麻醉與內(nèi)分泌課件

麻醉與內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的組成及作用內(nèi)分泌腺內(nèi)分泌組織和細胞作用：與神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)相互配合和調(diào)控，共同調(diào)節(jié)機體的功能活動，維持內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定組成激素分類：第一類為類固醇，如腎上腺皮質(zhì)激素〔皮質(zhì)醇、醛固酮等〕、性激素〔雌激素、孕激素及雄激素等〕第二類為氨基酸衍生物，有甲狀腺素、腎上腺髓質(zhì)激素、松果體激素等第三類激素的結(jié)構(gòu)為肽與蛋白質(zhì)，如下丘腦激素、垂體激素、胃腸激素、胰島素、降鈣素等第四類為脂肪酸衍生物，如前列腺素激素的作用方式內(nèi)分泌、旁分泌、自分泌、胞內(nèi)分泌糖尿病病人的麻醉糖尿病〔diabetesmellitus,DM〕是一組以慢性血糖水平升高為特征的代謝疾病群。高血糖是由于胰島素(INS)分泌缺陷和〔或〕作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪等代謝異常2～10%外科手術(shù)病人合并有糖尿病，并且有近1/3病人是在手術(shù)前檢查時才發(fā)現(xiàn)患上糖尿病糖尿病分類1型糖尿病〔IDDM〕胰腺β細胞受損，致血內(nèi)胰島素的水平降低，而α細胞分泌的胰高血糖素又相應(yīng)增加致肝臟內(nèi)葡萄糖的分解增加，所以血糖升高較劇

需額外補充胰島素

多發(fā)生在青少年

易發(fā)生酮癥酸中毒及合并全身性改變

糖尿病分類2型糖尿病給〔NIDDM〕體內(nèi)胰島素正常或相對較低，也可能機體對胰島素的利用有抵抗

不需要額外補充胰島素，口服降糖藥或飲食控制即可奏效

多發(fā)生在中年肥胖者

糖尿病分類妊娠期糖尿病〔GDM〕妊娠后首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的糖尿病糖尿病孕婦中80%以上為GDM。大多數(shù)GDM患者產(chǎn)后糖代謝異常能恢復(fù)正常，但20%-50%將來開展成糖尿病糖尿病分類繼發(fā)性糖尿病由的原發(fā)病所致的慢性高血糖狀態(tài)，糖尿病是這些原發(fā)疾病的一種并發(fā)癥，在原發(fā)病得到根治后，繼發(fā)性糖尿病可以痊愈糖尿病的治療藥物治療磺脲類：刺激胰島β細胞釋放胰島素，可通過置換與白蛋白結(jié)合的噻嗪類利尿劑、巴比妥類藥物和抗凝劑來增強這些藥物的成效，可致低血糖，當患者禁食時不該使用該類藥物藥物治療雙胍類：增加胰島素的靈敏性。最常見的副作用是腹瀉葡萄糖苷酶抑制劑：延緩糖類消化并減少餐后高血糖?；颊呓硶r，這些藥物是無效的胰島素治療

