房定亞教授辨病辨證論治經(jīng)驗

房定亞教授辨病辨證論治經(jīng)驗

方定亞，中國中醫(yī)藥科學院西苑醫(yī)院主任、教授、博士點帶頭人。中醫(yī)傳承戰(zhàn)略帶頭人、中國第二批著名中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗傳承大師。1993年由國務院授予“有突出貢獻的醫(yī)學專家”稱號,享受國務院特殊津貼。其學術思想有著鮮明的特點,即辨病與辨證相結合、主張中西醫(yī)學相結合、崇尚革新。其學術思想深受仲景學說的影響,通過對《傷寒論》《金匱要略》的深入研讀,他認為《傷寒論》《金匱要略》中有關疾病的論述提綱挈領,要言不繁,其以病為綱的編寫體例,突出了以病為本、為體;以證為標、為象的認識,是辨病與辨證相結合的典范,從此打下了辨病與辨證相結合的思想基礎。同時受已故名醫(yī)岳美中、趙錫武關于專病專方的學術思想的影響,重視辨病,臨證治病提倡辨證辨病相結合,以病為主,主張專方治專病、專證,認為在辨證論治臨床實踐中可以摸索出疾病及其治療方藥的規(guī)律,并將其升華為專病專方。1辨證論治是疾病診斷的基本概念,其重點在于術后的降維立見辨病論治或在辨病的基礎上進行辨證論治,是中醫(yī)學臨床診療活動的完整模式和固有特色。中醫(yī)疾病史研究表明,中醫(yī)診療始于識病。早在《黃帝內經(jīng)》中論述的病名就有三百多個,以病名為篇名的有瘧、痹、痿、熱病、癰疽等。以瘧為例,根據(jù)證候不同又分寒瘧、溫瘧和癉瘧,可為最早的辨病辨證典范。漢代張仲景在《傷寒論》中也是先辨病后辨證,將“辨某某病脈證并治”列于篇首。同樣在《金匱要略》中也以“某某病脈證并治”為題,在辨明病后,列出該病各種不同的證,予以論治。唐代以辨病為主,在專病專方基礎上隨證加減,如《千金方》、《外臺秘要》等。金元四大家各從臨床實踐經(jīng)驗出發(fā),靈活應用中醫(yī)理論,豐富了辨證論治內容。明清之后醫(yī)家多重視辨證論治,對辨證論治論述頗多,而很少談及辨病,致使其后辨證論治大有發(fā)展,而辨病的思想在人們心中淡化。現(xiàn)代許多醫(yī)家深入研究中醫(yī)理論,結合臨床實踐,又重新重視辨病的重要性,如岳美中、沈自尹等醫(yī)家均認為先辨病后辨證再論治,才是中醫(yī)診治疾病的規(guī)律。疾病是醫(yī)學中的基本概念,由于各種疾病的病因、病機、病狀、病程各有不同,因而冠以特定的病名,以代表該病本質及特征。因此,每個具體的病名是醫(yī)學上對該具體疾病全過程的特點(病因、病機、主要臨床表現(xiàn)、演變、轉歸、預后等)所作的病理概括與抽象,是對該疾病的本質認識。房定亞教授認為辨病論治為主體的診療模式是實現(xiàn)中醫(yī)臨床醫(yī)學現(xiàn)代化的必由之路。病是對疾病全過程的高度概括,能夠全面地從根本上反映疾病本質、特點、轉歸、預后,也決定治療的疑難程度。病可有癥狀,也可無癥狀;不同疾病雖有同樣的癥狀,但其本質有所不同。如同為腹痛,胃炎、潰瘍與胃癌有質的不同。同是一種疾病而病的程度不同,也有質的不同。例如冠心病,有缺血50%的,可以無癥狀;有缺血100%的,形成了心肌梗塞。它們雖屬于缺血性冠心病一大類,但“梗塞”即發(fā)生了質的變化,因此又在冠心病中劃出心肌梗塞病名,以標識其與其他冠心病類型的區(qū)別。病是本質,有其特殊性和穩(wěn)定性,必須給與病名,有病名胸中就明晰。