腹膜透析與血液透析的比較

終末期腎衰透析方法的選擇連云港市第四人民醫(yī)院腎內(nèi)科劉利生一、概述二、腹膜透析與血液透析的比較三、終未期腎衰竭腎臟替代治療的選擇概述各種原因所致的慢性腎臟病都會不斷地進(jìn)展，或早或遲地進(jìn)入尿毒癥狀態(tài)，依靠腎臟替代治療維持生命。腎移植由于腎源的困擾，很難大規(guī)模地應(yīng)用于臨床因此絕大多數(shù)晚期尿毒癥病人還是依靠透析治療維持生命。透析治療分三類：胃腸透析、腹膜透析、血液透析。胃腸透析僅適用于早中期腎衰的輔助治療，對終末期腎衰治療意義不大。腹膜透析和血液透析是治療終末期腎衰的主要手段。目前，全世界有80~90萬尿毒癥病人接受透析治療維持生命，其中15~20%行腹膜透析。不同國家和地區(qū)采用透析方式有較大的差距,如在英國、加拿大、新西蘭等國,40~50%行腹膜透析治療，墨西哥93%，美國17%，日本9%，香港80~90%。在我國內(nèi)地，大約90%接受血液透析，10%接受腹膜透析。造成這種差距的原因：醫(yī)療保險(xiǎn)給付政策；醫(yī)生的觀念；患者認(rèn)知程度。腹膜透析與血液透析的比較對溶質(zhì)清除的比較對殘余腎功能的影響的比較對營養(yǎng)狀態(tài)的影響的比較對設(shè)備和技術(shù)要求的比較常見并發(fā)癥的比較經(jīng)濟(jì)消耗的比較預(yù)后的比較對腎移植的影響（1）溶質(zhì)清除的比較腹膜為生物性半透膜，腹膜透析時(shí)，腹膜毛細(xì)血管內(nèi)血液和腹腔內(nèi)腹透液進(jìn)行廣泛溶質(zhì)交換。溶質(zhì)在交換過程中須經(jīng)過三層復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)：①腹膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及其周圍的基底膜；②腹膜間質(zhì)；③腹膜間皮細(xì)胞層。影響腹膜透析的主要因素是腹膜的表面積和腹膜的通透性。腹膜透析物質(zhì)清除方式為彌散、對流、超濾及分泌、回吸收。溶質(zhì)清除的比較血液透析是通過化學(xué)性半透膜兩側(cè)血液和透析液的物質(zhì)交換，清除血液中的有害物質(zhì)，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)的平衡，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。血液透析的清除方式為彌散、對流、超濾。影響血液透析清除的主要因素是透析器的透析面積、透析膜的特性及通透性。血透對小分子物質(zhì)的清除優(yōu)于腹透，對中、大分子物質(zhì)的清除不及腹透。溶質(zhì)清除的比較溶質(zhì)種類分子量（kD)正常腎標(biāo)準(zhǔn)HD高效HDCAPD尿素（L/W）0.0675013013070VitB12（L/W）1.3551200306040菊粉（L/W）5.21200104020β2微球蛋白（mg/W)11.810000300250（2）對殘余腎功能的影響保護(hù)殘余腎功能對提高透析效果，減少透析并發(fā)癥，改善透析質(zhì)量，提高生存率是非常重要的。在實(shí)施透析治療后大多數(shù)患者的殘余腎功能呈下降趨勢，血透開始后的最初三個(gè)月下降最快。Lysaght等對55例CAPD和57例HD患者用Ccr評價(jià)殘余腎功能，發(fā)現(xiàn)HD患者殘余腎功能下降速度是CAPD患者的2倍。（3）對營養(yǎng)狀態(tài)的影響的比較腹膜透析對營養(yǎng)的影響主要是每日從腹透液中丟失大量蛋白質(zhì)（約9g/d）氨基酸及肽類（約10g/d），如發(fā)生腹膜炎則丟失量可增加2～3倍，同時(shí)各種維生素、微量元素亦可通過腹膜透析丟失，隨透析時(shí)間延長易導(dǎo)致營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、神經(jīng)病變、感染的發(fā)生。PD患者應(yīng)給予高蛋白飲食（1.2g/kg·d）。