深靜脈血栓形成的診斷和治療指南第三版之歐陽(yáng)學(xué)文創(chuàng)編

深靜脈血栓形成的診療和治療指南（第三版）（.03.07）-10-11

介入家園摘自：中華普通外科雜志年9月第32卷第9期作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組深靜脈血檢形成（DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引發(fā)的靜脈回流障礙性疾病，常發(fā)生于下肢。血栓脫落可引發(fā)肺動(dòng)脈栓塞（PE)，DVT與PE統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE)，是同種疾病在不同階段的體現(xiàn)形式。DVT的重要不良后果是PE和血栓后綜合征（PTS)，它能夠明顯影響患者的生活質(zhì)量，甚至造成死亡。因此，為了提高我國(guó)DVT的診治水平，指導(dǎo)和規(guī)范各級(jí)醫(yī)院對(duì)DVT的診治工作，特制訂本指南。病因和危險(xiǎn)因素DVT的重要因素是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。危險(xiǎn)因素涉及原發(fā)性因素（表1)和繼發(fā)性因素（表2)。DVT多見于大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷后、長(zhǎng)久臥床、肢體制動(dòng)、腫瘤患者等。臨床體現(xiàn)根據(jù)發(fā)病時(shí)間，DVT分為急性期、亞急性期和慢性期。急性期是指發(fā)病14天以內(nèi)；亞急性期是指發(fā)病15～30天；發(fā)病30天后來(lái)進(jìn)人慢件期；早期DVT涉及急性期和亞急性期。急性下肢DVT重要體現(xiàn)為患肢的忽然腫脹、疼痛等，體檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高，在小腿后側(cè)和/或大腿內(nèi)側(cè)、股三角區(qū)及患側(cè)髂窩有壓痛。發(fā)病1～2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhof征呈陽(yáng)性。Homans征:患肢伸直，足被動(dòng)背屈時(shí)，引發(fā)小腿后側(cè)肌群疼痛，為陽(yáng)性。Neuhof征:壓迫小腿后側(cè)肌群，引發(fā)局部疼痛，為陽(yáng)性。嚴(yán)重的下肢DVT,患者可出現(xiàn)股青腫，是下肢DVT中最嚴(yán)重的狀況，由于髂股靜脈及其屬支血栓阻塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，造成下肢動(dòng)脈受壓和痙攣，肢體缺血。臨床體現(xiàn)為下肢極度腫脹、劇痛、皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反映強(qiáng)烈，體溫升高。如不及時(shí)解決，可發(fā)生休克和靜脈件壞疽。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流漂移、堵塞肺動(dòng)脈主干或分支，根據(jù)肺循環(huán)障礙的不同程度引發(fā)對(duì)應(yīng)PE的臨床體現(xiàn)。慢性期可發(fā)展為PTS,—般是指急性下肢DVT6個(gè)月后，出現(xiàn)慢性下肢靜脈功效不全的臨床體現(xiàn)，涉及患肢的沉重、脹痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素從容、濕疹等，嚴(yán)重者出現(xiàn)下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經(jīng)久不愈的潰瘍。在診療為下肢DVT的最初2年內(nèi)，即使通過規(guī)范的抗凝治療，仍有約20%～55%的患者發(fā)展為PTS，其中5%～10%的患者發(fā)展為嚴(yán)重的PTS，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。診療患者近期有手術(shù)、嚴(yán)重外傷、骨折或肢體制動(dòng)、長(zhǎng)久臥床、腫瘤等病史，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、小腿后方和/或大腿內(nèi)側(cè)有壓痛時(shí)，提示下肢DVT的可能性大；但當(dāng)患者無(wú)明顯血栓發(fā)生的誘因、僅體現(xiàn)為下肢腫脹或癥狀不典型時(shí)，易出現(xiàn)漏診、誤診。對(duì)于下肢DVT的診療，無(wú)論臨床體現(xiàn)典型與否，均需進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，明確診療，以免漏診和誤診。