腫瘤個(gè)體化治療

一、腫瘤個(gè)體化治療的理念

二、腫瘤藥物個(gè)體化治療的臨床應(yīng)用

三、腫瘤個(gè)體化治療的檢測(cè)注意事項(xiàng)腫瘤個(gè)體化藥物治療報(bào)告內(nèi)容一、腫瘤個(gè)體化治療的理念

二、腫瘤藥物個(gè)體化治療的臨床應(yīng)用

三、腫瘤個(gè)體化治療的檢測(cè)注意事項(xiàng)

腫瘤－人類生命健康的巨大危害目前，全球新發(fā)腫瘤病例1200萬人，死亡760萬，全球患腫瘤病例2500萬人癌癥已經(jīng)成為21世紀(jì)人類的第一殺手惡性腫瘤已經(jīng)成為我國健康的第一殺手目前每年新發(fā)腫瘤病例300萬；每年腫瘤造成的死亡200萬；全國惡性腫瘤造成的經(jīng)濟(jì)損失每年超過1000億；惡性腫瘤給個(gè)人家庭和社會(huì)帶來巨大負(fù)擔(dān)我國目前肺癌、胃癌、肝癌和食管癌的死亡位全球第一

腫瘤

基因組改變、遺傳變異信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)異常細(xì)胞轉(zhuǎn)化

惡性增殖手術(shù)治療腫瘤化學(xué)治療放射治療診斷：中晚期治療：被動(dòng)、盲目性分子阻遏靶向治療stop標(biāo)志物分子靶點(diǎn)腫瘤早期發(fā)現(xiàn)是臨床診治取得成功的關(guān)鍵腫瘤研究關(guān)注的重大問題闡釋發(fā)生發(fā)展機(jī)制標(biāo)志物和早期診斷靶向治療藥物綜合型防控措施分子分型分子分期回答疾病發(fā)生的本質(zhì)問題提供疾病治療的有效時(shí)機(jī)特異性地有效治療疾病個(gè)體化治療和預(yù)后判斷分子流行病、預(yù)防干預(yù)多學(xué)科交叉醫(yī)學(xué)、材料、工程、信息1、從最本質(zhì)闡釋疾?。ò┌Y）的發(fā)病機(jī)理遺傳異常改變細(xì)胞生命活動(dòng)改變細(xì)胞轉(zhuǎn)化、癌變惡性表型形成APCP53RBBRCA1RasEGFR細(xì)胞周期異常細(xì)胞凋亡異常DNA修復(fù)異常基因轉(zhuǎn)錄異常惡性腫瘤2、為疾病早期診斷提供最直接的分子標(biāo)志遺傳異常改變基因表達(dá)譜改變突變譜SNP甲基化蛋白表達(dá)蛋白酶的活性（血、尿、唾液）基因芯片技術(shù)等（疾病標(biāo)志物）基因和蛋白的改變要遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于臨床病理的改變！表達(dá)水平檢測(cè)3、為易感人群大規(guī)模的干預(yù)和預(yù)防提供依據(jù)人類基因組環(huán)境因素環(huán)境因素造成的遺傳改變（基因突變等）環(huán)境因素與遺傳因素的相互作用（SNP）（腫瘤與吸煙、飲酒，病毒感染與腫瘤等）同一種腫瘤形成中的不同分子機(jī)理腫瘤個(gè)體化藥物治療醫(yī)療的臨床需求腫瘤1腫瘤2腫瘤3同樣的治療方案50%以下的臨床病人產(chǎn)生理想療效MoreeffectiveLesstoxicLesscostly同樣組織類型、同樣臨床分期方案

1腫瘤1腫瘤2腫瘤3分子分型、分子分期同樣組織類型、同樣臨床分期方案2方案3腫瘤個(gè)體化藥物治療醫(yī)療的臨床需求報(bào)告內(nèi)容一、腫瘤個(gè)體化治療的理念

二、腫瘤藥物個(gè)體化治療的臨床應(yīng)用

三、腫瘤個(gè)體化治療的檢測(cè)注意事項(xiàng)腫瘤個(gè)體化藥物治療的臨床實(shí)踐吉非替尼、埃羅替尼西妥昔單抗克唑替尼

伊馬替尼曲妥珠巰嘌呤、硫唑嘌呤毒性與療效預(yù)測(cè)順鉑、奧沙利鉑藥物毒性和療效預(yù)測(cè)他莫昔芬療效預(yù)測(cè)紫杉醇療效預(yù)測(cè)伊立替康毒性預(yù)測(cè)吉西他濱骨髓抑制毒性反應(yīng)預(yù)測(cè)5-氟尿嘧啶毒性與療效預(yù)測(cè)蒽環(huán)類抗生素療效預(yù)測(cè)芳香化酶抑制劑療效預(yù)測(cè)第一部分腫瘤靶向藥物個(gè)體化治療腫瘤靶向性治療藥物作用機(jī)制臨床研究處在的EGFR類靶向藥物：H447、MDX210（雙能EGFR抗體，嵌合CD64抗體）。目前由超過20種EGFR抗體藥物正在研發(fā)中；小分子靶向治療藥物:吉非替尼、埃羅替尼和依馬替尼分別作用于EGFR和c-KIT受體。方框內(nèi)藥物為美國FDA要求和推薦檢測(cè)藥物分子靶標(biāo)的遺傳變異情況。藥物名稱商品名稱分子靶點(diǎn)藥物性質(zhì)針對(duì)腫瘤類型帕尼（Panitumucetumab)維克替比（Vectibix）曲妥珠（trastuzumab)貝伐（bevacizumab)利妥昔（rituximab)替伊莫（ibritumomabtiuxetan)托西莫（tositumomab-I131）吉妥（gemtuzumabozogamicin）almtuzumab伊馬替尼（imatinibmesylate)吉非替尼（gefitinib)埃羅替尼（erlotinb)克唑替尼（Crizotinib