同樣,中醫(yī)也是這樣,如淋證(以證代病),以血淋和石淋為例,二者都是淋病卻本質不同,前者尿血后者尿石,故分別命名,使人一見病名豁然明朗,完整的概念悠然而生。所以癥狀有千千萬萬,而且時刻在變化中,同樣的證見于不同的病,其內涵與特征均不同,不可舍棄病而論證。中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病各有長短,臨床上中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病的有機結合是十分必要的,辨證與辨病相結合是疾病診斷的基本思路。辨病有助于提高辨證的預見性、準確性,重點在全過程;辨證又有助于辨病的個體化、針對性,重點在現(xiàn)階段的主要矛盾。中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結合,在辨病的基礎上進一步辨證,既有全局觀念和整體認識,又有階段性、現(xiàn)實性和靈活性認識,從而可以動態(tài)把握疾病發(fā)生、發(fā)展的變化規(guī)律,準確辨別疾病性質、病位,明確所患何病、何證,進行針對性的治療。2辨證論治是疾病的治療法則房定亞教授認為在診病過程中,應先立病,后立證,乃診療之次第;病為綱,證為目,乃病證之格局。病規(guī)定證,而證從屬于病,病的本質規(guī)定了證的表現(xiàn)和證的變動,臨床上明確了病名的診斷,便可根據(jù)該病的一般規(guī)律把握全局,有利于對該病本質的認識和辨證診治。病名代表了該具體疾病病理變化全過程的特點與規(guī)律,而證代表疾病當前所處階段的病理狀態(tài),只能反映疾病過程中全部病機的一部分。證是疾病某一時期、某一階段的具體表現(xiàn)。辨證是運用中醫(yī)四診收集病人所表現(xiàn)出來的癥狀、體征等病情資料,以中醫(yī)基本理論為依據(jù),通過分析、歸納與綜合,對疾病當前的病位與病性等疾病本質作出判斷。論治就是根據(jù)辨證的結果,確立相應的治療法則。辨證論治是中醫(yī)學的特色,也是中醫(yī)診治疾病的基本原則。辨證旨在從當前錯綜復雜的疾病表現(xiàn)中判斷病變的位置與性質,抓住當前的主要矛盾,據(jù)證而立法處方。但是,中醫(yī)辨證主要是依據(jù)病人的主觀感覺,缺乏客觀檢查指標,同一種癥候經(jīng)不同的醫(yī)生辨證,可能會出現(xiàn)不同的結果。正因為中醫(yī)辨證主要是憑病人的主觀感覺,若出現(xiàn)病人沒有任何不適,僅有現(xiàn)代診療儀器設備檢查發(fā)現(xiàn)異常,中醫(yī)可能就會出現(xiàn)無證可辨的尷尬。病是綱,證是目。證依附于病,在病的綱領下,其特點才更加明確,脫離了病,證的針對性就不強,是一個模糊的概念,臨床中只有把握住病,才能對變化的臨床癥狀有一個綜合的、全面的認識。辨病就是要了解疾病的本質,以便解決疾病的根本矛盾;辨證是要了解疾病現(xiàn)階段的主要矛盾,以助根本矛盾的解決。解決主要矛盾,必須服從于解決根本矛盾,有利于解決根本矛盾,最低限度不能妨礙根本矛盾的解決。所以辨病是綱,辨證是目。臨診時不能停留于辨識證候,避免本末倒置,以偏概全,務必以辨病為中心,才能明辨本標原委,起到綱舉目張的作用。如某患者,辨病為哮喘,辨證為熱證,可選定喘湯加減,辨證為寒證可選射干麻黃湯加減。