(一）輔助檢查1.血漿D-二聚體測(cè)定：D-二聚體是纖維蛋內(nèi)復(fù)合物溶解時(shí)產(chǎn)生的降解產(chǎn)物。下肢DVT時(shí)，血液中D-二聚體的濃度升高，但臨床的其它某些狀況如手術(shù)后、孕婦、危重及惡性腫瘤時(shí),D-二聚體也會(huì)升高，因此,D-二聚體檢查的敏感性較高、特異性差?？捎糜诩毙訴TE的篩查、特殊狀況下DVT的診療、療效評(píng)定和VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度評(píng)定。2.彩色多普勒超聲檢查：敏感性、精確性均較高，臨床應(yīng)用廣泛，是DVT診療的首選辦法，合用于篩查和監(jiān)測(cè)。該檢核對(duì)股腘靜脈血栓診療的精確率高（>90%),對(duì)周闈型小腿靜脈叢血栓和中央型髂靜脈血栓診療的精確率較低。在超聲檢查前，按照DVT診療的臨床特性評(píng)分，可將患有DVT的臨床可能性分為高、中、低度(表3)。如持續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對(duì)于低度可能的患者能夠排除診療，而對(duì)于高、中度可能的患者，建議作血管造影等影像學(xué)檢查。3.CT靜脈成像:重要用于下肢主干靜脈或下腔靜脈血栓的診療，精確性高，聯(lián)合應(yīng)用CTV及CT肺動(dòng)脈造影檢查，可增加VTE確實(shí)診率。4.核磁靜脈成像:能精確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能較好地顯示小腿靜脈血栓。特別合用于孕婦，時(shí)且無(wú)需使用造影劑，但有固定金屬植入物及心臟起搏器植入者，不可實(shí)施此項(xiàng)檢查。5.靜脈造影：精確率高，不僅能夠有效判斷有無(wú)血栓、血栓部位、范疇、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)狀況，并且常被用來(lái)評(píng)定其它辦法的診療價(jià)值，現(xiàn)在仍是診療下肢DVT的金原則。缺點(diǎn)是有創(chuàng)、造影劑過敏、腎毒性以及造影劑本身對(duì)血管壁的損傷等?，F(xiàn)在,臨床上已逐步用超聲檢查來(lái)部分替代靜脈造影。(二）臨床可能性評(píng)定和診療流程1.DVT的臨床可能性評(píng)定：見下肢DVT診療的臨床特性評(píng)分(表3)。臨床可能性:低度≤0；中度1-2分；高度≥3。若雙側(cè)下肢都有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。2.DVT診療流程:見圖1。推薦:對(duì)于血栓發(fā)病因素明顯、癥狀體征典型的患者，首選超聲檢查。當(dāng)患者無(wú)明顯血栓發(fā)生的誘因、癥狀體征不典型、Wells評(píng)分為低度可能時(shí)，行血D-二聚體檢測(cè)，陰性排除血栓，陽(yáng)性者，進(jìn)一步超聲檢查。治療(―)DVT的早期治療1.抗凝:抗凝是DVT的基本治療，可克制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通、減少PE發(fā)生率和病死率。但是，單純抗凝不能有效消除血栓、減少PTS發(fā)生率。抗凝藥品有普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑和新型口服抗凝劑，后者涉及直接凝血酶克制劑、Xa因子克制劑，它們含有抗凝效果穩(wěn)定、藥效不受食物影響、藥品之間互相作用很小、半衰期較短、用藥劑量固定、服藥期間無(wú)需定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功效等特點(diǎn)。（1)普通肝素:劑量個(gè)體差別較大，使用時(shí)必須監(jiān)測(cè)凝血功效，普通靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80～100U/kg靜脈注射，之后以10～20U.kg_l.h-1靜脈泵入，后來(lái)每4～6小時(shí)根據(jù)激活的部分凝血酶原時(shí)間（APTT)再做調(diào)節(jié)，使其延長(zhǎng)至正常對(duì)照值的1.5～2.5倍。肝素可引發(fā)血小板減少癥（HIT)，常于應(yīng)用肝素5天后出現(xiàn)，在使用的第3～10天復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，如血小板計(jì)數(shù)較應(yīng)用前下降>30%～50%，或應(yīng)用肝素5天后血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降至（8～10)x109/L下列，應(yīng)高度懷疑，此時(shí)可行有關(guān)抗體的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)進(jìn)行確診，HIT診療一旦成立，應(yīng)立刻停用，改為非肝素抗凝劑（如阿加曲班、利伐沙班等）治療。