臨床藥師與合理用藥

1臨床藥師與合理用藥呂遷洲復旦大學附屬中山醫(yī)院2目錄12合理用藥的概念臨床藥師與合理用藥的關系3臨床藥師促進合理用藥的實踐3WHO的合理用藥標準〔1987〕開具處方的藥物應適宜在適宜的時間，以公眾能支付的價格保證藥物供給正確地調(diào)劑處方以準確的劑量，正確的用法和用藥時間服用藥物確保藥物質(zhì)量安全有效4WHO和美國衛(wèi)生治理中心〔MSH〕提出合理用藥七項生物學標準：〔1997〕藥物正確無誤用藥指征適宜藥物療效、安全性、使用及價格對病人適宜劑量、用法、療程妥當用藥對象適宜、無禁忌證、不良反響小藥品調(diào)配及供給應病人的藥品信息無誤病人遵醫(yī)囑狀況5合理用藥

rationaluseofdrug

rationaladministrationofdrug合理用藥的概念是指依據(jù)疾病種類、患者狀況和藥理學理論選擇最正確的藥物及其制劑，制定或調(diào)整給藥方案，以期有效、安全、經(jīng)濟地防治和治愈疾病的措施。劑量，按合理的時間間隔完成正確的療程，到達預期的治療目標。謝惠民主編，《合理用藥》，人民衛(wèi)生出版社，20236合理用藥的目標和抱負合理用藥的根本要素

有效性

經(jīng)濟性

安全性

7合理用藥的重要性世界衛(wèi)生組織(WHO)調(diào)查指出，全球的患者有1/3是死于不合理用藥，而不是疾病本身。我國醫(yī)院的不合理用藥狀況也相當嚴峻。不合理用藥不僅對患者的身體安康構(gòu)成威逼，同時大大增加了患者費用負擔，是直接導致醫(yī)療費用過快增長的主要緣由之一，成為群眾對醫(yī)療機構(gòu)不滿足的焦點問題之一。合理用藥問題是這次新醫(yī)改的一個重要方面。8目錄123合理用藥的概念臨床藥師與合理用藥的關系臨床藥師促進合理用藥的實踐9臨床藥學含義臨床藥師含義臨床藥學效勞含義臨床藥師因合理用藥需求而產(chǎn)生合理用藥10臨床藥學〔ClinicPharmacy〕是藥師利用藥學專業(yè)的學問、理論、技術(shù)、方法及儀器和藥師特有的專業(yè)思維、推斷力量，在藥物治療的各個環(huán)節(jié)為醫(yī)師、護師及病人供給幫助的綜合性應用學科。病人用藥更加安全、有效、經(jīng)濟、合理。11ACCP對臨床藥學的定義ACCP美國臨床藥學協(xié)會－AmericanCollegeofClinicalPharmacy定義：關于合理用藥方面的科學爭論與實踐的藥學領域12臨床藥師〔ClinicPharmacist)臨床藥師的職業(yè)是運用系統(tǒng)臨床藥學專業(yè)學問，并具有肯定醫(yī)學和相關專業(yè)根底學問與技能，直接參與臨床藥物治療和藥學指導與用藥教育等相關的藥學技術(shù)工作。與醫(yī)生、護士合作，共同覺察、解決、預防潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題，促進藥物的合理使用；與患者溝通，盡力維護患者免受或減輕、削減與用藥有關的損害，維護患者公正、合理使用藥品權(quán)益，促進藥物合理應用和愛護患者用藥安全的藥學專業(yè)技術(shù)人員。13ACCP對臨床藥師的定義在衛(wèi)生保健的體系中，臨床藥師是藥物治療專家。他們的日常工作是向病人和醫(yī)療工作者供給藥物治療評估和建議。在安全、合理和經(jīng)濟的藥物使用中，臨床藥師是科學有效的信息和建議的第一手資料的供給者。