頸動脈支架術(shù)后流程

1頸動脈狹窄血管內(nèi)介入術(shù)后處理流程整理課件內(nèi)容:逐步完成出院穿刺部位血管閉合和下床運(yùn)動患者病癥監(jiān)測控制血壓術(shù)后藥物治療2ImagecourtesyofnewMentor?整理課件CAS術(shù)后，逐項(xiàng)完善術(shù)后關(guān)注點(diǎn)，為出院做準(zhǔn)備包括：閉合穿刺部位血管下床活動調(diào)控血壓神經(jīng)系統(tǒng)查體〔NIHSS評分〕出院后和隨訪階段醫(yī)囑復(fù)查頸動脈超聲3整理課件穿刺部位血管閉合有兩種方式閉合器械：很快止血早期床上活動，一般術(shù)后4-6小時患者早期下床可防止術(shù)后低血壓壓迫止血：術(shù)后2-4小時撤管ACT≤150s撤管后24小時下地活動確認(rèn)穿刺點(diǎn)可靠閉合，防止穿刺點(diǎn)皮下血腫及假性動脈瘤形成4整理課件推薦早期下床活動可減少持續(xù)性低血壓發(fā)生率；排尿困難患者可以早期拔除尿管；有腰椎疾病患者可以減輕腰部疼痛；促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。如有可能，介入治療術(shù)后常規(guī)使用閉合裝置處理穿刺點(diǎn)5整理課件術(shù)后監(jiān)測，觀察有無術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后24小時監(jiān)測患者ECG、血壓；可酌情延長監(jiān)測時間出現(xiàn)頭痛或者神經(jīng)功能缺損病癥，急診頭顱CT檢查，除外再灌注損傷所致的顱內(nèi)出血穿刺點(diǎn)注意觀察以下并發(fā)癥：血腫假性動脈瘤腹膜后出血6整理課件調(diào)控血壓是CAS術(shù)后最為重要的環(huán)節(jié)。持續(xù)時間過長的低血壓會引發(fā)患者精神狀態(tài)不穩(wěn)定以及腦灌注缺乏病癥，尤其在合并其他顱內(nèi)動脈狹窄的患者，長時間低血壓可能引起腦梗死。血壓增高需要靜脈降壓藥物，酌情還要行頭顱CT檢查，防止高灌注壓突破。7整理課件術(shù)后低血壓預(yù)測因素6術(shù)中即出現(xiàn)的低血壓心肌梗死病史病變部位嚴(yán)重鈣化收縮壓80-90mmHg患者通常能耐受停用降壓藥物、尼膜同或者補(bǔ)液治療會好轉(zhuǎn)患者可能出現(xiàn)體位性低血壓多巴胺〔iv)口服米多君〔midodrine〕及早下床活動86DangasG.Post-proceduralhypotensionaftercarotidarterystentplacement:predictorsandshort-andlong-termclinicaloutcomes.Radiology.2000;215:667-683整理課件術(shù)后高血壓的預(yù)測因素7同側(cè)CEA史圍手術(shù)期高血壓〔38.8%〕術(shù)前血壓驟然增高術(shù)中憋尿術(shù)后高血壓的積極治療恢復(fù)術(shù)前用藥鎮(zhèn)靜治療硝酸甘油〔IV〕硝普鈉〔IV〕97QuereshiA.Frequencyanddeterminantsofpost-proceduralhemodynamicinstabilityaftercarotidangioplastyandstenting.Stroke.1999;30:2086-2093.整理課件術(shù)前嚴(yán)重低灌注的患者術(shù)后發(fā)生高灌注綜合征的風(fēng)險(xiǎn)大8極度擴(kuò)張的血管床受到劇烈增加血流的沖擊顱內(nèi)動脈適應(yīng)血流恢復(fù)的過程緩慢血管壁完整性逐漸喪失、蛋白外滲、水腫最終導(dǎo)致血管破術(shù)前血管代償較差的患者術(shù)后易發(fā)生高灌注綜合征108WholeyM.Managementofneurologicalcomplicationsofcarotidarterystenting.J.ofEndovascTher.2001;8;341-353.整理課件高灌注綜合征預(yù)示顱內(nèi)出血可能病癥同側(cè)顳顳、額或后眶部搏動性頭痛惡心、嘔吐同側(cè)面部抽搐局灶性神經(jīng)功能缺損，但影像學(xué)上未發(fā)現(xiàn)梗死灶高灌注綜合征發(fā)生率約為1%，所致顱內(nèi)出血發(fā)生率0.67%9119Abou-ChebelA.IntracranialHemorrhageandhyperperfusionsyndromefollowingcarotidarterystenting.Riskfactors,prevention,andtreatment.JACC2004;43:1596-601.整理課件總特征>90%ICA狹窄代償較差術(shù)前高血壓12高灌注所致的血管源性水腫整理課件使用血管升壓藥物前要補(bǔ)液以保證足夠的血容量收縮壓<80–90mmHg，假設(shè)患者出現(xiàn)灌注缺乏病癥，可酌情使用升壓藥物13整理課件術(shù)后低血壓可合并竇性心率減慢，也可誘發(fā)心動過速竇性心率減慢:自膨式支架或者球囊刺激頸動脈竇壓力感受器竇性心率減慢血管擴(kuò)張和低血壓術(shù)后低血壓持續(xù)時間過長導(dǎo)致低血壓持續(xù)狀態(tài)心動過速：低血壓合并心動過速可能預(yù)示著發(fā)生的腹膜后出血，需要緊急處理14整理課件術(shù)后不推薦繼續(xù)抗凝治療CAS術(shù)后TIA，可考慮肝素治療術(shù)后造影疑心支架內(nèi)血栓形成可能繼續(xù)抗血小板〔阿司匹林和氯吡格雷或噻氯匹定〕治療指導(dǎo)患者按醫(yī)囑規(guī)律服藥15整理課件CarotidCertificationTrainingAP2929155Rev.A2/09CompanyConfidential