（2)低分子肝素（如那屈肝素等）：出血不良反映少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時(shí)大多數(shù)患者無(wú)需監(jiān)測(cè)。臨床按體重給藥，每次100U/kg，每12小時(shí)1次，皮下注射，腎功效不全者慎用。（3)維生素K拮抗劑（如華法林）：是長(zhǎng)久抗凝治療的重要口服藥品，效果評(píng)定需監(jiān)測(cè)凝血功效的國(guó)際原則化比值（INR)。治療劑量范疇窄，個(gè)體差別大，藥效易受多個(gè)食物和藥品影響。治療初始常與低分子肝素聯(lián)合使用，建議劑量為2.5～6.0mg/天,2～3天后開始測(cè)定INR,當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0、并持續(xù)24h后停低分子肝素，繼續(xù)華法林治療。華法林對(duì)胎兒有害、孕婦禁用。（4)直接Xa因子克制劑：在國(guó)內(nèi)，利伐沙班已經(jīng)被同意用于DVT的防止和治療，該藥的33%通過腎臟代謝，輕、屮度腎功效不全的患者能夠正常使用。單藥治療急性DVT與其原則治療（低分子肝素與華法林合用）療效相稱。推薦使用方法:前三周15mgBid,維持劑量為20mgQD。(5)直接IIa因子克制劑：阿加曲班:靜脈用藥，分子量小，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對(duì)血栓中凝血酶克制能力強(qiáng)于肝素，重要合用于急性期、HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者。推薦一：早期DVT非腫瘤患者，建議直接使用新型口服抗凝藥品（如利伐沙班），或使用低分子肝素聯(lián)合維生素K拮抗劑，在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停低分子肝素。推薦二：早期DVT腫瘤患者，建議首選低分子肝素抗凝，也能夠使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥品。高度懷疑DVT者，如無(wú)禁忌，在等待檢查成果期間，可先抗凝治療，然后根據(jù)確診成果決定與否繼續(xù)抗凝。有腎功效不全的患者建議使用普通肝素、直接Xa因子克制劑。2.溶栓治療：（1)溶栓藥品:尿激酶最慣用，對(duì)急性期的治療含有起效快，效果好，過敏反映少的特點(diǎn)。常見的不良反映是出血；溶栓劑量至今無(wú)統(tǒng)一原則，普通首劑4000U/kg，30min內(nèi)靜脈注射，繼以60～120萬(wàn)U/d，維持72～96h，必要時(shí)延長(zhǎng)至5～7d。重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敏反映多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。新型溶栓藥品涉及瑞替普酶（RTPA)、替奈普酶(TNK-IPA)等，溶栓效果好、單次給藥有效，使用方便，不需調(diào)節(jié)劑量，且半衰期長(zhǎng)。（2)降纖藥品:慣用巴曲酶，是單一組份降纖制劑，通過減少血中纖維蛋內(nèi)原的水平、克制血栓的形成，治療DVT的安全性高。（3)溶栓治療的適應(yīng)證:急性近端DVT(髂、股、腘靜脈）；全身狀況好；預(yù)期生命>1年和低出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)。（4)溶栓治療的禁忌證:①溶栓藥品過敏；②近期（2～4周內(nèi)）有活動(dòng)性出血，涉及嚴(yán)重的顱內(nèi)、胃腸、泌尿道出血；③近期接受過大手術(shù)、活檢、心肺復(fù)蘇、不能實(shí)施壓迫的穿刺；④近期有嚴(yán)重的外傷；⑤嚴(yán)重難以控制的高血壓（血壓>160/110mmHg)；⑥嚴(yán)重的肝腎功效不全；⑦細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；⑧出血性或缺血性腦卒中病史者；⑨動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層、動(dòng)靜脈畸形患者；⑩年紀(jì)>75歲和妊娠者慎用。溶栓辦法:涉及導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓，導(dǎo)管接觸性溶檢(CDT)是將溶檢導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi),溶栓藥品直接作用于血栓；而系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥品。