骶尾部藏毛竇病1例

骶尾部藏毛竇病1例

仙女骨部的頭發(fā)很少臨床。自2005年至2009年，我院共診斷出17例藏毛病，診斷明確，治療效果滿意。詳情如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例對(duì)照檢查本組17例,男性16例,女性1例合并多囊卵巢綜合征,年齡17~47歲,平均年齡31.5歲。本組中15例因骶尾部反復(fù)膿腫形成及破潰就診,病史1~6年;13例曾因骶尾部膿腫在外院行切開引流;6例在外院切除再次復(fù)發(fā);17例均體毛濃密。查體:17例病人均見竇口位于肛門后正中處;7例有1個(gè)外口;8例有2個(gè)外口;2例有3個(gè)外口;所有病人均未見內(nèi)口,直腸指診亦未捫及條索狀腫塊,探針檢查發(fā)現(xiàn)竇道行向頭顱側(cè)。17例均經(jīng)X線瘺管造影、CT掃描,排除骨質(zhì)破壞性病變;7例病人在竇口內(nèi)發(fā)現(xiàn)毛發(fā)樣組織。1.2手術(shù)及術(shù)后處理常規(guī)全部在聯(lián)硬麻或局麻浸潤(rùn)麻醉下手術(shù),術(shù)中沿著竇道注入美蘭,以便識(shí)別所有的竇道分支了解藏毛竇的范圍、深度及走向,確定手術(shù)范圍,手術(shù)一次性完整梭形切除所有美蘭染色的病變范圍。包括竇口在內(nèi)的慢性炎性增生腫塊,修剪創(chuàng)面平整,索性切口邊緣用2-0可吸收縫線鎖邊縫合縮小創(chuàng)面,電刀止血。術(shù)后注意創(chuàng)面出血情況。術(shù)后10天左右拆除縫線,全部術(shù)后首先用凡士林紗條換藥,后用燒傷濕潤(rùn)膏局部外涂換藥治療。2結(jié)果17例完全愈合。病理報(bào)告診斷“異物性肉芽腫”。愈合期為:26~45天。術(shù)后隨訪5個(gè)月~4年無(wú)復(fù)發(fā)。3感染的臨床特點(diǎn)藏毛竇是藏毛囊腫的結(jié)局,但同是在骶尾部臀間裂的軟組織內(nèi)一種慢性竇道或囊腫,內(nèi)藏毛發(fā)是其特征。也可表現(xiàn)為骶尾部急性膿腫,穿破后形成慢性竇道,或暫時(shí)愈合,終又穿破,如此可反復(fù)發(fā)作。囊腫內(nèi)伴肉芽組織,纖維增生。雖在出生后可見此病,但多在青春期后的20~30歲發(fā)生,因毛發(fā)脂腺活動(dòng)增加,才出現(xiàn)癥狀。3.1病因?qū)W關(guān)于藏毛竇和藏毛囊腫的病因目前有兩種學(xué)說(shuō)。(1)先天性因素:由于髓管殘留或骶尾縫發(fā)育畸形導(dǎo)致皮膚的包涵物。但與嬰兒的中線位肛后淺凹部位很少找到藏毛疾病的前驅(qū)病變,而在成年人確多見;(2)后天性因素:認(rèn)為竇和囊腫是由于損傷、手術(shù)、異物刺激和慢性感染引起的肉芽腫疾病。近來(lái)證實(shí)由外部進(jìn)入的毛發(fā)是主要病因。臀間裂有負(fù)吸引作用,可使脫落的毛發(fā)向皮下穿透。裂內(nèi)毛發(fā)過(guò)多過(guò)長(zhǎng),毛頂部有濾過(guò)和浸軟毛膚作用,毛發(fā)穿入皮膚,形成短道,以后加深成竇,毛根脫落到竇內(nèi)也可使毛干穿透,在發(fā)病過(guò)程中只有一半病例可發(fā)現(xiàn)毛發(fā),此病多見于多毛癥、皮脂過(guò)度活動(dòng)、臀間裂過(guò)深和臀部常受傷的病人。