糖尿病的非藥物治療

2型糖尿病的非藥物治療1、糖尿病的教育和管理2、2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑3、2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療4、2型糖尿病的運(yùn)動治療2型糖尿病的教育和管理一、基本原則

限于目前醫(yī)療水平，糖尿病依然是終身性疾病，因此給予糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注。

近期目標(biāo)是通過控制高血糖和相關(guān)代謝紊亂來消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性代謝紊亂并發(fā)癥。

遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長壽命。二、教育和管理的目標(biāo)和形式目標(biāo)：使患者充分認(rèn)識糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。形式：糖尿病教育是大課堂、小組式或個(gè)體化。內(nèi)容包括：飲食、運(yùn)動、血糖監(jiān)測和培養(yǎng)自我管理能力的指導(dǎo)。

三、教育管理的落實(shí)：最好的糖尿病管理模式是：團(tuán)隊(duì)管理模式團(tuán)隊(duì)管理成員應(yīng)包括：執(zhí)業(yè)醫(yī)師（普通醫(yī)師和/或?qū)I(yè)醫(yī)師）、糖尿病教員（教育護(hù)士）、營養(yǎng)師、運(yùn)動康復(fù)師、患者及家屬。必要時(shí)還可以增加眼科、心血管、腎病、血管外科、產(chǎn)科、足病和心理學(xué)醫(yī)師。四、教育的內(nèi)容：1、糖尿病的自然進(jìn)程。2、糖尿病的臨床表現(xiàn)。3、糖尿病的危害。4、個(gè)體化治療目標(biāo)。5、個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃。6、規(guī)律運(yùn)動和運(yùn)動處方。7、飲食、運(yùn)動、口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù)。8、自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測。9、自我血糖監(jiān)測、尿糖監(jiān)測和胰島素注射等具體操作技巧。10、口腔護(hù)理、足部護(hù)理、皮膚護(hù)理的具體技巧。11、當(dāng)發(fā)生特殊情況時(shí)如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)的應(yīng)對措施。12、糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)。13、糖尿病患者的社會心理適應(yīng)。五、自我血糖、尿糖監(jiān)測1、糖化血紅蛋白監(jiān)測：正常值4%～6%初治患者每3個(gè)月檢測1次。當(dāng)血糖控制到目標(biāo)值以后可每6個(gè)月檢測1次。對于患有貧血和血紅蛋白異常疾病的患者，HbA1c的檢測結(jié)果是不可靠的?？捎醚恰⑻腔灏椎鞍谆蛱腔宓鞍讈碓u估血糖的控制。糖化血清蛋白正常值：四氮唑藍(lán)（NBT）法：<285μmol/L(以14C標(biāo)化的糖化白蛋白為標(biāo)準(zhǔn)參照物)。酮胺氧化酶法：122～236μmol/L。2、自我血糖監(jiān)測：1）自我血糖監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)：①餐前血糖監(jiān)測：使用于注射基礎(chǔ)、餐時(shí)胰島素或預(yù)混胰島素的患者。當(dāng)血糖水平很高時(shí)應(yīng)首先關(guān)注空腹血糖水平。在其他降糖治療有低血糖風(fēng)險(xiǎn)時(shí)（胰島素促泌劑）也應(yīng)測定餐前血糖。②餐后血糖監(jiān)測：適用于注射餐時(shí)胰島素的患者或采用飲食控制和運(yùn)動控制血糖患者。在其空腹血糖和餐前已獲得良好控制但HbA1c仍不能達(dá)標(biāo)患者可通過檢測餐后血糖來指導(dǎo)針對餐后高血糖的治療。③睡前血糖監(jiān)測：適用于注射胰島素的患者，特別是在晚餐前注射胰島素的患者。④夜間血糖監(jiān)測：用于了解有無夜間低血糖，特別在出現(xiàn)了不可解釋的空腹高血糖時(shí)。⑤出現(xiàn)低血糖癥狀或懷疑低血糖時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測血糖。⑥劇烈運(yùn)動前后宜監(jiān)測血糖。3、自我血糖監(jiān)測方案：自我血糖監(jiān)測方案取決于病情、治療的目的和治療方案。①因血糖控制非常差或病情危重而住院治療者應(yīng)每天監(jiān)測4—7次血糖，或根據(jù)治療需要監(jiān)測血糖，直到血糖得到控制。②采用生活方式干預(yù)控制糖尿病的患者，可根據(jù)需要有目的地通過血糖監(jiān)測了解飲食控制和運(yùn)動對血糖的影響來調(diào)整飲食和運(yùn)動。③使用口服降糖藥這可每周監(jiān)測2—4次空腹或餐后血糖，或在就診前一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測3天，每天監(jiān)測七段血糖。④使用胰島素治療者可根據(jù)胰島素治療方案進(jìn)行相應(yīng)的血糖監(jiān)測：1、使用基礎(chǔ)胰島素的患者應(yīng)監(jiān)測空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量。2、使用預(yù)混胰島素的患者應(yīng)監(jiān)測空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量。3、使用餐時(shí)胰島素者應(yīng)監(jiān)測餐后血糖或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量。4、尿糖的自我監(jiān)測尿糖的控制目標(biāo)是任何時(shí)間尿糖均為陰性，但是尿糖監(jiān)測對發(fā)現(xiàn)低血糖沒有幫助。特殊情況下，如腎糖閾增高（如老年人）或降低（妊娠）時(shí)，尿糖監(jiān)測對治療的指導(dǎo)作用不大。

