方劑辨證的臨床應(yīng)用

方劑辨證的臨床應(yīng)用

至于中醫(yī)學(xué)的本質(zhì)，科學(xué)家們一致肯定地同意“辨證論治”。醫(yī)學(xué)圣人張仲景認(rèn)為，《傷寒論》是辨證論治的始祖，也是方劑辯證法的參考。實(shí)際上辨證論治就是中醫(yī)在某一個(gè)患病的個(gè)體上認(rèn)識(shí)疾病、診斷疾病和實(shí)施治療的過程。即辨證與選方的兩個(gè)階段。如《傷寒論》第149條“傷寒五六日,嘔而發(fā)熱者,柴胡證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復(fù)與柴胡湯……”。這一條可以說是《傷寒論》識(shí)病選方的典型例證,也就是通稱的“方劑辨證”,也叫“湯方辨證”。這就不難理解方劑辨證也是《傷寒論》一書的特色之一了。僅就此與相關(guān)的某些問題,略作討論如下。1從證:證是領(lǐng)域,基于機(jī)理方劑也叫藥方、處方,簡(jiǎn)稱方。它是醫(yī)生根據(jù)辨證,選擇合適藥物進(jìn)行配伍組合,并注明劑量、用量、用法和制劑的說明書。即要求方藥要對(duì)證,制劑劑型要適宜。劉完素有言:“方不對(duì)證,非方也;劑不蠲疾,非劑也。”大概就是這個(gè)意思。關(guān)于“證”與“癥”,從文字學(xué)上說是同義的,癥是證字的簡(jiǎn)體,但在中醫(yī)學(xué)這一特定范疇,近年來已有了明確的區(qū)別。癥,是指孤立、單一的癥狀,如出汗、發(fā)熱、頭痛等;而證則是專指相互有機(jī)聯(lián)系的一組證候,如脈浮緩、發(fā)熱、惡風(fēng)、自汗、舌淡紅、苔薄白等,《傷寒論》把這一組證候叫“太陽中風(fēng)表虛證”。顯然“證”不是孤立單一的了,而是按照中醫(yī)理論,對(duì)機(jī)體在疾病過程中外在表現(xiàn)的分析概括,其實(shí)質(zhì)可能是人體在致病因子作用下應(yīng)答反應(yīng)的一個(gè)特定狀態(tài)和表現(xiàn),由于機(jī)體對(duì)疾病的應(yīng)答反應(yīng)是受致病因子的性質(zhì)、強(qiáng)弱、數(shù)量、侵入途徑以及季節(jié)、地理區(qū)域與機(jī)體自身的機(jī)能狀態(tài)、年齡、性別等因素的制約或干擾,其狀態(tài)是不一致的,而隨之表現(xiàn)出來的“證”也會(huì)各不相同。這就是說,“證”是個(gè)性化了的病理現(xiàn)象,中醫(yī)辨證正是著眼于此。它抓住機(jī)體應(yīng)答反應(yīng)的外在表現(xiàn)——證,可以不追求其內(nèi)在變化的細(xì)節(jié)或?qū)嵸|(zhì),充分體現(xiàn)了“隨證治之”的原則。所謂“有諸內(nèi),必形諸外”,就是它的根據(jù)所在。所以使用方劑只要對(duì)證,一般就能取得良好的療效。隨證選方、隨證治之就是這個(gè)道理。辨證論治是中醫(yī)的最大特色之一,也是中醫(yī)學(xué)術(shù)的精華。千百年來經(jīng)過不斷地研究總結(jié),形成了病因辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證和經(jīng)絡(luò)辨證等。晚近,醫(yī)界同仁又提出了“微觀辨證”、“影像辨證”等,不管怎樣辨證,最終必然是九九歸一,落實(shí)到一個(gè)證和一個(gè)或幾個(gè)與之相對(duì)應(yīng)的方劑上去進(jìn)行治療(針灸、按摩等非藥物療法例外)。自不待言,證與方劑之間愈是絲絲入扣,療效就愈佳。這是由于方劑是根據(jù)證而立法選藥、配伍組合而成,與證之間有著內(nèi)在的牢固的對(duì)應(yīng)關(guān)系,用現(xiàn)代詞語講,就是線性關(guān)系,是正相關(guān)。