適應(yīng)癥

I型糖尿病

II型糖尿病，經(jīng)飲食控制及口服降糖藥治療未獲良好控制者糖尿病者合并急性代謝紊亂、酮癥酸中毒和高滲性昏迷合并重癥感染或并發(fā)進行性視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、腎小球硬化癥或并發(fā)急性心梗、腦卒中等急性疾病伴有外科病的大手術(shù)前后、妊娠、分娩營養(yǎng)不良相關(guān)糖尿病術(shù)前訪視及評估血糖控制是否穩(wěn)定是否存在糖尿病急性并發(fā)癥是否存在糖尿病慢性并發(fā)癥血糖是否控制穩(wěn)定空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超過11.2mmol/L尿糖陰性或弱陽性〔腎糖值10mmol/L〕尿酮體陰性糖化血紅蛋白〔GHb〕小于8術(shù)前血糖濃度強調(diào)個體化擇期手術(shù)一般在8－10mmol/L范圍內(nèi)為宜急診手術(shù)宜控制在14mmol/L以下眼部手術(shù)宜正常酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)是否存在急性并發(fā)癥低血糖糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高滲性非酮癥性昏迷糖尿病乳酸性酸中毒低血糖低血糖是指靜脈血漿葡萄糖≤50mg/dl(2.8mmol/L)，伴有或不伴有心悸、手抖、冷汗、饑餓及神經(jīng)精神病癥等原因有術(shù)前降糖藥或胰島素用量過大、圍術(shù)期胰島素用量過大或與葡萄糖輸入比例不當?shù)?。局麻或椎管?nèi)阻滯病人清醒時訴心慌、饑餓感或眩暈、出冷汗可認為有低血糖。全麻期間出現(xiàn)不明原因低血壓、心動過速、出汗、脈壓增大或停藥后長時間不蘇醒，應(yīng)考慮低血糖可能低血糖處理靜脈推注50%葡萄糖20ml肌注胰升糖素0.5～1.0mg靜脈輸入5%～10%葡萄糖血糖水平監(jiān)測須追蹤至少24～48小時酮癥酸中毒常見于1型糖尿病患者，常在急性感染、外傷、手術(shù)、飲食過度、突然中斷胰島素治療、妊娠或分娩等誘因下發(fā)生2型糖尿病在上述因素下也可發(fā)生酮癥酸中毒診斷原有的糖尿病病癥加重出現(xiàn)酮癥酸中毒、脫水休克、昏迷等臨床表現(xiàn)尿糖及尿酮〔乙酰乙酸及丙酮〕定性試驗強陽性；血糖多數(shù)在16.6～27.7mmol/L；血酮常＞50mg/dl(即＞5mmol/L)；血pH＜7.35、血HCO3-＜10mmol/L或血CO2CP＜20mmol/L酮癥酸中毒處理暫緩手術(shù)胰島素：常用劑量每小時5～10u〔平均5u〕，