在正常人，只有當(dāng)血糖超過160～180mg/dl時(shí)，糖才能較多地從尿中排出，形成尿糖。所以說，血糖的高低決定著尿糖的有無：血糖在180～200mg/dl，尿糖應(yīng)為±；血糖在200～250mg/dl，尿糖應(yīng)為+；血糖在250～300mg/dl，尿糖應(yīng)為++；血糖在300～350mg/dl，尿糖應(yīng)為+++；血糖高于350mg/dl，尿糖應(yīng)為++++。5、其他心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因子的監(jiān)測：血壓和血脂的控制對減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要的作用。糖尿病患者每年至少檢查一次血脂（包括：低密度脂蛋白、總膽固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白）。

指導(dǎo)糖尿病合并高血壓患者每日在家中自我監(jiān)測血壓并記錄。

2型糖尿病綜合控制目標(biāo)2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個(gè)或者多個(gè)組分臨床表現(xiàn)，如高血壓、血脂異常、肥胖癥等。伴隨著血糖、血壓、血脂等水平的增高及體重的增加，2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)展速度以及其危害等將顯著增加。因而，2型糖尿病基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的科學(xué)、合理的治療策略應(yīng)該是綜合的，包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等治療措施。降糖治療包括飲食控制、合理運(yùn)動、血糖監(jiān)測、糖尿病自我管理教育和應(yīng)用降糖藥物等綜合性治療措施。中國2型糖尿病綜合控制目標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）空腹4.7～7.0

非空腹<10.0HbA1c<7.0血壓（mmHg）<140/80TC（mmol/L）<4.5HDLC（mmol/L）男性>1.0女性

>1.3TG（mmol/L）<1.5LDL-C（mmol/L）<2.6

合并冠心病<1.8體重指數(shù)（BMI，Kg/m2）<24.0尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol/L）男性

女性尿蛋白排泄率<2.5（22.0mg/g）<3.5（31.0mg/g）<20.0ug/min（30.0mg/d）主動有氧運(yùn)動（分鐘/周）>150對于大多數(shù)非妊娠成年T2DM患者而言，合理的HbA1c控制目標(biāo)為<7.0%。更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)（如<6.5，神志或盡可能接近正常值）適合用于病程較短、預(yù)期壽命較長、沒有并發(fā)癥、未合并心血管疾病的T2DM患者，其前提是無低血糖或其他不良反應(yīng)。相對寬松的HbA1c目標(biāo)（如<8.0%）可能更適合用于有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥，或有嚴(yán)重的合并癥、糖尿病病程很長，并且盡管進(jìn)行了糖尿病自我管理教育、適當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測、接受有效劑量的各種降糖藥物包括胰島素治療仍然很難達(dá)到常規(guī)治療目標(biāo)的患者。在治療過程中將HbA1c>=7%作為T2DM啟動臨床治療或血藥調(diào)整治療方案的重要判斷指標(biāo)。糖尿病合并高血壓：較年輕和病程較短的患者，可能不需要過多治療就可以實(shí)現(xiàn)降壓至130/80mmHg以下。妊娠糖尿病和慢性高血壓患者，建議血壓目標(biāo)值設(shè)為110～129/65～79mmHg。老年患者血壓目標(biāo)可適當(dāng)放寬到150/90mmHg。HbA1c水平的降低與糖尿病患者微血管并發(fā)癥及神經(jīng)病變的減少密切相關(guān)

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