術(shù)后腦功能障礙課件

簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院麻醉

尚子淇手術(shù)后腦功能障礙住院醫(yī)師讀書會(huì)3.0表現(xiàn)精神和情感改變意識(shí)恢復(fù)障礙蘇醒延遲神經(jīng)損害一、精神和情感改變病因手術(shù)部位麻醉藥物術(shù)中知曉體外循環(huán)術(shù)前精神情感障礙精神創(chuàng)傷應(yīng)激障礙老年患者其他1、手術(shù)部位麻醉手術(shù)后立即出現(xiàn)的精神和情感反響可能與手術(shù)部位有關(guān),常見(jiàn)于呼吸道、乳腺及生殖系統(tǒng)等與情感關(guān)聯(lián)較密切的部位進(jìn)行手術(shù)操作時(shí),在麻醉蘇醒后即可出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定或興奮。2、麻醉藥物吸入麻醉藥物中乙醚最容易引起譫妄,安氟醚與異氟醚發(fā)生率中等。靜脈麻醉藥物中,氯胺酮所引起的情緒反響最為常見(jiàn),術(shù)前患者焦慮所帶來(lái)的心理反響在給藥后可出現(xiàn)幻覺(jué)或噩夢(mèng),持續(xù)到術(shù)后監(jiān)護(hù)病房,可引起術(shù)后躁動(dòng)和較長(zhǎng)時(shí)間的興奮病癥。研究說(shuō)明術(shù)前用藥如抗膽堿能藥物東莨菪堿與麻醉于術(shù)后興奮的發(fā)生率呈正相關(guān)。3、術(shù)中知曉術(shù)中淺麻醉狀態(tài)又使用了肌松藥物時(shí),患者可回憶術(shù)中的片段,如果患者術(shù)前較緊張,又經(jīng)歷術(shù)中知曉,術(shù)后可出現(xiàn)精神冷淡、沉默寡言,有時(shí)又會(huì)出現(xiàn)興奮、幻覺(jué)、噩夢(mèng),且可持續(xù)數(shù)日。4、體外循環(huán)術(shù)中空氣栓塞體外循環(huán)下進(jìn)行心臟瓣膜置換、先天性缺損修補(bǔ)等操作時(shí),氣栓發(fā)生的危險(xiǎn)性較大,尤其當(dāng)翻開(kāi)左心室操作時(shí),微量空氣即可造成腦血管的栓塞,引起術(shù)后精神運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)功能障礙。據(jù)統(tǒng)計(jì),體外循環(huán)的時(shí)間越長(zhǎng),術(shù)后發(fā)生語(yǔ)妄、遺忘和注意力不集中等神經(jīng)功能障礙的幾率越高。5、術(shù)前合并精神及情感障礙患者術(shù)前即過(guò)度緊張、對(duì)手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)度擔(dān)憂以及對(duì)術(shù)后可能造成的器官功能障礙承受力缺乏等,均可增加術(shù)后精神及情感障礙的發(fā)生。6、精神創(chuàng)傷應(yīng)激障礙〔PTSD〕患者在意識(shí)清醒情況下經(jīng)歷了嚴(yán)重創(chuàng)傷后出現(xiàn)一系列精神心理障礙，女性多見(jiàn)。PTSD經(jīng)歷適當(dāng)?shù)男睦碇委熆删徑狻?/p>