當血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)以下時，可給予5%葡萄糖生理鹽水溶液靜脈滴注，但仍需使用胰島素〔3～4/1〕補液：如無心、腎功能障礙，開始3～4小時內(nèi)靜脈滴注生理鹽水2000～3000ml，以后可根據(jù)心血管狀況和每小時排尿量來決定補液量，第一日總量據(jù)病情約在3000～5000ml酮癥酸中毒補鉀：治療開始前，如血鉀低或正常，一般只需于每500ml補液中加10%氯化鉀溶液10～15ml靜滴。如最初鉀的水平高于正常，應(yīng)在觀察1～2小時后再作決定。每小時排尿量在30ml以下者切忌補鉀糾正酸中毒：血pH＜7.1才予以補充碳酸氫鈉。應(yīng)配成1.3%的等滲液，可用5%NaHCO3以注射用水稀釋成1.25%溶液。當血pH＞7.2時應(yīng)停止補充碳酸氫鈉高滲性非酮癥性昏迷診斷常在某些疾病，如嚴重灼傷、急性胰腺炎、甲狀腺功能亢進癥、尿崩癥及劇烈嘔吐及腹瀉等時發(fā)生；藥物如苯妥英鈉、噻嗪類利尿劑及糖皮質(zhì)激素，透析和高滲葡萄糖靜脈推注及滴注等也可誘發(fā)起病緩慢，以意識障礙為主早期僅有糖尿病病癥加重，逐步進入嗜睡昏迷狀態(tài)高滲性非酮癥性昏迷診斷脫水極為嚴重可出現(xiàn)中樞性高熱，體溫高達40℃以上酮癥酸中毒少見，即使出現(xiàn)也甚輕微血糖＞33.3mmol/L；血鈉＞145mmol/L；血漿滲透壓＞350mOsm/L；尿糖強陽性；尿酮體陰性或弱陽性；血pH根本正常高滲性非酮癥性昏迷處理補液：無休克而滲透壓明顯增高者可給予0.6%低滲氯化鈉溶液，補充估計失水總量的一半左右如無心、腎功能障礙，于第1～2小時內(nèi)可快速補液，繼以2～4小時1000ml的速度靜滴乳酸性酸中毒臨床上乳酸血濃度＞2mmol/L，血pH＜7.37，HCO3-濃度≤10mmol/L，而無其他酸中毒原因時，稱為高乳酸性血癥糖尿病患者血乳酸≥5mmol/L，pH＜7.35〔動脈血〕稱為糖尿病乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒診斷有糖尿病史、休克、缺氧和〔或〕應(yīng)用雙胍類藥物史起病較急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、嗜睡、昏迷等病癥，有半伴惡心、嘔吐、腹痛、偶有腹瀉，體溫可下降。缺氧者常伴有紫紺、休克等病癥血pH＜7.35，血碳酸氫根＜20mmol/L，陰離子間隙〔AG〕＞18mmol/L如能排除酮癥酸中毒、腎衰竭等，那么應(yīng)考慮乳酸性酸中毒的可能血乳酸水平升高：血乳酸水平在2～5mmol/L時，患者多呈代償性酸中毒，血乳酸水平＞5mmol/L可確診乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒處理盡快消除誘因，由藥物引起者，立刻停藥積極糾正休克和缺氧合并呼吸衰竭者應(yīng)予以人工通氣治療，吸入氧氣濃度不低于30%禁用血管收縮藥及含乳酸制劑合理糾正酸中毒，可參考糖尿病酮酸中毒治療應(yīng)予以小劑量〔每小時0.1u/kg〕普通胰島素靜脈滴注，血糖＜13.9mmol/L(250mg/dl)時，在滴注胰島素時應(yīng)同時給5%葡萄糖液必要時可采用腹膜透析或血液透析治療，以去除體內(nèi)乳酸和相關(guān)藥物是否存在糖尿病慢性并發(fā)癥心血管系統(tǒng)腎臟呼吸系統(tǒng)氣道胃腸道眼睛慢性并發(fā)癥大血管病變糖尿病性腎?。耗I小球微血管病變、腎A硬化神經(jīng)系統(tǒng)病變：多發(fā)性周圍N病變、下肢對稱性眼部病變：視網(wǎng)膜病變是微血管病變之一，可有視網(wǎng)膜出血、水腫、微血栓、視網(wǎng)膜剝離時可失明皮膚感染：皮膚小A病變所致局部皮膚紫紺或缺血性潰瘍，尢以面部、足部多見其他：肺TB、肺部感染、泌尿系感染也多見氣道1型糖尿病患者可發(fā)生關(guān)節(jié)僵直綜合征，影響顳頜關(guān)節(jié)、寰枕關(guān)節(jié)以及頸椎關(guān)節(jié)而造成氣道管理的困難插管之前應(yīng)該明確關(guān)節(jié)活動受限所可能導(dǎo)致的氣道困難“祈禱征〞陽性〔展開手指雙手對壓，手指和手掌不能靠近〕可以作為存在關(guān)節(jié)僵直的一個參考指標胃腸道糖尿病可造成支配腸壁和括約肌的神經(jīng)的損害胃排空延遲和胃酸反流會增加病人在麻醉插管時的返流誤吸的危險如果患者有平躺時燒心〔返酸〕的病史，那么即使是擇期手術(shù)在麻醉時也應(yīng)采用快速誘導(dǎo)并按壓環(huán)狀軟骨。術(shù)前用藥最好采用H2受體拮抗劑和胃復(fù)安糖尿病對手術(shù)的影響增加患者圍手術(shù)期的死亡率：