脫離哮喘這個病,熱證方、寒證方甚多,難免被繁雜的癥狀所迷惑,心無定見,莫衷一是,至使選方用藥針對性差,病無起色。又如系統(tǒng)性紅斑狼瘡,氣陰兩虛為其基本矛盾,當表現(xiàn)為高熱、紅斑、衄血等癥狀的時候,辨證為熱毒熾盛,用清熱解毒法治療,與基本矛盾尚不相悖;若表現(xiàn)為雷諾現(xiàn)象,手足不溫,下肢浮腫等癥狀時,辨證為陽虛水泛,治以溫陽利水,就有悖于氣陰兩虛這一基本矛盾。這時治療就要另選它法,即使必須用溫陽利水,也要短時間用,或用其他藥物,避免耗氣傷陰的副作用。3辨病辨證與疾病發(fā)展的相結合,是臨診時可借鑒的一些觀點,對于我們黨房定亞教授在臨診中一方面辨中醫(yī)的病,另一方面更注意辨明西醫(yī)診斷。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展,西醫(yī)對某些疾病的認識往往能完整準確地概括疾病,中醫(yī)可以借鑒。如中醫(yī)的胸痹包括現(xiàn)代醫(yī)學中冠心病、心肌炎、胸膜炎、肋間神經(jīng)炎,單從胸痹很難把握疾病的本質、轉歸、預后,而用西醫(yī)病名就能一目了然,對指導治療也很有幫助。但中醫(yī)病名,不可偏廢,如果單用西醫(yī)病名,就會陷入盲從現(xiàn)代醫(yī)學而將中醫(yī)幾千年臨床實踐中許多寶貴經(jīng)驗丟棄,見冠心病就活血化瘀,見咽喉炎就清熱解毒,必將不能發(fā)揮中醫(yī)整體觀的優(yōu)勢。中醫(yī)辨病應吸收現(xiàn)代先進的理化檢查方法,拓寬自已的診斷視野,在中醫(yī)理論指導下,去分析認識觀察到的新內容,從中醫(yī)角度揭示貫穿疾病始終的內在規(guī)律,探求疾病內在的病因病機、傳變規(guī)律。由于西醫(yī)是建立在形態(tài)學的直接觀察的基礎上的,對每一種疾病的發(fā)生發(fā)展過程中的特殊原因、特定部位的特定變化及其有關的具體變化,都有著仔細的觀察和詳細的論述。每一種疾病的診斷一般都有嚴格的客觀指標。同一種疾病的診斷一般不會因為醫(yī)生或地點的變異而得出不同的結果。但因為西醫(yī)辨病是憑藉各種檢查所獲得的客觀指標,而我們對疾病的認識是不斷發(fā)展變化的過程,如果目前的所有檢查不能獲得任何客觀指標,即使病人有明顯的主觀不適,也不能辨病,更談不上治療。此時,若恰當運用中醫(yī)辨證,就可以克服上述不足。辨證與辨病相結合有利于疾病的早期診斷和早期治療,有利于啟發(fā)治療思路,可以解決無證可辨的困境,能更全面準確地認識疾病的共性和個性,也易于總結經(jīng)驗、便于學術交流和開展科研工作。是對傳統(tǒng)辨證論治的豐富和發(fā)展。辨病辨證相結合論治,可以提高療效。通過辨病可以把握疾病的本質和發(fā)展變化規(guī)律,通過辨證可以抓住疾病現(xiàn)階段的具體特點和全身內環(huán)境狀態(tài),這樣對疾病的認識就層次分明,論治疾病就針對性強。如皮膚膿皰瘡引起的腎小球腎炎,臨床癥見血尿、浮腫、腰痛等癥狀,單純辨證論治常辨證為下焦?jié)駸?治以清利下焦?jié)駸岬姆椒?辨病辨證論治,就會認識到膿皰瘡是本病的病源,徹底清除膿皰瘡才會治愈腎炎,治療應選用解毒涼血、清利濕熱的方法。臨床中提高療效的關鍵是治“病”,在臨證時應遵循先辨病、后辨證、再論治的模式。先是要對疾病發(fā)生發(fā)展全過程進行縱向認識,了解疾病的本質和特殊性,以便解決疾病的基本矛盾;后辨證是對疾病發(fā)生、發(fā)展過程中某一時期、某一階段的橫向認識,了解疾病當前的主要矛盾以協(xié)助基本矛盾的解決;再論治是找出解決矛盾的方法。