7、老年患者老年患者在經(jīng)歷較大的手術(shù)如全髖置換，心臟，動(dòng)脈瘤等術(shù)后發(fā)生率較高，老年男性明顯高于老年女性，較多國(guó)外文獻(xiàn)稱這種病癥為術(shù)后譫妄。美國(guó)危重病協(xié)會(huì)老年患者譫妄發(fā)生率調(diào)查手術(shù)發(fā)生率（%）脊柱手術(shù)12雙膝關(guān)節(jié)置換41髖關(guān)節(jié)置換25股骨頸骨折65冠脈搭橋25~35腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)30心臟瓣膜手術(shù)50~678、其他兒童在麻醉和手術(shù)后更易發(fā)生性格、行為的改變,包括噩夢(mèng)、遺尿、害怕黑暗、易激惹等,其發(fā)生率與是否使用有效的術(shù)前用藥以緩解緊張、恐懼心理有關(guān)。此外,患者術(shù)前假設(shè)存在水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂如低鈉、低氯血癥、高滲狀態(tài),術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間低氧、低灌注等,均會(huì)增加術(shù)后各種精神和情感反響的發(fā)生率。臨床表現(xiàn)：1、分裂樣行為改變可發(fā)生在麻醉蘇醒即刻或清醒后24~48h期間,其表現(xiàn)包括抑郁、噩夢(mèng),可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周,表現(xiàn)的嚴(yán)重程度可因人而異。，2、麻醉后興奮常發(fā)生在麻醉蘇醒時(shí),其特征性表現(xiàn)有煩躁、定向力障礙、哭喊、呻吟或無(wú)理性言語(yǔ)。3、心理改變發(fā)生在麻醉清醒之后一段時(shí)間,病癥包括癡呆癥、神經(jīng)官能癥(如焦慮狀態(tài)、抑郁及與焦慮有關(guān)的軀體病癥)和精神病行為(如憂郁、自殺傾向、躁狂性抑郁癥、精神分裂癥、幻覺(jué)以及行為舉止的異常)等。通常將感覺(jué)(包括定向力)障礙、記憶、判斷和智力障礙、幻覺(jué)以及情感波動(dòng)等病癥統(tǒng)稱為腦綜合征(brainsyndrome)。麻醉手術(shù)后出現(xiàn)的腦綜合征常常是可逆的。4、特異性改變PTSD和老年患者譫妄表現(xiàn)很少在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，往往經(jīng)歷數(shù)日逐漸表現(xiàn)出來(lái)。PTSD主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：反復(fù)經(jīng)歷創(chuàng)傷過(guò)程，如噩夢(mèng)內(nèi)容與創(chuàng)傷有關(guān)；反響麻木；維持高度警覺(jué)〔失眠〕。老年患者主要變現(xiàn)為急性認(rèn)知能力下降、意識(shí)障礙、注意力缺失、知覺(jué)異?！不糜X(jué)〕，急性發(fā)作，變化迅速。預(yù)防及處理〔一〕、重視術(shù)前隨訪 通過(guò)術(shù)前隨訪,了解患者的心理狀態(tài),消除患者對(duì)麻醉、手術(shù)操作的顧慮,使之對(duì)外科手術(shù)操作所帶來(lái)的術(shù)后功能障礙,以及術(shù)后必要的醫(yī)療措施有充分的心理準(zhǔn)備,對(duì)小兒病人術(shù)前訪問(wèn)時(shí),需要給予更大的熱情與關(guān)心,盡量減少因手術(shù)暫時(shí)與親屬分開(kāi)所引起精神創(chuàng)傷。

〔二〕、合理進(jìn)行術(shù)前用藥術(shù)前給予適量阿片類鎮(zhèn)痛藥,可減少患者緊張與焦慮,有助于麻醉的平穩(wěn)蘇醒,減少麻醉后即時(shí)的興奮表現(xiàn)。由于抗膽堿類藥物可能與停止后即刻的興奮病癥相關(guān),對(duì)術(shù)前發(fā)現(xiàn)有可能發(fā)生精神和心理障礙的病人,應(yīng)防止使用這類藥物?！踩?、對(duì)癥處理對(duì)于術(shù)后即刻發(fā)生的精神和情感反響無(wú)需特殊藥物處理,加強(qiáng)護(hù)理,防止意外傷害。對(duì)嚴(yán)重的躁動(dòng)等興奮反響可適量使用阿片類鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥物。對(duì)術(shù)后24h后發(fā)生的其他精神和情感反響需在積極治療原發(fā)疾病的同時(shí),作好心理護(hù)理和治療。絕大多數(shù)病人會(huì)隨著疾病康復(fù),而恢復(fù)到術(shù)前精神和心理狀態(tài)。二、意識(shí)恢復(fù)障礙病因麻醉藥物殘余效應(yīng)代謝性腦病神經(jīng)損害〔一〕、麻醉藥物的剩余效應(yīng)1、藥物的剩余當(dāng)血內(nèi)麻醉藥濃度較高,病人仍處于較深的麻醉,是麻醉手術(shù)后蘇醒延遲最常見(jiàn)的原因。如嗜鉻細(xì)胞瘤或高血壓病人,因大量釋放兒茶酚胺,或降血壓藥物使用不當(dāng)引起大幅度的血壓升高,如果此時(shí)沒(méi)有選用有效的擴(kuò)血管藥物,而選擇加深麻醉控制血壓,那么常導(dǎo)致術(shù)后蘇醒延遲。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)敏感性增加全麻藥催眠作用的時(shí)間長(zhǎng)短,一方面取決于麻醉藥物在腦組織中的濃度,另一方面也取決于腦組織中與該藥結(jié)合位點(diǎn)的數(shù)量,即不同個(gè)體存在對(duì)麻醉藥物的敏感性差異。某些生理、病理以及藥理因素會(huì)影響腦組織對(duì)麻醉藥物的敏感性。例如處于不同時(shí)段,麻醉藥物的催眠時(shí)間會(huì)有差異;高齡、低溫和甲狀腺功能低下時(shí),腦組織對(duì)麻醉藥物的敏感性增加,藥物的催眠時(shí)間可顯著延長(zhǎng)