)索拉非尼（sorafenib)硼替佐米（bortezomib)赫賽汀(Herceptin)阿瓦斯?。ˋvastin)美羅華（Rituxan)澤娃靈（Zevalin)Bexxar麥羅塔（Mylotarg)坎帕斯（Campath)格列衛(wèi)（Gleevec)易瑞沙（Iressa)特羅凱（Tarceva)Xalkori

多吉美（Nexavar)萬珂（Velcade)EGFRHER-2(c-erB2)VEGFRCD20CD20CD20CD33CD52BCR-ABL、KIT、PDGFREGFREGFRALK

VEGFR2、PDGFR28SproteasemAbmAbSMISMISMISMISMImAbmAbmAbmAbmAbmAbSMI結(jié)直腸癌、頭頸鱗狀細(xì)胞癌乳腺癌白血病非小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌、胰腺癌非小細(xì)胞肺癌腎癌多發(fā)性骨髓瘤結(jié)直腸癌B細(xì)胞淋巴癌B細(xì)胞淋巴癌B細(xì)胞淋巴癌急性粒細(xì)胞白血病B細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞白血病胃腸間質(zhì)瘤、慢性粒細(xì)胞B-raf、FLT3西妥昔（cetuximab)愛必妥（Erbitux）EGFRmAb結(jié)直腸癌、頭頸鱗狀細(xì)胞癌舒尼替尼（sunitinb)SutentVEGFR、KIT、SMI胃腸間質(zhì)瘤、腎癌4、美國FDA批準(zhǔn)的靶向性治療藥物威羅菲尼（Vemurafenib)ZelborafB-rafSMI黑色素癌腫瘤靶向個(gè)體化藥物治療吉非替尼、埃羅替尼西妥昔單抗克唑替尼

伊馬替尼曲妥珠其它腫瘤靶向性藥物個(gè)體化治療檢測(cè)臨床應(yīng)用K-ras基因與西妥昔、帕尼療效預(yù)測(cè)EGFR基因與吉非替尼、埃羅替尼、?？颂婺岑熜ьA(yù)測(cè)ALK融合基因與克唑替尼療效預(yù)測(cè)c-Kit基因檢測(cè)伊馬替尼療效預(yù)測(cè)HER2檢測(cè)與曲妥珠單抗療效預(yù)測(cè)其它Biomarker檢測(cè)與腫瘤靶向性藥物療效預(yù)測(cè)腫瘤靶向性藥物個(gè)體化治療一、K-ras基因與結(jié)直腸癌靶向性藥物治療CRC靶向性藥物治療結(jié)直腸癌（CRC）靶向藥物治療：

--EGFR（epidermalgrowthfactor）抑制劑：小分子化合物和EGFR抗體

--血管生成抑制劑：VEGFR抗體（貝伐單抗Bevacizumab）EGFR抗體：

--Cetuximab

（西妥昔單抗）：鼠源性嵌合型抗體--Panituximab(帕尼單抗）：人源化抗體臨床研究表明，anti-EGFR靶向治療可使CRC患者生存期延長(zhǎng)1倍（無基因突變）當(dāng)患者EGFR信號(hào)通路出現(xiàn)基因突變時(shí)，anti-EGFR可能抗體不起作用。KRAS蛋白BRAF蛋白AA細(xì)胞分化細(xì)胞凋亡增殖遷移血管增生PTEN蛋白10號(hào)染色體缺失的磷酸酶及張力蛋白同源的基因蛋白磷酸肌醇3激酶EGFR信號(hào)傳導(dǎo)通路KRAS基因突變與EGFR單抗用藥指針KRAS基因突變種類

基因點(diǎn)突變—最常見方式，多發(fā)生在

codons12，13，61密碼子上KRAS基因突變96%發(fā)生在12、13號(hào)密碼子上G12D(35G>A):12號(hào)密碼子編碼甘氨酸突變成天門冬氨酸為最主要形式

