無精子癥與人工授精治療的相關(guān)研究

無精子癥與人工授精治療的相關(guān)研究

根據(jù)worm的研究，發(fā)達國家的懷孕率可以達到8.30%，發(fā)達國家的一些地區(qū)的懷孕率可以達到30%以上。目前國內(nèi)外不孕癥的因素分析中,超過40%為男性生殖力異常所致,其中,無精子癥占主要部分,約占10%~20%〔1－2〕。無精子癥病因復(fù)雜、治療困難,主要包括梗阻性和非梗阻性無精子癥。人工授精因其程序簡單、低花費、不伴隨潛在并發(fā)癥而成為治療不育患者的首要輔助生殖技術(shù)(as-sistedreproductivetechniques,ART)。隨著精子冷凍技術(shù)的發(fā)展與成熟,對男性不可逆的無精子癥、嚴重少弱精子癥、畸形精子癥及男方有不宜生育的嚴重遺傳性疾病可進行供精助孕。該研究對受供精人工授精(AID)治療的男方無精子癥的病因及助孕過程中的相關(guān)臨床資料進行回顧性分析,以期發(fā)現(xiàn)影響助孕結(jié)局的關(guān)鍵因素,為進一步提高AID助孕技術(shù)的成功率奠定基礎(chǔ)。1陰超監(jiān)測主被動及補救劑的應(yīng)用1.1研究對象選擇2009年1月~2012年12月期間在鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖中心接受AID助孕治療的1435例不孕癥夫婦(共進行了2054個周期的AID治療)為研究對象。1.2供精來源精子來源于浙江省計劃生育科學(xué)技術(shù)研究所人類精子庫及河南省人類精子庫,均經(jīng)國家批準;嚴格掌握適應(yīng)證并遵守有關(guān)供精助孕的各項法律法規(guī)和倫理原則。所有夫婦均自愿要求接受供精助孕治療,術(shù)前簽署了相應(yīng)的AID助孕手術(shù)知情同意書,保證配合隨訪,使隨訪率達到100%,并確保同一精源不能超過5例婦女妊娠。1.3治療過程1.3.1術(shù)前準備男科醫(yī)生根據(jù)男方病史及體檢確定男方為AID適應(yīng)證后,女方常規(guī)行輸卵管檢查(造影或?qū)m腔鏡下輸卵管通液),至少需要一側(cè)輸卵管通暢;進行必要的術(shù)前檢查;若輸卵管檢查提示輸卵管炎、部分粘連或積水,則需先經(jīng)一段時間的消炎治療(經(jīng)期輸液,經(jīng)后理療及中成藥肛塞聯(lián)合治療2個月),復(fù)查提示至少一側(cè)輸卵管通暢后方可進入周期。1.3.2卵泡監(jiān)測及授精時機1自然周期:有規(guī)律的月經(jīng)周期,卵泡發(fā)育正常,基礎(chǔ)體溫呈雙相型的患者均采用自然周期,即月經(jīng)周期第10天行陰超監(jiān)測卵泡,根據(jù)患者卵泡發(fā)育情況決定隔日或每日進行監(jiān)測。2誘排周期:對于既往有卵泡發(fā)育障礙、月經(jīng)稀發(fā)(≥35天)、自然周期AID≥3次失敗的患者可選擇采用誘排周期,促排藥物包括來曲唑(LE)、氯米芬(CC)和/或聯(lián)合使用尿促性素(HMG),于月經(jīng)或黃體酮撤退出血第3~5天開始,來曲唑2.5mg~5.0mg/d×5天(或CC50mg~100mg/天),第10天開始監(jiān)測,以每周期誘導(dǎo)1~2個優(yōu)勢卵泡生長為目的。3排卵監(jiān)測及授精時機:治療過程中采用陰道超聲動態(tài)監(jiān)測患者的卵泡發(fā)育程度及子宮內(nèi)膜情況(厚度與類型),并結(jié)合血清雌激素(esradiol,E2)、黃體生成素(luteinizinghormone,LH)、孕激素(progesterone,P)測定及尿LH監(jiān)測,綜合判斷排卵時間并確定授精時機。當優(yōu)勢卵泡平均直徑≥15mm時,開始每4~6h測尿LH;卵泡直徑≥18mm,子宮內(nèi)膜厚度≥8mm,尿LH陽性或血LH≥10IU/L,可在24h內(nèi)進行供精宮腔內(nèi)人工授精(IUI);術(shù)后24h陰超監(jiān)測了解卵泡是否破裂,排卵后根據(jù)情況再次IUI,以提高受精率。