其中CDT優(yōu)勢(shì)明顯，能明顯提高血栓的溶解率，減少PTS的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少，為臨床首選的溶栓辦法。CDT的入路重要涉及下列幾個(gè):(1)順行入路:順靜脈血流的方向置管、對(duì)深靜脈瓣膜的損傷小。涉及：經(jīng)患側(cè)腘靜脈穿刺置管，合用于髂、股靜脈血栓形成；經(jīng)患側(cè)股靜脈穿刺置管，只合用于髂靜脈血栓形成；經(jīng)患側(cè)脛后、脛前、小隱、大隱靜脈置管:合用于中央型及混合型血栓形成。（2)逆行入路:逆靜脈血流的方向置管，易造成深靜脈瓣膜的損傷，涉及:經(jīng)對(duì)側(cè)股靜脈穿刺置管；經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管。推薦順行入路置管為首選的方式，具體根據(jù)血栓部位、操作者的經(jīng)驗(yàn)及患者的條件進(jìn)行選擇。如順行入路失敗或無(wú)條件時(shí)，可考慮逆行入路。CDT時(shí)尿激酶的給藥辦法:先快速予以首劑，然后每日的劑量有快速泵入和持續(xù)泵入2種。前者是每天的尿激酶總量，分2～4次快速泵入（1h內(nèi)）；后者是每天的尿激酶總量、24h持續(xù)均勻泵入。兩種給藥方式在溶栓效率、并發(fā)癥的發(fā)生率等方面差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。溶栓治療的并發(fā)癥及解決：（1)出血:無(wú)論是系統(tǒng)溶栓還是CDT，治療中最常見的并發(fā)癥是出血，與用藥劑量、方式和時(shí)間有關(guān)，劑量越大、治療時(shí)間越長(zhǎng)，出血風(fēng)險(xiǎn)越大，全身用藥比局部用藥出血的危險(xiǎn)性更大。按照嚴(yán)重程度分為輕微出血和嚴(yán)重（大）出血。輕微出血，普通體現(xiàn)為穿刺點(diǎn)的滲血或皮下淤血斑,普通不需特殊治療；嚴(yán)重出血，系發(fā)生于顱內(nèi)、腹膜后、胃腸或泌尿系統(tǒng)的出血，應(yīng)停用溶栓藥品，必要時(shí)需輸血或外科干預(yù)治療。溶栓治療中重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)涉及:①血漿纖維蛋白原（Fg)含量，低于1.5g/L時(shí)應(yīng)減少藥品劑量，低于1.0g/L時(shí)，停止溶栓治療；②血小板計(jì)數(shù):低于80x109L或較基礎(chǔ)值減少超出20%，應(yīng)注意出血風(fēng)險(xiǎn)的增加；低于50x109L時(shí)，應(yīng)停用溶栓及抗凝藥，并根據(jù)有無(wú)出血決定進(jìn)一步治療方法；③D-二聚體:經(jīng)常能夠敏捷地反映溶栓治療與否有效，如果D-二聚體值由治療中的高點(diǎn)減少并逐步趨于正常、或維持較低水平而不再升高，提示溶栓藥品不再對(duì)殘存血拴起效，此時(shí)可考慮停用溶栓藥品，避免因延長(zhǎng)的無(wú)效治療而增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。（2)肺動(dòng)脈栓塞:應(yīng)用CDT治療過程中與否會(huì)增加PE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)在還存在爭(zhēng)議。CDT治療中發(fā)生PE的因素重要是在溶栓過程中，大塊血栓裂解成多塊血栓，或是較新鮮、不穩(wěn)定血栓從血管壁脫落。為防止或減少CDT治療過程中PE的發(fā)生，在插入溶栓導(dǎo)管前預(yù)先置入腔靜脈濾器是安全、有效的方法，特別對(duì)下腔靜脈遠(yuǎn)端和（或）髂-股靜脈等近心段血栓形成的患者；隨著臨時(shí)性濾器和可冋收濾器的性能不停改善，濾器置入術(shù)已經(jīng)成為CDT治療的重要輔助手段。（3)過敏反映（溶栓藥品有關(guān)）：現(xiàn)在國(guó)內(nèi)慣用的靜脈溶栓藥品中，重組鏈激酶是異種蛋白，含有抗原性，過敏發(fā)生率1%～18%，體溫升高是其常見體現(xiàn)，可同時(shí)出現(xiàn)低血壓、腹痛等癥狀，同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素藥品也不能完全防止；近年來(lái)重組鏈激酶的應(yīng)用逐步減少。尿激酶的發(fā)熱等過敏反映少見，但仍有嚴(yán)重的過敏致休克的病例發(fā)生，應(yīng)引發(fā)注意。治療前應(yīng)具體詢問患者過敏史，治療中對(duì)患者認(rèn)真觀察，如皮膚蕁麻疹、結(jié)膜及口腔黏膜水腫、呼吸、心率及血壓變化等，及早發(fā)現(xiàn)過敏反映，主動(dòng)應(yīng)用皮質(zhì)類激素治療，避免休克等嚴(yán)重狀況的發(fā)生。