GGT

GGCGT12號(hào)密碼子13號(hào)密碼子

G/c/t/aG/c/t/aT

G/c/t/aG/c/t/aCGT12號(hào)密碼子13號(hào)密碼子K-ras突變種類及頻率12：GAT12：GTT13：GATB-raf基因突變與靶向藥療效B-raf基因突變主要是發(fā)生在15號(hào)外顯子1799位（V600E）。結(jié)直腸癌患者癌組織中的突變率約15%。B-raf基因突變臨床意義：抗EGFR單抗西妥昔單抗或帕尼單抗BRAFV600E突變陽性的直腸癌患者中無效。2011年版NCCN結(jié)直腸癌臨床實(shí)踐指南中指出，KRAS基因無突變的患者必須進(jìn)行BRAFV600E突變檢測(cè)，以確定是否進(jìn)行EGFR單抗治療。B-raf基因突變與西妥昔、帕尼單抗療效B-raf基因突變與維羅菲尼療效維羅菲尼（Vemurafenib）是一種新型治療晚期或不能切除(無法通過手術(shù)摘除)的黑色素瘤皮膚癌靶向治療藥物，期為B-raf蛋白抑制劑。

B-raf基因突變主要是發(fā)生在15號(hào)外顯子1799位（V600E）。結(jié)直腸癌患者癌組織中的突變率約15%。B-raf基因突變臨床意義：對(duì)BRAF基因存在V600基因突變的黑色素瘤患者有效，對(duì)無V600基因突變患者無效?？笶GFR單抗西妥昔單抗或帕尼單抗BRAFV600E突變陽性的直腸癌患者中無效。石蠟包埋組織標(biāo)本切片刮取切片或直接溶解（放在EP管里的標(biāo)本）選取至少含50%腫瘤組織的切片試劑盒提取DNAKRAS基因突變檢測(cè)流程DNA濃度檢測(cè)（質(zhì)控）目的片段擴(kuò)增（生物素標(biāo)記的PCR引物擴(kuò)增）制備目的基因片段單鏈DNA模板上機(jī)檢測(cè)與結(jié)果分析、發(fā)報(bào)告KRAS基因突變檢測(cè)送樣要求石蠟包埋腫瘤組織塊:石蠟包埋組織1塊，常溫保存、運(yùn)輸。剩余蠟塊歸還。石蠟包埋腫瘤組織切片：1.切片厚度10μm，8-10片標(biāo)準(zhǔn)不染色的石蠟組織切片。2.或不需鋪片和貼片，組織切片轉(zhuǎn)移至小塑料離心管（EP管），每管放張面積約成人拇指蓋大小的腫瘤組織切片。3.如果腫瘤組織切片的面積較小，請(qǐng)適當(dāng)增加切片的數(shù)量（不超過12張）。4.樣本常溫保存、運(yùn)輸。新鮮腫瘤組織:取米粒大小確診的腫瘤組織，甲醛浸泡置于小塑料離心管（EP管）中。KRAS基因突變Pyrosequencing檢測(cè)圖譜12、13密碼子分別為野生型：GGT和GGC12密碼子為突變型：GAT12密碼子為突變型：GTT12密碼子為突變型：TGT13密碼子為突變型：AGC13密碼子為突變型：GATKRAS基因突變檢測(cè)報(bào)告腫瘤靶向性藥物個(gè)體化治療二、非小細(xì)胞肺癌與EGFR基因突NSCLC靶向治療藥物晚期NSCLC單藥治療

吉非替尼（Gefitinib、易瑞沙）、埃羅替尼（Erlotinib、特羅凱）?？颂婺幔↖cotinib、凱美納）Cetuximab單藥或與伊立替康聯(lián)合用藥治療轉(zhuǎn)移型結(jié)直腸癌、研究表明也可用于晚期NSCLC治療

Gefitinib250mgO.D.oralErlotinib150mgO.D.oralCetuximab400mg/m2i.v.→200mg/m2i.v.wkly劑量EGFR基因主要突變EXON18EXON19EXON20EXON21EXON22EXON23EXON24G719X3%DelE746-75023%DelE746-751insS13%DelE746-753insS14%L858R40%L861Q1%S768I1%Exon20ins1%T790M1%19外顯子突變占50%，21外顯子突變占41%，20號(hào)外顯子占3%，，18號(hào)外顯子突變只占3%，20號(hào)與19或21聯(lián)合突變約占25%，其它約為1%。因此，通常檢測(cè)EGFR突變只檢測(cè)18、19、20、21號(hào)外顯子或19、21號(hào)外顯子。注：T790M為耐藥突變，用藥3至6個(gè)月后，須接受耐藥突變，為是否繼續(xù)用藥提供參考。Gefitinib(n=132)Carboplatin/paclitaxel(n=129)P<0.001Gefitinib(n=91)Carboplatin/paclitaxel(n=85)P<0.00152%在有EGFR敏感基因突變NSCLC腺癌患者亞組中，吉非替尼的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較化療顯著降低52%。MokTS,etal.NEnglJMed.2009;361(10):947-957EGFR突變可預(yù)測(cè)吉非替尼一線用藥尼療效Overallresponserate(%)GefitinibCarboplatin/paclitaxel在有EGFR敏感基因突變NSCLC腺癌患者亞組中，吉非替尼的客觀緩解率較化療顯著提高51%。EGFR突變可預(yù)測(cè)吉非替尼一線用藥尼療效MokTS,etal.NEnglJMed.2009;361(10):947-957石蠟包埋標(biāo)本切片刮取切片或直接溶解（放在EP管里的標(biāo)本）選取至少含50%腫瘤組織的切片試劑盒提取DNADNA了濃度檢測(cè)（質(zhì)控）目的基因特異引物PCR擴(kuò)增PCR產(chǎn)物純化后上機(jī)Sanger法測(cè)序結(jié)果分析與發(fā)報(bào)告EGFR突變檢測(cè)流程EGFR突變類型與吉非替尼敏感性MurayS,etal.JThoracOncol2008;3:832-9組別突變類型所占比例對(duì)吉非替尼敏感性1Exon19DelE746-75023%約50%敏感Exon19DelE746-75113%Exon19DelE746-75314%2Exon21：L858R約40%敏感3Exon20T790M+19Exon19缺失突變約7%有限敏感Exon20T790M+Exon21L858R突變Exon18G719X～3%Exon21L861Q～1%Exon20S768I～1%4Exon20T790Malone～1%約3%不敏感Exon20insertions插入突變～1%其它突變～1%腫瘤靶向性藥物個(gè)體化治療三、非小細(xì)胞肺癌與ALK融合基因間變性淋巴瘤激酶（anaplasticlymphomakinase，ALK）