若卵泡直徑≥18mm而尿LH陰性,可肌注絨毛膜促性腺激素(hCG)5000~10000IU,24h后行一次IUI,陰超確認排卵后給予二次人工授精。單次授精發(fā)生在第一次人工授精后當日再次超聲檢查發(fā)現(xiàn)卵泡已排或擬行第一次人工授精時優(yōu)勢卵泡剛剛排出的情況下。當促排后檢測到成熟卵泡≥3個時,取消本周期IUI。1.3.3精液處理將供精冷凍管置于37℃水浴箱內(nèi)解凍復(fù)蘇,利用梯度離心法把密度梯度液分層鋪置,先加入1ml40%梯度液,再緩緩加入1ml80%梯度液,在梯度分離液上層加入1ml復(fù)蘇后的精液,1600r/min離心20min小心去除上層液體,沉淀1600r/min離心5min,棄上清;將沉淀移入含2~3ml培養(yǎng)液的離心管內(nèi)小心混勻,1600r/min離心3min,棄上清;加入0.5ml培養(yǎng)液,混勻待用。鏡下計數(shù)精子密度和活力。1.3.4授精方法女方取膀胱截石位,陰道窺器暴露陰道,并固定宮頸,0.5ml精子混懸液經(jīng)導(dǎo)管通過子宮頸及供精內(nèi)口沿宮腔方向緩慢輕柔送入,至宮頸內(nèi)口上方約1cm處,將精液緩慢注入子宮腔,停留3~5s后退出授精管及窺器,抬高臀部臥床30min后離去。術(shù)后根據(jù)情況給予地屈孕酮和/或HCG進行黃體功能支持。1.3.5妊娠診斷IUI后第16天行血、尿HCG檢驗,確定是否妊娠,陽性者20天后行陰超檢查,發(fā)現(xiàn)孕囊可確診為臨床妊娠,其中包括宮外孕。1.3.6臨床觀察指標女方年齡、不孕年限、不孕類型、不孕因素、助孕方案、授精時機、助孕周期數(shù)、周期妊娠率(妊娠周期數(shù)/助孕周期數(shù))、累積妊娠率(妊娠例數(shù)/助孕總例數(shù))、流產(chǎn)率(流產(chǎn)周期數(shù)/妊娠周期數(shù))、異位妊娠率(異位妊娠周期數(shù)/妊娠周期數(shù))、多胎率(多胎周期數(shù)/妊娠周期數(shù))。1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料采用t檢驗、計數(shù)資料采用χ2檢驗,非正態(tài)資料進行秩和檢驗,檢驗水準α=0.05。2結(jié)果2.1男性不育癥患者睪丸性因素及不致睪丸性因素的分布情況按接受AID助孕的夫婦男方不育原因,對男性無精子癥及不育原因進行分類,1435位男性不育癥患者中,睪丸性因素所引起的無精子患者有1420例,占98.95%。2.2累積妊娠率接受AID助孕的1435例婦女共行2054周期的人工授精治療,總周期妊娠率為33.93%(697/2054),累積妊娠率為48.57%(697/1435)。按女方患者年齡、不孕年限、不孕類型、是否合并盆腔輸卵管因素等進行分組,比較各組妊娠率、流產(chǎn)率、異位妊娠率、多胎率差異。2.3表3顯示了助產(chǎn)出量與aid結(jié)局之間的關(guān)系按患者是否應(yīng)用促排卵藥物及授精次數(shù)分為自然周期組和促排周期組、單次授精組、雙次授精組,觀察不同分組妊娠率及流產(chǎn)發(fā)生情況。2.4妊娠合并心臟病預(yù)后1435例患者共接受2054個周期的AID治療,隨治療周期數(shù)增加,累積妊娠率逐漸增加,再次助孕周期妊娠率呈下降趨勢,接受第5周期AID助孕的患者僅有4例,1例成功妊娠,例數(shù)過少無代表性;累積妊娠率第2周期較第1周期增加10.5%,第3周期較第2周期增加2.5%,第4周期較第3周期增加0.6%,第5周期較第4周期增加0.1%。3aid影響無精神病理及妊娠結(jié)局的機制ART是一種通過醫(yī)療輔助手段幫助不育夫婦達到妊娠的技術(shù),包括人工授精和體外受精-胚胎移植及其衍生技術(shù)。