發(fā)熱合并臟器損害一例完整版

發(fā)熱合并臟器損害一例病史既往

史體格檢查輔助檢查診治經(jīng)過(guò)病 史患者，男，27歲，農(nóng)民。主因“發(fā)熱伴全身酸痛3天，胸悶氣短1天”于2014年2月9日就診于我院急診科。3天前患者掃雪時(shí)大汗后出現(xiàn)發(fā)熱伴畏寒，體溫高達(dá)38.5℃，無(wú)咳嗽咳痰咯血，無(wú)胸痛，無(wú)腹痛腹瀉。并出現(xiàn)全身酸痛，以后背和腰部疼痛為主。1天前開(kāi)始出現(xiàn)胸悶憋氣,無(wú)胸痛。來(lái)我院急診科就診時(shí)主訴胸悶憋氣明顯，全身酸痛。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療（具體名稱劑量不詳），效果不著。既往史體健，平素有吸煙及飲酒史否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史既往有多年飼養(yǎng)鴿子史體格檢查T(mén)36.7℃，P125次/分，R24次/分，BP138/98mmHg急性病容，全身皮膚無(wú)黃染，未見(jiàn)出血點(diǎn)及淤斑，未見(jiàn)皮疹。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率125次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未及。輔助檢查血常規(guī)： HB231g/L，WBC

18.03×109/L，PLT

111×109/L N72.34%RBC7.29×1012/LHCT

64.6%Lac

8.4mmol/l血?dú)夥治觯篜H

6.9 PCO2

79

mmHg PO2200mmHgD二聚體：D-Dimer

4.28mg/lCK1968

U/L CK-MB-mass

25.2ug/lcTnI

0.577ug/lNT-pro

BNPCr117umol/l1214pg/mlALT23U/LAMY

11U/LPCT

（降鈣素原）

：0.5-2

ng/ml心電圖：竇性心率胸部增強(qiáng)CT：雙下肺少量胸腔積液和肺實(shí)變；頭顱增強(qiáng)CT和腹部增強(qiáng)CT：未見(jiàn)明顯異常。初步診斷發(fā)熱原因待查橫紋肌溶解？急性呼吸衰竭酸中毒真性紅細(xì)胞增多癥？患者在急診搶救室治療診治經(jīng)過(guò)患者來(lái)診時(shí)病情危重，很快出現(xiàn)意識(shí)障礙，立即給予氣管插管，機(jī)械通氣。血壓下降，給予液體復(fù)蘇，血管活性藥物維持灌注壓。亞安培南抗感染治療。2014-2-9

21:00患者轉(zhuǎn)入北京協(xié)和醫(yī)院ICU進(jìn)一步治療。轉(zhuǎn)至外醫(yī)院后治療2014-2-9

21:00患者轉(zhuǎn)入北京協(xié)和醫(yī)院ICU進(jìn)一步治療。入ICU后

患者血壓測(cè)不出，頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，給予心外按壓，同時(shí)給予1mg腎上腺素后

，患者心電監(jiān)護(hù)示：BP105/74mmHg（腎上腺素

1.1ug/Kg/min，去甲腎上腺素4.4ug/Kg/min

）,HR185次/分，SPO2

98%。呼吸機(jī)條件：PC模式，PC16cmH20,PeeP5cmH20,FiO240%治療經(jīng)過(guò)PICCO提示：T40.8℃，CO

2.8lL/min，CI1.67L/min/m2,

SVI

:8.5ml, GEDI418ml/m2,ITBI:523ml/m2, SVRI3038dyn*s*cm-5*m，EVLWI8.6ml/kg，PVPI

3.3血?dú)夥治觯篜H

7.170

PaO2

162mmHgGAP20BE-16.1SCVO262%LAC9.8mmol/l治療經(jīng)過(guò)血壓進(jìn)行性下降，間斷給予腎上腺素靜注和心外按壓，持續(xù)大劑量腎上腺素和去甲腎上腺素泵入。床旁心臟超聲：心包積液，功能極差，考慮心源性休克，出現(xiàn)少尿，給予V-AECMO