臨床試驗(yàn)顯示對(duì)于ALK陽性的晚期NSCLC患者，克唑替尼的療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)化療，二線單藥治療患者的中位PFS為7.7個(gè)月，有效率達(dá)到65.3%?；谄淞己玫寞熜Ш湍褪苄裕?013年初，中國食品和藥品監(jiān)督管理總局（SFDA）已批準(zhǔn)克唑替尼用于治療ALK融合陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者。腫瘤靶向性藥物個(gè)體化治療肺癌中ALK變異主要為ALK基因發(fā)生重排與其他基因融合。其中，EML4-ALK（棘皮動(dòng)物微管結(jié)合蛋白樣4-間變性淋巴瘤激酶）融合基因變異是其主要類型，約占所有NSCLC的5%左右。研究報(bào)道年輕、不吸煙的肺腺癌患者的EML4-ALK融合基因表達(dá)率較高，且在EGFR、KRAS、HER2或TP53等基因未發(fā)生突變的NSCLC患者中，ALK融合陽性的比例達(dá)25%，我國大陸和臺(tái)灣地區(qū)EGFR、KRAS均為野生型的腺癌中ALK陽性比例高達(dá)30％～42％。腫瘤靶向性藥物個(gè)體化治療2013年3月29日，中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ChineseSocietyofClinicalOncology,CSCO）腫瘤標(biāo)志物專家委員會(huì)就我國ALK陽性非小細(xì)胞肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成了專家共識(shí)。ALK陽性非小細(xì)胞肺癌定義：是指包括針對(duì)ALK融合基因的FISH技術(shù)和基于PCR擴(kuò)增技術(shù)、或針對(duì)ALK融合蛋白的IHC特定方法檢測(cè)陽性的肺癌，是NSCLC的一個(gè)分子亞型，常見于腺癌，該類患者通?？蓮腁LK抑制劑治療中獲益。

專家組共識(shí)：晚期非小細(xì)胞肺癌患者使用ALK-TKI治療前必須檢測(cè)ALK融合變異狀態(tài)。

腫瘤靶向性藥物個(gè)體化治療

IHCFISHQ-RT-PCR檢測(cè)對(duì)象蛋白DNARNA特異性+++++++++發(fā)現(xiàn)的融合類型已知、未知已知、未知已知通量+++++++費(fèi)用++++++++CancerGenet.

2011Jan;204(1):45-52.doi:10.1016/j.cancergencyto.2010.08.024.ALK融合基因檢測(cè)方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)原位，空間定位準(zhǔn)確操作簡(jiǎn)單檢測(cè)快速結(jié)果易觀察、直觀可檢測(cè)樣本種類多：包括細(xì)、胞石蠟切片、新鮮組織、羊水、骨髓等靈敏性和特異性高，可檢測(cè)50-100kb金標(biāo)準(zhǔn)熒光標(biāo)記昂貴多色FISH等對(duì)顯微鏡要求較高通量較低，一般一次只可檢測(cè)幾個(gè)位點(diǎn)，不能像核型分析一樣能檢測(cè)所有異常。FISH檢測(cè)對(duì)于操作和判讀技術(shù)要求較高，診斷醫(yī)師必須經(jīng)過嚴(yán)格的FISH操作和結(jié)果判讀培訓(xùn)。只有經(jīng)FISH操作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師判定的結(jié)果才具有可靠性。非小細(xì)胞肺癌分子診斷

——ALK融合基因檢測(cè)方法（FISH）ALK融合基因檢測(cè)方法陰性（未融合）陽性（融合）雙色分離探針非小細(xì)胞肺癌分子診斷

——ALK融合基因檢測(cè)方法（FISH）ALK融合基因檢測(cè)方法2014年NCCN指南更強(qiáng)調(diào)分子診斷。對(duì)于腺癌、大細(xì)胞癌或未分類的NSCLC，ALK檢測(cè)為1類推薦。建議表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）+ALK作為NSCLC多重或新一代測(cè)序的兩個(gè)靶點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)，尤其是不吸煙或標(biāo)本較小的鱗癌及混合組織學(xué)類型患者。非小細(xì)胞肺癌NCCN指南腫瘤靶向性藥物個(gè)體化治療四、胃腸間質(zhì)瘤與c-Kit基因突變檢測(cè)胃腸間質(zhì)瘤GIST治療現(xiàn)狀手術(shù)切除可能治愈，但復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高（55%-90%）放射治療不敏感，RR<5%。傳統(tǒng)全身化療：無效或<10%，未延長(zhǎng)OS。支持療法不能控制病情進(jìn)展。目前內(nèi)科藥物治療主要采用靶向性藥物:--伊馬替尼（Imatinib,格列衛(wèi)），為復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移GIST的標(biāo)準(zhǔn)一線治療藥物

