2018年科室迎接等級醫(yī)院評審工作準備-文檔資料

一、相關狀況

二、預備工作

三、細則解讀內容1衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍評審結果實行“五項式評價”〔A-E代表達成度〕A－一完全達成B－一般水平以上C－一般水平D－一般水平以下E－一不適用〔指與衛(wèi)生行政部門依據醫(yī)院功能任務未批核的工程，或同意不設置的工程〕一、評審工作相關狀況介紹評分說明2023/11/112衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍

標準條款的性質結果

ABCD評審結果完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下達標率≥90%達標率≥80%達標率≥60%達標率≤60%優(yōu)秀良好合格不合格評審要求有持續(xù)改進措施落實有監(jiān)管、檢查結果能有效執(zhí)行有制度、規(guī)章、流程一、評審工作相關狀況介紹2023/11/113衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍評審結果判定原則判定原則是要到達“B-良好”檔者，必需先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必需先符合“B-良好”檔的要求。一、評審工作相關狀況介紹2023/11/114衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍現場評審主要方法—“追蹤檢查法”〔一〕用“病人為中心”的效勞理念，從“病人”實際感受診療效勞的經受，了解與評價醫(yī)院整體的效勞品質?！捕呈峭ㄟ^追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療護理系統(tǒng)中的經受與感受，評價醫(yī)院效勞整體的連貫性。〔三〕評價病人在承受診療的效勞過程品質、環(huán)境設施，留意病人的安全、權益及隱私的疼惜、醫(yī)院感染把握。〔四〕評價醫(yī)院對醫(yī)院評審標準與要點的遵從程度〔即評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力〕。一、評審工作相關狀況介紹2023/11/115衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍以病歷首頁信息數據，用于提取醫(yī)院完成第七章第一節(jié)、其次節(jié)、第四節(jié)與第六節(jié)局部或全部的結果指標。質量信息一、評審工作相關狀況介紹2023/11/116衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍評審獲得通過的要求

第一章至第六章獲得通過的要求項目類別第一章至第六章每章節(jié)每條平均達到其中23條核心標準各條達到C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等100%80%40%乙等一、評審工作相關狀況介紹2023/11/117衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍評審獲得通過的要求

第七章獲得通過的要求項目類別第七章不良事件報告數/每百床/年第三節(jié)第四節(jié)第五節(jié)第六節(jié)甲等前六十百分位前六十百分位前六十百分位前六十百分位≥20例乙等前八十百分位前八十百分位前八十百分位前八十百分位≥10例一、評審工作相關狀況介紹2023/11/118衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍評審獲得通過的要求

各項標準條款要素審核能滿足要求的時限標準類別a級評審的時段b級評審的時段c級評審的時段基本標準對12個月的各項標準條款的評價要素進行審核，能完全符合要素的要求對12個月的各項標準條款的評價要素進行審核，能基本/部分符合要素的要求對12個月的各項標準條款的評價要素進行審核，很少/未執(zhí)行要素的要求可選標準激勵標準對6個月的各項標準條款的評價要素進行審核，能完全符合要素的要求對6個月的各項標準條款的評價要素進行審核，能大部分符合要素的要求；或僅有3個月完全符合對6個月的各項標準條款的評價要素進行審核，能基本符合要素的要求；或僅有2個月完全符合一、評審工作相關狀況介紹2023/11/119衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍信息供給時限第四章：每節(jié)條款“科主任與具備資質的質量把握人員組成團隊，能用質量與安全治理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量治理與改進制度，按規(guī)定開展質量把握，并依據規(guī)定開展活動并有記錄。有質量治理制度落實措施保障安全”中所列的質量監(jiān)測指標。首次參與三級醫(yī)院評審者，為評審前6個月〔半年〕。參與三級醫(yī)院復審者，為評審前12個月〔一年〕。評審獲得通過的要求

