下肢靜脈血栓形成診治指南

下肢靜脈血栓形成診治指南2012中國指南解讀深靜脈血栓形成包括下肢深靜脈血栓形成DVT肺靜脈栓塞PE靜脈栓塞癥VTEDVT常導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成后遺癥PTS病因和危險(xiǎn)因素靜脈壁損傷血流緩慢高凝狀態(tài)多種危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)疼痛腫脹發(fā)熱淺靜脈曲張股三角壓痛，小腿腓腸肌壓痛皮膚溫度升高兩種嚴(yán)重表現(xiàn)股青腫股白腫可致休克、急性腎功能衰竭和肢體壞死肺靜脈栓塞PE下肢深靜脈血栓形成后遺癥PTS診斷手段臨床表現(xiàn)D二聚體>500ug/L彩超CTVMRV靜脈造影治療

抗凝溶栓手術(shù)取栓下腔靜脈濾器抗凝治療普通肝素低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑、Ⅹa因子抑制劑(1)普通肝素：使用時(shí)必須監(jiān)測(cè)凝血功能，一般采用靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80～100U/kg靜脈推注，之后以10～20U·kg-1·h-1靜脈泵入，以后每4～6小時(shí)根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)再作調(diào)整，使APTT的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)保持在1.5～2.5。普通肝素可引起血小板減少癥，在使用的第3～6天應(yīng)復(fù)查血小板計(jì)數(shù);HIT(2)低分子肝素：出血性副作用少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時(shí)大多數(shù)患者無需監(jiān)測(cè)凝血功能。臨床按體質(zhì)量給藥，每次100U/kg，每12小時(shí)1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。直接Ⅱa因子抑制劑(如阿加曲班）間接Ⅹa因子抑制劑(如磺達(dá)肝癸鈉）直接Ⅹa因子抑制劑(如利伐沙班)維生素K拮抗劑(如華法林)：是長期抗凝治療的主要口服藥物，需監(jiān)測(cè)凝血功能的INR。治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議劑量2.5～6.0mg/d，2～3d后開始測(cè)定INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0并持續(xù)24h后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療推薦：急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素;在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接(或間接)Ⅹa因子抑制劑。高度懷疑DVT者，如無抗凝治療禁忌證，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。溶栓治療溶栓藥物：尿激酶最為常用，一般首次劑量為4000U/kg，30min內(nèi)靜脈推注;維持劑量為60～120萬U/d，持續(xù)48～72h，必要時(shí)持續(xù)5～7d。重組鏈激酶，重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。溶栓治療過程中須監(jiān)測(cè)血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時(shí)間(TT)，F(xiàn)G<1.0g/L應(yīng)停藥，TT的INR應(yīng)控制在2.0～3.0。推薦：對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行