--舒尼替尼KIT基因突變Heinrichetal.HumPathol2002;33:484.細(xì)胞膜細(xì)胞漿Exon9:18.1%Exon11:66.9%Exon13:1.6%Exon17:1.6%JuxtamembraneDomainTK1DomainTK2DomainKinaseInsertKITc-Kit基因突變對(duì)伊馬替尼敏感性的預(yù)測(cè)c-Kit耐藥GIST治療用藥建議1、大部分腫瘤被伊馬替尼控制，則繼續(xù)用藥。2、增加伊馬替尼劑量至800-1000mg/d。3、加用舒尼替尼治療。無突變患者：腫瘤靶向性藥物個(gè)體化治療五、乳腺癌個(gè)體化藥物治療與HER-2乳腺癌與HER2表達(dá)HER2陰性（ICH)HER2陽性（ICH)

20％～30％的乳腺癌HER2過度表達(dá)。乳腺癌細(xì)胞的HER2蛋白水平比鄰近正常乳腺上皮高10一100倍。曲妥珠單抗（赫賽?。㏕rastumab(Herceptin)曲妥珠單抗：第一個(gè)臨床使用的單克隆抗體，1998年FDA正式批準(zhǔn)為治療HER2陽性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的一線治療藥物，可與化療藥物聯(lián)用或單用。HER2表達(dá)檢測(cè)ICH0ICH1+ICH2+ICH3+WeakAmplificationStrongAmplificationNoAmplificationNoAmplification

HER2常用檢測(cè)方法：免疫組化法（ICH）和熒光原位雜交法（FISH）乳腺癌HER-2檢測(cè)與赫賽汀治療患者石蠟組織樣本IHC檢測(cè)FISH檢測(cè)-FISH檢測(cè)2+3++Herceptin治療Herceptin治療+-Herceptin治療六、其它Biomarker檢測(cè)與腫瘤靶向性藥物療效預(yù)測(cè)結(jié)構(gòu)式分子量:943.5中文名拉帕替尼（Lapatinib）

拉帕替尼用于聯(lián)合卡培他濱治療HER-2過度表達(dá)的,既往接受過包括蒽環(huán)類,紫杉醇,曲妥珠單抗(赫賽汀)治療的晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌.

作用機(jī)制適應(yīng)癥抑制EGFR亞家族:ErbB-2酪氨酸激酶。原研公司葛蘭素史克乳腺癌治療藥物拉帕替尼拉帕替尼治療乳腺癌無進(jìn)展生存時(shí)間HER2表達(dá)陽性與拉帕替尼的治療療效密切相關(guān)：高表達(dá)HER2的患者對(duì)拉帕替尼更敏感，其疾病進(jìn)展時(shí)間（TTP）為16周；HER2陰性患者的拉帕替尼治療效果差，其疾病進(jìn)展時(shí)間（TTP）為8周。HER2表達(dá)與拉帕替尼的治療療效密切相關(guān)ToiMetal.BrJCancer.2009Nov17;101(10):1676-82.

乳腺癌HER-2檢測(cè)與拉帕替尼個(gè)體化藥物治療拉帕替尼治療乳腺癌無進(jìn)展生存時(shí)間PI3K基因突變陽性的患者對(duì)拉帕替尼更敏感，TTP為16.3周；PI3K基因突變陰性患者的拉帕替尼治療效果差，其疾病進(jìn)展時(shí)間（TTP）為8.4周。PI3K基因突變與拉帕替尼的療效相關(guān)Mutation(+)(N=42)Mutation(-)(N=58)PressMFetal.ClinCancerRes.2008Dec1;14(23):7861-70.乳腺癌PI3K突變檢測(cè)與拉帕替尼個(gè)體化藥物治療無進(jìn)展生存時(shí)間高表達(dá)VEGF（>540pg/ml）的患者有效率為低，而低表達(dá)VEGF（<540pg/ml）的患者有效率高。VEGF表達(dá)與貝伐單抗治療卵巢癌療效相關(guān)總體生存時(shí)間SchneiderBP,etal.JClinOncol.2008Oct1;26(28):4672-8.

VEGF表達(dá)與貝伐單抗個(gè)體化藥物治療VEGF-2578C/A基因型患者總體生存時(shí)間比較

VEGF-2578C/A，-1154G/A突變的患者，其總體生存時(shí)間顯著延長(zhǎng)；突變的患者對(duì)貝伐單抗的治療更敏感。VEGF基因突變與貝伐單抗療效相關(guān)VEGF-1154G/A基因型患者總體生存時(shí)間比較SmerdelMP

etal.GynecolOncol.2010Aug1;118(2):167-71.