3.手術(shù)取栓:是去除血栓的有效治療辦法，可快速解除靜脈梗阻。慣用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓去除股腘靜脈血栓。4.機(jī)械血栓去除術(shù)：經(jīng)皮機(jī)械性血栓去除術(shù)(PMT)重要是采用旋轉(zhuǎn)渦輪或流體動(dòng)力的原理打碎或抽吸血栓，從而達(dá)成快速去除或減少血栓負(fù)荷、解除靜脈阻塞的作用。臨床資料證明PMT安全、有效，與CDT聯(lián)合使用能夠減少溶栓藥品劑量、縮短住院時(shí)間。推薦：對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，對(duì)全身狀況好、預(yù)期生存期多1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的患者，可首選CDT。如條件允許，可行PMT與CDT聯(lián)合去除血栓。出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立刻行手術(shù)取栓或PMT、CDT等治療。對(duì)于病史7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無(wú)重要臟器功效障礙，也可用手術(shù)取栓。5.合并髂靜脈狹窄或閉塞的解決:髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起重要作用，在CDT或手術(shù)取栓后，對(duì)髂靜脈狹窄能夠采用球囊擴(kuò)張、支架置入等辦法予以解除，以利減少血栓復(fù)發(fā)、提高中遠(yuǎn)期暢通率、減少PTS的發(fā)生。對(duì)于非髂-下腔靜脈交界處的狹窄或閉塞，支架的置入建議以病變部位為中心，近端不進(jìn)入下腔靜脈。對(duì)于髂-下腔靜脈交界處的病變，控制支架進(jìn)入下腔靜脈的長(zhǎng)度（1cm以內(nèi))。推薦：成功行CDT或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50%,建議首選球囊擴(kuò)張、支架置入術(shù)，必要時(shí)采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。6.下腔靜脈濾器:下腔靜脈濾器能夠防止和減少PE的發(fā)生，由于濾器長(zhǎng)久置入可造成下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥，為減少這些遠(yuǎn)期并發(fā)癥，建議首選可回收或臨時(shí)濾器，待發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)解除后取出濾器。推薦：對(duì)單純抗凝治療的DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，對(duì)于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或在充足抗凝治療的狀況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。對(duì)于下列狀況能夠考慮置入下腔靜脈濾器：（1)髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；（2)急性DVT，擬行CDT、PMT或手術(shù)取栓等血栓去除術(shù)者；（3)含有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手術(shù)的患者。7.壓力治療:血栓去除后，患肢可使用間歇加壓充氣治療或彈力襪，以防止血栓復(fù)發(fā)。(二）DVT的慢性期治療DVT患者需長(zhǎng)久抗凝等治療以避免血栓蔓延和/或血栓復(fù)發(fā)。1.抗凝治療：（1)抗凝治療的時(shí)間：根據(jù)DVT發(fā)生的因素、部位、有無(wú)腫瘤等狀況，DVT的長(zhǎng)久抗凝時(shí)間不同。對(duì)于由于手術(shù)或一過性非手術(shù)因素所引發(fā)的腿部近端或腿部孤立性遠(yuǎn)端的DVT或PE患者，推薦抗凝治療3個(gè)月。無(wú)誘因的腿部近端或腿部孤立性遠(yuǎn)端的DVT或PE患者，推薦抗凝治療最少3個(gè)月；3個(gè)月后，應(yīng)評(píng)定延長(zhǎng)治療的風(fēng)險(xiǎn)收益比，決定與否延長(zhǎng)抗凝，D-二聚體值可作為重要參考；無(wú)誘因的初次近端DVT或PE患者，伴有低或屮度出血風(fēng)險(xiǎn)，建議延長(zhǎng)抗凝治療。有高度出血風(fēng)險(xiǎn)者，推薦抗凝治療3個(gè)月；復(fù)發(fā)的VTE患者，如伴有低、中度出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦延長(zhǎng)抗凝治療；伴有高度出血風(fēng)險(xiǎn)，建議抗凝治療3個(gè)月；患有腫瘤的VTE患者，無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)者，推薦延長(zhǎng)抗凝治療；有高出血風(fēng)險(xiǎn)者，建議延長(zhǎng)抗凝治療。