反過來,按證選方施治于人,自然其效彰彰。這就是方劑辨證或叫湯方辨證的優(yōu)勢(shì)。張仲景之《傷寒論》是方劑辨證的典范,全書體現(xiàn)了方劑辨證的學(xué)術(shù)思想,也是該書一大特色。2我們研究處方的辯證法重要性前已述及,證是機(jī)體對(duì)致病因子的應(yīng)答反應(yīng),而方劑則是對(duì)應(yīng)于此應(yīng)答反應(yīng)的有效治療措施。2.1方證對(duì)應(yīng)的歷史價(jià)值中醫(yī)學(xué)發(fā)展史揭示,藥物治病,是從單味藥開始的,“神農(nóng)嘗百草,一日七十毒”,雖不免神話傳奇色彩,但卻正確地反應(yīng)了我們祖先尋找食物或藥物的情景,當(dāng)時(shí)只能是一藥對(duì)一癥,不可能是辨證論治,只能頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳地治療,伴隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展,一藥對(duì)一癥的經(jīng)驗(yàn)日益積累增多,開始升華為數(shù)味藥對(duì)幾個(gè)相互有機(jī)聯(lián)系的證,這在解放后出土的《五十二病方》、《漢代武威醫(yī)簡(jiǎn)》等文獻(xiàn)中,都有具體體現(xiàn)。迨至東漢張仲景《傷寒雜病論》問世,創(chuàng)立六經(jīng)辨證論治體系,把前人總結(jié)起來之方證對(duì)應(yīng)內(nèi)容納入六經(jīng)體系,開了方劑辨證的先河。《傷寒論》之所以歷數(shù)千年而不衰,就是因?yàn)樗偨Y(jié)的方劑與證候的對(duì)應(yīng)關(guān)系經(jīng)臨床長(zhǎng)期驗(yàn)證,大多數(shù)能較確切地反映出機(jī)體當(dāng)時(shí)的應(yīng)答狀態(tài),據(jù)證選方遣藥,療效顯著。從中不難看出,中醫(yī)學(xué)術(shù)孕育著“藥與癥”、“方與證”的孿生關(guān)系。正是由于方與證的對(duì)應(yīng)關(guān)系比較緊密而穩(wěn)定,它反映的是機(jī)體的應(yīng)答反應(yīng),因此不論是什么病,只要有此方之證,即可用此方治療。明乎此理,中醫(yī)的“同病異治”、“異病同治”的法則也就不難理解了。蓋因中醫(yī)治病不是以病名來決定的,而是以反映機(jī)體對(duì)致病因子應(yīng)答反應(yīng)的證來決定的,所以常有同一個(gè)病由于證不同而治療方法不同,選方用藥則異的情況,這就是“同病異治”;反過來,雖然是不同的病,由于有相同的證,也可用相同的方藥來治療,這就是“異病同治”。由是可知,由于方與證內(nèi)在牢固的對(duì)應(yīng)關(guān)系可以超越病種、病位、時(shí)間、地域等的限制,從而形成了中醫(yī)在論治上的優(yōu)勢(shì),不論什么病,只要有證可辨,就有方可施,有藥可選。從今天的觀點(diǎn)來看,強(qiáng)調(diào)了因人而宜,因證而異是有科學(xué)道理的。因?yàn)樗狭嘶蚨鄳B(tài)性的特點(diǎn)。據(jù)報(bào)道,基因序列有99.9%是相同的,不同的僅是1‰。別小瞧這1‰,就是它使人類發(fā)生了千差萬別的變化,這就是所謂基因的多態(tài)性。正因?yàn)檫@種多態(tài)性,可能就使得同一種病,在不同的人身上的“證”就不相同了。