1790年,JohnHunter為嚴重尿道下裂患者的妻子行配偶間人工授精并獲得成功,這是最早的輔助生殖助孕〔3〕。1884年WilliamPancoast首次報道第一例人類AID〔4〕?，F(xiàn)在,這項技術(shù)已經(jīng)逐漸成熟起來,對于男性不可逆的無精子癥、嚴重的少弱畸精子癥以及男方患有嚴重的遺傳性疾病不適合生育的夫婦,供精輔助生殖技術(shù)非常有幫助。3.1男方無精子癥的原因無精子癥的精確診斷是臨床合理治療的保證。在無精子癥的病因中,由遺傳缺陷包括基因突變和染色體異常所引起的精子發(fā)生障礙約占男性不育因素的30%〔5〕。資料顯示,在男方無精子癥的原因中,非梗阻性無精子癥占98.95%,其中克氏征(46,XXY)占19.85%,染色體易位占3.69%,46,XX綜合征占0.98%,48,XXYY綜合征占0.07%,遺傳因素越來越受到重視〔6〕。另外,在非梗阻性無精子癥中多種因素導(dǎo)致的睪丸生精功能障礙占29.76%,雙側(cè)睪丸發(fā)育不良占31.5%;男方繼發(fā)不育12例,占0.8%,其中染色體平衡異位6例,占0.4%,睪丸炎術(shù)后4例,占0.3%,無明確原因生精功能障礙2例,占0.1%。病史中有食用含棉酚的粗制棉籽油、防腐劑、食品添加劑、著色劑或雌激素及其類似物的食品者也一定程度上影響了生育功能。為解決無精夫婦的生育問題,對于極其復(fù)雜的原因需要及早正確診斷積極治療,符合AID適應(yīng)證的患者夫婦及早進行供精助孕,減輕患者心理及生理上的負擔。3.2女方年齡、不孕年限與AID妊娠結(jié)局的關(guān)系A(chǔ)ID共1435例患者2054周期,妊娠697例,周期妊娠率為33.9%,妊娠率為48.6%,與2012年國內(nèi)報道AID妊娠率30.77%〔7〕相比有所升高,這與AID適應(yīng)證的把握,供精質(zhì)量及各影響因素的差異有很大關(guān)系。大量的文獻報道證實,年齡是影響人工授精妊娠結(jié)局最重要的因素。尤其年齡在35歲以上的婦女,生育功能下降更加明顯,40歲以后的婦女進行人工授精的妊娠率為0%~5%〔8〕。與劉錦等〔9〕報道一致,接受AID治療的35歲以上患者AID的妊娠率明顯降低,原因可能與35歲以后卵巢儲備下降,卵泡數(shù)量急劇減少,卵子的質(zhì)量下降,卵子染色體異常發(fā)生率增加有關(guān);子宮內(nèi)膜細胞中雌激素受體減少,子宮血流量減少,子宮內(nèi)膜容受性降低等有關(guān)〔10〕。此外,不孕可給患者心理健康帶來負面影響,在不同程度上影響不孕者的療效〔11〕。該研究結(jié)果顯示,不孕年限≥10年的患者妊娠率低于<10年的患者。表明隨著女方不孕年限的增加其臨床妊娠率隨之明顯下降,此結(jié)果與趙芳、莫鳳媚等〔12－13〕研究報道一致,隨患者不育時間延長,年齡也隨之增長,其不孕的原因也更加復(fù)雜,患者長期過重的心理壓力,緊張的情緒及輸卵管反復(fù)檢查也嚴重影響了AID助孕的成功率。何凌云等〔14〕學(xué)者認為,隨著不孕年限的延長,患者希望成功妊娠的愿望更加強烈,反復(fù)助孕失敗治療次數(shù)的增多使患者逐漸喪失了信心,抑郁及焦慮的程度日趨加重,其評分與不孕年限成正相關(guān),更加降低了助孕的成功率〔15〕。3.3女方不孕類型、盆腔輸卵管因素與AID妊娠結(jié)局的關(guān)系精子與卵子在女性輸卵管壺腹部結(jié)合并進行早期發(fā)育,輸卵管輸送精子,傘端拾取卵子,早期胚胎的游走是通過其分泌可流動的輸卵管液,有節(jié)律的肌層蠕動并擺動上皮纖毛來完成的。輸卵管的異常或非特異性炎癥,各種宮腔、盆腔、輸卵管手術(shù)等所造成的任何環(huán)節(jié)受損均可影響輸卵管的功能而導(dǎo)致不孕〔16〕。研究結(jié)果顯示,既往有孕育史的婦女妊娠率低于無孕育史組;女方伴有盆腔輸卵管因素組較雙側(cè)輸卵管通暢組妊娠率降低,且流產(chǎn)率及宮外妊娠率較高。可以認為對存在輕微輸卵管病變的不孕患者,通過積極有效的“三聯(lián)治療”后,再考慮行AID助孕,可獲得同樣的妊娠率。