一、評審工作相關狀況介紹2023/11/1110衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍信息供給時限第七章：醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標首次參與三級醫(yī)院評審者，為評審前24個月〔二年〕數據。參與三級醫(yī)院復審者，為評審前36個月〔三年〕數據。評審獲得通過的要求

一、評審工作相關狀況介紹2023/11/1111衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍〔一〕思想預備〔二〕文檔材料〔三〕把握知曉二、預備工作2023/11/1112衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍二、預備工作〔一〕思想預備1.持續(xù)改進理念2.建立長效機制2023/11/1113衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍二、預備工作〔二〕文檔材料1.相關標準流程2.相關工作記錄3.運行病歷合格統(tǒng)一、標準、標識清晰2023/11/1114衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍二、預備工作〔三〕相關制度、標準、流程應知曉、落實1.知曉率至少80%2.核心制度為重點2023/11/1115衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍三、細則解讀〔一〕科室治理〔二〕醫(yī)療質量〔三〕手術治理〔四〕科室效勞〔五〕患者安全2023/11/1116衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍〔一〕科室治理1.分級治理、責任明確住院診療活動是在科主任領導下完成，實行分級治理。依據床位、工作量、醫(yī)師的資質層次分成診療小組。診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔當，對本組收治患者的診療活動擔當責任，確保醫(yī)療質量與安全。對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求。科室有衛(wèi)生專業(yè)技術人員履職狀況記錄與評價。三、細則解讀2023/11/1117衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍2.依法執(zhí)業(yè)開展的診療活動符合國家相關法律法規(guī)及標準要求。人員資質合格。3.應急調配有院、科兩級有人員緊急替代程序與替代方案。有緊急替代人員的有效聯絡方式。相關人員知曉相應的緊急替代程序和方案。2023/11/1118衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍〔二〕醫(yī)療質量1.科室質量治理組織有科室質量與安全治理小組，科主任為第一責任人。有科室質量與安全治理工作準備并實施。有科室質量與安全工作制度并落實。負責本科室質量與安全指標資料的收集和分析?？剖屹|量治理人員，通過質量治理培訓，具有相關質量治理技能。三、細則解讀2023/11/1119衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍2.科室質量與安全指標住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一個月內再住院等；患者安全類指標；單病種質量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染把握質量監(jiān)測指標。定期分析質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療效勞力氣與質量水平。2023/11/1120衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍3.標準診療有臨床技術操作標準和臨床診療指南。有醫(yī)院及科室的培訓，醫(yī)務人員把握并遵循本崗位相關制度、標準和指南。落實各項醫(yī)療質量治理制度，重點是核心制度。對新制定與更新后的臨床診療工作的指南/標準，培訓相關人員，新的指南/標準是先培訓、后執(zhí)行。2023/11/1121衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍4.病情評估有對患者病情評估治理制度、操作標準與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。實施評估的醫(yī)務人員具備法定資質。有對醫(yī)務人員進展患者病情評估的相關培訓。2023/11/1122衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍5.檢驗檢查嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、電生理、病理等各種檢查工程的適應證。進展有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。依據檢查、診斷結果對診療準備準時進展變更與調整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。2023/11/1123衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍6.診療準備/方案制定每一位住院患者均有適宜的診療準備/方案，且具體、可行，包括檢查、治療、護理準備等。診療準備／方案對檢查結果應加以分析推斷。適時向患者說明診療準備及出院指導。按程序調整診療準備或方案，并分析調整緣由和背景。上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中表達。2023/11/1124衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍7.多學科診療有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學科綜合診療的制度與程序，并落實。