VEGF基因突變與貝伐單抗個(gè)體化藥物治療PDGFR基因突變與舒尼替尼個(gè)體化藥物治療GIST患者常攜帶c-kit外顯子9、11、13或17號(hào)突變。原發(fā)性KIT基因突變后，舒尼替尼對(duì)攜帶9號(hào)外顯子突變的患者療效最好，其次是野生型未突變的患者，11號(hào)外顯子突變后對(duì)治療反應(yīng)最差。繼發(fā)性KIT基因突變后，舒尼替尼對(duì)攜帶13或14號(hào)外顯子突變的患者療效好，17或18號(hào)外顯子KIT突變后療效顯著降低。建議患者行舒尼替尼治療前檢測(cè)KIT基因型。

10%-15%胃腸道間質(zhì)腫瘤患者常攜帶PDGFR外顯子12、14或18號(hào)突變。臨床試驗(yàn)證實(shí)較之野生型患者，PDGFR基因12號(hào)（V561D）或18號(hào)（D842V）外顯子突變患者對(duì)舒尼替尼耐藥，臨床受益率從56%（原發(fā)性突變）或50%（繼發(fā)性突變）降至0。HeinrichMCetal.JClinOncol.2008Nov20;26(33):5352-9.PDGFR基因突變與舒尼替尼個(gè)體化藥物治療檢測(cè)項(xiàng)目——結(jié)直腸癌個(gè)體化檢測(cè)KRAS基因突變檢測(cè)推薦開展KRAS

基因第2外顯子的12和13密碼子突變檢測(cè)，預(yù)測(cè)腫瘤對(duì)針對(duì)EGFR的靶向治療抗體無反應(yīng)。推薦測(cè)序法/ARMS-PCR。檢測(cè)可采用10%中性福爾馬林固定、石蠟包埋的組織標(biāo)本。所取組織可以是原發(fā)結(jié)直腸癌組織和/或轉(zhuǎn)移灶。BRAF基因突變檢測(cè)建議對(duì)KRAS基因野生型患者進(jìn)一步檢測(cè)BRAF基因(V600E)突變情況，,具有V600EBRAF突變的患者，似乎預(yù)后更差?，F(xiàn)時(shí)有限的資料提示，患者存在V600E突變時(shí)，一線治療進(jìn)展后使用抗EGFR單抗治療是無效的。

BRAFV600E檢測(cè)可采用福爾馬林固定、石蠟包埋的組織標(biāo)本。微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）

檢測(cè)建議所有<50歲的結(jié)腸癌患者都需要檢測(cè)MMR蛋白，這類人群患有Lynch綜合征的可能性更大。MMR蛋白檢測(cè)同樣適于所有的II期患者，因?yàn)镸SI-H的II期患者預(yù)后較好，且不能從5-FU輔助化療中受益。多基因檢測(cè)結(jié)腸癌ColoPrint和ColDx等基因芯片檢測(cè)。這些檢測(cè)結(jié)果可以進(jìn)一步補(bǔ)充對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，但是專家組對(duì)它們的價(jià)值有所質(zhì)疑。并且也沒有證據(jù)顯示多基因檢測(cè)方法對(duì)化療是獲益有預(yù)測(cè)價(jià)值性。專家組認(rèn)為因證據(jù)不足，不能多基因檢測(cè)結(jié)果來指導(dǎo)化療。檢測(cè)項(xiàng)目——乳腺癌個(gè)體化檢測(cè)ER、PR、Ki-67檢測(cè)推薦采用免疫組化檢測(cè)ER（雌激素受體）、PR（孕激素受體）、Ki-67（細(xì)胞增殖核抗原）狀態(tài)，因目前免疫組化強(qiáng)度和百分率計(jì)數(shù)差異性和主觀性較大，建議也可只報(bào)陽性細(xì)胞百分比，且陽性百分比可取整到每10%為1個(gè)等級(jí)，<10%的可盡量細(xì)化。HER-2基因擴(kuò)增檢測(cè)常規(guī)采用免疫組化檢測(cè)乳腺癌HER-2狀態(tài)，檢測(cè)結(jié)果使用0、+、++及+++。免疫組化HER-2(++)時(shí)應(yīng)行HER-2/neu基因的FISH檢測(cè)。結(jié)果判讀及報(bào)告形式參考乳腺癌HER-2檢測(cè)指南(2013版)。

21基因檢測(cè)（OncotypeDX）21基因分為6組：增殖組、侵襲組、HER-2組、雌激素組、其它基因組、參照基因組。

因21基因檢測(cè)的證據(jù)等級(jí)仍待商榷，21基因檢測(cè)的證據(jù)全部來自回顧性研究，尚待前瞻性研究的進(jìn)一步證實(shí)。其次，NSABP

B-20研究的化療方案還是CMF（環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶）和MF，而不是目前常用的蒽環(huán)類、紫杉類方案，21基因檢測(cè)在我國人群中的適用比例不超過10%，加之費(fèi)用昂貴，因此對(duì)我國乳腺癌患者的指導(dǎo)意義有限。檢測(cè)項(xiàng)目——非小細(xì)胞個(gè)體化靶標(biāo)檢測(cè)遺傳學(xué)改變（驅(qū)動(dòng)事件）針對(duì)肺癌驅(qū)動(dòng)事件的活性靶向藥物EGFR突變厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼ALK重排克唑替尼HER2突變曲妥珠單抗、阿法替尼BRAF突變威羅菲尼、達(dá)拉菲尼MET擴(kuò)增克唑替尼ROS1基因融合克唑替尼RET基因融合卡博替尼第二部分