。3、蛋白結(jié)合減少與巴比妥類藥物有共同結(jié)合位點(diǎn)的藥物,可通過(guò)從血漿蛋白中置換巴比妥類,從而延長(zhǎng)其作用時(shí)間。低蛋白血癥時(shí),由于巴比妥類與血漿蛋白結(jié)合減少而延長(zhǎng)其麻醉時(shí)間

。4、麻醉藥排泄延遲腦組織中麻醉藥物濃度逐步下降過(guò)程亦即為麻醉蘇醒過(guò)程。所有影響麻醉藥物攝取與分布的因素均會(huì)影響蘇醒過(guò)程。脂溶性較高的麻醉藥物,盡管已經(jīng)停止給藥,因原貯存在脂肪組織內(nèi)藥物釋出,再次進(jìn)入腦組織而導(dǎo)致蘇醒延遲。在蘇醒的早期增加心排血量,會(huì)使麻醉藥物再次進(jìn)入腦組織中的量增加,延長(zhǎng)排泄時(shí)間,從而使蘇醒延遲。術(shù)后通氣量缺乏使肺泡靜脈血麻醉藥分壓梯度的下降延緩,延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間。5、肝代謝功能的降低高齡、嬰幼兒、營(yíng)養(yǎng)不良、低溫以及同時(shí)應(yīng)用多種需肝微粒體酶解毒的藥物,可因肝代謝功能降低而蘇醒延遲。例如,氯胺酮在體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化是機(jī)體的主要消除途徑,肝功能受損時(shí)需慎用。西咪替丁和雷尼替丁可使肝微粒體對(duì)某些藥物的氧化作用受損,假設(shè)合用鎮(zhèn)靜藥或其他CNS抑制藥物時(shí)可使CNS抑制作用增強(qiáng)、蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)?！捕?、代謝性腦病是指由于麻醉手術(shù)后發(fā)生全身代謝性紊亂而導(dǎo)致CNS抑制。1、肝臟疾病嚴(yán)重肝臟疾病及有肝昏迷史的病人應(yīng)用小劑量嗎啡后可出現(xiàn)腦電圖頻率減慢和CNS抑制,對(duì)此類患者而言,麻醉性鎮(zhèn)痛藥是引起肝昏迷的原因之一,故慎用。2、腎臟疾病腎功能衰竭和氮質(zhì)血癥病人在巴比妥類藥物麻醉后,作用時(shí)間延長(zhǎng)。除了與該類患者蛋白結(jié)合力下降、電解質(zhì)和酸堿紊亂的影響,CNS對(duì)巴比妥類藥物的敏感性增高也是重要因素之一。尿毒癥病人對(duì)催眠藥敏感性的增高,可能與血腦屏障的通透性變化有關(guān)。