2023/11/1125衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍8.標準使用與治理抗菌藥物抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應用指南》實行三級治理，臨床醫(yī)師經過培訓、考核合格前方可授予三級治理的處方權。定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，按細菌耐藥的信息調整抗菌藥物使用。2023/11/1126衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍9.標準使用腸道外養(yǎng)分按處方〔醫(yī)囑〕由藥學部門集中配制腸道外養(yǎng)分注射劑，符合注射劑配制GMP標準要求。不具備藥學部門集中配制條件，須由經藥學部門培訓與考核合格的注冊護理人員配制。2023/11/1127衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍10.標準使用激素類藥物與血液制劑有激素類藥物與血液制劑的使用指南或標準，便利查詢。有評價用藥狀況的記錄。依據標準與程序使用激素類藥物及血液制劑。2023/11/1128衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍11.標準使用腫瘤化學治療等特殊藥物有腫瘤化學治療等特殊藥物的使用指南或標準，便利查詢。對可能發(fā)生的不良反響有處置預案，藥學部門能供給必要的信息支持。對腫瘤化學治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例爭論確定。藥學部門能為此類特殊藥品的新制劑、新選購藥品供給具體的使用說明文件。2023/11/1129衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍12.出院隨訪有對出院指導與隨訪工作治理制度和要求。經治醫(yī)師、責任護士依據病情對出院患者供給服藥指導、養(yǎng)分指導、康復訓練指導等效勞，包括在生活或工作中的留意事項等。出院患者出院記錄主要內容記錄完整。交給每位患者的副本與住院病歷記錄內容保持全都。建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導流程，并落實。為相應的社區(qū)醫(yī)師供給治療建議方案。有對特定患者〔依據臨床/科研需要〕定期隨訪制度，隨訪形式包括：書面隨訪、召回、家訪等，并有記錄。2023/11/1130衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍13.環(huán)節(jié)質量把握有單病種過程質量等質控指標，治理臨床診療活動。2023/11/1131衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍14.縮短平均住院日對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。有縮短平均住院日的具體措施。⑴有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施〔如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、手術前等〕。⑵有提升醫(yī)院信息化建設,合理配置和利用現有醫(yī)療資源的措施。應用“臨床路徑”把握患者平均住院日。2023/11/1132衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍15.重點患者治理對住院時間超過30天的患者進展治理與評價有明確治理規(guī)定。各臨床科室由科主任與治理團隊將住院時間超過30天的患者，作大查房重點的程序，有評價分析的記錄。2023/11/1133衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍〔三〕手術治理三、細則解讀2023/11/1134衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍1.授權治理醫(yī)院有手術醫(yī)師資格分級授權治理制度與程序?！?〕手術分級授權治理制度，具體落實到每一位手術醫(yī)師。〔2〕手術醫(yī)師的手術權限與其資格、力氣相符制度落實。醫(yī)院有手術醫(yī)師力氣評價與再授權的制度與程序，并落實。手術醫(yī)師知曉率100%。2023/11/1135衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍2.病情評估有患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、影像與試驗室資料等綜合評估。有術前爭論制度。依據手術分級和患者病情，確定參與爭論人員及內容，內容包括：〔1〕患者術前病情評估的重點范圍。〔2〕手術風險評估。〔3〕術前預備。〔4〕臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊。〔5〕明確是否需要分次完成手術等。對術前爭論有明確的時限要求并記錄在病歷中。對相關崗位人員進展培訓。2023/11/1136衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍3.手術準備為每位手術患者制訂手術治療準備或方案。手術治療準備記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能消逝的問題與對策等。依據手術治療準備或方案進展手術前的各項預備。有手術患者術前預備的相關治理制度。完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)前方可下達手術醫(yī)囑。2023/11/1137衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍4.知情同意有落實患者知情同意治理的制度與程序。〔1〕手術前談話由手術醫(yī)師或其他有資質的人員進展，知情同意結果記錄于病歷之中?！?〕手術前應向患者或近親屬充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書?！?〕腫瘤手術應以病理診斷為準備手術方式的依據。依據術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬或托付人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。〔4〕手術前應向患者、近親屬或托付人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇方法等。對術前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。對臨床科室手術醫(yī)師進展相關教育與培訓。2023/11/1138衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍5.重大手術報告審批制度有重大手術〔包括急診狀況下〕報告審批治理的制度與流程。明確需要報告審批的手術名目。對臨床科室手術醫(yī)師進展相關教育與培訓。相關人員知曉上述制度與流程。