汽車司機(jī)骶尾部皮膚常受長(zhǎng)期顛波、損傷,可使皮脂腺組織和碎屑存積于囊內(nèi),引起炎癥。美國(guó)陸軍發(fā)生這種病較多,稱為吉普病。常見的病菌有厭氧菌、葡萄球菌、鏈球菌和大腸桿菌。Rainsbury及Southan分析了靜止的藏毛疾病,單個(gè)細(xì)菌不到半數(shù),而厭氧菌占58%。奇怪的是葡萄球菌不常見,多數(shù)需氧菌為革蘭陰性細(xì)菌。3.2臨床特點(diǎn)藏毛囊腫如無(wú)繼發(fā)感染常無(wú)癥狀,只是骶尾部突起,有的感覺骶尾部疼痛和腫脹。通常主要和首發(fā)癥狀是在骶尾部發(fā)生急性膿腫,局部有紅、腫、熱、痛等急性炎癥特點(diǎn)。多自動(dòng)突破流出膿汁或經(jīng)外科手術(shù)引流后炎癥消退,少數(shù)引流口可以完全閉合,但多數(shù)表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作或經(jīng)常流水而形成竇道或瘺管。3.2診斷與鑒別診斷本病根據(jù)癥狀及體征,診斷并不困難。對(duì)20歲左右,體毛較多的男性患者,如在骶尾部與肛門之間出現(xiàn)類似肛瘺外口或硬結(jié)時(shí),應(yīng)該首先考慮本病的可能性。一般通過(guò)觸診和探針的檢查,多可作出初步診斷。如在竇道內(nèi)發(fā)現(xiàn)毛發(fā),則為診斷提供了有力的證據(jù)。本病有一系列特征,一側(cè)竇道開口常伴有中線凹,開口指向中線凹,很少向下朝向肛管,肛管內(nèi)沒有內(nèi)口,竇道走向頭顱側(cè)。同時(shí)可以借助X線,局部CT、MRI等現(xiàn)代技術(shù)判斷與骨質(zhì)的關(guān)系。并與以下疾病鑒別:3.2.1肛周感染性疾病如癤、癰、肛瘺等,癤是單個(gè)毛囊及其皮脂腺感染的結(jié)果,生長(zhǎng)于皮肉間,皮膚腫脹略突出,有溢膿外口,外口內(nèi)有膿栓,肛內(nèi)指診,與肛門直腸無(wú)關(guān)。其特征是在外口內(nèi)有毛發(fā)和小毛囊。癰是多個(gè)毛囊及其皮脂腺感染的結(jié)果,范圍較大,紅腫觸痛甚,內(nèi)有膿液及壞死組織,并可伴有全身癥狀,如寒戰(zhàn)、發(fā)熱等。肛瘺多有外口,且距肛門較近,皮下可觸及條索通向肛門內(nèi),肛管齒線部多可觸及內(nèi)口,多有肛門直腸周圍膿腫病史。3.2.2化膿性汗腺炎多發(fā)生于肛門周圍與臀部皮下,膿腫淺在但病變范圍廣泛,皮膚增厚變硬,膚色加深,急性小膿腫與慢性竇道并存,穿肛竄臀,可有數(shù)個(gè)甚至十?dāng)?shù)個(gè)外口,竇道不與肛門齒線及直腸相通,膿液粘稠呈白粉粥樣,并有臭味。3.3.3皮脂腺囊腫或脂肪瘤皮脂腺囊腫多發(fā)生于肛門周圍,腫物有囊壁,境界清楚,內(nèi)容物多為豆腐渣樣物,與肛管直腸無(wú)關(guān)。脂肪瘤則為界清、光滑的腫塊,活動(dòng)度好,不難鑒別。3.3.4骶尾部畸胎瘤骶尾部畸胎瘤感染后,可在肛門后方,尾骨前潰破出膿而形成竇道,竇道較深,直腸指診發(fā)現(xiàn)直腸后有光滑之腫塊,囊性感,無(wú)明顯壓痛。多為先天性,應(yīng)追問病史。X線檢查可見骶前腫物將直腸推向前方,可有散在鈣化陰影。