3、內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)疾病嚴(yán)重腎上腺皮質(zhì)功能不全者易發(fā)生麻醉后蘇醒延遲;慢性舞蹈病者在硫噴妥納麻醉后亦可發(fā)生蘇醒延遲。4、呼吸衰竭術(shù)后嚴(yán)重的通氣缺乏,不僅加重呼吸性酸中毒和低氧血癥,而且也延緩吸入麻醉藥的排出；慢性肺疾病者吸入高濃度氧時(shí),出現(xiàn)"二氧化碳麻醉"。5、腦脊液酸中毒當(dāng)CSF的pH<7.25時(shí),病人可出現(xiàn)意識(shí)障礙,包括精神錯(cuò)亂、譫妄或昏迷。值得注意的,急性呼吸性酸中毒合并慢性代謝性堿中毒時(shí),盡管動(dòng)脈血pH正常,但是由于CO2可迅速?gòu)浬⑷肽X細(xì)胞外液中,而HCO3-通過(guò)血腦屏障很慢,因此有引起腦組織酸中毒的可能,因此測(cè)定CSF的pH對(duì)于判別意識(shí)狀態(tài)異常的原因有重要價(jià)值

6、低血糖由于麻醉和手術(shù)應(yīng)激反響可使血糖濃度升高,因此術(shù)中罕有嚴(yán)重的低血糖發(fā)生。但在胰島素細(xì)胞瘤,或在胰島素樣物質(zhì)分泌的后腹膜腫瘤切除過(guò)程中,由于擠壓腫瘤造成胰島素或胰島素樣物質(zhì)分泌入血的量急劇增加,可造成嚴(yán)重低血糖。糖尿病病人術(shù)前接受胰島素或口服降糖藥如氯磺丙脲,術(shù)后有可能發(fā)生低血糖昏迷。嚴(yán)重肝功能不全患者,可因糖異生受損而促發(fā)低血糖。7、高滲綜合征圍術(shù)期高滲性高糖性非酮癥昏迷,是蘇醒延遲的原因之一。如膿毒癥、肺炎、胰腺炎、尿毒癥、腦血管意外或大面積燒傷，應(yīng)激造成血糖急劇升高,引起的滲透性利尿作用加重原己存在的脫水,造成高滲狀態(tài)。如果治療中給予高張液體(如靜脈高營(yíng)養(yǎng)或甘露醇)、腹透、血透、體外循環(huán)、低溫、大劑量糖皮質(zhì)激素治療,以及靜脈補(bǔ)充大量葡萄糖液等情況時(shí),均可發(fā)生高滲綜合征。因該綜合征病人的死亡率可高達(dá)40%~60%,故早期診斷與治療特別重要。

8、電解質(zhì)紊亂稀釋性低鈉血癥見(jiàn)于經(jīng)尿道前列腺手術(shù)時(shí)，大量水分通過(guò)術(shù)野及膀胱粘膜的吸收導(dǎo)致抗利尿激素異常釋放。嚴(yán)重的低鈉血癥可伴有持續(xù)抽搐、昏迷、輕偏癱瘓和其他神經(jīng)異常表現(xiàn)。糾正低納血癥的速率也應(yīng)注意,快速糾正低納血癥易導(dǎo)致腦損害。9、低溫和高溫低溫使CNS抑制性藥物的生物轉(zhuǎn)化減緩、增加吸入麻醉藥溶解度或直接影響腦(冷麻醉)而使術(shù)后麻醉蘇醒延遲。人在重度高溫(>40℃)時(shí)可致意識(shí)障礙("熱中風(fēng)")。

10、神經(jīng)毒性藥物-蛛網(wǎng)膜下隙注射造影劑,可引起術(shù)后神經(jīng)毒性

。血壓顯著降低，底限50mmHg,未能及時(shí)改善?；颊唧w位不當(dāng)造成椎動(dòng)脈或頸動(dòng)脈血流受限。氣管插管時(shí)應(yīng)激可導(dǎo)致出血。溶栓療法或長(zhǎng)時(shí)間抗凝的手術(shù)，可因凝血機(jī)制紊亂發(fā)生出血。空氣〔心臟手術(shù)〕顆粒物質(zhì)〔心臟手術(shù)、長(zhǎng)骨骨折〕〔三〕、神經(jīng)損害腦缺血腦出血腦栓塞

早期控制性低溫可減輕低氧導(dǎo)致腦水腫缺氧PACU病人未能及時(shí)蘇醒評(píng)價(jià)通氣和氧合狀況抽取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治龅脱跹Y和高碳酸血癥排除可能存在的代謝紊亂測(cè)定體溫、血糖和尿酮體血流