病程長、平時血糖控制不佳、老年患者

合并心腦腎等各種慢性并發(fā)癥

手術(shù)時間長、操作不標準、出血量大、不監(jiān)測血糖等增加術(shù)后感染時機：

糖尿病患者細胞免疫和體液免疫力均降低

抗菌能力減弱局部血循環(huán)差

血糖高本身是細菌繁殖的培養(yǎng)基增加術(shù)后傷口愈合的難度：

糖代謝異常帶來蛋白質(zhì)分解增加

膠原合成減少手術(shù)對糖尿病的影響手術(shù)創(chuàng)傷→應(yīng)激狀態(tài)→升糖激素↑應(yīng)激、失血、麻醉及術(shù)后用藥可使原來處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償→死亡率增加

正常人每天需100－125g外源性葡萄糖圍手術(shù)期禁食或沒有及時補充GLU導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪分解升糖激素、細胞因子等刺激脂肪分解→糖尿病酮癥傾向腸道及中大型手術(shù)的圍術(shù)期禁食術(shù)前對血糖的嚴格控制要求麻醉導(dǎo)致對低血糖反響性降低胰島素劑量未及時調(diào)整→低血糖發(fā)生增加糖尿病手術(shù)患者降糖方案1

－治療方案不變

對象：單純飲食或口服降糖藥血糖控制良好

〔FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%〕無明顯并發(fā)癥手術(shù)時間小于1小時、局麻、不需禁食方法：手術(shù)日停原有的口服降糖藥術(shù)中防止靜脈輸糖，必要時按1:3給予胰島素中和進食后再恢復(fù)原治療糖尿病手術(shù)患者降糖方案2

－胰島素應(yīng)用對象：

I型糖尿病正在使用胰島素治療的П型糖尿病血糖控制不良需禁食手術(shù)超過1小時椎管內(nèi)麻醉或全麻中大型手術(shù)需要進行急診手術(shù)的所有糖尿病患者方法：

原使用INS者手術(shù)當日停用手術(shù)當天早晨開始靜脈INS，根據(jù)需要補充靜脈INS可持續(xù)到恢復(fù)飲食術(shù)中胰島素使用方法目標：術(shù)中血糖宜控制在之間方法：生理鹽水加胰島素葡萄糖液加胰島素葡萄糖-鉀-胰島素溶液雙通道：生理鹽水加胰島素，葡萄糖液加胰島素抵消量胰島素泵生理鹽水加胰島素血糖較高的急診手術(shù)病人盡量在術(shù)前進行，使血糖<13.9mmol/L按0.5-5U/h靜脈給予監(jiān)測血糖，調(diào)整液體胰島素濃度和滴速優(yōu)點：單純血糖控制

缺點：不能補充葡萄糖葡萄糖液加胰島素

葡萄糖-鉀-胰島素溶液外科疾病、感染、疼痛等使根底代謝率增高10－20％；術(shù)前葡萄糖攝入缺乏，術(shù)中應(yīng)補充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解GLU1:INS3為生理抵消量，血糖升高時增加胰島素用量，血糖降低時減少胰島素用量肥胖、嚴重感染、糖皮質(zhì)激素治療、心肺搭橋術(shù)者應(yīng)提高INS比例優(yōu)點：及時補充葡萄糖可以防止脂肪分解

缺點：血糖調(diào)整相對困難雙通道：

〔生理鹽水加胰島素，葡萄糖液加胰島素抵消量〕

胰島素泵補充胰島素控制血糖，補充葡萄糖防止脂肪分解血糖控制比較穩(wěn)定，操作簡便高血糖的毒性作用促進非酶類糖基化作用導(dǎo)致異常蛋白質(zhì)生成,引起組織彈性下降出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直綜合癥(寰枕關(guān)節(jié)固定導(dǎo)致氣管插管困難),以及傷口抗張力下降肝臟巨球蛋白生成增多(血黏度增高),細胞內(nèi)難溶的大分子〔山梨糖醇〕生成增多導(dǎo)致細胞腫脹糖尿病的生理學(xué)糖尿病的生理學(xué)葡萄糖、β腎上腺素能沖動劑、精氨酸和乙酰膽堿可刺激胰島素分泌α腎上腺素能沖動劑和生長激素抑制劑可抑制胰島