腫瘤化療藥物個(gè)體化治療巰嘌呤、硫唑嘌呤毒性預(yù)測(cè)硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶(TPMT)參與巰嘌呤的代謝。巰嘌呤(6-MP)終末代謝產(chǎn)物為硫鳥嘌呤核苷酸(TGNs),插入DNA和RNA而有細(xì)胞毒性。TPMT可將6-MP甲基化而不產(chǎn)生TGNs6-MP代謝產(chǎn)物代謝產(chǎn)物TGNsDNA,RNATPMTTPMTAdo-MetAdo-luy6-mercaptopurine6-methylmercaptopurine

無毒性代謝產(chǎn)物

細(xì)胞毒性代謝產(chǎn)物TPMT參與6-MP的代謝TPMT(硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶)12

345678

910野生型雜合子突變純合子常規(guī)劑量65%常規(guī)劑量6-10%常規(guī)劑量TPMT*1TPMT*2TPMT*3ATPMT*3CPharmacogenomics2002;3(1):89-98.

外顯子編碼區(qū)外顯子非翻譯區(qū)1009080706050403020100TPMT酶活性受試者(%)突變純合子

雜合子野生型N=300TPMT(硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶)TGNTPMTWWWMMMWWWMMMTherDrugMonit2004(26):186-191MMWMWWMMWMWWTPMT*1/*1野生型基因攜帶者酶活性正常，使用正常劑量；TPMT*1/*2、*1/*3A、*1/*3C突變雜合子基因攜帶者酶活性很低，使用10～50％劑量；TPMT*2/*2，*3A/*3A、*3C/*3C、*2/*3A、*3A/*3C、*2/*3C突變純合子基因攜帶者酶活性極低，使用5～10％劑量。用藥建議伊立替康藥物毒性預(yù)測(cè)伊立替康其活性代謝產(chǎn)物為SN-38；

SN-38在肝細(xì)胞內(nèi)經(jīng)尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（UGT1A1）作用與葡萄糖醛酸結(jié)合，形成β-葡萄糖苷酸SN-38（SN-38G）而喪失抗癌活性和解毒UGT1A1*28&*6可導(dǎo)致至伊立替康毒性/search/pathway/irinotecan/liver.jspUGT1A1與伊立替康毒性JOURNALOFCLINICALONCOLOGY,2004(22):1-7中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)UGT1A1*28使發(fā)生中性粒細(xì)胞減少的危險(xiǎn)度明顯增加UGT1A1*28與伊立替康毒性Grade4Grade0-3TAindelgenotype對(duì)于UGT1A1*28/*28、*6/*6或*6/*28攜帶者有三種建議:用正常劑量治療，化療后予G-CSF預(yù)防血象下降；減少伊立替康劑量，密切觀察療效；轉(zhuǎn)用其他化療方案，不用伊立替康相關(guān)方案：在結(jié)腸癌患者中推薦改為5-FU/亞葉酸鈣/奧沙利鉑聯(lián)合化療方案。用藥建議5-氟尿嘧啶療效預(yù)測(cè)微衛(wèi)星：基因上含有重復(fù)的DNA短小序列或單核苷酸區(qū)域。微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MicrosatelliteInstability,MSI)：DNA進(jìn)行復(fù)制時(shí)，微衛(wèi)星重復(fù)序列錯(cuò)配（微衛(wèi)星突變）導(dǎo)致其序列縮短或延長(zhǎng)。50%以上腫瘤細(xì)胞都含有MSI：腫瘤細(xì)胞DNA錯(cuò)配修復(fù)基因（MMR）異常（基因突變或甲基化導(dǎo)致MMR蛋白缺失），無法修復(fù)MSI。微衛(wèi)星不穩(wěn)定與5-FU療效微衛(wèi)星不穩(wěn)定概況高不穩(wěn)定性（MSI-H）突變位點(diǎn)數(shù)≥2中不穩(wěn)定性（MSI-L）突變位點(diǎn)數(shù)=1低不穩(wěn)定性（MSI-S）突變位點(diǎn)數(shù)=0微衛(wèi)星不穩(wěn)定與5-FU療效微衛(wèi)星穩(wěn)定狀態(tài)或MMR蛋白是否缺失與5-FU單藥輔助化療療效密切相關(guān)。對(duì)于II或III期的結(jié)直腸癌患者，5-FU輔助化療可以提高M(jìn)SI-L和MSS患者的總生存期或無病進(jìn)展期，但MSI-H患者不能從中獲益。微衛(wèi)星穩(wěn)定狀態(tài)或MMR蛋白是否缺失還與結(jié)直腸癌預(yù)后密切相關(guān)。MSI-H患者預(yù)后比MSI-L或MSS患者好。2011年關(guān)于結(jié)直腸癌診療的NCCN指南中MSI已成為首要檢測(cè)項(xiàng)目。對(duì)擬接受氟尿嘧啶類藥物單藥輔助化療者，應(yīng)考慮檢測(cè)MSI。微衛(wèi)星不穩(wěn)定與5-FU療效微衛(wèi)星檢測(cè)的臨床意義藥物基因名稱臨床意義鉑類XRCC1突變患者，相對(duì)不敏感，加大用藥劑量或換藥GSTP1GSTP1野生型患者，相對(duì)不敏感，加大用藥劑量吉西他濱CDACDA*1/*3，劑量減少20～50%；CDA*3/*3，劑量減少50%以上，或者換用其他化療方案硫唑嘌呤TPMTTPMT*1/*2、*1/*3A、*1/*3C使用10～50％劑量；TPMT*2/*2，*3A/*3A、*3C/*3C、*2/*3A、*3A/*3C、*2/*3C使用5～10％劑量。紫杉醇多西紫杉醇長(zhǎng)春堿類CYP1B1基因突變的患者，療效降低，建議加大用藥劑量MDR1突變位點(diǎn)致毒性增強(qiáng)的，應(yīng)減少劑量培美曲賽TYMSmRNA表達(dá)水平低者，用此藥較好依托泊苷TOP2A在mRNA高表達(dá)的患者，療效較好，用此藥其它腫瘤化療藥物個(gè)體化檢測(cè)藥物基因名稱臨床意義甲氨蝶呤MTHFR突變患者，毒副作用增加，建議減少劑量或換藥他莫昔芬CYP2D6突變患者，酶活性降低，建議增加劑量或換藥來曲唑阿那曲唑CYP19A1CYP19A1基因突變的患者使用芳香化酶抑制劑（來曲唑、阿那曲唑）藥物療效明顯優(yōu)于野生型患者HER2在HER2蛋白高表達(dá)的患者中，激素激素類藥物的治療的敏感性較低，建議換用藥物培美曲賽TYMSmRNA表達(dá)水平低者，用此藥較好伊立替康UGT1A1突變患者毒副作用增加，降低劑量或換藥氟尿嘧啶類卡培他濱MTHFR突變患者，療效好，建議使用該藥DPYD突變患者，建議降低用藥劑量或換藥其它腫瘤化療藥物個(gè)體化檢測(cè)報(bào)告內(nèi)容一、腫瘤個(gè)體化治療的理念