病理檢查可確診。3.3.5肉芽腫結(jié)核性肉芽腫常與骨相通,X線檢查可見骨質(zhì)有破壞,身體其他部位有結(jié)核性病變。梅毒肉芽腫有梅毒病史,梅毒血清反應(yīng)陽(yáng)性。3.4手術(shù)方法的選擇手術(shù)在治療骶尾部藏毛竇的療效肯定,常用的手術(shù)辦法包括以下三種:3.4.1一期切除全層縫合對(duì)慢性藏毛竇的根治性手術(shù)沒有一種方法可以證實(shí)是完全成功的。切開全層縫合:適用于竇道范圍較小、手術(shù)范圍、張力小的的手術(shù)切口,一期縫合增加了感染的機(jī)會(huì),但術(shù)后換藥護(hù)理合理仍能夠達(dá)到較為滿意的療效。加布里爾(Gabriel)強(qiáng)調(diào)一期縫合必須注意下列禁忌證:(1)以前作閉合手術(shù),現(xiàn)為復(fù)發(fā)者;(2)病變范圍超過(guò)7.5cm;(3)竇道外口離中線3cm以上;(4)囊腫中未見分泌物;(5)體毛太多者。個(gè)人認(rèn)為一期切除縫合術(shù)適用于部分病例,但對(duì)膿腫形成者應(yīng)切開引流,對(duì)局部炎癥明顯者應(yīng)先行抗炎治療,待炎癥控制后再行一期切除縫合。3.4.2一期切除推移皮瓣縫合切除推移皮瓣一期縫合適用于竇道范圍較大,切除后行全層縫合張力較大的手術(shù)切口。(1)優(yōu)點(diǎn):是縮小了手術(shù)創(chuàng)面,縮短了治愈時(shí)間,減少患者痛苦;(2)缺點(diǎn):推移的皮瓣容易部分壞死,增加了復(fù)發(fā)的幾率。Azab報(bào)道通過(guò)皮瓣移植方法覆蓋病變切除后裸露的區(qū)域,但皮瓣容易發(fā)生感染或壞死,效果并不滿意。3.4.3廣泛切除竇道開放引流廣泛切除竇道開放引流:適用于傷口過(guò)大不能縫合和手術(shù)復(fù)發(fā)的病例。手術(shù)簡(jiǎn)單,但愈合期長(zhǎng),形成的瘢痕廣泛,只有一薄層上皮,粘于骶骨,如有損傷,瘢痕容易破裂。4術(shù)后預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥感染的措施骶尾部藏毛竇手術(shù)沒有證實(shí)有任何一種手術(shù)方法是完全成功的,均應(yīng)結(jié)合具體情況選擇適合的手術(shù)方法同時(shí)結(jié)合術(shù)者的治療偏愛選擇手術(shù)方法,本組17例患者均采用梭形切除鎖邊縫合均愈合良好。隨訪5個(gè)月~4年,未見復(fù)發(fā)。梭形切除鎖邊縫合是在廣泛切除竇道開放引流基礎(chǔ)上的改良,可以減少術(shù)后創(chuàng)面滲血、縮小創(chuàng)面,利于創(chuàng)面愈合。個(gè)人認(rèn)為骶尾部藏毛竇手術(shù)并發(fā)感染時(shí),應(yīng)先行抗感染治療,包括全身用藥及局部竇道沖洗,炎癥控制后再行手術(shù)。手術(shù)治療的關(guān)鍵:(1)影像定位:術(shù)前應(yīng)通過(guò)局部X線局部瘺管造影、CT掃描,明確局部范圍、與骨質(zhì)關(guān)系,避免術(shù)前盲目切處骶尾部少見的畸胎瘤;(2)術(shù)中美蘭染色:將原發(fā)和繼發(fā)竇道內(nèi)注入美蘭,使其竇壁及囊腔