B型：急產(chǎn)/早產(chǎn)病例；異常分娩或急診剖宮產(chǎn)病例；生命體征穩(wěn)定的產(chǎn)后出血病例；異位妊娠破裂手術病例；C型：女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤手術病例；高危妊娠病例；女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的非手術病例；女性生殖系統(tǒng)多部位嚴重感染病例。D型：生命體征不穩(wěn)定的圍產(chǎn)期病例；胎兒宮內異常（胎位異常除外）的異常分娩病例；女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤根治手術病例。=3\*GB2⑶兒科A型：普通感染性病例；小朋友營養(yǎng)缺少性病例。B型：小兒高熱/昏迷病例；小朋友急性傳染病病例；小朋友呼吸道梗阻性病例。C型：新生兒生命體征穩(wěn)定的病例；小朋友先天性/遺傳性疾??；小朋友免疫性/結締組織疾??；兒科多部位嚴重感染病例。D型：新生兒缺氧/出血性疾病病例；小朋友惡性腫瘤病例；生命體征不穩(wěn)定的其它兒科疾病。=4\*GB2⑷內科A型：普通感染性（細菌/病毒/寄生蟲）病例；診療明確的功效性疾病；診療明確的內分泌/營養(yǎng)代謝性疾??；非特異性炎癥病例；無并發(fā)癥的早期心腦血管疾病。B型：急性傳染病病例；生命體征穩(wěn)定的活動性出血病例；多個因素所致的呼吸困難病例；肢體血管梗阻/栓塞病例；多個因素所致的急性疼痛病例。C型：伴有臟器功效減退的器質性疾??；神經(jīng)系統(tǒng)炎癥/變性疾?。唤Y締組織/免疫性疾??；多個精神性疾?。欢鄠€嚴重感染病例；非手術治療的惡性腫瘤病例。D型：多個因素所致的休克病例；臟器血管梗阻/栓塞/出血病例；心腦血管疾病/內分泌疾病危象；急性器官功效衰竭病例；各類急性中毒病例。5.分型費用監(jiān)控通過病例分型管理，能夠采用設立同型病例的醫(yī)療費用上限方式控制費用的增加。即能夠達成控制醫(yī)療質量的目的，又能獲得減少醫(yī)療費用的效益。A型病例多為中青年，病情單純或為慢性病，只需做普通解決，醫(yī)療行為較為簡樸，但平均住院日可能較長，醫(yī)療費用可能較B型高；B型病例為單純急癥病例，需作緊急解決，但好轉快，住院日短，醫(yī)療費用可能最低；C型病例病情復雜，多為老年，需謹慎研究或會診解決，住院日較長，醫(yī)療費用較高；D型病例危重復雜，多有生命危險，需主動急救解決。住院日可能較C型短，但醫(yī)療費用最高。根據(jù)以上特點可制訂對應的病例分型費用控制原則，據(jù)國內大宗病例研究，普通超標病例僅占同型病例的10-20%，因此，在質量費用監(jiān)控上只要抽查10-20%的病例即可。6、分型質量監(jiān)控分型質量監(jiān)控是通過病例分型管理，病例轉歸指數(shù)衡量醫(yī)療服務質量運行的客觀指標，病例分型轉歸指數(shù)越高，表明質量水平越高。通過分型質量監(jiān)控既反映了醫(yī)療機構的工作強度，又反映了醫(yī)療機構的技術水平，解決了醫(yī)療服務質量管理技術因素難以量化的深層次問題。分型質量監(jiān)控操作辦法：=1\*GB3①疾病分型原則（M）分型辦法和原則同上。=2\*GB3②疾病轉歸原則（T）治愈：癥狀完全消失，器官功效恢復正常，創(chuàng)口愈合。慢性病重要癥狀消失，功效恢復正常，可作為臨床治愈。好轉：臨床癥狀和器官功效有明顯改善。未愈：住院治療后癥狀、體征無變化或加重，器官功效無改善或有下降。死亡：凡住院顧客（涉及24小時內）因任何因素造成的臨床死亡。其它：指正常分娩、未產(chǎn)出院、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術后正常出院者。涉及入院后未進行治療的自動出院、轉院的顧客。=3\*GB3③分型和轉歸量化原則疾病分型（M）MABCD分值5