因此,中醫(yī)重視證的辨別也就有了現(xiàn)代科學(xué)的根據(jù),把中醫(yī)的辨證論治視作現(xiàn)代治療學(xué)的旗幟,是現(xiàn)代治療學(xué)的方向,似也就不算太夸張了吧!2.2客觀客觀、客觀思維的思維方法在我國(guó),目前是中醫(yī)、中藥與西醫(yī)、西藥并存,兩者的服務(wù)對(duì)象和目的雖然相同,但卻因?yàn)閷W(xué)術(shù)體系不同,對(duì)于同一個(gè)疾病不論是病癥的表述,還是病理機(jī)制的解釋以及研究觀察的方法,均存在著明顯差異。概而言之,西醫(yī)是建立在現(xiàn)代科學(xué)知識(shí)和方法的基礎(chǔ)上,以直觀、分析見長(zhǎng),著重于人體結(jié)構(gòu)和形態(tài)的觀察,對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)是比較客觀的、微觀的;中醫(yī)則是建立在以樸素唯物論為指導(dǎo)的長(zhǎng)期反復(fù)的實(shí)踐基礎(chǔ)之上的,以客觀、動(dòng)態(tài)分析見長(zhǎng),著眼于整個(gè)機(jī)體功能的大系統(tǒng),依據(jù)“有諸內(nèi),必形諸外”,善于由外在征象以推斷“黑箱”的內(nèi)在變化,不追求打開“黑箱”。因此用現(xiàn)代科學(xué)的思維方法去研究中醫(yī)的生理、病理,找某某“實(shí)質(zhì)”,不用說是氣血、陰陽,就是臟腑也是難有共同語言的,因?yàn)橹嗅t(yī)的臟腑是根據(jù)人體功能狀態(tài)的外在表現(xiàn),加上思辯推理形成的“器官”和“功能”,因此稱作臟象是比較準(zhǔn)確的表述,它決不等同于現(xiàn)代生理解剖學(xué)意義上的組織器官及功能。然而由于方證的對(duì)應(yīng)關(guān)系,較易于動(dòng)物模型的設(shè)計(jì)造型,從而可能找到方與證相對(duì)應(yīng)的現(xiàn)代病理生理學(xué)與藥理學(xué)的結(jié)合點(diǎn),發(fā)現(xiàn)某些微觀化或客觀指征,找到一些中西醫(yī)學(xué)之間的共同語言。如現(xiàn)已被廣泛采用的鄺安教授有關(guān)腎陽虛證研究的實(shí)驗(yàn),就是成功的例子。無疑這對(duì)促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合,使中醫(yī)藥走向世界,是大有裨益的。3臨床研究成績(jī)近年來,有關(guān)某些方劑與某一證的專一化對(duì)應(yīng)關(guān)系,以不同的表式見諸期刊雜志者日漸增多,有些研究成績(jī),已被多數(shù)專家首肯,并成為廣大中西醫(yī)務(wù)工作者治療某些疾病的重要手段。下面僅就較成熟、定型的幾個(gè)方劑舉例如下。3.1抗對(duì)新生兒溶fig本方出自《傷寒論》,藥物組成為茵陳蒿、梔子、大黃,原是治療陽明濕熱蘊(yùn)結(jié)發(fā)黃之主方,現(xiàn)在該方已基本成為治療各種黃疸的定型方劑,廣泛用于急性傳染性肝炎、重癥肝炎及膽石癥、膽囊炎、蠶豆黃和新生兒溶血癥等有濕熱黃疸表現(xiàn)者,并有資料表明,本方對(duì)新生兒溶血癥還有一定的預(yù)防作用。據(jù)研究,該方劑消退黃疸的機(jī)理主要是利膽、松弛奧狄氏括約肌和保肝作用;此外,其抗炎作用也不容忽視。3.2選擇急救藥物本方出自《傷寒論》,藥物組成為炮附子、干姜、甘草,原是治療亡陽厥逆證的主方,目前該方是中醫(yī)用以搶救各種休克的急救良藥。實(shí)驗(yàn)研究表明,強(qiáng)心和升壓是本方抗休克的藥理學(xué)基礎(chǔ)。3.3弛緩,抗過敏本方出自《傷寒論》,由麻黃、桂枝、芍藥、細(xì)辛、干姜、五味子、半夏、炙甘草等8味中藥組成,是治療外寒內(nèi)飲、咳嗽氣喘的名方。藥理學(xué)研究表明,本方能使氣管平滑肌弛緩,并能抗過敏,是臨床用于治療以咳喘為主證的支氣管哮喘、慢性支氣管炎、過敏性支氣管哮喘和過敏性鼻炎等病的重要方劑。以上列舉的方劑,實(shí)