?2021AbbottLaboratories16術(shù)后檢查與評估CAS術(shù)后處理整理課件內(nèi)容:術(shù)后神經(jīng)功能評估〔NIHSS〕超聲復(fù)查17ImagecourtesyofRobertM.Bersin,M.D.整理課件一旦出現(xiàn)患者病癥改變需立即進(jìn)行神經(jīng)功能評估CAS術(shù)后，出院前及隨訪期內(nèi)均需進(jìn)行神經(jīng)功能評估神經(jīng)功能評估包括:NIHSS其他神經(jīng)功能評估18整理課件超聲檢查能發(fā)現(xiàn)再狹窄。支架術(shù)后局部血流速度可能會增加支架術(shù)后超聲：了解支架是否通暢為后續(xù)隨訪檢查提供基線資料下面時間點(diǎn)患者需行超聲檢查:出院前術(shù)后30天術(shù)后6、12個月術(shù)后1年推薦患者門診隨訪了解患者恢復(fù)過程評估治療血管血流是否通暢評估對側(cè)頸動脈情況19整理課件需要記錄的圖像資料應(yīng)包括支架位置，CCA、ICA和ECA情況測量支架遠(yuǎn)段1cm處的血流速度當(dāng)前未建立血流速度評定支架術(shù)后再狹窄的標(biāo)準(zhǔn)頸部CTA檢查：MIP成像最精確，但要注意窗寬和床位的調(diào)整，否那么可能出現(xiàn)假陽性。20整理課件頸動脈支架降低了血管順應(yīng)性，影響遠(yuǎn)端血流速度，可能導(dǎo)致假陽性結(jié)果：支架內(nèi)再狹窄為減少錯誤診斷，應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的超聲科進(jìn)行CAS術(shù)后超聲檢查建議術(shù)后半年進(jìn)行一次CTA檢查21ImagecourtesyofSiemens整理課件CarotidCertificationTrainingAP2929155Rev.A2/09CompanyConfidential

?2021AbbottLaboratories22出院和隨訪支架術(shù)后處理整理課件出院時推薦:術(shù)后24小時患者如無特殊情況即可出院出院前應(yīng)進(jìn)行體檢檢查和神經(jīng)功能評估出院前，獲取書面形式用藥方案和口頭解疑23整理課件下表包括抗血小板藥物的類型、用量和持續(xù)時間客觀依據(jù)：血栓彈力圖藥物劑量持續(xù)時間阿司匹林100mg酌情終生氯吡格雷75mg4周*噻氯匹定+250mg4周*24+Ifclopidogreliscontraindicated*Patientswithpreviousradiationtotheneckshouldbe