3.4助孕方案與AID妊娠結(jié)局的關(guān)系陳莉及Kha-lil等分析顯示〔17－18〕,促排卵周期與自然周期IUI妊娠率無明顯差異。也有學(xué)者〔19〕認為促排卵周期能提高IUI妊娠率。研究結(jié)果顯示,促排周期組妊娠率明顯低于自然周期組,這一結(jié)果與趙華等〔20〕的研究結(jié)果一致?？赡苁怯捎诖倥怕阎芷诼雅莸陌l(fā)育動力來自外源性的藥物刺激,研究者尚無法對這種不同于自然生理周期的卵細胞作出進一步的質(zhì)量評估,因此仍然存在卵細胞發(fā)育異常的風(fēng)險,而發(fā)育不全的卵細胞及其內(nèi)分泌環(huán)境可能導(dǎo)致受精失敗或受精卵著床失敗。李美芝與李冬蘭等〔21－22〕也認為,應(yīng)用hMG/hCG促排方案明顯損害子宮內(nèi)膜的容受性。促排周期宮外妊娠率及多胎率高于自然周期,但結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異。多胎可能與促排卵使優(yōu)勢卵泡數(shù)目增多有關(guān)。建議嚴格掌握促排卵藥物的應(yīng)用指征,在促排卵周期中以控制1~2個優(yōu)勢卵泡發(fā)育為目的,若有3個或以上優(yōu)勢卵泡,可取消周期或取卵改行供精體外授精-胚胎移植助孕,避免多胎妊娠發(fā)生〔23〕。因此推薦排卵正常者盡量采用自然周期AID治療,排卵異?；蚪?jīng)多周期自然周期助孕未能成功妊娠的患者,可選擇促排周期,并且應(yīng)合理用藥,采取溫和劑量,準確把握hCG的注射時機。3.5授精時機與AID妊娠結(jié)局的關(guān)系IUI避免了不良的宮頸因素對精子游動的影響,使精子和卵子更容易結(jié)合〔24〕。該研究結(jié)果顯示,雙次授精組妊娠率高于單次授精組,但兩者無明顯差異,而累積妊娠率明顯高于單次授精組。目前在臨床研究中單、雙次IUI對人工授精妊娠結(jié)局的影響尚有爭議。Ragni等〔25〕與Cantineau等〔26〕認為雙次IUI的妊娠率明顯高于單次者,可能是由于患者的成熟卵泡數(shù)不止1個,多個成熟卵泡一般不同時排卵,從而增加了卵子的“授精窗口”時間,使雙次IUI利用延長的授精時間增加受精機會。該研究與Chavkin等〔27〕、Tayfun等〔28〕、李婧等〔29〕的觀點一致,雙次與單次IUI的周期妊娠率無明顯差異,即雙次人工授精并沒有明顯表現(xiàn)出比單次更高的成功率。選擇合適的助孕方案,通過及時的超聲監(jiān)測,輔以血和尿LH檢查,結(jié)合患者排卵自覺癥狀,準確判斷排卵時間,仍然是提高IUI妊娠率的重要因素。3.6治療周期數(shù)與妊娠結(jié)局的關(guān)系該研究結(jié)果顯示,隨著治療周期數(shù)的增加,周期妊娠率呈下降趨勢,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(接受第5周期AID助孕的患者僅有4人,1人成功妊娠,例數(shù)過少無代表性);而累積妊娠率增加,以接受第2周期助孕的妊娠率增加幅度最大,第3、4、5周期累積妊娠率相近。據(jù)統(tǒng)計,第2周期AID未孕因輸卵管因素改行IVF-D的有48例,新鮮周期移植26例成功妊娠14例,妊娠率為53.9%,未移植或移植后未孕行FET助孕成功妊娠14例,妊娠率為41.2%,累積妊娠率為58.3%;第3周期AID未孕改行IVF-D的患者41例,新鮮周期移植30例成功妊娠17例,妊娠率為56.7%,未移植或移植后未孕的行FET助孕成功妊娠5例,妊娠率為20.8%,累積妊娠率為53.7%;因此推測,第2周期AID不孕且伴有較嚴重輸卵管因素的患者可考慮行IVF-D助孕,而盆腔輸卵管因素較輕微的患者可先行第3周期AID助孕,仍不孕則考慮還存在其他不孕因素(如心理因素、經(jīng)濟負擔等),可改行IVF-D助孕。接受第4周期AID的無盆腔輸卵管因素患者累積妊娠率僅較前3周期增加0.6%。因此,