14臨床藥學效勞〔clinicalpharmacyservice,CPS〕臨床藥學效勞是指醫(yī)院藥師運用系統(tǒng)臨床藥學專業(yè)學問與技能，參與臨床藥物治療和藥學監(jiān)護等相關藥學專業(yè)技術(shù)效勞，覺察、解決、預防潛在的或者實際存在的用藥問題，優(yōu)化治療方案，愛護患者免受或削減、減輕與用藥有關的損害，維護患者合理用藥權(quán)益。15臨床藥師與合理用藥親密相關臨床藥師工作核心是促進合理用藥合理用藥是臨床藥師核心價值的表達16不合理用藥的后果不良反響增加醫(yī)療費用上升醫(yī)療資源鋪張療效降低醫(yī)護工作量增加臨床藥師能否有做作為？17事實證明臨床藥師能夠促進合理用藥有爭論說明，臨床藥師能：①縮短平均住院日；②降低死亡率；③削減患者醫(yī)療費用，④提高患者生命質(zhì)量；⑤降低藥品不良反響及不良藥物相互作用發(fā)生比率；⑥削減藥物過失、事故。C.A.Bond.InterrelationshipsamongMortalityRates,DrugCosts,TotalCostofCare,andLengthofStayinUnitedStatesHospitals:SummaryandRecommendationsforClinicalPharmacyServicesandStaffing[J].Pharmacotherapy.2023;21(2):129-4118目錄123合理用藥的概念臨床藥師與合理用藥的關系臨床藥師促進合理用藥的實踐19不合理用藥的緣由臨床信息的收集、分析和處理醫(yī)藥學問〔尤其診治指南、循證醫(yī)學〕人文背景臨床思維臨床閱歷藥學監(jiān)護患者意愿不合理用藥的表現(xiàn)藥物治療的組成不當藥物治療的安排不當藥物治療的方案不當執(zhí)行方案不當21臨床藥師促進合理用藥的三個環(huán)節(jié)藥物治療后藥物治療中藥物治療前覺察潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題。如藥品不良反響監(jiān)測，用藥詢問，特殊患者的藥學監(jiān)護，輸液治理等解決實際發(fā)生的用藥問題。如處方點評，患者用藥教育，金額和數(shù)量前100位的藥品的監(jiān)測和分析等。防止?jié)撛诘挠盟巻栴}發(fā)生。如靜脈藥物配置中心審核醫(yī)囑，?？婆R床藥師查房提出用藥建議，抗菌藥物分級治理等22臨床藥師促進合理用藥的三個對象處方點評、抗菌藥物分級管理、?？婆R床藥師會診用藥教育，用藥咨詢輸液安全管理、ADR收集醫(yī)護患23臨床藥師促進合理用藥考慮的六個方面藥物的選擇制劑的選擇劑量的選擇給藥途徑的選擇給藥時間間隔、用藥時間及療程的選擇影響藥物作用的機體因素合不合病之理合不合藥之理合不合人之理24臨床藥師促進合理用藥的兩種模式針對疾病，藥物群體模式如靜脈藥物配置中心醫(yī)囑審核，圍手術(shù)期抗菌藥物應用治理治理，處方點評等個體模式如專科臨床藥師會診，為患者供給用藥教育，血藥濃度監(jiān)測等25群體模式與個體模式的關系有點有面，缺一不行合理用藥既是每一個患者的問題，也是整個醫(yī)療體系的問題點面結(jié)合，相互促進無論是由點及面，還是由面及點，兩者都會相輔相成。依據(jù)具體狀況有所側(cè)重26醫(yī)療機構(gòu)藥師工作職責