二、腫瘤靶向藥物個(gè)體化治療的臨床應(yīng)用

三、腫瘤個(gè)體化治療的檢測(cè)注意事項(xiàng)腫瘤個(gè)體化治療的檢測(cè)注意事項(xiàng)分析前分析中分析后腫瘤組織—目前最可靠的標(biāo)本；非腫瘤組織：外周血（血漿）細(xì)胞學(xué)（胸腹水等）

已有最新臨床實(shí)踐及診斷中的應(yīng)用分析前樣本質(zhì)量正常細(xì)胞混雜腫瘤細(xì)胞異質(zhì)性——腫瘤組織標(biāo)本的類型分析前樣本質(zhì)量腫瘤組織標(biāo)本病理學(xué)評(píng)估組織切片病診斷及類型腫瘤細(xì)胞比例腫瘤細(xì)胞總數(shù)標(biāo)識(shí)腫瘤豐富的區(qū)域富集腫瘤細(xì)胞H&E染色片用于病理評(píng)估白片用于提取DNA建議最少切片數(shù)： --手術(shù)標(biāo)本，5μmX5 --小活檢標(biāo)本，5μmX10

組織標(biāo)本來源手術(shù)標(biāo)本活檢標(biāo)本處理及貯存新鮮凍存：液氮或-80CFFPE——腫瘤組織標(biāo)本的采集及病理評(píng)估分析前樣本質(zhì)量用外周血血漿游離DNA(cfDNA)

一般不推薦用于腫瘤個(gè)體化治療的基因突變、基因表達(dá)和融合基因的檢測(cè),在無法取得手術(shù)組織樣本的情況下，才可考慮采集外周血提取血漿游離DNA進(jìn)行檢測(cè)。用細(xì)胞學(xué)標(biāo)本--癌性胸腹水

穿刺獲得胸腹水樣本直接分離提取有核細(xì)胞用于檢測(cè)，可將細(xì)胞沉淀包埋入蠟塊，切片HE染色確定分離細(xì)胞中癌細(xì)胞的比例?！悄[瘤組織標(biāo)本檢測(cè)基因突變用外周血血漿cfDNA檢測(cè)腫瘤基因突變腫瘤病人外周血血漿cfDNA特點(diǎn)：cfDNA血漿中濃度在不同腫瘤，不同分期的濃度相差很大(10~1200ng/mL)cfDNA片段很短(~180bp)

腫瘤來源的DNA占血漿游離DNA比例在不同腫瘤及病例中相差懸殊(3~93%)核心問題：cfDNA進(jìn)行突變檢測(cè)的敏感性與特異性如何？2013年ASCO會(huì)上報(bào)告,

FASTACT2的回顧性血漿DNAEGFR突變分析結(jié)果，在427例可用于分析的血漿標(biāo)本中，32%為EGF