2023/11/1139衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍6.急診手術有急診手術治理的制度與流程。對相關人員進展教育與培訓。相關人員知曉上述制度和流程。有主管部門監(jiān)管。2023/11/1140衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍7.手術預防性抗菌藥物應用依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，結合本院實際，制定手術預防性抗菌藥物臨床應用治理的相關制度、標準。對相關人員進展培訓。相關人員知曉并執(zhí)行上述制度與標準。有醫(yī)務處、護理部、醫(yī)院感染治理科及臨床藥學等部門的監(jiān)管職責。監(jiān)管的范圍、程序與評價有明確要求。2023/11/1141衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍8.術后病程手術主刀醫(yī)師〔特殊狀況下，由一助書寫，主刀簽名〕在術后24小時內完成手術記錄。參與手術醫(yī)師在術后即時完成首次病程記錄。相關人員知曉上述規(guī)定。2023/11/1142衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍9.術后病理對手術后標本的病理學檢查有明確的制度與流程。手術室有具體措施保障制度與程序的執(zhí)行。相關人員知曉上述制度及流程。2023/11/1143衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍10.術后患者治理有術后患者治理制度與流程?！?〕手術后醫(yī)囑必需由手術醫(yī)師或由手術者授權托付的醫(yī)師開具?！?〕每位患者手術后的生命指標監(jiān)測結果記錄在病歷中?！?〕在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案。〔4〕對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行。相關人員知曉上述制度與流程。2023/11/1144衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍11.術后并發(fā)癥處理相關人員生疏手術后常見并發(fā)癥。手術后并發(fā)癥的預防措施落實到位。對骨關節(jié)與脊柱等大型、高危手術患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)。相關人員知曉上述常規(guī)與措施。2023/11/1145衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍12.手術質量評價將手術并發(fā)癥的預防措施與把握指標作為科室的質量與安全治理、評價的重點內容。對相關人員進展質量與安全治理培訓與教育。2023/11/1146衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量治理的數據庫。住院重點手術總例數、死亡例數、術后非準備重返再次手術例數。手術后并發(fā)癥例數。手術后感染例數〔按“手術風險評估表”的要求分類〕。圍術期預防性抗菌藥的使用。單病種過程〔核心〕質量治理的病種。定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療力氣與質量水平。2023/11/1147衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍13.非準備再次手術有“非準備再次手術”相關治理制度與流程。將把握“非準備再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。把“非準備再次手術”指標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據。對臨床手術科室醫(yī)師與護理人員培訓。2023/11/1148衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍〔三〕科室效勞三、細則解讀2023/11/1149衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍1.入院、出院、轉科、轉院效勞執(zhí)行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有相應的效勞流程。有部門間協調機制，并有專人負責。能為患者入院、出院、轉科、轉院供給指導和各種便民措施。有科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度與流程，并告知患者緣由和處理方案。2023/11/1150衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍轉診或轉科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關預備，選擇適宜時機。經治醫(yī)師應向患者或近親屬告知轉診、轉科理由以及不適宜的轉診、轉科可能導致的后果，獵取患者或近親屬的知情同意。有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性。相關醫(yī)務人員生疏并遵循上述制度與流程。2023/11/1151衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍2.參保患者效勞向患者供給根本醫(yī)療保障相關制度的詢問效勞。向患者介紹根本醫(yī)療保障支付工程供患者選擇，優(yōu)先推舉根本醫(yī)療、根本藥物和適宜技術。維護參保人員的權益，供給根本醫(yī)療保障相關信息。對于根本醫(yī)療保障效勞范圍外的診療工程應事先征得參?；颊叩闹橥狻?023/11/1152衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍3.敬重患者合法權益醫(yī)務人員熟知并敬重患者的合法權益。有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。醫(yī)務人員敬重患者的知情選擇權利，對患者進展病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能供給不同的診療方案。醫(yī)務人員把握告知技巧，承受患者易懂的方式進展醫(yī)患溝通。對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療〔如化療〕或輸血、使用血液制品、珍貴藥品、耗材等時履行書面知情同意手續(xù)。2023/11/1153衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍4.疼惜患者隱私有疼惜患者隱私權的相關制度和具體措施。有敬重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。醫(yī)務人員生疏相關制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習慣。