骨科大手術(shù)圍手術(shù)期抗凝策略

骨科大手術(shù)圍手術(shù)期抗凝策略王虎主任醫(yī)師汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科王虎骨科汕大附一骨科大手術(shù)圍手術(shù)期抗凝策略概述1VTE危險(xiǎn)因素2預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施3骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案4王虎骨科汕大附一概述（一）靜脈血栓栓塞癥（venousthromboemlolism,VTE）血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病包括兩種臨床類型，即DVT和PTE（二）深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）：可發(fā)生于全身各部位的靜脈，以下肢深靜脈多見，常見于骨科大手術(shù)后，下肢近端（腘靜脈或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源。（三）肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病[2-4]，是骨科圍手術(shù)期的重要死亡原因。王虎骨科汕大附一概述（四）骨科大手術(shù)后VTE流行病學(xué)：骨科大手術(shù)患者容易發(fā)生VTE（表1）。表1

骨科大手術(shù)后VTE的發(fā)生率（%）注：THR，全髖關(guān)節(jié)置換；TKR，全膝關(guān)節(jié)置換；HFS，髖部骨折手術(shù)手術(shù)方法DVT總發(fā)生率下肢近端DVT發(fā)生率PTE總發(fā)生率致命性PTE發(fā)生率THRTKRHFS42～5741～8546～6018～365～2223～300.9～28.01.5～10.03.0～11.00.1～2.00.1～1.72.5～7.5王虎骨科汕大附一概述我國(guó)等亞洲國(guó)家的骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率（經(jīng)靜脈造影證實(shí)）也很高。在一項(xiàng)亞洲7個(gè)國(guó)家19個(gè)骨科中心的407例全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)AIDA研究表明，在完成靜脈造影的278例患者中，發(fā)生DVT120例，占43.2%。邱貴興等報(bào)告，關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率增高，未預(yù)防組為30.8%（16/52），預(yù)防組為11.8%（8/68）（P＜0.05）。王虎骨科汕大附一VTE危險(xiǎn)因素任何可引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是VTE的危險(xiǎn)因素，其中骨科大手術(shù)是VTE的高危因素，其他常見繼發(fā)性危險(xiǎn)因素包括：老年、創(chuàng)傷、既往VTE病史、肥胖、癱瘓、制動(dòng)、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈機(jī)能不全等。其他少見的原發(fā)性危險(xiǎn)因素有如抗凝血酶缺乏癥等，危險(xiǎn)因素越多，發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)就越大，當(dāng)骨科大手術(shù)患者伴有其他危險(xiǎn)因素時(shí)發(fā)生VTE危險(xiǎn)性更大。骨科手術(shù)患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)分度情況見表2。王虎骨科汕大附一VTE危險(xiǎn)因素表2

骨科手術(shù)患者VTE的危險(xiǎn)分度＊指既往VTE病史、腫瘤、肥胖等危險(xiǎn)度判斷指標(biāo)低度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間＜30min，＜40歲，無其他危險(xiǎn)因素＊；中度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間＜30min，40～60歲，無危險(xiǎn)因素＊；手術(shù)時(shí)間＜30min，有危險(xiǎn)因素＊；手術(shù)時(shí)間＞30min，＜40歲，無危險(xiǎn)因素＊高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間＜30min，＞60歲，有危險(xiǎn)因素＊；手術(shù)時(shí)間＞30min，40～60歲，有危險(xiǎn)因素＊；極高度危險(xiǎn)骨科大手術(shù)、重度創(chuàng)傷，脊髓損傷；手術(shù)時(shí)間＞30min，＞40歲，有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素＊；王虎骨科汕大附一預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施對(duì)發(fā)生VTE高危的骨科大手術(shù)患者需常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防。（一）基本預(yù)防措施：（1）手術(shù)操作輕巧、精細(xì)，避免損傷靜脈內(nèi)膜；（2）規(guī)范使用止血帶；（3）術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（4）對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識(shí)教育，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)以及做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；（5）術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水而增加血液黏度；（6）建議患者改善生活方式，如戒煙、控制血糖、控制血脂；（7）建議患者多飲水/飲料，并戒酒。王虎骨科汕大附一預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施