（2)抗凝治療的強(qiáng)度及藥品選擇:維生素K拮抗劑（如華法林）、Xa因子克制劑、直接凝血酶克制劑等對(duì)防止DVT復(fù)發(fā)有效。華法林低強(qiáng)度（INR1.5～1.9)的治療效果有限，并且未能減少出血的發(fā)生率。高強(qiáng)度（INR3.1～4.0)的治療并不能提供更加好的抗血栓治療效果，相反出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。中檔強(qiáng)度（INK2.0～3.0)的抗凝治療是現(xiàn)在臨床采用的原則。不伴有腫瘤的下肢DVT或PE患者，前3個(gè)月的抗凝治療，推薦新型口服抗凝藥品(如利伐沙班等）或維生素K拮抗劑。伴有腫瘤的下肢DVT或PE，前3個(gè)月的抗凝治療，推薦低分子肝素。3個(gè)月后來(lái)，需要延長(zhǎng)抗凝治療的下肢DVT或PE，無(wú)需更換抗凝藥品。如患者狀況發(fā)生變化或不能繼續(xù)服用這類藥品，可換用其它抗凝藥品，如維生素K拮抗劑等。不推薦用阿司匹林替代抗凝藥品。無(wú)誘因的近端DVT或PE患者，決定停用或已停用抗凝治療、且沒有阿司匹林禁忌時(shí)，建議使用阿司匹林防止VTE復(fù)發(fā)。推薦一:對(duì)于不伴有腫瘤的下肢DVT或PE，使用新型口服抗凝藥品或維生素K桔抗劑。其中繼發(fā)于手術(shù)或一過性危險(xiǎn)因素的初發(fā)DVT患者，抗凝治療3個(gè)月；無(wú)誘因的初次近端DVT或PE、復(fù)發(fā)的VTE患者抗凝3個(gè)月后，建議延長(zhǎng)抗凝治療。推薦二:伴有腫瘤的下肢DVT或PE，推薦低分子肝素抗凝治療，抗凝3個(gè)月后，建議延長(zhǎng)抗凝治療。維生素K拮抗劑在整個(gè)治療過程中應(yīng)使INR維持在2.0～3.0,需疋期監(jiān)測(cè)。2.其它治療：（1)靜脈活性藥:涉及黃酮類、七葉皂背類等。黃酮類（如地奧司明）含有抗炎、增進(jìn)靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛作用，從而改善癥狀。七葉皂背類(如馬栗種子提取物）含有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)、保護(hù)血管壁等作用。（2)類肝素抗栓藥品:如舒洛地特，有硫酸艾杜粘多糖和硫酸皮膚素兩個(gè)重要成分，有較強(qiáng)的抗血栓作用，同時(shí)含有保護(hù)內(nèi)皮、抗血小板和抗炎作用。3.物理治療:間歇?dú)鈮褐委煟ㄓ址Q循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療），可增進(jìn)靜脈回流，減輕淤血和水腫，是防止深血栓形成和復(fù)發(fā)的重要方法。彈力襪治療在防止PTS發(fā)生率、靜脈血栓復(fù)發(fā)率等方面的作用有待進(jìn)一步驗(yàn)證。推薦:對(duì)于慢性期患者，建議服用靜脈活性藥品，有條件者可使用肢體循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療。血栓后綜合征的診療、治療現(xiàn)在，臨床診療重要根據(jù)患者的癥狀和體征。由于PTS是一種慢性進(jìn)展性疾病，診療普通在DVT發(fā)病6個(gè)月后出現(xiàn)。許多臨床評(píng)分辦法可用來(lái)診療PTS,如：Villalta評(píng)分、Ginsberg評(píng)分和Brandjes評(píng)分等，每種臨床評(píng)分法各有其特點(diǎn)。血栓后綜合征的治療：（1)壓力治療：是PTS的基礎(chǔ)治療，有助于減輕或改善PTS癥狀。涉及分級(jí)加壓彈力襪(ECSs)和間歇?dú)鈮褐委煛＃?)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：能夠減輕PTS的癥狀，提高患者生活質(zhì)量。（3)藥品治療:靜脈活性藥如黃酮或七葉皂背類，能夠在短期內(nèi)改善PTS的癥狀，其長(zhǎng)效性和安全性尚需進(jìn)一步評(píng)定。（4)血管腔內(nèi)治療:現(xiàn)有的辦法只能改善癥狀，無(wú)法恢復(fù)深靜脈已被破壞的構(gòu)造，并且缺少大樣本以上遠(yuǎn)期療效成果，因此對(duì)于年紀(jì)較小預(yù)期壽命較長(zhǎng)、Villaha評(píng)分為輕度和中度的患者，以保守治療為主。Villa