血液透析營養(yǎng)不良主要是透析不充分，影響食欲，以及透析膜性質(zhì)有關(guān)。腹膜透析營養(yǎng)不良發(fā)生率比血液透析高。（4）對設(shè)備和技術(shù)要求的比較腹膜透析不需要復(fù)雜的設(shè)備，技術(shù)要求不復(fù)雜，操作容易掌握，患者能在家中行透析治療，能正常參加工作和社交活動。血液透析需要特定的專用設(shè)備，要求有專門技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員操作，絕大多數(shù)需在醫(yī)院透析中心進(jìn)行，對參加正常工作有一定的影響。（5）常見并發(fā)癥的比較腹膜透析常見并發(fā)癥：腹腔感染、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、脂質(zhì)代謝紊亂、高血糖、腹疝、腹膜功能衰竭、透析不充分。血液透析常見并發(fā)癥：血壓異常（低/高）、失衡綜合征、腎性骨病、營養(yǎng)不良、心血管并發(fā)癥，透析不充分。（6）經(jīng)濟(jì)消耗的比較兩種透析方法從經(jīng)濟(jì)消耗來進(jìn)行比較，與殘余腎功能、透析量、有無并發(fā)癥等有關(guān)。美國2001年度報(bào)告，血透費(fèi)用最高，其次為腹透、最少是腎移植。中國尚缺乏權(quán)威統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。（7）預(yù)后的比較1995澳大利亞Disercy等報(bào)道透析患者總的死亡率為15/100患者年，其中PD、HD死亡率分別為15.8和14.6。自1993年起，糖尿病及非糖尿病CAPD患者死亡率與HD相近，對于45至64歲年齡段非糖尿病患者，其死亡率已由1991年的17.1降至1993年的7.3，而與此同時(shí)的HD患者死亡率卻未見下降。Blombergen分析了美國1987至1988年資料，在排除其他因素后，發(fā)現(xiàn)PD死亡率大于HD。PD死亡的危險(xiǎn)因素為：糖尿病、55歲以上老人、女性、冠心病、易發(fā)感染及透析超過1年者。對PD和HD的長期存活，在不同地區(qū)、不同時(shí)間的研究結(jié)果不同，尚無明確可靠數(shù)據(jù)。一般來講，患者的選擇與教育、正常體重的維持、血壓及尿毒癥癥狀的控制、充分的營養(yǎng)、貧血的糾正、心血管病的控制等是患者長期存活的關(guān)鍵所在。（8）對腎移植的影響腹膜透析與血液透析作為腎移植前準(zhǔn)備及移植后的效果無明顯差距，腎移植后病人及腎臟的存活與術(shù)前透析方式無關(guān)。終未期腎衰竭替代治療的選擇慢性腎衰竭腎臟替代治療的目的：（1）維持患者生命，恢復(fù)工作；（2）對有可逆性因素的慢性腎衰竭急性加重患者，幫助渡過危險(xiǎn)期；（3）為腎移植創(chuàng)造條件。終未期腎衰竭替代治療的選擇慢性腎功能衰竭透析指征：（1）內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）<10ml/min；（2）BUN>28.6mmol/L(80mg/dl)或Scr>707.2umol/L（8mg/dl）；（3）血尿酸增高伴有痛風(fēng)者；（4）高鉀血癥（>6.5mmol/L）；（5）代謝性酸中毒(pH<7.2，CO2CP<13mmol/L)；（6）尿毒癥性心包炎，頑固性高血壓，慢性充血性心力衰竭；（7）出現(xiàn)尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。終未期腎衰竭替代治療的選擇腹膜透析禁忌證：一、絕對禁忌證：1、腹腔感染或腫瘤等所致腹膜廣泛粘連或纖維化；2、腹壁廣泛感染或嚴(yán)重?zé)齻蚱渌つw?。?、不合作或精神病患者；4、無法糾正機(jī)械缺陷，如外科無法修補(bǔ)的疝氣、膈疝、臍突出、腹壁裂、膀胱外翻等。終未期腎衰竭替代治療的選擇二、腹膜透析的相對禁忌證：1、腹部手術(shù)三日內(nèi)，腹腔置有外科引流管；2、腹腔有局限性炎性病灶；3、腸梗阻、腹部疝未修補(bǔ)、炎癥性或缺血性腸病、