《醫(yī)療機構(gòu)藥事治理規(guī)定》，中華人民共和國衛(wèi)生部，2023〔一〕負責藥品選購供給、處方或者用藥醫(yī)囑審核、藥品調(diào)劑、靜脈用藥集中調(diào)配和醫(yī)院制劑配制，指導病房(區(qū))護士請領、使用與治理藥品；〔二〕參與臨床藥物治療，進展個體化藥物治療方案的設計與實施，開展藥學查房，為患者供給藥學專業(yè)技術(shù)效勞；〔三〕參與查房、會診、病例爭論和疑難、危重患者的醫(yī)療救治，協(xié)同醫(yī)師做好藥物使用遴選，對臨床藥物治療提出意見或調(diào)整建議，與醫(yī)師共同對藥物治療負責；〔四〕開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，實施處方點評與超常預警，促進藥物合理使用；醫(yī)療機構(gòu)藥師工作職責〔五〕開展藥品質(zhì)量監(jiān)測，藥品嚴峻不良反響和藥品損害的收集、整理、報告等工作；〔六〕把握與臨床用藥相關的藥物信息，供給用藥信息與藥學詢問效勞，向公眾宣傳合理用藥學問；〔七〕結(jié)合臨床藥物治療實踐，進展藥學臨床應用爭論；開展藥物利用評價和藥物臨床應用爭論；參與新藥臨床試驗和新藥上市后安全性與有效性監(jiān)測；〔八〕其他與醫(yī)院藥學相關的專業(yè)技術(shù)工作。《醫(yī)療機構(gòu)藥事治理規(guī)定》，中華人民共和國衛(wèi)生部，202328實踐案例女性患者，72歲，因下肢靜脈血栓形成使用華法林2.5mgqdpo抗凝治療，同時賜予復方維生素注射液〔諾維〕等支持治療。之后逐步增加華法林劑量5mg/d×3d、，7.5mg/d×4d，10mg/d×6d，監(jiān)測凝血功能，仍未到達治療目標。用藥分析：華法林在體內(nèi)有對抗維生素K的作用，可以抑制維生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟的合成從而發(fā)揮抗凝作用。每2ml復方維生素注射液〔諾維〕中含有2mgVitK1，VitK1與華法林存在藥理學的拮抗作用，造成華法林治療不達標，建議停用諾維。學問點：藥理學29實踐案例靜脈藥物配置中心醫(yī)囑①NS250ml+阿莫西林克拉維酸鉀2.4g，bid，ivgtt②NS100ml+頭孢曲松鈉1.0g，bid，ivgtt用藥分析：①阿莫西林克拉維酸鉀為時間依靠型抗生素，t1/2約1小時，所以應一日分3～4次給藥為妥；建議每次1.2g，參加50～100ml輸液中，滴注30min；②頭孢菌素類藥為時間依靠性藥物，多數(shù)藥物半衰期比較短，應當分次給藥，少數(shù)藥物的半衰期長，如頭孢曲松t1/2約6～8小時，可以每日集中給藥；建議改為NS100ml+頭孢曲松鈉2.0g，qd，ivgtt學問點：藥動學30實踐案例男性患者，47歲，肝移植術(shù)后使用他克莫司抗排異?，F(xiàn)因發(fā)熱收治入院，腹腔引流管引流液培育覺察煙曲酶+，凝固酶陰性葡萄球菌+++治療方案：伏立康唑片〔威凡〕口服〔200mg,bid〕抗真菌治療，同時賜予替考拉寧治療。用藥分析：他克莫司主要經(jīng)CYP3A4代謝，伏立康唑可抑制CYP3A4，兩者合用時他克莫司的Cmax和AUCt分別增高117％和221％。建議他克莫司的劑量減至原來劑量的1/3，并嚴密監(jiān)測血藥濃度。他克莫司濃度增高可引起腎毒性。停用伏立康唑后仍需嚴密監(jiān)測他克莫司的濃度，如有需要可增大他克莫司劑量。學問點：藥物代謝/相互作用31實踐案例女性患者，66歲，診斷：①出血性腦梗死，②高血壓。治療方案：拜新同30mg，每次1片，1次/日，鼻飼給藥洛汀新10mg，每次1片，1次/日，鼻飼給藥用藥分析：患者神志欠清，需鼻飼給藥，即藥物需研磨成粉才能給藥。拜新同為硝苯地平控釋片，藥物以零級速率釋放，給藥后血藥濃度按掌握速率上升。如將拜新同研磨成粉則完全破壞其控釋效果。建議改用氨氯地平5mg，1次/日。氨氯地平為長效鈣離子拮抗劑，起效較慢，但降壓作用平穩(wěn)長久，即使研磨成粉，對其降壓效果亦不會有明顯影響。學問點：藥劑學/給藥方式實踐案例男性患者，87歲，50kg。臨床診斷：尿路感染治療方案：左氧氟沙星400mg，ivgtt，qd。用藥第一天晚上無睡意，吵鬧不止。用藥分析：該患者消失的精神病癥為左氧氟沙星導致的不良反響。左氧氟沙星能夠穿越血腦屏障，可干擾中樞γ-氨基丁酸的功能，引起失眠或某些精神特別現(xiàn)象。左氧氟沙星通過腎臟以原型排泄，高齡患者，常有生理性腎功能減退，可致其血藥濃度上升，更易發(fā)生不良反響，應監(jiān)測腎功能，依據(jù)肌酐去除率調(diào)整用藥劑量。建議停用左氧氟沙星，換用其他抗生素。32學問點：藥品不良反響/特殊人群33實踐案例男性患者，56歲，非小細胞肺癌，化療用藥：培美曲塞〔力比泰〕875mg，力比泰有兩種規(guī)格100mg和500mg，醫(yī)生選擇100mg×4支+500mg×1支，緣由是比選擇500mg×2支丟棄藥物少〔分別為25mg和125mg).用藥分析：力比泰500mg價格為11766.94元，100mg價格為3489元，依據(jù)原方案則總價為3489×4+11766.94=25722.94。而500mg×2支價格為23533.88元。假設選擇500mg×2支的方案則可以節(jié)省費用2189.06元。學問點：藥物經(jīng)濟學/藥品信息34臨床藥師促進合理用藥的難點臨床藥師的認證與培育現(xiàn)有醫(yī)療體制下臨