三者之間是密切相關的統(tǒng)一體,臨診時應以辨病為重心,不能停留于辨識證候,避免本末倒置。辨病治療除借助傳統(tǒng)中醫(yī)對病的認識之外,還可以借助現(xiàn)代科學的理論和工具,通過物理、生化等各方面的檢查,用定量定性的直觀數(shù)據(jù)闡明疾病的致病原因、局部組織細胞的病理變化及損害,對疾病發(fā)展過程中的病變位置與組織細胞的損害程度作出正確的分析判斷,并且從病因學的研究上找出治療學的依據(jù),從而明確治療方案與原則。借鑒西醫(yī)現(xiàn)代最新的生理、病理、藥理的研究成果,可以加深對疾病本質的認識,豐富中醫(yī)理論,指導臨床用藥。房定亞教授認為中醫(yī)傳統(tǒng)辨證論治的模式需要改進,而且必須改進,這樣才能與時俱進,繼續(xù)擁有東方醫(yī)學的領先地位。中醫(yī)發(fā)展要在繼承中醫(yī)學的基礎上,吸取現(xiàn)代科學的營養(yǎng),使自身充實壯大,它必須用現(xiàn)代的語言,現(xiàn)代的理論來武裝,否則停留在陰陽五行、寒熱虛實、津液氣血等來說明疾病是不夠的。中醫(yī)基礎理論是在特定的歷史條件下形成的,具有相對的穩(wěn)定性,這種“穩(wěn)定性”一定要打破,也就是要吸取現(xiàn)代科學知識以充當造血的骨髓,才能使中醫(yī)生生不息,才能飛速發(fā)展。4根據(jù)病證進行治療歷代醫(yī)家在長期摸索治病規(guī)律的臨床實踐中,不斷總結治療方藥并升華為專病專方,如千金葦莖湯治肺癰、大黃牡丹皮湯治腸癰等,療效可靠,便于掌握,沿用至今。運用專病專方治療疾病是針對疾病的基本病機,屬于辨病施治的范疇。辨病是基礎,辨證則是辨病的進一步發(fā)展和完善,病證結合是關鍵!積極研究治療風濕病的專病專方,將有力地促進辨病論治和辨證論治的有機結合,提高臨床療效。房定亞教授重視專病專方的應用,強調“專病用專方治療”與“辨證論治”二者并不矛盾,而是相輔相成,所謂辨證論治就是根據(jù)四診八綱、臟腑經(jīng)絡辨認病證,再依據(jù)病證予以相應的方藥治療;而專病專方的初始階段恰源于辨證論治,一旦形成了“專病專方”就發(fā)展了辨證論治。房老師在臨床中經(jīng)過不斷探索和經(jīng)驗積累,總結了不少治療專病的專方,并廣泛運用于臨床的實踐中,取得了較好的療效。例如類風濕關節(jié)炎急性發(fā)作期多為毒熱濕瘀膠著關節(jié),氣機阻滯,致關節(jié)紅、腫、熱、痛。用傳統(tǒng)的白虎加桂枝湯、宣痹湯等加減治療,可收小效;而針對“免疫異常性血管炎”這一病理學特點,選用四妙勇安湯加味治療本病可取得較好療效,經(jīng)反復驗證,其效不衰,遂成為治療該病的專方“四妙消痹湯”。又如更年期關節(jié)炎,臨床表現(xiàn)以膝關節(jié)腫痛為多,并伴有多關節(jié)僵硬、屈伸不利、心悸、失眠、煩躁、汗多、烘熱等,癥狀多端,辨證困難。從辨病入手,其病機屬天癸竭,腎陰陽不調,治以燮理陰陽、調和沖任,用二仙湯加徐長卿、老鸛草、秦艽等,標本兼顧,取效甚捷。再如強直性脊柱炎是一種與遺傳相關的中軸關節(jié)慢性炎癥為主的全身性疾病,脊柱痛、脊椎活動受限和胸廓活動度減少是其典型癥狀。房老師依據(jù)其病變部位主要在韌帶附著在骨的部位,即肌腱端炎,炎癥刺激導