醫(yī)護人員自覺保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經本人同意不得向他人泄露患者狀況。有私密性良好的診療環(huán)境。多人病室各病床之間有間隔設施。在患者進展暴露軀體檢查時供給疼惜隱私的措施。2023/11/1154衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍5.無煙醫(yī)院有執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準〔試行〕》及《關于2023年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的準備》的準備和具體措施。有制止吸煙的宣傳教育準備并組織實施。有制止吸煙的醒目標識。對有吸煙史的住院患者進展戒煙安康教育。2023/11/1155衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍二、預備工作〔三〕患者安全2023/11/1156衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍1.查對制度有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。至少同時使用兩種患者身份識別方法，如姓名、誕生年月、年齡、病歷號、床號等〔制止僅以房間或床號作為識別的唯一依據〕。各科室嚴格執(zhí)行查對制度。2023/11/1157衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍2.身份識別患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間的轉接。對重點患者，如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言溝通障礙、冷靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。對無法進展患者身份確認的無名患者，規(guī)定身份標識的方法和核對流程。對新生兒、意識不清、語言溝通障礙等緣由無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，讓患者伴隨人員陳述患者姓名。2023/11/1158衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍3.腕帶使用對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。至少在重癥醫(yī)學病房〔ICU、CCU、SICU、RICU等〕、新生兒科〔室〕使用“腕帶”識別患者身份。對手術室、急診搶救室的手術患者，以及意識不清、語言溝通障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。1.有制度規(guī)定醫(yī)囑開具的格式和要素，并與實際執(zhí)行全都。2.對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。2023/11/1159衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍4.醫(yī)囑開具有制度規(guī)定醫(yī)囑開具的格式和要素，并與實際執(zhí)行全都。對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。2023/11/1160衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍5.口頭醫(yī)囑有制度規(guī)定緊急搶救狀況下可以使用口頭醫(yī)囑，并與實際執(zhí)行全都。醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查前方可執(zhí)行。下達的口頭醫(yī)囑準時補記。2023/11/1161衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍6.危急值報告有制度規(guī)定臨床危急值報告范圍和報告流程。相關人員生疏并遵循上述制度和工作流程。醫(yī)技部門〔含臨床試驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等〕有“危急值”工程表。接獲危急值報告人員復述確認無誤后，準時向經治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。醫(yī)生接獲臨床危急值后準時追蹤與處置。2023/11/1162衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍7.手衛(wèi)生對員工供給手衛(wèi)生培訓。有手衛(wèi)生相關要求〔手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等〕的宣教、圖示。洗手正確率≥85%。2023/11/1163衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍8.特殊藥品治理嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用治理制度。有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法。相關員工知曉治理要求，并遵循。有制度規(guī)定高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法。對包裝相像、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”隨機抽查相關員工知曉治理要求、具備識別技能。2023/11/1164衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍9.處方治理全部處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執(zhí)行者簽字。有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度。對于住院患者，應由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學技術人員統(tǒng)一擺藥，護理人員按時發(fā)藥，確保服藥到口。開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑〔或處方〕時要留意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。有靜脈用藥調配與使用操作標準及輸液反響應急預案。正確執(zhí)行核對程序≥90%。2023/11/1165衛(wèi)生部醫(yī)管司周軍10.防范跌倒、墜床有防范跌倒、墜床制度，并表達多部門協作。對住院患者跌倒/墜床風險評估及依據病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危急，實行適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提示、攙扶或請人幫助、床擋等