（二）物理預(yù)防措施：足底靜脈泵（VFP）、間歇充氣加壓裝置（IPC）及梯度壓力彈力襪（GCS），均利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術(shù)后下肢DVT發(fā)病率，與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用療效更佳。單獨(dú)使用物理預(yù)防適用于合并凝血異常疾病、有高危出血因素的患者。對(duì)于患側(cè)肢無法或不宜采取物理預(yù)防的患者，可在對(duì)側(cè)肢實(shí)施預(yù)防。建議應(yīng)用前篩查禁忌。以下情況禁用物理預(yù)防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴(yán)重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴(yán)重畸形。王虎骨科汕大附一預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施（三）藥物預(yù)防措施：有出血風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)權(quán)衡降低VTE的發(fā)生率與增加出血危險(xiǎn)的關(guān)系。王虎骨科汕大附一預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施王虎骨科汕大附一預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施王虎骨科汕大附一預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施王虎骨科汕大附一預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施王虎骨科汕大附一骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案（一）人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）：1．手術(shù)前12h給予一次或術(shù)后12～24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6h給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。2．磺達(dá)肝癸鈉：2.5mg，術(shù)后6～24h開始應(yīng)用。3．術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑（華法林），用藥劑量需要作監(jiān)測(cè)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0～2.5，勿超過3.0。聯(lián)合用藥會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理預(yù)防，也不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器。對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)的全髖/膝關(guān)節(jié)置換的患者，建議采取VFP或IPC物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降，建議采用藥物預(yù)防或聯(lián)合預(yù)防。王虎骨科汕大附一骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案（二）髖部骨折手術(shù)：1．12h內(nèi)手術(shù)（1）術(shù)后12～24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6h給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。（2）磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，術(shù)后6～24h開始應(yīng)用。（3）術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑（華法林），用藥劑量需要進(jìn)行監(jiān)測(cè)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）應(yīng)維持在2.0～2.5，勿超過3.0。聯(lián)合用藥會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。2．手術(shù)延遲建議自入院之日開始到手術(shù)12h前應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓。如術(shù)前已應(yīng)用藥物抗凝，應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。3．對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)的全髖/膝關(guān)節(jié)置換的患者，建議采取VFP或IPC物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降，建議采用藥物預(yù)防或聯(lián)合預(yù)防。王虎骨科汕大附一骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案（三）VTE開始預(yù)防的時(shí)間和時(shí)限骨科大手術(shù)圍手術(shù)期VTE的高發(fā)期是術(shù)后12～24h，預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行，但越接近手術(shù)進(jìn)行藥物預(yù)防發(fā)生出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也越高，因此VTE的藥物預(yù)防時(shí)間應(yīng)當(dāng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益。骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后VTE的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后所需的抗凝預(yù)防時(shí)限更長(zhǎng)。王虎骨科汕大附一骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案（三）VTE開始預(yù)防的時(shí)間和時(shí)限1．骨科大手術(shù)DVT開始預(yù)防的時(shí)間（1）LMWH預(yù)防可于術(shù)前或術(shù)后開始；（2）磺達(dá)肝癸鈉預(yù)防可于術(shù)后6-24小時(shí)開始；（3）物理預(yù)防措施不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，可以在骨科大手術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用。2．預(yù)防DVT時(shí)限（1）對(duì)于全髖/膝置換、髖部骨折手術(shù)，建議藥物預(yù)防最少10天；（2）對(duì)于全髖/膝置換患者、髖部骨折手術(shù)，建議藥物預(yù)防時(shí)間延長(zhǎng)至10-35天；王虎骨科汕大附一骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案（四）骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT預(yù)防1．應(yīng)用華法林患者的圍手術(shù)期處理對(duì)于人工心臟瓣膜、心房纖顫(AF)等應(yīng)用華法林治療的患者：VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者（1）在手術(shù)前5天左右停藥，以便使INR調(diào)整至正常。術(shù)后12-24小時(shí)，可以繼續(xù)服用華法林預(yù)防。（2）對(duì)于術(shù)前停用華法林或術(shù)前1-2天INR仍高（>1.5)的患者，建議口服小劑量維生素K(1to2mg)，以便調(diào)整INR。（3）接受過渡抗凝患者的圍手術(shù)期處理可請(qǐng)相關(guān)科室科會(huì)診。王虎骨科汕大附一骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防方案（四）骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT預(yù)防2．接受抗血小板治療患者的圍手