和CRRT治療。給予心包穿刺引流術(shù)。治療經(jīng)過(guò)化驗(yàn)回報(bào)：血常規(guī)：

HB

154

g/L，WBC20.94×109/L，PLT

69×109/LN

72.0% RBC

4.95×1012/L HCT

44.4%心臟三項(xiàng)：

CK

22824U/L CK-MB-mass

681.2ug/l真菌

D-葡聚糖G試驗(yàn)

122.90 pg/mlPCT （降鈣素原）

：

10.45ng/ml隱球菌抗原

陰性（-）肌紅蛋白

：31164

ug/l治療經(jīng)過(guò)患者持續(xù)V-A

ECMO治療（流速3000轉(zhuǎn)，3.0l/min），機(jī)械通氣，CRRT治療.，大劑量血管活性藥物維持，抗生素（泰能，萬(wàn)古霉素，阿奇霉素）抗感染治療。血鉀持續(xù)上升5.9-7.7

mmol/l，肌紅蛋白

明顯升高，考慮存在橫紋肌溶解。2014-2-11

(入ICU32h) 心跳停止，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。最后診斷膿毒血癥感染性休克心源性休克心包積液急性腎功能衰竭橫紋肌溶解癥高鉀血癥急性呼吸功能衰竭紅細(xì)胞增多癥原因待查？小 結(jié)患者因發(fā)熱，全身酸痛，伴胸悶入院。病程短，進(jìn)展迅速，很快出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭，急性腎損傷，高乳酸血癥，橫紋肌溶解，高鉀血癥等多臟器功能衰竭，雖然給予較強(qiáng)抗感染方案和高級(jí)生命支持，最終死亡。各項(xiàng)指標(biāo)提示患者存在嚴(yán)重感染，導(dǎo)致休克，休克類型為分布性休克和心源性休克。因患者既往無(wú)心臟病史，心源性休克由感染引起。高度懷疑感染，但無(wú)明確病原學(xué)證據(jù)，雖然給予泰能，萬(wàn)古霉素抗感染治療

，但效果不佳。患者既往有養(yǎng)鴿子病史，不排除非典型病原體感染，如鸚鵡熱，給予阿奇霉素抗感染，但效果欠佳。病情進(jìn)展快，心臟受累嚴(yán)重，病毒感染引起的病毒性心肌炎可能性也較大。小結(jié)討論發(fā)熱原因（病因診斷）：1

感染性疾?。焊腥静课徊幻鞔_，病原體不明確，細(xì)菌，病毒，真菌，衣原體？該病例中突出對(duì)心肌損害最重，并出現(xiàn)橫紋肌溶解。一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的HB增高由何引起？感染造成？2

腫瘤性疾?。喊籽?，淋巴瘤等腫瘤性疾病常出現(xiàn)發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大，部分疾病進(jìn)展迅速，白細(xì)胞

，紅細(xì)胞及HB增高，需要鑒別診斷。討論真性紅細(xì)胞增多癥真性紅細(xì)胞增多癥(polycythemia

vera

，PV)是一種原因未明的造血干細(xì)胞克隆性疾病，屬骨髓增殖性疾病范疇。臨床以紅細(xì)胞數(shù)及容量顯著增多為特點(diǎn)，出現(xiàn)多血質(zhì)及高黏滯血癥所致的表現(xiàn)，常伴脾大。PV起病隱襲，進(jìn)展緩慢，晚期可發(fā)生各種轉(zhuǎn)化。PV的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，但已知紅細(xì)胞生成素(EPO)和發(fā)病無(wú)關(guān)，其血清EPO水平降低或低至無(wú)法檢測(cè)。病理上病變主要累及骨髓、脾及肝。骨髓中紅細(xì)胞系明顯增多，晚期脾、肝常并有髓樣化生，部分患者形成門(mén)靜脈高壓癥

。討論橫紋肌溶解癥：骨骼肌破壞導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)容物釋放入血和從尿排出的綜合征。除了創(chuàng)傷病因、因素外，非創(chuàng)傷因素包括遺傳性過(guò)量運(yùn)動(dòng)、肌肉擠壓、缺血－代謝異常、極端體溫、藥物毒物、感染等因素均可導(dǎo)致橫